Nous y reviendrons tantôt

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et son ensemble celle des figures 1 à 3. Elle traverse d'abord la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. L'aponévrose du grand oblique transparaît alors au-dessous de son enveloppe fibro-cellulaire, qui la réunit à la graisse sous-cutanée. On aura pour cette toile conjonctive lâche, chargée d’innombrables petits vaisseaux, allant à l’aponévrose ou en revenant, autant de soins que pour un périoste. Il faut donc à peine essuyer le fond de la plaie, ou mieux, pas du tout. Membrane nourricière et

aponévrose seront fendues d’un seul ^ trait et en un seul

~ temps. Cette apo-

névrose du grand oblique, qu’on vient d’inciser, ne s’unit à l’aponévrose du petit oblique qu’au voisinage de la ligne médiane. On pourrait donc fendre le double feuillet antérieur de la gaine du grand droit (aponévrose du grand oblique -f- aponévrose du petit oblique) suivant des plans antéro-postérieurs différents ; cela me paraît inutile. Je m’efforce au contraire de le fendre du même coup et d’en éviter le clivage.

Ce double plan fibreux étant incisé, on libère le bord latéral du grand droit. Le bistouri ou les ciseaux ont à diviser parfois des brides fibreuses; sinon, on se sert d’un instrument mousse, tel que la sonde à goitre de Kocher. On récline alors le bord du muscle en dedans, à l’aide d’un crochet mousse (fig. 2); le fond de la plaie se trouve occupé par le feuillet postérieur de la gaine du grand droit : il se termine en bas à la ligne demi-circulaire de Douglas et plus bas au fascia transversalis. En travers du champ opératoire passent deux nerfs accompagnés de vaisseaux; l’un avoisine l’extrémité supérieure de la plaie et l’autre est situé un peu au-dessous du

Figure 2.

1, nombril; *2, peau, graisse, etc; 3,3, paroi antérieure de la gaine du muscle droit; 4, bord externe du muscle droit; o, paroi postérieure de la gaine ; 6. 6, nerfs et vaisseaux ; 7, ligne semi-circulaire de Douglas ; , fascia transversalis.

milieu de l’incision. Ils pénètrent d’habitude la face postérieure du muscle droit à 1 centimètre environ du bord externe. Le meilleur moyen de les ménager, c’est de diviser le tissu conjonctif entre les deux nerfs et parallèlement à eux, ou bien immédiatement au-dessus ou au-dessous de l’un ou l’autre ; on les récline ensuite doucement, l’un en haut et l’autre en bas, avec une paire de crochets mousses. Il faut procéder très délicatement, pour ne rompre ni les nerfs ni même les vaisseaux qui les accompagnent. Une déchirure de ces petits vaisseaux, au voisinage de l’épigastrique inférieure, causerait une hémorragie très gênante. Pour érigner les nerfs plus commodément, on pourrait lier leurs vaisseaux satellites avec un fin catgut. Si l’incision devenait tellement longue, que la rétraction d’un des nerfs fût impossible, on pourrait le laisser intact au beau milieu de l’incision et opérer par-dessus ou par-dessous lui; on pourrait aussi le couper, quitte à le suturer ensuite.

On fait maintenant une

boutonnière au feuillet postérieur de la gaine du grand droit et au péritoine, dans la partie supérieure de la plaie; en cas d’adhérences étendues avec la paroi abdominale antérieure, c’est en effet le point où l’on a le moins de chance d’en rencontrer. On agrandit prudemment la boutonnière, jusqu’à ce qu’elle admette l'index gauche, sur lequel on incise le feuillet postérieur de la gaine et le péritoine : cette fente se trouve exactement en regard de celle pratiquée dans le feuillet antérieur. Pendant ce temps, les deux nerfs (voy. fig. 2 et 3) sont maintenus en haut et en bas avec de larges écarteurs mousses. Dans la figure 3, l'incision péritonéale pourrait être encore

Figure 3.

1, nombril; ‘J, peau, graisse, etc.; 3, 3, feuillets antérieurs de la gaine; 4, bord externe du muscle droit; 5, paroi postérieure de la gaine ; 6, 6, nerfs et vaisseaux ; 7, péritoine ; 8, viscères (épiploon).

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allongée d’environ 1 centimètre en haut et 1 cent. 1/2 en bas, après rétraction des nerfs. Dès que le péritoine est incisé, on retire les pinces de Péan, qui en fixaient les lèvres, au fur et à mesure de la section. Je ne suture pas le péritoine à ]a peau; les frottements, dus au passage des instruments et des compresses, altéreraient en effet l’endothélium sur une trop grande étendue de la paroi abdominale antérieure tout autour de la plaie ; ce qui faciliterait beaucoup trop la formation d’adhérences.

Quiconque a opéré un grand nombre d’appendicites à froid sait que cette opération peut être très difficile. Il faut aussitôt que possible rechercher l’appendice. Le premier repère est le cæcum. Dans les cas difficiles, il vaut même mieux chercher d’abord le côlon ascendant. On descend alors le long du ruban musculaire antérieur, servant de guide,, et on s’arrête au point de convergence des trois rubans ; c’est là qu’est la base de l’appendice. Rien ne paraît plus simple, mais rien n’est parfois plus malaisé.

Pour extirper l’appendice, une règle généralement admise est d’en chercher d’abord le sommet, et, liant peu à peu les vaisseaux du mesenteriolum , de libérer ainsi pro- Figure 4. gressivement l’appendice entier.

1, nombril; 2, peau et graisse, etc.; 3, feuil- , . ,

lets antérieurs de la gaine (réunis) ; 4, muscle Dans les Cas plUS difficiles, OU 1 appendice est enfoui dans un lit d'adhérences, je crois qu’il est beaucoup plus aisé de commencer par amputer l’appendice au niveau du cæcum (voy. fig. 7 et 8). Après avoir découvert la base de l'appendice — en suivant, par exemple, le ruban musculaire antérieur — on dispose une suture en bourse (catgut n° 2) autour de sa base et à travers le mesenteriolum (voy. fig. 7, représentant une laparotomie latérale, petite, dont la plaie est en partie bouchée par des compresses « chlorurées 1 »; entre elles, se trouvent attirées

1. C’est-à-dire, trempées dans la solution physiologique (sérum artificiel).

une petite portion du cæcum et l’extrémité proximale de l’appendice).

La suture en bourse serrée et nouée, on met une pince sur l’appendice à 1 /2 centimètre de la suture; on brûle ensuite l’appendice, au ras de la pince, avec la pointe fine du thermocautère, et le mesenteriolum , jusqu’à ce qu’on arrive à la première grosse artère — c’est-à-dire, à 1 centimètre environ du cæcum. On la divise entre deux pinces (fig. 8)*, ou bien on la laisse pour le moment intacte. On cautérise avec le plus soin la mu-

grand

queuse du moignon appendiculaire, de façon à pouvoir la considérer, ainsi que les autres parties brûlées, comme absolument aseptique.

Avec une fine aiguille ou des attouchements au sublimé à 1 pour 1000, on arrite ensuite la séreuse tout autour du moignon appendiculaire.

La portion de séreuse ainsi avivée est cerclée par une suture en bourse (catgut n° 2), qui enfouit le pédicule de l’appendice au-dessous de la séreuse cæcale (voy. fig. 8). La section appendiculaire étant ainsiet sûrement

Figure 5.

1, nombril ; 2,

peau, graisse, etc ; 3, 3, paroi antérieure de la gaine ; 4, muscle droit; 5, paroi postérieure de la gaine; 6, ligne semi-circulaire de Douglas ; 7, fascia transversalis ; 8, intersection fibreuse du muscle droit.

masquée, on peut libérer progressivement l’appendice par des tractions prudentes avec la pince. Cette libération, cela va sans dire, s’opère en sectionnant le mesenteriolum , après qu’on en a lié les différents vaisseaux.

1. La figure 8 ne se rapporte pas au même cas que la figure 7. Dans celui de la figure 8, il aurait été aussi facile de libérer l’appendice de son mésentère et de quelques adhérences, et de l’amputer ensuite à rebours, comme l’indique la figure, que de procéder en sens contraire. Je l’ai cependant choisie, afin de pouvoir donner un dessin d’après nature.

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Mais la pose de ces ligatures devient aisée, quand on peut tendre le mesenteriolum en tirant sur l’appendice. Si quelqu’une de ses faces adhérait un peu trop au voisinage, on pourrait se contenter d’enlever la muqueuse, comme Trêves l’a recommandé il y a déjà longtemps. Une fois, dans une opération d’appendicite aiguë, j’ai dû laisser tout le bout périphérique de l’appendice : ce n’était plus une amputation, ça devenait une véritable résection; l’opération remonte maintenant à neuf

ans, et le malade, un névropathe, n’a jamais éprouvé depuis la moindre gêne du côté de l'abdomen, et cependant ^1 avait eu connaissance de l’histoire de l’opération (tombée par mégarde entre ses mains), ce qui le tourmentait beaucoup; de plus, sa profession l’obligeait à se livrer à des travaux fort pénibles depuis sa guérison.

Je m’efforce en général de libérer toutes les adhérences.

Là où la séreuse n’est plus saine, je cherche à l’enfouir sous des sutures au catgut fin.

Si l’altération porte sur une grande étendue, je transplante une frange épiploïque sur la région malade. Toute hémorragie, si insignifiante qu’elle soit, est arrêtée d’une manière sûre. Par-dessus la suture en bourse, destinée à couvrir le moignon appendiculaire, j’en pose une seconde, également destinée à enfouir sous une séreuse saine les ligatures du mesenteriolum. Je l’ai souvent remplacée par une autre manière de faire : je détache de l’iléon le pli iléo-cæcal antérieur; quand il ne tient plus qu’au cæcum, je l'étends par-dessus la suture en bourse cæcale et par-dessus les ligatures du mesenteriolum ; je recouvre ainsi toute l’étendue de la séreuse lésée par une séreuse intacte. Ce pli iléo-cæcal est fixé

Figure 6.

1, ombilic; 2, 2, peau, graisse, etc.; 3, 3. paroi antérieure de la gaine ; 4, 4, muscle droit; 5, 5, 5, paroi postérieure de la gaine (péritoine, fascia transversalis, aponévroses des muscles transverse et petit oblique;; 0, ligne semi-circulaire de Douglas; 7, grand épiploon; 8. intestin.

dans sa nouvelle position par de nombreuses sutures avec du catgut fin.

On sera tenté d’objecter que tous ces soins méticuleux à l’égard du pédicule sont bien superflus. Je répondrai : 1° que toutes ces manœuvres s’exécutent beaucoup plus vite qu’elles ne se décrivent; 2° que c’est un devoir absolu de faire tout son possible pour prévenir de nouvelles adhérences abdominales; 3° qu’il existe des cas — bien qu’on ne les publie guère — où le moignon, négligemment traité, fut le point de départ d’une péritonite mortelle.

Dans certains cas, où le cæcum était très long et très large, il m'est arrivé d’invaginer en partie son cul-de-sac par un plan de sutures en surjet :

c’est, si l’on veut, une lyphloplicature , comme on dit une gastroplicature. Très souvent aussi, en pareil cas, j'ai avivé la séreuse des faces correspondantes de la fosse iliaque et du cæcum pour les fixer l’une à l’autre, et prévenir ainsi la procidence du cæcum dans le petit bassin (typlilorraphie).

S’il y a du pus autour de l’appendice et qu’on n’ait pas réussi à extirper toutes les adhérences entourant le foyer purulent, je fais, suivant mon habitude décrite plus haut, une contre-ouverture lombaire par laquelle je draine la région infectée du péritoine. Je me sers ordinairement de gaze iodoformée, que je déploie sur la surface séreuse contaminée, et où je la fixe par quelques points de suture au catgut fin. Entre les plis de la gaze, je mets un tube à drainage de grosseur convenable. Les pièces du drainage, comme je l’ai dit, ressortent par une contre-ouverture spéciale, faite à la région lombaire. En général, le drainage s’amorce derrière le cæcum. Pour prévenir de nouvelles adhérences, j’ai l'habitude d’élaler le cæcum en avant de lui et de le maintenir en cette position par quelques sutures

Figure 7.

1, appendice; 2, cæcum, 3, mesenteriolum ; 4, aiguille avec son catgut, ayant déjà fait deux points de la première suture en bourse ; 5, ruban musculaire colo-cæcal ; 6, compresses de gaze.

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au catgut. Le drainage est ainsi extra-péritonéal. Pour finir, on déploie l’épiploon au-devant des intestins.

On suture ensuite la plaie abdominale. Le péritoine, le fascia transversale ou le feuillet postérieur de la gaine du grand droit sont fermés par un surjet ou par deux sutures en bourse, au catgut n° 3, l’une au-dessus de l’autre. Si cette suture ne suffit pas à affronter exactement, bord à bord, la gaine du muscle, on la renforce par quelques points isolés au catgut n° 2. Puis, on rétablit les rapports du tissu conjonctif et des nerfs en avant du feuillet postérieur de la gaine, et l’on ramène le

bord externe du muscle droit en dehors, de façon à ce qu'il reprenne exactement son ancienne place à l’intérieur de sa gaine. Il n’est généralement pas nécessaire de l’y fixer par des sutures. Mais, dans le cas contraire , il suffirait de deux points, traversant le bord externe du muscle, d’une part, et le lieu de rencontre des deux feuillets de la gaine, d’autre part.

On ferme ensuite, par un surjet au catgut n° 4, le double feuillet antérieur (aponévrose du grand -|- aponévrose du petit oblique) de la gaine du grand droit. Je suture ensuite exactement le tissu conjonctif souscutané avec du catgut n° 2, et la peau au crin de Florence.

Si je redoute que la plaie abdominale ne se soit infectée pendant l’opération, je tamponne la plaie cutanée et le tissu conjonctif souscutané, et je fais la suture secondaire. L’aponévrose et le muscle, qui sont moins réceptifs à l’égard de l’infection, sont toujours suturés d’emblée et de la façon qui a été décrite.

Figure 8.

1, peau et gaine du muscle droit; 2, 2, bord du mesenteriolum ; 3. moignon appendiculaire cautérisé (bout cæcal); 4, cæcum; 5, mesenteriolum encore adhérent; 6, appendice vermiforme; 7, franges graisseuses ; 8. seconde suture en bourse non encore serrée ; 9, première suture en bourse, celle figurée sur la figure 7, serrée et nouée; 10, moignon appendiculaire cautérisé (bout distal); 11, ruban musculaire colocæcal.

Par ce procédé, on interpose donc, entre l’incision péritonéale et celle du feuillet antérieur de la gaine musculaire, un muscle, dont la circulation et l’innervation restent intactes, dans la plupart des cas, ou sont à peine troublées.

Souvent, l’appendice est bas placé et adhérent au petit bassin; parfois, il y a eu du pus dans la cavité de Douglas, pus qu’on évacue dans la crise aiguë, en faisant une incision par le vagin (chez la femme) ou le rectum (chez l’homme); mais il est possible qu’il en reste encore plus haut, dans le bassin; les annexes peuvent être sérieusement atteintes, etc. C’est dans ces cas qu’on a tout avantage à utiliser le procédé de cœliotomie médiane, que je vais décrire. Dans l’opération de l’appendice, l’incision se trouve de 2 à 2 cent. 1/2 en dehors de la ligne médiane et sa longueur dépend des besoins; si elle se montre insuffisante, on coupe en travers le muscle droit au niveau de l’intersection fibreuse avoisinant le nombril (voy. fig. 5). Parfois, on peut se contenter d’inciser au-dessus de la partie moyenne du muscle droit et laisser les vaisseaux épigastriques intacts; dans d’autres circonstances, on peut allonger l’incision transversale en dehors de la gaine du muscle grand droit. S’il y a lieu de drainer le petit bassin, on fera chez la femme une contre-ouverture vaginale ; on ramène par-dessus le drainage les viscères et les tissus pariétaux du petit bassin, et le tout est maintenu en rapports normaux par des sutures au catgut fin; c’est aussi un moyen d’isoler la portion infectée de l’abdomen de celle qui ne l’est pas. Quant à la région appendiculaire, on la draine comme nous l’avons dit, par une contreouverture spéciale. Après avoir remis le muscle en place et fermé la plaie, on a cet avantage, que la gaine, au niveau de la partie interne de l’incision transverse, est intacte et que l’innervation est sauve.

Telle est ma technique dans l’opération de l’appendicite à froid. J'y ai recours depuis cinq ans et je peux la recommander en toute sécurité : j’ai opéré notamment plus de 200 cas d’appendicite à froid, sans aucun cas de mort. Dans bien des cas, surtout avec un cæcum mobile, se prolabant dans le pelvis, et un appendice adhérent au petit bassin, la position de Trendelenburg offre les plus grands avantages.

Kocher a rendu un très grand service, en montrant l’importance qu’il y a à ménager les nerfs moteurs dans les laparotomies. Il y insistait déjà dans la première édition de sa Médecine opératoire *. Depuis, Assmy1 2,