Assmy. — Beitr'àge z. klinischen Chirurgie

K. G. LENNANDER

élève de Czerny, s’est occupé du même sujet à propos d’un cas d'atrophie du muscle droit, par suite de la section de ses nerfs moteurs au cours d’une laparotomie. Le travail d’Assmy est une bonne étude des nerfs des muscles droits, en particulier de leur point de pénétration et de leur ramification.

Dans mes publications précédentes sur la laparotomie à travers la gaine du grand droit, j’ai cité un cas où, après l’incision longitudinale à travers le grand droit, se produisit une atrophie de la partie interne de ce muscle. J’ai fait une observation semblable cette année. Au mois d’Août 1899, un chirurgien avait opéré un jeune homme de dix-neuf ans, atteint d’une suppuration aiguë du côté droit de l’abdomen. Ce praticien avait fait une incision longitudinale, allant du plan ombilical transversal au ligament de Poupart, en dehors et le long du bord externe de ce muscle.

Comme une fistule suppurante restait dans la cicatrice, je procédai en Juin dernier à une nouvelle opération.

Il se trouva que le grand droit n’avait qu’une épaisseur de 2 à 3 millimètres entre la cicatrice et la ligne médiane. Un de mes élèves, M. A. Wallin, entreprit sous la direction de mon savant collègue M. A. Westberg, professeur de pathologie, l’examen microscopique d’un fragment du muscle. Il ressort de la description minutieuse de M. Wallin : 1° que le tissu conjonctif intermusculaire était augmenté; 2° qu'il était impossible de découvrir, sur aucune coupe, une seule fibre musculaire normale intacte.

Les altérations pouvaient se résumer ainsi :

a) Résolution fihrillaire des fibres musculaires en fibrilles longitudinales ; b) dégénérescence cireuse. Ces deux ordres de lésions étaient reliés par l’atrophie des fibres musculaires, qui, en général, ne présentaient plus de stries transversales. Le nombre des noyaux musculaires était diminué.

Laparotomies médianes. — Pour les laparotomies médianes, on a, durant ces dix dernières années, employé de nombreux procédés d'incision des parois abdominales et de non moins nombreux procédés de sutures. Plusieurs chirurgiens ont produit de remarquables travaux sur ce sujet, qu’ont également débattu les Congrès de chirurgie et de gynécologie. Depuis bientôt trois ans, je me suis convaincu que la meilleure incision est une incision juxta-médiane (voy. fig. 4 à 6) à travers l’une des gaines du grand droit, avec réclinaison externe du bord interne de ce dernier. Je crois cette incision bonne pour la très grande

majorité des cœliotomies, excepté celles visant la péritonite diffuse. Dans ce dernier cas, il faut traverser vivement les parois abdominales, là où il y a le moins de vaisseaux ; l’aire de la plaie doit être aussi petite que possible, pour diminuer les chances d’infection; il faut opérer enfin de telle façon, que la restauration de la paroi abdominale soit aussi simple que possible. Pour les péritonites, la meilleure incision est donc celle de la ligne blanche. Si les malades offrent dans la suite une hernie abdominale, on traite celle-ci de la même manière que les grandes éventrations consécutives à la grossesse ou aux grosses tumeurs abdominales. On ouvre les deux gaines des muscles droits et l’on suture ensuite, d’abord leur feuillet postérieur, puis les muscles droits, et, en avant d’eux, le feuillet antérieur des deux gaines.

Dans la plupart des autres laparotomies — je dirais volontiers pour toutes — la meilleure incision est celle qui traverse l’une des gaines des droits. Elle est distante de 1/2 à 2 centimètres de la ligne médiane, selon qu’on a besoin d’y voir clair des deux côtés ou de préférence d’un seul côté de la cavité abdominale. Sa longueur dépend des besoins. C’est un fait d’observation, que, plus l’incision se rapproche de la symphyse et plus grandes sont les chances de hernie. La peau, la graisse et le feuillet antérieur de la gaine du muscle droit sont coupés dans le même plan anléro-postérieur (voy. fig. 4). On détache le muscle droit de la ligne blanche et on le récline en dehors (voy. fig. 5). Plus on descend et plus nombreuses sont les fibres musculaires s’attachant à la ligne blanche : leur libération réclame donc souvent le bistouri ou les ciseaux. Au niveau du sommet du muscle pyramidal, le muscle droit se détache facilement de celui-ci. Mais on peut à l’avance détacher le pyramidal de la ligne blanche, pour ne pas altérer son innervation.

En détachant le muscle droit de la ligne blanche, au voisinage du nombril, il faut être très attentif à ne point endommager le feuillet antérieur de la gaine, en raison de l’adhérence bien connue de celle-ci aux intersections fibreuses du muscle (voy. fig. 5).

Le muscle droit ayant donc été soigneusement détaché et récliné en dehors, on fend le feuillet postérieur de la gaine ou le fascia transversale, avec le péritoine qui le double, dans le même plan antéro-postérieur que celui contenant les incisions cutanées et aponévrotiques précédentes (fig. 6). A la partie inférieure de l’abdomen, là où la gaine du droit est remplacée par le fascia transversalis, on trouve souvent une abondante graisse sous-péritonéale. Il faut se méfier de la vessie. Le mieux est de toujours ouvrir le péritoine à la partie supérieure de la

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plaie, et ensuite, sous le contrôle du doigt et de l’œil, de prolonger la fente péritonéale en bas, jusqu’au sommet de la vessie, et ensuite le long d’une de ses faces latérales, s’il faut en arriver là. Dans les cœliotomies médianes, je ne fixe pas non plus le péritoine à la peau, dans la crainte d’endommager l’endothélium sur les côtés de l'incision péritonéale. L’opération dans l’abdomen une fois terminée, on déploie l’épiploon en avant des intestins. On suture ensuite le fascia transversalis et le feuillet postérieur de la gaine, ainsi que le péritoine rétro-jacent, au moyen d’un surjet plus ou moins interrompu (catgut n° 3). Le mieux est de commencer la suture par en bas èt de repousser les tissus en haut, parce que, dans la majorité des cas, il y a une certaine, parfois même assez forte tension au niveau ou au-dessus du nombril. On étale ensuite exactement le muscle droit, de façon à ce que son bord interne vienne à toucher la ligne blanche. Dans les longues incisions, il y a tout intérêt à fixer çà et là le bord du muscle à la ligne blanche par quelques points de suture au catgut (n° 2 ou 3). Ceci est vrai surtout au niveau des intersections fibreuses juxta-ombilicales et de la région placée immédiatement au-dessus du pyramidal. Après avoir donc réduit le muscle à son ancienne place, on suture les bords de l’ouverture de la gaine antérieure au moyen d’un surjet plus ou moins continu de catgut n° 4. Catgut n° 2 pour la graisse sous-cutanée. Crin de Florence pour la peau. Dans bien des cas, je ne fais pas une suture spéciale pour la graisse sous-cutanée, mais je suture tout à la fois peau et graisse avec des crins de Florence, alternativement superficiels et profonds; ceux-ci traversent même le feuillet antérieur de la gaine.

L’avantage de cette incision juxta- médiane, de même que dans la laparotomie latérale plus haut décrite, est d'interposer un muscle intact entre la plaie péritonéale et celle du feuillet antérieur de la gaine du grand droit. Dans les laparotomies médianes, il s’ensuit aussi que la ligne blanche, après l’opération, reste absolument indemne. Grâce à la suture exacte des feuillets antérieur et postérieur de la gaine, la restauration du ventre est parfaite, en sorte que non seulement les droits, mais encore les muscles obliques et transverses, peuvent fonctionner aussi bien qu’avant, puisqu’on n’a pas touché à l'entrecroisement tendineux de la ligne blanche.