DES CAUSES DE L'ENCLAVEMENT

Toutes les causes susceptibles de déterminer une rétrodéviation de l'utérus gravide, si elles le main— tiennent dans sa position vicieuse, deviennent, à un moment donné, des causes d’enelavement; et si elles constituent un obstacle msurmontable au redressement de l’utérus, des causes d’enclavement irréductible.

A nous en tenir à nos observations, nous voyons signaler, dans 16 observations sur 35, la présence d'adhérences fixant l’utérus, en mauvaise position. Ce sont des brides qui vont tantôt de l'utérus tantôt de la trompe ou de l'ovaire, au rectum, au fond du cul de sac de douglas, à la paroi postérieure du bassin. Ces adhérences de périmétrite résultant d’exsudats dans le douglas ou de paramétrite au niveau des ligaments utéro-sacrés sont la conséquence habituelle de lésions annexielles antérieures. Pozzi' prétend même que la coexistence d’une salpingite est la règle dans les

l Pozzi, Traité de Gynécologie, t. IT.

ER rétroversions irréductibles. Violet (obs. 2) a trouvé un utérus maintenu en rétroversion par une trompe droite tunéfiée, fixée contre la paroi pelvienne. Schlichting (obs. 24) n’a pas pu réduire un utérus rétrofléchi par des adhérences entre les trompes et l'ovaire gauche d’une part et des anses grêles et le douglas d'autre part. Littauer (obs. 26), dans un cas analogue, a trouvé une annexe droite, 2rosse comme une poire, fixée à la paroi pelvienne. Maïss (obs. 28) a vu les annexes malades enfouies sous des adhérences.

Il serait exagéré cependant de rapporter toujours à une affection annexielle la présence d’adhérences imtrapelviennes. Dans le cas de Goullioud où 1l existait une sorte de tendon fibreux reliant la corne utérime gauche à la paroi, les annexes étaient parfaitement saines et il n’y avait pas de cicatrice d’une lésion locale anté— rieure. Groullioud rattache existence de cette bride à de la périmétrite ancienne : &« A la suite de sa dernière couche, c’est-à-dire douze ans avant l'accident actuel, notre malade présenta une hémorragie tardive au quinzième jour; on peut supposer de ce fait une délivrance imparfaite et des accidents infectieux subaigus auquels on peut attribuer la rétroversion, la formation d’une adhérence pelvienne sans imtervention d’une inflammation des annexes". »

Bernutz* voulant redresser un utérus rétrofléchi,

! Goullioud, De la laparotomie dans la rétroversion irréductible de l'utérus gravide {Annales de Gynécologie et d'Obstétrique, mai 1911).

2 Bernutz, in thèse de Combarieu, déjà citée.

provoqua un avortement et à l’autopsie il trouva sans lésion des annexes une bride fibreuse analogue qui,

après lui, préexistait certainement à la grossesse. Il

peut survenir, en effet, dans le bassin des adhérences à la suite d’nflammations relativement éloignées, appendiculaires ou même vésiculaires par un processus bien connu depuis les travaux de Tripier et Paviot.

«L’mflammation des feuillets d'une séreuse peut bien débuter sur un point, mais pour peu que cette mflammation soit aiguë et qu'il y ait eu production d’une certaine quantité d'exsudat liquide. celui-ci se répand sur les parties voisines en raison des mouvements qui existent à ce niveau et tombe mévitablement dans les parties déclives qui sont bien manifestement contaminées à des degrés variables. C'est ainsi que les imflammations du péritome dans les parties supé— rieures de l'abdomen donnent lieu fréquemment à des imflammations aux divers points des parties déclives, notamment au niveau du cæcum et de l’appendice, ainsi que dans la cavité pelvienne, comme nous avons cherché à le démontrer avec M. Paviot. Il en résulte souvent aussi une inflammation plus ou moins généralisée de la séreuse avec des exsudats fibrineux en plus grande abondance dans les parties déclives, en raison des dépôts provenant de la fibrine en suspension dans le liquide exsudé!, »

La fréquence des adhérences dans l’étiologie de

l’enclavement à été discutée. Pinard et Varnier?, à

! Tripier, Traité d'Analomie pathologique générale, 1904, p. 337. ? Pinard el Varnier, déjà cité. Fraies

ER l’encontre d’Amussat et de Bernutz, considéraient comme rares des adhérences entre l’utérus et le rectum ou la paroi. Leur opinion s’explique par le peu de cas où les adhérences sont perceptibles à l’examen chnique, mais les laparotomies semblent avoir montré que de telles adhérences sont plus fréquentes qu’on ne le pensait jusqu'alors. Leur rôle est plus sujet à discus— sion. [Il est communément admis par les auteurs, Pimard et Varnier, Pozzi, Treub, que, subissant l’imbibition et le relàächement des ligaments et des {issus périutérins pendant la grossesse, elles se laissent étirer et rompre, soit sous la poussée de lutérus vers le haut, soit par la main du médecin. Il ne faudrait pas croire qu’il en est toujours ainsi : les adhérences utéro-rectales ou utéro-pariétales peuvent être très résistantes et rendre, non seulement mutiles, mais dangereuses, les tentatives de redressement. C’est un point sur lequel nous reviendrons en discutant les indications de la laparotomie.

Pimard et Varmier, qui regardent comme exceptionnelle Paction de semblables adhérences dans la production des rétrodéviations fixées, prétendent avoir rencontré souvent, par contre, des adhérences péritonéales anciennes qui s'établissent entre l’épiploon, la vessie et l’intestin, et qui forment au-dessus de l'utérus un couvercle qu’il ne peut soulever. Ils citent, dans leur travail, emq observations, toutes terminées par une autopsie qui a montré la présence de ce toit d'adhérences'. ‘Trois fois la réduction fut impossible :

! Voici, comme exemple, une de leurs observations : « Malade de vingt et un ans, entrée dans le service de Pinard,

t) à UE

deux fois elle fut possible, mais la mort survint, précédée, dans un cas, de l’avortement. Il existait dans tous les cas de la cystite gangréneuse, ce qui donne lieu à penser que les adhérences pouvaient être la conséquence de la péricystite, plutôt que le reliquat d’une péritonite ancienne, comme ils le prétendent. Nous avons recueilli une observation très Imtéressante, qui se rapproche un peu de celles de Pmard et de Varnier!, à cela près que toute altération de la vessie était absente. Henkel(obs. XXV), pratiquant la laparotomie dans un cas de rétroversion d’utérus gravide de trois à quatre mois, trouva « de très fortes adhérences, qui s’étendaient sur l’intestin, la vessie et l’utérus » et

enceinte de quatre mois, avec signes de rétroversion d'utérus gravide irréductible (cystite gangréneuse), mort.

« À l’autopsie, vessie rattachée à la face profonde de la paroi abdominale par de nombreuses adhérences très vasculaires, peu épaisses, mais très résistantes.

« La vessie, du volume d’une tête de félus à terme, empiète sur les deux fosses iliaques, surtout à droite.

« Le grand épiploon est tassé dans le flanc et la fosseiliaque gauche est rattachée à la partie postéro-latérale gauche de la vessie par des adhérences anciennes, fibreuses, qu'on ne peut déchirer...

« La vessie ainsi maintenue dans cet élat anormal de distension par les adhérences avec la paroi abdominale et par les fausses membranes larges, lamelleuses, lrès vasculaires, développées en forme d'ailes de chauve-souris, qui la rattachent d'une part au cæcum, de l'autre à l’épiploon, dérobe complètement à la vue l'utérus el ses annexes. Elle oppose à l'ascension de l’utérus ün obstacle insurmontable, et il est impossible, en introduisant la main dans le vagin, de détruire l’enclavement de la matrice...

« On sectionne les adhérences périvésicales. La vessie se laisse alors assez facilement renverser en avant...

« En introduisant deux doigts dans le vagin, on essaie de nouveau de désenclaver l'utérus et on y arrive sans difficultés cette fois... » {Loc. cit.)

se hf et qu'il fut obligé de sectionner aux ciseaux. Dühssenr considère, comme les auteurs précédents, que ces adhérences qui forment un toit au-dessus du détroit supérieur, sont les plus dangereuses pour Pavenur de la grossesse. Qu’elles soient anciennes ou secondaires à la péricystite, et plutôt conséquence que cause de Penclavement, comme le pense Treub, ce qu'il importe surtout de retenir, c'est qu’elles entrainent lirréductibilité.

Quand on ne trouve pas d’adhérences susceptibles d'expliquer la production de l’enclavement, Pmard croit qu'on peut l’attribuer généralement au volume trop considérable de l'utérus. Il faisait cette remarque, à propos de deux cas (obs. XIX et XX) où Mouchet, n'ayant pu mouvoir en aucune façon des utérus gravides de trois mois et demi ou quatre mois, avait pratiqué une laparotomie qui lui avait montré l’absence de toute adhérence. Mais 1l avait trouvé dans les deux cas un utérus plus gros que ne le comportait l’âge de la grossesse !, et c’est par cet excès de volume, attribuable, pour lui, soit à la gène apportée à la circula— tion par le renversement de l’utérus et sa flexion sur lui-même, soit à la présence d’une plus grande quantité de liquide ammiotique, qu'il expliquait l’enclavement précoce.

L’incarcération peut être la conséquence d’une tumeur surajoutée : fibrome ou kyste de lovaire, comme dans un cas de Mouchet (obs. XX).

La dilatation sacréforme de la paroi postérieure de

! Vignard fait la même remarque à propos de son cas (obs. xxxv).

l'utérus peut être une cause d’enclavement; 1} s’agit alors d'incarcération partielle, susceptible de créer des désordres comme l’incarcération totale. Sans doute, dans des cas de ce genre, la moitié antérieure de l’utérus, s'accroissant en dehors du bassin, peut tirer à elle la distension postérieure, mais l’œuf inséré sur la paroi postérieure a tendance à se développer en bas et en arrière, et son élévation présentera ensuite de très grandes difficultés, sans oublier qu’un: autre obstacle peut tenir à des adhérences". Et cependant 1l faut réduire ces enclavements partiels, parce qu’en outre des accidents qu’ils sont susceptibles d’entrainer pendant la grossesse, ils obligent le fœtus à prendre une position vicieuse* et peuvent être la source de complications graves pendant le travail”, Nous avons recueilli deux observations de sacculation postérieure avec rétroversion partielle (obs. IT et XXXIT); dans un cas, il y avait rétention persistante d'urine, et la réduction paraissait difficile.

Nous serons bref sur les autres causes mvoquées pour expliquer lenclavement. Dührssen prétend que la rétraction de la séreuse utérme au voisimage de

| Dührssen cite deux cas où des adhérences rendirent impossible la réduction de l'ectasie utérine {Dührssen, loc. cil.). 2 U. Von Klein fit une hystérectomie dans un cas de rétroflexion partielle due à un fibrome sous-séreux et trouva un fœtus dans une position un peu spéciale analogue à ce qu'on voit dans les cas d'épaule engagée. La tête fœtale était dans la corne utérine gauche et le siège dans la corne droite {Monat. f. Geh. u. Gyn., avril 1912; analyse dans les Archives mensuelles d'Obstétrique, novembre 19712).

3 KR. de Bovis, de Reims, Sacculations intrapelviennes de l'utérus à terme {Semaine Médicale, 1908).

me. pur l'angle de coudure peut empêcher le redressement d’un utérus rétrofléchi. Cristofoletti est du même avis. Nous nous rangeons à l’opinion de Treub, pour qui cette rétraction «pourrait tout au plus faire comprendre la position anormale du col après le redressement spontané, plutôt que l'impossibilité de ce dernier mouvement! ». Les rétrécissements du bassin doivent ètre rarement en cause ; malgré leur fréquence, nous ne connaissons pas une observation où leur influence ait été signalée. Mann, à propos d’une observation (obs. V), ajoute à l’action des adhérences celle du vide atmosphérique qui attirerait l'utérus dans le bassin”. « Si l'utérus a de telles dimensions qu'il remplisse complètement la cavité pelvienne, les efforts de réduction par voie vaginale échoueront, non parce que l’utérus est trop gros pour être remonté au-dessus du bassin, mais parce que, par le fait même qu’il remplit complètement le bassin, quand 1lest remonté, aucun des organes susjacents ne peut venir prendre sa place, de sorte que son ascension est limitée et, dès que cesse la pression momentanée que l’on exerce au-dessous, la pression atmosphérique force utérus à reprendre sa mauvaise position. »

Enfin, pour certains auteurs, la rétention d'urine accidentelle peut être le pont de départ de l’enclavement, en faisant buter la paroi antérieure de l’utérus contre le sacrum. (Cest possible, mais la rétention d’urme primitive est rare chez la femme enceinte.

! Treub, loc. cit., p. 319.

* Math. Manu, Traitement chirurgical de la rétroflexion irréduetible de l'utérus gravide {American Journal of Obstetrics, 1898).