OBSERVATION XI

Leçon de M. le professeur Panas, janvier 1898.

Nous venons d'examiner ensemble une malade de la salle Sainte- Agnès qui est atteinte d’une kératite particulière d’aspect et d’origine. La lésion de la cornée est superficielle ; il y a une sorte d’exfoliation

épithéliale générale offrant comme le résultat d’une grosse bulle cre-

rad =

vée ; la conjonctive est très rouge sans chémosis marqué, sans sécrétion abondante, sans larmoiement continu.

La malade, très gênée pour la vision, ne souffre pour ainsi dire pas et n’a point de photophobie: O1 est vraiment étonné de voir si peu de signes subjectifs pour tant de dégâts. Il se passe Ià un processus « à froid » qui fait immédiatement songer à une lésion spéciale du terrain injecté, dont les nerfs auraient perdu leur réceptivité sensorielle normale.

On doit penser dans un cas semblable à une kératite neuro-paralytique, surtout quand on a constaté l’anesthésie complète de la cornée.

L'évolution a été relativement lente ; dès le mois de juillet ont apparu des névralgies faciales du côté lésé, névralgies que rien n’a pu amender et qui ont continué pendant le séjour de cette femme à l'hôpital Saint-Antoine jusqu’à ces derniers jours.

C'est en s’éveillant un matin, il y a une quinzaine de jours, qu’elle s’aperçut que l'œil avait rougi et que la vision avait beaucoup baissé. En même temps, la sensibilité tactile avait disparu de tout le côté

gauche de la face, et l'ouie était diminuée toujours du même côté. Depuis ce moment, cet état ne s’est guère modifié ; la vision est restée défectueuse ; l’insensibilité est actuellement complète à tous les points de vue, et se limite exactement à la moitié gauche de la face : elle est plus prononcée dans le territoire de l’ophtalmique et du maxillaire supérieur que dans celui du maxillaire inférieur ; elle s'étend à toute la partie gauche de la langue, du voile du palais, et de la muqueuse nasale ; la notion des odeurs et les sensations gustatives sont également perdues à ce niveau. L’oreille gauche ne perçoit la montre qu’au contact.

L'hérédité nerveuse est certaine, un père ramolli, une mère hémiplégique, des parents aliénés ; la cause première pour laquelle il faut faire l'examen complet des fonctions du cerveau et de la moelle paraît être de nature syphilitique. Cette femme a fait, il y a deux ans, un séjour à l'hôpital Saint-Louis pour une ulcération de la jambe qui paraît avoir été le résultat d'une gomme, maisilest extrêmement dificile de trouver le début des accidents primitifs. À partses trou-

bles du côté de la cinquième paire, elle ne présente rien d’anormal,

rien ne prouve que l’olfactif et l’auditif soient pris ; les lésions observées peuvent ressortir à l'affection du trijumeau ; iln’yarien du côté des autres paires craniennes, et en particulier du côté des nerfs moteurs de l’œil. La malade avale bien et n’a pas de troubles laryngés. Il y a donc une lésion certaine de la cinquième paire et très douteuse de la première et de la huitième paires, avec kératite neuro-paralytique typique.

Traitement:Occlusion, pansement sec, injections d'huile bi-iodurée.

OBSERVATION XII Thèse de Lamy. Paris 1892-1893, vol. 14., p. 68

Chancre induré en 1887, cinq ans plus tard (1892) début des accidents nerveux par des vertiges accompagnés de vomissements, des céphalées. L'année suivante, rachialgie cervicale et lombaire revenant régulièrement toutes les nuits. Au bout de quelques jours envahissement de la moelle, paralysie des membres. Amélioration considérable par le traitement spécifique. Reliquat de la maladie en janvier 1893, paraplégie spasmodique, exagération des réflexes tendineux aux membres supérieurs. Anesthésie dans le domaine du trijumeau gauche, avec opacité de la cornée (névrite ancienne du trijumeau) pertes des réactions pubpillaires de l'œil droit.

Amb... 35 ans, tonnelier, se présente à la consultation de la Salpêtrière au mois de février 1893.

Pas d'accidents nerveux héréditaires. Le malade lui-même a fait, à l’âge de 14 ans, une scarlatine grave qui s’est compliquée d’adénite suppurée de l’aisselle. Il prétend que sa paupière supérieure du côté gauche aurait commencé à tomber peu de temps après cette maladie. Dans tous les cas, il affirme que quatre ans plus tard, à l’âge de 18 ans, le ptosis de l'œil gauche était complet. Cela aurait suffi à le faire réformer du service militaire, L'œil droit n’avait rien ; d’ailleurs, la vue était normale.

En 1882, il est opéré par un oculiste, pour remédier à cette chute de la paupière qui le gênait considérablement.

En 1886, chancre induré de la verge, et à quelque temps de là, pla-

UE Re

ques muqueuses dans la bouche. Il n’a jamais remarqué d’éruptions cutanées. Quelques maux de tête peu accusés à la même époque, mais pas d'accidents nerveux. Il a pris alors des pilules et des médicaments dont il ne saurait dire le contenu.

En 1887, un ptosis de l’œil droit se produit lentement, exactement comme cela avait eu lieu pour l’œil gauche, ‘ans troubles de la vue, d’ailleurs.

Marié en 1898, il a eu depuis une fille qui se porte parfaitement. Pas d’autres enfants ; sa femme n’a pas eu de fausses couches, elle a d’ailleurs toujours été bien portante.

En 1901 commence la série d’accidents qui s’est poursuivie jusqu’à ce jour. En octobre, A... est pris dans la journée d’étourdissements passagers qui le forcent à s'asseoir, à s'appuyer aux murs dans la rue. En même temps il éprouve des maux de tête d'une intensité modérée, qui se produisent nuit et jour, mais plus forts la nuit, occupant principalement la région occipitale. A cette même époque, il eut de la diplopie intermittente, en lisant surtout ; mais sans strabisme apparent. Soigné par l’antipyrine et par les douches, il n’éprouva pas de changement notable jusqu’en mars 1892.

Vers cette époque, il fut pris une nuit de vomissements tenaces qui persistèrent jusqu’au matin ; ces vomissements qui avaient lieu sans effort, s'accompagnèerent d’un état vertigineux des plus pénibles, qui ne le quittait même pas étant couché. À la suite, pendant un mois et demi environ, il eut des vomissements constants, suivant presque immédiatement les repas ; et il resta dans un état sub-vertigineux presque complet.

En mai 1892, les vomissements cessent ; aux maux de tête s'ajoute alors une rachialgie très particulière qui survenait toutes les nuits. Dans la journée, le malade souffrait à peine ; à partir de 10 heures du soir jusque vers le lever du jour il ressentait de violentes douleurs dans la colonne vertébrale, beaucoup plus intenses que les céphalées n'avaient jamais été, elles se localisaient principalement dans deux régions : au niveau des reins, et entre les deux épaules. De là, elles se propageaient dans les flancs, d’une part (surtout à gauche) et d'autre part, dans les épaules et dans les bras (surtout du côté droit).

Cette rachialgie s’est accompagnée au bout de quelques jours d’un

Eng Die

état général des plus graves ; paralysie complète des quatre membres, et de la langue, difficulté de la déglutition. On était obligé de l’alimenter avec du lait. Le malade eut en même temps de la difficul- ‘té à uriner et de la constipation : mais jamais d’incontinence. Il avait parfaite conscience de ses besoins.

Soigné énergiquement par l’ioduie de potassium et les frictions mercurielles, il éprouva dans l'espace de trois semaines une amélioration considérable ; il pouvait remuer les quatre membres au lit (juillet 1892), puis il put bientôt marcher.

Actuellement (février 1893) le malade se présente avec une paraplégie spasmodique légère ; la raideur est un peu plus accentuée dans le membre inférieur gauche. Néanmoins, la tonicité musculaire des membres inférieurs est normale au repos. La démarche est légèrement spasmodique, le malade traîne un peu la jambe gauche qui se fléchit difficilement lorsqu'il veut marcher vite, mais sans frotter la pointe du pied sur le sol. Etant assis, il lui est impossible de croiser les jambes l’une sur l’autre. La vessie est très peu prise, il est long à uriner, mais il n’a jamais eu ni rétention ni incontinence.

Les réflexes rotuliens sont très exagérés des deux côtés; pas de trépidation spinale aux membres supérieurs, les réflexes du coude et du poignet sont très notablement exagérés du côté gauche ; à droite, ils sont simplement un peu plus forts qu’à l'état normal. Il n’existe pas d’atrophie musculaire, nile moindre trouble de sensibilité aux membres ; mais à la face, il y a une hypoesthésie dans le territoire cutané de la branche ophtalmique de Willis du côté gauche La cornée du même côté est opaque et le malade distingue à peine les objets du même côté. Il prétend que pendant la grande maladie qui l’a tenu trois semaines au lit en juillet de l’an dernier, il a eu l'œil gauche très rouge, très injecté et que l’anesthésie de la face, l’opacité de la cornée remonte à cette époque. Il semble donc qu’il se soit produit à cette époque une névrite du trijumeau qui aurait eu pour conséquence l’anesthésie signalée et des troubles trophiques du côté de l'œil. L'examen des yeux pratiqué par M. Parinaud à la Salpêtrière a montré d'autre part que la cornée gauche était insensible. A droite les réactions pupillaires sont abolies. Il existe actuellement un peu de

ptosis des deux côtés, mais on ne saurait admettre une relation entre

LR EE

. la syphilis et ce ptosis double ; la chute de la paupière gauche s’est produite en effet 11 ans avant l'infection syphilitique, graduellement, - et sans trouble de la vision d’ailleurs : la chute de la paupière droite a eu lieu après l'infection, il est vrai, mais d’une façon toute semblable à la première et elle a été manifestement indépendante des troubles

nerveux dont il vient d’être question.

ra OBSERVATION XIII

Troubles du nerf trijumeau au cours des paralysies oculo-motrices.

Revue de médecine, 1985, Benoit.

E... Noël, 63 ans, tisseur, né en Savoie, présente depuis 7 ans une affection de l’œil gauche pour laquelle il vient consulter à la clinique pour la troisième fois. Bonne santé dans l'enfance, sauf une variole grave à l'âge de 13 ans. Dispensé du service militaire par le sort, il contracta à 25 ans un chancre syphilitique. Ce chancre soigné pendant un mois par des pilules et des tisanes, n’amena pas, jusqu’à ces dernières années, de troubles graves dans la santé du sujet qui se maria à 31 ans et eut une fille encore vivante et bien portante. La femme jouit d’une boune santé et n’a jamais eu de fausse couche, Bonne alimentation habituelle, pas de misère ni d’alcoolisme, ni d’excès avoués. Parents morts dans un âge très avancé.

‘En 1886, E... commenca à ressentir des fourmillements incessants dans une région qu’il délimite très nettement à la moitié gauche antérieure du cuir chevelu, s'arrêtant en avant sur le front, et en arrière, au niveau de la suture fronto-pariétale. Ces fourmillements ne s’accompagnaient d'aucune douleur névralgique, mais étaient exagérés par le passage du peigne dans les cheveux : le port du chapeau était bien supporté, pas d’alopécie.

Cela dura environ dix-huit mois, puis alla en s’améliorant, en même temps que l'œil gauche devenait à son tour le siège de ces mêmes fourmillements qui s'accompagnaient de la sensation de corps

étrangers sous-conjonctivaux.

ct

Bertaud,

En

Ïl vint alors pour la première fois en 1888 consulter M. le professeur Dor qui ainsi que Fatteste le registre de la clinique constata un peu de conjonctivite, une hypermétropie de {1 dioptrie à gauche, avec presbyopie de quatre D.; l'œil droit était emmétrope avec quatre D. de presbyopie : à aucun moment cet œil ne fut le siège de troubles subjectifs.

Lorsque trois ans après, E.. revint se présenter à la clinique le syndrôme actuel s'était déjà accusé par une kératite neuro-paralytique gauche.

Depuis dix-huit mois, ptosis gauche, d'abord avec quelques périodes de rémission, puis augmenté progressivement, au point d'être devenu permanent ; il est complet depuis six mois.

Pas de diplopie, à cause de la cécité de l'œil gauche qui a précédé l’'ophtalmoplégie, et qui empêche d’en préciser la date plus exactement. Le seul phénomène à signaler au cours de cette affection progressive est un œdème notable qui pendant quelques semaines de l’année dernière se serait installé sur la paupière, la joue et l'aile du nez, du côté gauche, s’'accompagnant d’une véritable hyperesthésie au froid de cette région. Ce symptôme unilatéral s’est atténué depuis ne laissant qu’un peu d’empâtement des traits du côté gauche du visage.

Etat actuel, mars 1893. — Le ptosis gauche est complet, un eflort énergique ne permet pas un écartement palpébral de plus de un ou deux millimètres. L'orbiculaire des paupières est légèrement parésié. Clignement normal. Pas d’épiphora. Quand on soulève la paupière supérieure l'œil apparaît diminué de volume ; {a cornée est flétrie et présente à son centre une ulcération très superficielle, à bords irréguliers, à allure torpide et ne donnant qu'un produit de sécrétion insignifiant. Anesthésie complète de la conjonctive. La vision est abolie et la pupille ne réagit à aucune excitation. Ophtalmoplégie totale.

L'œil droit est parfaitement sain : acuité de 20/20 avec un verre de + 1.25 D. Ses mouvements en haut sont un peu limités. Rien à l'ophtalmoscope. Anesthésie de toute la moitié gauche de la face et du cuir chevelu dans la partie antérieure de ce dernier. En arrière, cette zone d’anesthésie s'étend jusqu'aux limites de distribution des bran-

ches du trijumeau. C’est moins une anesthésie absolue qu'une hypoesthésie au contact et à la piqüre.

LP ra Fes AT

Les divers poils de la région sont tirés sans que le malade s’en aperçoive. Pas de névralgie, un seul point sous-orbitaire douloureux à la pression. Œdème léger sous-orbitaire gauche, grande sensibilité au froid de cette région. Les odeurs sont mal perçues par la narine gauche qui est également moins sensible aux excitations mécaniques. Le malade dit moucher béaucou» moins de ce côté que de l’autre, Légère anesthésie de la muqueuse buccale du côté gauche.

Notons enfin que l'oreille gauche n'entend la montre qu’à Ja distance de 5 centimètres alors que la droite la perçoit à 60.

Cet examen a été complété par une exploration systématique du malade, tant au point de vue d'une extension possible du processus au bulbe ou à la moelle qu'à celui d'une névrose isolée ou associée : nous n'avons rien trouvé,

£tat général excellent : toutes les fonctions et forces conservées.

‘tait venu nous consulter pour quelques vertiges qu’il aurait présentés il y a quinze jours, mais qui depuis étaient allésen s’amendant; soumis à Piodure de potassium et renvoyé à un mois, il ne s’est plus représenté.

Diagnostic. — En présence d’une affection chronique développée d’une façon exclusivement unilatérale, à cette période de la syphilis, nous croyons plutôt à une méningite scléreuse forpide de la base qu’à des troubles d’origine exclusivement nucléaire ou névritique.

La lésion du trijumeau a précédé celle des nerfs oculo-moteurs qui sont tous atteints. ['invasion progressive de laffection n’est pas en désaccord avec l'hypothèse d’une compression à marche très lente des troncs nerveux, compression qui s’est exercée successivement sur

les différents filets qui les constituent.