INDICATIONS

En exposant dans le chapitre précédent le traitement des rétrodéviations de l’utérus gravide, nous avons omis de parler de la laparotomie, dont nous nous occuperons plus en détail et dont nous allons étudier tout d’abord les indications.

Nous avons recueil 35 observations de laparotomie pour rétrodéviation de l'utérus gravide. Nous en connaissons quelques autres cas, ceux de Küstner, de Siredey !, des cas cités par Mann * ou par des auteurs allemands, ete. Mais nous les laissons de côté, parce que nous en ignorons les détails.

Dans nos observations, la laparotomie a été faite entre le premier mois et demi (Schlichtimg, Cristofoletti) et le emquième mois de la grossesse (Jacobs).

Quatre de ces laparotomies ‘ont été décidées après des erreurs de diagnostic.

Quant aux 31 observations concernant des laparotomies pratiquées après le diagnostic de rétrodéviation, nous voyons que, pour le plus grand nombre d’entre

l Syredey, Laparolomie pour rétroflexion adhérente de l'utérus eravide {Annales de Gynécologie, 1910, p. 564). ? Mann, Journal of Obstetrics, 1898, p. 299.

HE — elles, c’est l’existence de symptômes d’enclavement, douleurs, pollakiurie ou ischurie, et l’inutilité des tentatives répétées de manœuvres de réduction qui ont décidé les auteurs à Imtervenir.

Dans 9 cas, ce sont des menaces d’avortement qui ont déterminé la laparotomie. Enfin, le souvenir de fausses couches antérieures, généralement multi ples, survenues dans des conditions à peu près analogues à l’état actuel de la malade, semble avoir inspiré la décision du chirurgien dans 6 cas.

Voilà les mdications qui ressortent de la lecture du texte des observations ; quand on les contrôle par les commentaires qu’y ajoutent les auteurs, on se rend compte que, d’une facon générale, les chirurgiens sont d'avis d’mtervenir, la plupart, seulement après l’existence d’enclavements irréductibles, quelques-uns, plus audacieux, même avant l’apparition des symptômes d’incarcération, précisément pour l’empêcher.

Mann, Jacobs, Mouchet, Puppel, Doléris, Martin, Cristofoletti, Goullioud, entre autres, pensent que toute rétrodéviation au cours de la grossesse, compliquée de troubles urinaires et surtout de rétention d'urine, de constipation excessive, de douleurs vives dans le ventre, et irréductible par des tentatives réitérées de redressement manuel ou instrumental est justiciable de la laparotomie. La raison en est qu’ils soupconnent avoir affaire, le plus souvent, à des adhérences Imextensibles qui s’opposeraient de facon absolue au désenclavement de Putérus. Cest à tel point que Groullioud, à propos de son cas, n’essaya même pas de traumatiser l’utérus par des manœuvres

A Le intempestives, ayant eu «nettement l’impression que l’on n'aurait pas pu réduire cet utérus enclavé par des manœuvres faites par les voies naturelles ». Il existait, en effet, une bride irréductible.

D’autres auteurs, Schlichting, Küstner, Littauer, Maiïss, Vignard, estiment que, pour peu qu’une rétrodéviation crée des désordres et soit susceptible de présenter quelques difficultés de réduction, on est autorisé à pratiquer la laparotomie, même avant lapparition de l’enclavement irréductible.

Vignard va jusqu'à dire : « Pourquoi la laparotomie indiquée dans les cas d’adhérences, où elle est forcément plus longue, plus difficile, plus grave, le serait-elle moins dans les cas bénins, où 1] y a enclavement simple, où les difficultés opératoires sont réduites au minimum, où la durée de l'opération ne dure pas vingt minutes, où le traumatisme utérin est insignifiant et les chances d’avortement des plus réduites? » (loc. cil.)

Jacobs et Frankestein semblent considérer, celui-ci les douleurs persistantes, celui-là les menaces d'avortement comme une indication formelle.

A propos de cette intervention très discutée, pour laquelle des &ynécologues et surtout des accoucheurs montrent une certaine froideur, 1l serait téméraire de notre part de prétendre formuler des indications pré eises. Nous avons cherché plutôt à rassembler des observations cliniques et les opmions des chirurgiens, d’où elles émanent, et si, au cours de nos recherches, nous avons essayé de nous faire une opinion, elle n’a qu’une valeur personnelle. Nous pensons qu’on a fait

EN plusieurs laparotomies pour des rétrodéviations qui auraient bien pu se corriger autrement. Nous avons vu faire par des chirurgiens, partisans de la laparotomie, la remarque que onze interventions de ce genre par un seul opérateur, Jacobs, en six ans, c'était peutêtre un gros chiffre. Le texte, trop succinct, des observations de Jacobs a laissé persister nos doutes.

Nous serions porté à restreindre lPindication de la laparotomie aux cas où il existe un enclavement irréductible par les moyens ordinaires et s’accompagnant de symptômes de compression. On objecte (ce que nous avons déjà admis) que des rétrodéviations qui résistent à des tentatives, même bien conduites, de redressement, arrivent souvent à se réduire toutes seules. Il n’en est pas toujours ainsi. Harlay, dans sa statistique, ne relève que 141 réductions sur 193 cas, c’est-à-dire environ les trois quarts. Qu’adviendra-t-1l alors du quatrième quart? Des adhérences solides, inextensibles, dont il n’est plus permis de douter après les travaux de Pinard, de Varnter et les découvertes révélées par la laparotomie, fixent l'utérus dans sa position vicieuse et tous les efforts resteront vains. L’utérus ne bouge pas, ou s’il donne l’impression de remonter, c’est simplement parce qu’il se laisse déprimer.

L’irréductibiité, due le plus souvent à des adhérences, peut tenir à d’autres causes, dont nous avons déja parlé. Or, toute rétrodéviation irréductible amène fatalement des accidents que nous connaissons, accidents qui sont parfois très précoces et qu’on wa plus le droit, aujourd’hui, de laisser survenir. Dans ces conditions, c’est la laparotomie qui est le-

traitement de choix, parce qu’elle permet de voir ce qu'il y a dans le bassin, de travailler au grand jour et, qu’en dépit de ce qu’on a dit, elle traumatise moms l'utérus que des manœuvres par le vagim ou le rectum, assez brutales, et expose moins qu’elles à l'avortement: parce que, en outre, redressant surement l’utérus, elle écarte le danger capital, la ganorène de la vessie. Nous pensons donc qu’on est autorisé à recourir à la laparotomie toutes les fois que, au cours d’une grossesse, surtout si elle est un peu avancée, surviennent des accidents sérieux de compression, que les tentatives répétées de redressement restent sans effet, que l'utérus n’accuse aucune tendance à remonter et que les troubles fonctionnels persistent ou s’aggravent.

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