A PARTIR DU 3° MOIS DE LA GROSSESSE

La grossesse arrivée à trois ou quatre mois, sans que la rétrodéviation ait disparu, provoque des douleurs, de la gêne de la miction et de la défécation, des accès de rétention d'urine et parfois des menaces d’avortement. La première chose à faire, c’est de vider régulièrement la vessie et le rectum, celui-ci par des lavements, celle-là en recommandant à la malade d'uriner souvent et, s'il existe de la rétention, en pratiquant le cathétérisme. Des auteurs comme Burns, ont fait du cathétérisme méthodique de la vessie un mode de traitement des rétrodéviations. Le cathétérisme, en effet, supprimant le globe vésical distendu, permet, suivant la remarque de 'Trillat, «aux forces! qui agissent dans le sens du redressement de se développer librement ». I doit être fait pendant plusieurs jours, trois ou quatre fois par Jour. La sonde de femme est trop courte pour arriver au-dessus de l’infundibulum et c'est à la sonde d’homme, molle ou rigide, qu’il faut recourir. Le cathétérisme est parfois très difficile ; on peut le faciliter en repoussant en arrière le col utérim quand on l'atteimt. Enfin, si toute évacuation de la vessie est impossible, 1l reste un moyen suprème : la ponction de la vessie (Dührssen).

! Nous avons vu au chapitre précédent quelles sont ces forces.

ee 3 (e) ss

Dans les cas heureux, la réduction survient au bout de quelques jours de ce traitement. Quand elle n’a pas lieu, c'est le redressement manuel qui est le procédé de choix.

Après évacuation de la vessie et du rectum, la femme est mise en position de Trendelenburg ou en position génu-pectorale. Pour peu qu’on prévoie que les manœuvres seront laborieuses, 1l ne faut pas hésiter à recourir à une anesthésie générale. L'opérateur glisse la main dans le eul-de-sac postérieur et 1l essaye, par une pression modérée et continue, de repousser la masse ulérme en s’aidant, au besoin, de la traction sur le col. Suivant la remarque de Jacobs, «11 ne faut pas chercher à relever l’utérus, suivant l'axe du bassin, à cause de la saillie du promontoire ; on le dirigera, au contraire, vers une des articulations sous-1liaques. »

Goullioud préconise un procédé un peu particulier, qu'il tient de son maitre Laroyenne, et qu'il décrit ainsi :

«Avec deux doigts vagmaux, l'index et le médius de la main droite, 1l faut chercher à attemdre le pro— montoire comme on le fait quand on veut, au cours d’une grossesse, après un début d'engagement, s’assurer des dimensions du détroit supérieur ; on refoule, en la soulevant, la présentation; on force un peu et on atteint le promontoire, s’il est accessible. En agissant ainsi, dans les cas d'utérus gravide en rétroversion, on soulève aussi quelque peu cet utérus et, en même temps, 1} se trouve qu'en le frôlant tangentiellement on le fait rouler sur lui-même comme une boule', Le

! Goullioud, loc, cui.

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fond se porte donc en avant et, comme on le soulève en même temps, 1l se dégage de lexcavation et se redresse alors de lui-même. On est tout étonné de constater que le col a suivile mouvement en sens imverse et s’est reporté en arrière, en un mot, que la réduction de la rétroversion s’est produite.

« On traumatise moins l’utérus en agissant amsi et très probablement on obtient plus facilement la réduction que par des pressions directes. »

M. le professeur A. Pollosson recommande les pressions rectales qu'il considère comme bien supérieures aux pressions vaginales. La femme est mise en position génu-pectorale : le chirurgien introduit un, puis deux doigts dans le rectum ; il les écarte un peu et exerce sur le fond de l’utérus des pressions plus fortes et plus efficaces qu’en agissant par le fond du vagin.

La première tentative est-elle couronnée de succès ? On surveille la malade au point de vue d’une récidive de sa rétrodéviation et, si on a quelque crainte à ce sujet, 1] y a plus d'avantages que d’inconvénients à mettre un pessaire moins pémible pour la femme que le décubitus ventral prolongé.

I ne faut pas se décourager, mais recommencer plusieurs fois les mêmes tentatives, en observant dans leur mtervalle si la rétrodéviation augmente, reste stationnaire ou tend à se corriger et, en recommandant à la femme de prendre pendant quelques heures par jour la position genu-pectorale ou latéro-abdominale et la nuit le décubitus ventral ou latéro-abdominal. On n’a pas toujours la chance de réussir mais

NE ee on aura peut-être la surprise de voir une rétrodéviation, qui a résisté à toutes les tentatives, se réduire ensuite spontanément".

Nous pouvons rapporter ici l’opmion de M. le professeur Auguste Pollosson. Il avait observé tout d’abord que des corrections obtenues par des pressions digitales, par le vagin ou par le rectum, aidées de la position génu-pectorale, avaient été suivies d’avortement,. La correction était parfaite, mais les manœuvres avaient exigé un peu trop d'énergie. Mis en garde par de semblables accidents, M. Pollosson fut conduit ultérieurement à utiliser avec beaucoup plus de modération les manœuvres de redressement et, par la suite, put observer plusieurs cas dans lesquels la correction ne fut obtenue que d’une facon lente, progressive, en quelques semaines (quinze, vingt jours), au moyen de séances espacées de cinq ou six jours et en utilisant, dans l’intervalle des séances, le repos au lit, le décubitus ventral ou latéro-abdomimal et la position génu-pectorale. [Il semble que dans ces cas les manœuvres de redressement n’apportent qu’une correction très faible, mais s'opposent à l’augmentation du plongement et 1l est probable que dans les mtervalles des manœuvres, le développement abdominal de la portion supérieure de lutérus vient concourir au redressement comme dans les réductions spontanées. Quoi qu’il en soit, il s’agit de malades, les unes primipares, les autres secondipares, présentant des rétroversions dans un utérus gravide de deux mois

1 Voir de Gracfe, cité par Labusquière; Littauer, loc, cit.

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environ que, cliniquement, Pon ne pourrait pas différencier de celles qui sont définitivement irréductibles. Toutefois, il n'existe pas dans ces cas de troubles urinaires prononcés, ni de rétention. Les premières tentatives de réduction semblent presque nulles dans leur résultat : peu à peu, le plongement devient moins profond et un jour, la réduction se fait nette et complète, puis se maintient. M. Pollosson nous dit avorr observé quatre ou cimq fois des corrections ainsi obtenues progressivement.

Ces faits doivent, au pot de vue de la conduite à suivre, amener à une insistance patiente des manœuvres de correction, tant que les accidents graves ne sont pas survenus. M. Pollosson msiste aussi sur la nécessité de n'avoir d'évacuation intestinale que par lavements pour éviter toute pression abdominale et d’uriner très souvent pour éviter la rétention vésicale.

Toutefois, ces espoirs ne sont permis que si la rétrodéviation ne présente aucune tendance à s’accentuer:, et si les troubles présentés par la malade ne sont ni ageravés ni menaçants.

Un instrument peut quelquefois réussir là où la main a échoué. De tous les instruments plus ou moins ingénieux Inventés dans ce but, nous ne retiendrons que les colpeurynters, très usités en Allemagne et les ballons de Gariel et de Tarnier, plus connus en France. Varnier à publié dans les Annales de gynécologie" un cas où 1] a obtenu une réduction suivie de guérison complète à laide du ballon de T'arnier placé dans le

! Varnier, Annales de Gynécologie, 1889.

rectum, après des tentatives Infructueuses de réduction manuelle.