MANUEL OPÉRATOIRE DE LA LAPAROTOMIE

Avant l’opération, il est important de vider la vessie. Dans des cas où 1ls ne purent y arriver par cathétérisme, Mann et Murdoch-Cameron ont fait, après l'ouverture de la paroï, la ponction à ciel ouvert.

L’incision généralement choisie par les chirurgiens, est l’incision médiane, verticale, qui donne plus de jour. Elle commence à trois travers de doigt au-dessus du pubis et remonte jusqu’à l’ombilic. Henkel et Cristofoletti ont préféré l’incision de Pfannenstiel. Pendant ce premier temps opératoire, le chirurgien doit se méfier de la vessie qui peut être encore distendue, et qu'il risquerait d'ouvrir. Mouchet et Puppel signalent qu’ils sont tombés sur une grosse vessie, malgre le cathétérisme pratiqué immédiatement avant l’intervention. Dans le cas de Mouchet, la vessie avait le volume d’un gros œuf et remontait jusqu’à l'ombilic.

Le deuxième temps opératoire, la libération de l'utérus, n’est pas toujours très aisé. Certains opéra teurs ont rencontré de grandes difficultés. Deux cas se présentent : il y a, ou il n’y a pas d’adhérence. Les adhérences secondaires à une annexite sont en général lâches, plus ou moins étendues, elles se laissent assez facilement dissocier avec le doigt. Les adhérences de périmétrite, fibreuses, résistent davan-

7 ee tage, et doivent être sectionnées aux ciseaux. La rupture des adhérences ne provoque généralement pas d’hémorragie. Seul, Jacobs a eu une fois (obs. XIT) une hémorragie en masse assez abondante. Le tamponnement pendant quelques minutes peut rendre service quand des ligatures sont impossibles.

C’est dans le cas où 11 n'y avait pas d’adhérences, que les chirurgiens ont eu le plus de peine à libérer l'utérus. Il faut chercher à glisser la maim derrière l'utérus, dans un sinus sacro-1liaque, à faire le tour en recherchant les adhérences, s’il y en à, et à soulever l'utérus. C’est quelquefois impossible. Puppel (obs. XXXIIT) réussit, grâce à un procédé que nous n’osons pas recommander. Il désenclava le fond utérin en tirant sur des crochets fixés dans la musculature utérine, pendant qu’une anse de fil, passée sur le col, l’attirait en avant et en bas. Vignard (obs. XXXV) recourut à des tractions sur les ligaments ronds avec des pinces. Martin (obs. XXIT) ne réussit qu'avec le secours d’un aide qui soulevait l'utérus par le rectum.

Deux fois on a pratiqué une opération complémen taire pour des lésions surajoutées. Mouchet (obs. XX) a enlevé un kyste de l’ovaire gauche, et Maïss (obs. XX VIIT) des annexes droites enfouies sous des adhérences, sans aucune aggravation des suites opératoires.

À la fin de opération, le toucher vaginal permet de se rendre compte de la position de lutérus. C’est à ce moment que le chirurgien place, s’il le juge à propos, un élément de soutien pour l'utérus, pessaire (KFrankestein) ou tampon de gaze (Schwartz, obs. IV).

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