OBSERVATION XXIII

(Par Agasse, chirurgien à Saint-Servan.)

Hernie crurale étranglée. — Débridement. — Adhérences intestinales. — Abandon de l’intestin dans la plaie. — Curieux détails \

Mme Maisonneuve-Collet, de la ville de Saint- Servan, âgée de soixante-cinq ans, maigre et épuisée, éprouva, le 29 janvier 1790, des accidents que les gens de l’art appelés pour la soulager crurent d’abord l’effet de l’étranglement d’une hernie. Les réponses que la malade fit à leurs questions leur persuadèrent ensuite que les symptômes qu’ils remarquaient dépendaient en effet d’un volvulus, mais que ce volvulus avait lui-même une autre cause que l’étranglement herniaire. Cependant la continuité des accidents et l’inutilité des remèdes usités en pa-

' Journal de chirurgie, de Desault, t. III. p. 135.

reilles circonstances ramenèrent bientôt le médecin et le chirurgien à leur première opinion. Leurs instances auprès de la malade, longtemps infructueuses, la décidèrent enfin, le dix-septième jour, à permettre qu’on examinât les parois du bas-ventre. Elle avoua alors qu’elle portait depuis treize à quatorze ans, vers l’aine gauche, une petite tumeur qui ne rentrait pas, et qu’elle avait cachée jusqu’alors, parce qu’elle ne l’incommodait point. Cette tumeur avait en ce moment le volume et la forme d’un gros oeuf de poule, et l’inspection ne laissa point douter qu’elle ne fût une hernie crurale étranglée.

Après quelques tentatives de réduction, on jugea l’opération indispensable, et je fus appelé le jour même pour la pratiquer ; cependant l’obstination de la malade nous obligea de la différer jusqu’au lendemain, dix-huitième jour des accidents.

Pour opérer plus commodément, nous disposâmes la malade sur un lit de repos, la cuisse fléchie et le tronc un peu élevé par des oreillers. Je me plaçai à sa droite, et, comme elle avait eu plusieurs enfants et qu’elle était très-maigre, il fut facile de faire à la peau un pli transversal à la direction de la tumeur, dont un de nos confrères se chargea de soutenir une extrémité, tandis que j’élevais l’autre entre le pouce et le doigt indicateur de la main gauche. Je coupai ce pli d’un seul coup de bistouri, et mis ainsi toute la tumeur à découvert.

Le sac herniaire adhérait fortement aux parties

environnantes par sa face postérieure. Son épaisseur et sa tension ne permirent pas de le saisir avec la pince à disséquer, et je fus obligé de l’ouvrir à sa partie interne et inférieure avec la pointe du bistouri, me tenant d’autant plus sur mes gardes qu’on ne sentait point l’ondulation du fluide qui l’éloignait de l’intestin.

Ensuite j’achev£ii de diviser le sac dans toute sa longueur sur la sonde cannelée. On aperçut alors l’intestin étranglé. Il était très-enflammé, et ses parois avaient acquis à peu près la même épaisseur que la portion du péritoine qui l’enveloppait.

Il se présenta alors une nouvelle difficulté : l’intestin était collé au péritoine, et celui-ci avait contracté de fortes adhérences avec toute la circonférence de l’anneau, de sorte que la plus petite sonde à panaris ne pouvait passer entre ces parties. Je me vis obligé de diviser sur l’ongle quelques fibres des ligaments de Fallope, pour pouvoir introduire la sonde cannelée, à l’aide de laquelle j’achevai ensuite de lever l’étranglement.

Nous ne pûmes détruire les adhérences, ni , par conséquent, réduire l’ intestin ; mais, persuadés que la cause comprimante n’existait plus, nous couvrîmes la plaie d’un morceau de linge fin percé de petits trous, sur lequel on appliqua un gâteau de charpie et deux compresses longuettes, soutenues par le bandage triangulaire, et l’appareil fut arrosé d’une décoction d’orge miellée. On jugea encore à

propos de tenir continuellement sur le bas-ventre une flanelle imbibée d’eau de guimauve, quoiqu’on ne remarquât pas beaucoup d’élévation ni de tension à l’abdomen.

On permit à la malade un peu de bouillon, et l’on ordonna pour boisson la limonade tiède.

Le reste de la matinée se passa tranquillement ; il y eut même une heure et demie de sommeil ; le vomissement reparut cependant quatre heures après l’opération. La malade ressentit encore quelques coliques et vomit encore deux fois. On lui donna dans la journée trois lavements de bouillon, sur le conseil de son chirurgien ordinaire.

La nuit suivante fut beaucoup plus calme que les précédentes, quoiqu’il n’y eût point eu d’évacuation ; mais les accidents redevinrent le lendemain aussi violents qu’avant l’opération. Cependant, après qu’on eut fait prendre à la malade quelques verres de petitlait, il passa par les selles une petite quantité de matières jaunâtres semblables à celles qui étaient rejetées par le vomissement. On profita de ce moment pour donner une once de manne, qui ne produisit aucun effet.

Les symptômes devinrent encore plus alarmants le troisième jour, quoique l’intestin ne fût pas serré dans l’anneau, et qu’il n’y eût ni tension ni douleur à l’abdomen. La suppuration commençait alors à s’établir dans la plaie.

Le quatrième jour, comme les hoquets et les vomis-

sements étaient encore plus rapprochés et tous les accidents plus vifs que les jours précédents, je soupçonnai un rétrécissement considérable à la portion inférieure de l’intestin. J’imaginai, en conséquence, qu’il serait possible de prolonger les jours de la malade, ou du moins de diminuer ses souffrances, en donnant une issue facile aux matières par l’ouverture de l’anse d’intestin qui se trouvait dans la plaie. Je crus en cela me rapprocher de la marche de la nature, qui, lorsqu’elle est abandonnée à ellemême dans un cas semblable, s’ouvre quelquefois une nouvelle route par la gangrène de l’intestin du sac et de la peau. Le chirurgien ordinaire et celui qui m’avait aidé dans l’opération pensèrent qu’on pouvait sans témérité hasarder cette opération, dans une circonstance où l’art n’offrait plus d’autre ressource.

Je fendis donc, suivant sa longueur, cette portion d’intestin, sans même que la malade s’en aperçût, quoique cette partie fût très-vive. Les lèvres de la plaie se contournèrent aussitôt sur elles-mêmes et formèrent de chaque côté un bourrelet considérable. Il sortit en même temps des vents avec un peu de matière. Je fus ensuite assez heureux pour découvrir, au moyen de la sonde, la portion supérieure de l’intestin, dans laquelle je portai une longue tente, à l’aide d’une sonde à femme.

La malade, comme je l’avais prévu, se trouva soulagée immédiatement après cette opération. Tous

les accidents se calmèrent aussitôt, à l’exception du hoquet, qui se soutint encore quelque temps.

Cinq heures après, l’appareil était imbibé d’une matière jaunâtre, très-fluide, qui sortit encore en plusieurs jets, avec beaucoup d’air, dans l’instant où je retirai la tente que j’avais portée dans la portion supérieure de l’intestin. Cette tente fut aussitôt remplacée par une nouvelle, et j’y fus déterminé par la crainte d’une évacuation trop grande et trop forte. La malade était alors parfaitement bien, elle avait dormi depuis le moment de l’opération ; le pouls était beaucoup meilleur et les hoquets s’éloignaient de plus en plus. La nuit suivante fut aussi bonne qu’on pouvait le désirer.

Je trouvai le lendemain l’appareil imbibé d’une grande quantité de matières semblables à celles de la veille, et j’eus soin, dans le pansement, de garantir de leur contact les bords de la plaie, en les couvrant d’onguent rosat. Je permis alors d’ajouter au bouillon un peu de crème de riz, et de donner de temps en temps une cuillerée à café de vin d’Espagne.

La malade se trouva sans fièvre à dix heures du soir ; elle reprenait déjà des forces, et les évacuations devenaient abondantes ; la nuit fut parfaitement tranquille.

Le troisième jour au matin, mes confrères, voyant les forces se rétablir, proposèrent deux onces de manne fondue dans du petit-lait. La malade prit aussitôt la moitié de cette potion, quoique je m’y op-

posasse fortement. Des évacuations abondantes s’établirent une heure après, et se succédèrent continuellement, sans qu’on pût parvenir à les modérer. Le vin d’Espagne, le diascordium, les cordiaux et les astringents les plus forts, tout fut inutile. La malade s’affaiblit aussitôt; les syncopes se suivirent sans interruption, et cette malheureuse femme périt au bout de soixante heures, le cinquième jour de l’ouverture de l’intestin.

Les parents consentirent à l’ouverture du basventre. Je trouvai le jéjunum dilaté au point que sa circonférence était de sept pouces et demi. Cet intestin n’était, point enflammé , mais ses parois avaient plus d’épaisseur que dans l’état naturel. Il se contournait sous une circonvolution plus voisine de l’anus, auprès de l’arcade crurale, à la partie inférieure et interne de laquelle il était très-adhérent.

Depuis cette adhérence jusqu’au cæcum, le reste des intestins grêles était fort rétréci. Les gros intestins, qui avaient été distendus par des lavements fréquents, ne l’étaient pas autant proportionnellement. Le duodénum avait subi le même changement que le jéjunum. L’estomac était aussi très-ample. Je mesurai, depuis l’origine du duodénum jusqu’à l’arcade crurale, cinq pieds deux pouces d’intestin rempli d’air et d’un peu de matière.

La dissection de l’arcade crurale fit voir que l’incision avait produit un écartement considérable;

que, par conséquent, l’étranglement était levé et que l’intestin n’éprouvait plus aucune compression.