CHAPITRE IV Procédés opératoires. js

Depuis la première intervention de jéjunostomie, faite par Surmay en 1878, nombreux sont les procédés opératoires qui successivement ont vu le jour. Tandis que les indications s’étendaient, se précisaient, la technique opératoire se modifiait et se perfectionnait.

Nous pouvons diviser les différents procédés en deux

grands groupes.

D'une part les jéjunostomies latérales.

D'autre part les jéjunostomies terminales ou en Y.

Le procédé primitif, le procédé type de chacun de ces deux groupes, a reçu de nombreuses modifications, si bien que l’on peut établir des procédés la classification suivante : |

NU en À temps | Surmay simple NAN Greig Smith | en 2 temps Variantes de Jesset | ° Montaz Terrier Guinard avec fixation à | 1 Jéjunostomie: | la paroi ba Eiselberg-Witzel latérale oi

Avec canalisation CAPE A sans fixation à

la paro! abdo- Heidenhain F minäle l avec refoulement d’un enton- | Kader. Jeanne], Walther noir à la Fontan | À) cr ; PUMA DE RCE avec entéroanastomose Robson

| Kelling Procédé de Maydl ! variantes : Souligoux

| .|'Quénu

2° Jéjunostomie terminale ou en Y.

C'est en somme un peu modifée, élargie et complétée

la classification de M. Bosquet. Elle se rapproche beau- : coup de celle de M. Jeannel. Chevrier, se plaçant au point

de vue fonctionnel, range les types opératoires :

En :

1° Procédés créant une bouche intestinale simple :

2° Procédés qui assurent la continence de la bouche ;

3° Procédés qui tournent l'obstacle créé à la circulation normale de l'intestin ; ‘

4° Procédés donnant une fistule continente et évitant de créer des obstacles au cours normal du contenu intestinal.

Nous ne croyons pas devoir adopter cette classification trop physiologique, trop artificielle, pas assez fechnique et qui nous parait avoir été créée par Chevrier, surtout dans le but de montrer les avantages de son procédé.

JÉJUNOSTOMIE LATÉRALE SIMPLE

Procédé de Surmay. — La jéjunostomié /atérale simple estla première en date, c’est le procédé de Surmay, repris et bien réglé dans ses différents temps par M. le professeur Terrier, c'est à elle que vont encore les préférences de quelques chirurgiens français.

Voici l'opération telle que la décrivait Surmay : « L’opérateur se place à droite ou à gauche du patient. À ! cen- Limètre en dedans de l'extrémité antérieure de la quatrième fausse côte gauche en comptant de bas en haut, il fait une incision verticale de 5 à 6 centimètres. de manière que le milieu de cette incision corresponde à l'extrémité antérieure de la quatrième fausse côte. Après avoir incisé la peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané et le fascia superficialis, il rencontre une couche musculaire : le muscle grand oblique, il incise et rencontre alors l’aponévrose du petit oblique. Cette aponévrose est incisée et une seconde couche musculaire appartenant au transverse est mise à découvert. Cette couche est incisée et l'opérateur arrive ainsi sur le feuillet fibreux qui double le péritoine.

Le péritoine est ouvert avec les précautions connues et le plus souvent, on trouve au devant de lui le grand épiploon, on l'amène et on l’étend au dehors autant qu'on le juge nécessaire. La masse intestinale étant ainsi mise à nu on reconnait facilement le côlon transverse qui est à l'extrémité supérieure de l’incision et qui se distingue très

nest

bien par sa direction, par sa couleur plus blanche que celle de l'intestin grêle et s'il le faut par ses bandes et ses étranglements, enfin par ses rapports avec le grand épiploon.

Immédiatement au-dessous sont les anses de l'intestin grèle qui y sont accolées. Entre ces anses et le côlon transverse on enfonce perpendiculairement l'indicateur et on le pousse jusqu'à ce que l'on rencontre la colonne vertébrale, on sent alors l'extrémité gauche du pancréas et immédiatement à gauche de cette extrémité et comme y faisant suite, un intestin dont la direction est transversale. On accroche cel intestin avec l'indicateur recourbé et on l'attire à soi. Si l'on sent que cet intestin se laisse attirer par l’un de ses bouts mais reSte solidement attaché par l’autre, c’est le jéjunum à sa naissance si au contraire, il se laisse également attirer par ses deux bouts, c’est une partie plus éloignée et il faut l’abandonner pour faire une nouvelle recherche. Le plus souvent on tombe du premier coup sur la portion cherchée.

Une fois saisie, on l'amène entre les lèvres de la plaie et l'intestin est alors fixé à l'angle iuférieur de la plaie par une anse de fil de soie qui traverse d’abord de dehors en

: dedans une des lèvres dans toute son épaisseur, puis l'intestin lui-même, puis l’autre lèvre de dedans en dehors et enfin arrêté par un double nœud: Par deux ou trois pomts de suture comprenant le péritoine, on rapproche les lèvres de la plaie à son angle supérieur de manière à ne laisser béante qu'une ouverture de 3 centimètre et demi environ, dans laquelle l'intestin est maintenu au moyen d'une pince à pansemen{. On fixe alors l'intestin aux lèvres de la plaie par trois points de suture de chaque côté. Les anses de fil

PAT pe

sont parallèles et non perpendiculaires aux bords de la plaie afin d’accoler mieux les surfaces péritonéales de l'intestin et de la paroi abdominale. |

Cela fait, on ouvre l'intestin par une incison de 2 centimètres à peu près et. on introduit alors dans le bout inférieur une sonde en caoutchouc rouge n°27.

Il faut, dèslors maintenir l'ouverture béante, mais tout juste dans des proportions suffisantes au but qu'on se propose et s'assurer de la conservation des liquides biliaire et pancréatique. » +

A cé procédé primitif, initial, de jéjunostomie latérale simple, des modifications nombreuses, mais peu importantes en somme furent apportées.

Ces modifications concernent : Ù

1° L'incision de la paroi abdominale qui, de latérale et longitudinale devient oblique, transversale ow médiane, sus ou sous-ombilicale ;

2° Le moyen de rechercher l'anse jéjunale ;

30 Le mode de fixation de l'intestin à la paroi.

De là une foule de variantes qui, certainement ne méritent pas le nom de procédé.

Robertson, qui fit la deuxième jéjunostomie employa

un procédé analogue à celui de Surmay.

Incision sur la ligne médiane sous-ombilicale, longue de 5 centimètres.

Dévidement de l'intestin jusqu’à ce que le jéjunum fût trouvé.

Fixation de l’anse intéstinale transversalement par huit sutures ménageant un espace de 3/4 de pouce carré où une ouverture secondaire devait être faite.

c+ Cr

Par l’incision, la recherche du jéjunum et la fixation de l'intestin, le procédé de Robertson diffère de celui de Surmay. Mais le principe est le même Robertson comme Surmay fit une jéjunostomie latéralé simple.

Pearce Gould se servit d'une incision médiane susombilicale, rechercha le jéjunum à la manière de Surmay et.le Hixa par une double rangée de sutures. Deux jours après ouverture secondaire.

Golding Bird eut recours à une incision oblique susombilicale de 12 centimètres. Il avait l'intention de faire une pylorectomie qui fut jugée impossible,

Le colon transverse et le grand épiploon soulevé, le jéjunum fut attiré et fixé par sa partie convexé par une couronne de sutures dans l'angle inférieur de la plaje abdominale. |

Pendant quatre jours la malade fut nourrie par le rectum. Ouverture secondaire le quatrième jour.

En 1887, Maydl publia son premier procédé. Incision transversale dans l’hypochondre gauche. Recherche méthodique du jéjunum en relevant le grand épiploon et côlon transversal et abaissant les anses grêles.

Greig Smith proposa une autre méthode qui fut exécutée par Mayo Robson.

Incision médiane.

Recherche du jéjunum.

Le jéjunum fut attiré el sur sa face convexe on plaça un fil d'argent. Puis, à la soie on fit une suture-en bourse circonscrivant une surface d’un pouce de diamètre. Cette suture en bourse fut exécutée de façon à former cinq anses qui furent saisies par une aiguille à crochet el ame-

A NE nées au travers de la paroi abdominale ; on, plaça ensuite dans ces anses une sonde et en tirant sur les extrémités du fil de soie on serra les anses sur la sonde ; l'intestin fut encore fixé par quelques points complémentaires à la peau.

Le septième jour, l’intéstin fut ouvert avec un tenotome au niveau du point où le fil d'argent traversail la paroi. .

Jesset appliqua les plaques de Senn à la jéjunostomie : incision médiane sus-ombilicale. Recherche” du jéjunum suivant la méthode de Maydi. Le jéjunum attiré dans la plaie, on plaça au travers de la séro-musculaire deux crins de Florence parallèlement à l'axe de l'intestin et distants d'environ deux centimètres.

Aux points d’émergence de ces deux fils, deux autres furent placés perpendiculairement à l’axe de l'intestin. Les huits bouts traversèrent la paroi abdominale deux par deux et sur la plaie fut- appliquée une plaque d'os décalcilié présentant un orilice central et huit trous périphériques. Dans les trous périphériques furent passés les fils, puis liés et par l'orifice central fut attiré'le jéjunum et fixé transversalement par une épingle.

Le troisième jour, ouverture de l'intestin.

Le dixième jour, les sutures et la plaque furent enlevées.

Montaz fil une incision médiane sus-ombilicale, reclina “le colon transverse et le grand épiploon, refoula les anses grèles et le jéjunum trouvé fut suturé à la paroi d° ne le procédé de Terrier pour la gastrostomie.

La chirurgie gastro-intestinale était encore dans l'enfance et les premiers pas de la jéjunostomie, mal assurés, montrent les incertitudes et les tâätonnements du début.