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Kfônieiñ, d'après Schônhaälzer, ne l’a jamais exécütée. Son aversioh pour une fistule intestinale ne nous parail pas justifiée. la fistule, si elle est continente, et elle doit l'être, ne présente que des inconvénients minimes. Beaucoùp de mälades l'acceptent volontiers el. sont heureux d'être débarrassés des douleurs et des vomissements qui les torturaient.

Mikulicz, pour la rejeter, s'appuie sur ses dangers chez les cachectiques. Il dit avoir perdu sept malades sur douze. La jéjunostomie n’est point grave par elle-même, mais il ne faut pas oublier qu’elle s'adresse en général à des cancéreux avancés, affaiblis, à résistance nulle. chez qui toute intervention revêt un caractère de haute gravité. La | lapärotomie exploratrice, dans ce cas, n’est point innocente, et Krünlein accuse une mortalité de 30 p. 100.

La jéjunostomie a de réels avantages. Elle est exécutable dans tous les cas. elle permet de nourrir immédiatement le malade et amène la mise äu repos de l’estomac. Il est incontestable qu'elle procure un soulagement notable et rend moins cruelle la fin des malheureux cancéreux arrivés à la période ultime de leur affection.

Nous avons dit quelles étaient ses indications dans le: cancer ; son rôle est peu important, sans doute, mais tel qu'il est, il n'est point négligeable. Malgré Maydi, elle doit céder le pas à la gastro-entéroslomie, qui ne donne pas de résultats bien supérieurs, mais qui, au moins, procure l'illusion de la guérison, et c’est bien quelque chose.

S IL.— Indications de la jéjunostomie dans l'ulcère de l'estomac.

Bien plus important à notre avis est le rôle de la jéjunostomie dans les affections non néoplasiques de l’estomac. Ses indications sont multiples, elle devient une opétion de choix et là où la gastro-entérostomie a échoué, nous la voyons réussir et donner d'excellents résultats.

Le champ de cette opération s'est considérablement agrandi et son rôle de secondaire qu'il était dans les affec-. tions néoplasiques passe au tout premier rang dans les affections dites bénignes, mais qu'il vaut mieux appeler non néoplasiques de l’estomac.

« Appliquée au cancer, il était naturel que la jéjunostomie füt aussi appliquée par erreur ou non à certaines formes de lulcère gastrique ou duodénal qui ressemblent cliniquement au cancer et créent des indications analogues. Un des premiers cas de jéjunostomie dans l’ulcère se rapporte à un de ces faux cancers dont l’évolution ultérieure devait révéler la nature exacte : il s'agit d’une femme de 60 ans, opérée à la clinique chirurgicale d'Utrecht en juillet 1894 par M. le professeur von Eiselberg qui en com. -muniquait l'observation au congrès de la société allemande de chirurgie l’année suivante. L'état général était

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des plus précaires. On sentait une tumeur dure à la région pylorique et d'autre part une sonde œsophagienne était arrêtée par un obstacle à 37 centimètres des arcades dentaires. Au cours de l'intervention, on reconnut en effet une tumeur du pylore mobile et une tumeur du cardia se prolongeant sur la petite courbure, on conclut à un double cancer el la jéjunostomie fut pratiquée : dès la troisième semaine, l’opérée pouvait tolérer quelque alimentation buccale. Au bout de onze mois, elle avait repris 20 kilogrammes, et la fistule jéjunale n'était plus conservée que par précautions le 20 mai 1897 on la fermait défiaitivement. En 1900, six ans après l'opération, la malade était revenue en pleine santé, toute trace de tumeur avait disparu. Il n’est pourtant point douteux cependant que si le diagnostic de tumeur inflammatoire avait été posé, la sténose pylorique el cardiaque indiquait la jéjunostomie. »

Dans les anciens ulcères se compliquant de cicatrices multiples, avec estomac ratatiné, englobé dans des adhérences, avec périgastrite diffuse, la jéjunostomie est encore l'opération de choix. Von Cackevic, Maydl et Eiselberg ont publié plusieurs cas de ce genre.

L'estomac en sablier, suite d’ulcère étendu ‘el CICAtisé est encore tributaire de la jéjunostomie, il s’agit bien entendu des cas où la poche supérieure, cardiaque, est petite, la poche inférieure pylorique plus volumineuse, et où l'on trouve autour de l'estomac des adhérences nombreuses. Lempp dans son mémoire relate plusieurs cas de ce genre avec des résultats variables, mais en général sa tisfaisants. MES

Dans l'ulcère sténosant et cicatrisé, la question ne

se pose pas, la Jéjunostomie s’efface, la gastro-entérostomie reprend ses droits eb avec M. Quenu on peut dire que d'une manière générale la gastro-entérostomie demeure jusqu'à nouvel ordre la thérapeutique de choix de l’ulcus froid.

Il n'en est pas de même dans l’uleère floride, et comme le disait M. Quénu à la société de chirurgie en 1904, il faut chercher quelque chose de mieux.

De fait, dans l’ulcère en évolution, la gastro-entérostomie donne des résultats bien inférieurs à ceux qu’elle donne dans l’ulcère sténosant et éteint. Résultats d’ailleurs très variables, et tandis que nous voyons certains chirurgiens prôner à outrance la gastro-entérostomie, nous en voyons d’autres au contraire, se montrer beaucoup plus FOSEPVÉS.

Dans l'ulcère peptique floride, les indications de la jéjunostomie sont plus étendues que dans les ulcères cicatrisés el froids. Depuis plusieurs années, on emploie la jéjunostomie, surtout à l'etranger pour réaliser la mise au repos de l'estomac et de l'ulcère.

La jéjunostomie, dit Eiselberg, a rendu des services excellents dans bien des cas d’ulcères étendus où une gastro-entérostomie n’était pas exécutable pour bien des Taisons.

Maydi, Krause, Lempp, ont publié une série d’observations de jéjunostomie pour ulcère peptique, Hahn, Neumann, l'ont recommandée chaleureusement, Keetley en a fait l’éloge à la Société de chirurgie de Londres, et Garré l’a prise sérieusement en considération dans le traitement des ulcères gastriques compliqués.

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Si quelquefois la jéjunostomie fut exécutée pour des ulcères florides simples, dans la plupart des cas, c'est aux complications : hémorragies, intolérance absolue de l’estomac, douleur excessive et perforations, qu’elle s’est adressée. Comme il est facile de s’en rendre compte en compulsant les observations publiées à ce sujet, l'influence de l'alimentation au moyen dela bouche jéjunale appliquée aux cas qui brave toute thérapeutique médicale, est très notable. Peu de temps après la jéjunostomie, les douleurs disparaissent, les hémorragies gräves peuvent s'arrêter, les vomissements ne se renouvellent plus, lhyperacidité diminue, l'anémie rétrocède et l'état général s'améliore.

Voyons en détails les indications de la jéjunostomie dans chaque variété d’uleère Horide.

1° Ulcère avec hémorragie aiguë.—«L'hémorragie (aiguë) ne nous parait point appelée à fournir au chirurgien de favorables indications. La gravité de l’état général, le siège souvent peu accessible de l’ulcération hémorragique, la temporisation d'autant plus naturelle que le traitement médical arrive ïiei souvent à de bons résultats, voilà les conditions qui nous semblent s'opposer aux progrès de celte intervention. Il y a eu quelques succès opératoires, mais ils demeurent rares et concernent des lésions peu étendues, bien accessibles et des interventions précoces. » De fait, l'opinion qui parait prévaloir tant en France qu à l'étranger ést l’abstention opératoire. Fleiner, le corapporteur d'Ewald, au XX° congrès de chirurgie allemande de 1902, conclut que l'intervention chirurgicale

na pas donné le succès qu'on pouvail espérer et nous

voyons Hartmann se rallier à ce précepte dans la séance du 3 décembre 1902 à la Société de Chirurgie.

La plupart des 'chirurgiens l'ont suivi dans celte voie, d'autant plus facilement que, comme l'ont bien montré Hayem et Soupault, la mort par l'hémorragie foudroyante dans l'ulcère, est très rare et que la mortalité opératoire est, au contraire, très élevée, 60 p. 100 environ. 66 p. 100 pour Savariand, 64 p, 100 d'après Mayo-Roboen, 37 p. 100 seulement d'après Tuflier.

Cependant, d'autres plus audacieux n'hésitent pas à intervenir, mais tandis qu'un petit vombre restent fidèles à la gastro-entérostomie, la plupart la rejettent comme inefficace el s'adressent plus volontiers à la gastrotomie où à la gastrectomie.

Savariaud, qui dans sa thèse a étudié avec beaucoup de soins celte question, conclut que :

1° Dans les hémorragies aiguës, en raison de l’incertitude du pronostic, de la gravité de l'opération et de la faiblesse des malades, l'indication opératoire est discutable.

Cette indication sera fournie par l'abondance des hémorragies et surtout par leur reproduction, malgré la diète absolue.

L'âge avancé, l’état général mauvais, l’anémie excessive sont des contre-indications à l'opération.

2° Dans toute hémorragie aiguë, l'indication est de faire l’'hémostase en s'adressant, soit-à l’ulcère, soit au vaisseau lésé. Si la lésion n’est pas appréciable à la surface extérieure de l'estomac, il faut sans tarder faire une gastrostomie large et inspecter minutieusement toutes les régions de

la muqueuse à l’aide de valves et à l’aide du retournement.

Tuffier et Jeanne, dans leur travail sur les gastrorragies, paru dans la Æevue de chirurgie, préconise la gastrostomie et la considère comme l’opération de choix. Tout en reconnaissant que la gastro-entérostomie est manifestement inférieure aux procédés qui s’attaquent ‘franchement et directement à l'ulcère saignant, ils la croient indiquée :

1° Lorsque l'ulcère, malgré toutes les recherches, est resté introuvable ;

2 Lorsque l'ulcère qui saigne, cause en même temps un rétrécissement pylorique inextirpable ;

3 Lorsqu'il existe plusieurs ulcères. x

Wallas, de Lyon, rejette et la gastrostomie et la gastrectomie partielle que préconise Jonnesco et rejette également la gastro-entérostomie qui ne peut agir sur les hématémèses. Ÿ

Par une gastrostomie, en effet, il est facile d’inoculer le péritoine, mais difficile de faire l’hémostase, car il n’est point toujours possible de découvrir l’ulcère lorsqu'il est petit ou situé dans la région du cardia et souvent peu commode de jeter un fil sur les vaisseaux qui saignent, leurs parois, étant friables et malades. La gastrectomie est une opération difficile et grave, de par les lésions périulcéreuses, que la faiblesse excessive des malades interdit bien souvent de tenter.

Quant à la gastro-entérostomie elle a à son actif quelques succès, mais ne lui a-t-on pas attribué en maintes occasions le mérite d'une hémostase qui se serait peut-être