CHAPITRE Il

Indications.

La jéjunostomie a pour but :

1° D'ouvrir à l'alimentation une voie dérivée ;

2e De mettre l'estomac au repos.

L'un et l’autre, comme le dit Lejars, sont évidemment solidaires mais ils n’en répondent pas moins à des indications parfois différentes et cette mise au repos de l'estomac peut devenir à elle seule le but principal du traitement, : alors qu'aucun obstacle mécanique n’entrave encore gra— vement l’alimentation par voie normale. : |

Mais avant que de poser les indications de la jéjunostomie, nous devons nous demander :

4° Si l'alimentation exclusive par une bouche jéjunale peut être suffisante ; À

2° Si l'estomac est mis au repos complet par l'établissement de cette bouche artificielle. |

Surmay s'était déjà posé la première de ces deux questions et dans son article paru en 1878 dans les Archives générales de médecine, 11 conclüait que la jéjunostomie était une opération rationnelle au point de vue physiolo-

gique : «Dans l’état actuel de nos connaissances, dit-il, il

SLR y ARE

est admis que les substances alimentaires, féculentes ou grasses, qui sont propres à la nutrition, ne deviennent absorbables et assimilables qu'après une certaine élaboraton. Les substances albuminoïdes doivent être transformées en un corps appelé albumose ou peptone.

Les matières féculentes deviennent de la dextrine et finalement de la glycose et les matières grasses doivent être émulsionnées. Le suc gastrique a la propriété de transformer les matières albuminoïdes en albumose, mais il partage cette propriété avecle suc pancréatique et le suc intestinal. Les substances albuminoïdes introduites dans l'estomac subissent l’action directe du suc gastrique, mais il s'en faut de beaucoup qu'elles soient entièrement peptonifiées lorsqu'elles sortent de ce viscère. Il paraît certain que cest surtout dans l'intestin qu'à l’aide du suc pancréatique cette transformation s'effectue. Avec le concours des parois stomacales, le suc gastrique, en imprégnant les substances albuminoïdes, les divise, les mélange, en achève la trituration et les prépare à l’action définitive des sucs qu'elles rencontrent dans l'intestin... À la salive, au suc pancréatique surtout et même au suc intestinal appartient la propriété de faire avec les substances féculentes de la glycose absorbable.

Enfin, les matières grasses sont émulsionnées par la bile, le suc pancréatique et le suc intestinal. De Zout ce qui précède, il résulte d'une manière évidente que toutes les . modifications chimiques dont les aliments ont besoin pour devenir absorbables, s'effectuent dans l'intestin et qu'une seule de ces opérations commence à se faire dans l'estomac.

Il semble, d’après cela, que la suppression de l’action gas-

BEREE PO

trique ne doive pas porter un très grave préjudice à la nutrition. » Il ajoute qu'il semble prouvé que c’est le passage des aliments dans l'intestin qui excite la sécrétion pancréatique et admet la production de cette excitation sécréloire, aussi bien par les aliments injectés directement dans l'intestin que par les aliments introduits par l’orifice pylorique.

Les résultats opératoires et les recherches expérimentales récentes prouvent l’exacte vérité de ce que Surmay avancçait au nom de la physiologie dès 1878.

Il est établi par l’expérimentation sur les animaux, que l'on peut obtenir une alimentation suffisante par une fistule intestinale haute.

Sur l’homme, de nombreux cas de jéjunostomie en fournissent la preuve et les expérièénces de Czerny, de Schlatter qui enlèvent complètement l'estomac à des chiens, prouvent que l'intestin peut suffire à lui seul au travail de la digestion. Après jéjunostomie, les digestions se font normalement, comme en témoigne l'examen des fèces, l’absorption n’est nullement entravée et l’on voit les opérés augmenter de poids, parfois d’une facon considérable,

Sans doute les aliments sont introduits dans l'intestin notablement au-dessous du niveau d’abouchement du cholédoque et du canal pancréatique, mais si la continence est parfaite, 11 n'y à point déperdition de bile et de sue pancréatique, qui peuvent dès lors exercer leur action.

Mais cette secrétion des sucs biliaire et pancréatique est-elle normale, se fait-elle régulièrement après jéjunostomie ?

D'après Pawlow et Wertheïmer, la sécrétion du suc pan-

créatique et de la bile serait due à un reflexe à point de départ duodénal.

Cette théorie de la sécrétion réflexe est admise par la plupart des auteurs, malgré Bayliss et Starling qui concluent de leurs expériences que la sécrétion du pancréas tient à l’irritation chimique des cellules pancréatives ; et les recherches de Kelling permettent d'affirmer que le point de départ du réflexe n’est point exclusivement duodénal, qu'il peut être jéjunal, qu'il existe en d’autres termes un reflexe jéjano-pancréatique et qu'après jéjunostomie comme après gasiro-entérostomie, la sécrétion pancréatique et biliaire a lieu, moins accentuée peut-être qu'à l’état normal, mais suffisante cependant pour permettre une digestion complète des aliments introduits.

Nous devons nous demander maintenant si après Jéjunostomie, la mise au repos de l'estomac est complète aussi bien,au point de vue moteur que secrétoire.

La question n’est pas encore complètement résolue.

Reach, Leube, Riegel, Lœwe, Metzger, étudièrent à plusieurs reprises l'influence des layements nutritifs sur la motricité et l'activité.secrétoire de l’estomae. Les résullats furent contradictoires, S'il était prouvé qu'un lavement alimentaire excite non seulement les mouvements péristaltiques de l'estomac mais encore la sécrétion du suc gastrique, il serait logique d'admettre que l'introduction de liquides nutritifs dans une partie plus haute du tube intestinal doive avoir une influence plus grande encore.

. Mais les résultats de l’expérimenfation sont loin d’entrainer la conviction. Pawlow nie tout reflexe recto-stomacal, mais admet au contraire, d’après ses expériences, un re—

flexeintestino-gastrique. De fait, sur un chien porteur d’une fistule duodénale et d’une fistule gastrique, Pawlow sépara l'estomac de l'intestin et parvint à provoquer la sécrétion gastrique en introduisant des substances alimentaires dans l'intestin grêle. Pawlow n'indique pas à quelle hauteur du duodénum se trouvait la fistule, il ne dit pas non plus quelle était la quantité du suc sécrété, ni sa composition chimique. Le Conte croit à un centre sécrétoire qui reçcoit l'excitation de la bouche, de l'intestin et la transmet à l'estomac. À côté de cette excitation d'ordre chimique, il place une excitation d'ordre psychique.

Lempp, sur une malade, seize mois après la Jéjunostomie, après guérison, par conséquent de l'affection première, versa du lait dans la bouche artificielle et de dix minutes en dix minutes, après lavage de l'estomac introduisit la sonde œæsophagienne: A la première introduction il fut retiré une demi-cuillerée à soupe de suc gastrique, clair et acide, à la deuxième et à la troisième on ne put rien recueillir.

Il semble donc vraisemblable que peu après l'introducüon des aliments dans l'intestin, la sécrétion des glandes. gastriques est excitée, mais se tarit très rapidement. Un fait sur lequel nous voulons attirer l'attention, qui a été signalé par de nombreux auteurs, par Metzger en particulier, et que nous avons plusieurs fois constaté très nettement dans nos expériences est/’action motrice et sécrétoire de l'alcool. Aussi faut-il éviter, comme le recommande Lempp. avec juste raison, l'introduction de l'alcool concentré dans une bouche jéjunale, surtout dans les cas où

Jéjumostomie a été pratiquée Vus des hémorragies g@ cu

; not SJ dirons ; que la iéjunostomie est capable eune alimentation dérivée suffisante et qu'elle . un repos incomplet sans doute: mais Gen

$ 1. — Indications de la jéjunostomie dans le

cancer de l'estomac.

C'est surtout pour le cancer de l'estomac que la jéjunostomie a été pratiquée et il en existe un grand nombre d'observations. Son rôle dans les affections néoplasiques de l'estomac n'est qu'un rôle accessoire, secondaire, elle ne répond qu'à des indications d'urgence et ne constitue qu'une opération palliative de second ordre, qui disparaitra le jour où il sera possible de faire un diagnostic précoce du cancer de l'estomac, le jour où les médecins, à persuadés de l'innocence d'une laparatomie exploratrice, des bienfaits d'une opération radicale, enverront tôt les malades aux chirurgiens. Limitée aux néoplasmes gastriques, comme le fait très justement remarquer Lejars, il est bien certain que la jéjunostomie ne devrait pas prétendre à un brillant avenir. C’est ici une opération de nécessité, un pis-aller, mais encore ne faut-il pas hésiter à la pratiquer dans certains cas, et faut-il bien savoir qu'elle soulage les malades, fait cesser les douleurs, arrête les vomissements, relève l’état général et donne aux malheureux patients une survie, courte en général, mais qui se

prolonge parfois plus que l’on n’aurait pu le supposer ou

l'espérer par le seul fait de la mise au repos du néoplasme, el du ralentissement de sa marche,

Malgré Maydl, qui fait de la jéjunostomie l'opération de choix dans tous les cancers de l’esfomac, et bien que sa statistique soit excellente, nous ne pouvons admettre ses conclusions el nous pensons avec tous les chirurgiens français qo'elle doit céder le pas à la gastra-entérostomie qui reste l'opération palliative par excellenge du cancer pylorique. ,

Il faut savoir cependant que même après une gastro entérostomie une jéjunostomie peut devenir nécessaire et nous rappellerons que la bouche jéjunale a été pratiquée dans quelques cas à titre d'opération secondaire.

Chez une femme de 47 ans, à laquelle deux mois et demi auparavant on avait fait une gastro-entérostomie pour une sténose cancéreuse du pylore, Larkin dut aboucher le jéjunum à la paroi, l'orifice gastro-intestinal s'était oblitéré.

Von Eiselherg ef ses assistants, Beunge et Clermont, eurent recours, trois fois, à la jéjunostomije secondaire, après gastro-entérostomie faite pour cancer pylorique, soit à cause de l'envahissement et de l'oblitération de la houche gastro-jéjunale, soit à cause de la persistance des douleurs et des vomissements.

Et dans son travail paru dans le Peitrage zür Klinischen chirurgie, 1904. Maragliano rapporte une observation de jéjunostomie secondaire à une résection du pylore (Billroth n°2).

Notons encore qu'on s’est adressé dans quelques cas à la jéjunostomie secondaire après pylorestomie, ou autres

interventions sur l'estomac ou le duodénum dont les sutures avaient partiellement lâché. La thèse de Scholz contient trois observations de ce genre émanant du service de Von Mikulicz et Lempp dans son mémoire rapporte deux cas analogues.

Enfin, obéissant à une indication semblable Von Cackovic pratiqua la jéjunostomie dans un cas de fistule opératoire du duodénum au cours de l’extirpation d'un volumineux sarcome du rein droit, le duodénum adhérent avait été dénudé sur une grande largeur, la paroi intestinale se sphacéla dans les jours suivants et tous les liquides ingérés s'échappaient par la fistule ; l’opérée était trop faible pour qu’on tentât une intervention directe où même une gastro-entérostomie suivie de l’occlusion du pylore, Von Cackovic aboucha le jéjunum à la paroi par le procédé de Eiselberg-Wetzel. $

Tuffier eut recours à la jéjunostomie secondaire après duodénostomie. Il s'agissait d’une malade opérée pour un néoplasme du cardia, de la petite courbure et s'étendant aux deux faces, chez laquelle par conséquent il ne pouvait faire une gastrostomie. Une duodénostomie fut pratiquée à l’angle de la première et deuxième portion du duodénum (petit orifice, torsion de la muqueuse à la Gersung). mais il se produisit un écoulement de bile et de suc très irritant pour la peau. qui l’obligea à faire une jéjunostomie.

Dans le cancer de l'estomac, la jéjunostomie ne vivant que des contre-indications de la gastrectomie. de la gastroentérostomie et de la gastrostomie, il est facile d'en donner les indications.

ame

La résection ne s'adresse évidemment qu’au carcinome, au début de son évolution. C’est l'opération idéale, et l’on ne saurait trop répéter qu'elle donne des résultats tout à fail encourageants, mais trop souvent les malades n’arrivent au chirurgien qu'à une période déjà avancée de leur affection, alors que toute opération radicale est impossible, alors que seule une intervention palliative est praticable.

Le cancer pylorique ou prépylorique sténosant avec parois stomacales saines appartient tout entier à la gastro entérostamie.

Sont justiciables de la jéjunostomie :

1° Carcinome non sténosant s'accompagnant de douleurs

vives el de vomissements fréquents ;

®% Carcinome sténosant, si la résection ou la gastroentérostomie est impossible ; . 3° Carcinome du pylore coexistant avec un carcinome du cardia ;

4° Carcinome compliqué de perforation ;

5° Carcinome s'accompagnant d'un état général tel qu'il

ne permet pas une gastro entérostomie techniquement pos-

sible.

. La jéjunostomie dans le cancer a aussi des contre-mdications, peu nombreuses, à la vérité, mais formelles : ° Affections intercurrentes (pulmonaires surtout) : 20 Métastases généralisées.

La lecture des observations ne laisse aucun Fe à ce sujet.

Certains chirurgiens, Mikulicz, : Krônlein, Monprofit,

Lidner rejettent la jéjunostomie dans le cancer de l’esto-

mac.