OBSERVATION XVI

(Obs. 10 de Jacobs, loc. cit. ).

Primipare de trente-quatre ans. Menaces d'avortement. Opérée le 3 décembre 1891. Avortement le surlendemain.

OBsEeRVATION XVII

(Obs. 11 de Jacobs, Loc. cüt.),

Rétroversion d'ulérus gravide, avec incarcération. — à ] Troubles vésicaux. — Laparotomie : réduction. — Accouchement à terme.

Femme de trente et un ans, enceinte de cinq mois.

Premier accouchement normal, suites de couches normales. Deuxième accouchement normal; rétention placentaire de quelques jours, suivie de péritonite qui tient la femme alitée pendant trois mois. Rétablissement incomplet. Depuis cette époque, crises douloureuses pelviennes, ayant toujours cédé au repos et aux soins hydrothérapiques locaux. Trois avortements en quatre ans, tous entre trois et six mois, précédés de troubles vésicaux et intestinaux intenses. Grossesse actuelle remontant à cinq mois. Début

/ normal, mais, dépuis le quatrième et le cinquième mois, réapparition de troubles vésicaux et intestinaux, s accentuant à mesure qu'avance la grossesse. Depuis quatre et cinq jours, on sonde la malade quatre et cinq fois par Jour. Défécation pénible et douloureuse.

A l'examen, col ramolli, entr'ouvert, dirigé en haut et en avant, très haut situé derrière le pubis: corps développé normalement pour une grossesse de quatre mois et demi à cinq mois, remplissant la cavité pelvienne, en rétroversion totale par rapport au col. Evacuation de la vessie et de l'intestin. On tente, pendant quelques jours, par tous les moyens manuels possibles, de redresser le corps utérin au moyen du toucher vaginal, du toucher rectal, dans toutes les positions possibles; ballon de Petersen introduit dans le rectum sans résultat; les manœuvres diverses et répétées durèrent une hutaine de jours. Les troubles occasionnés par cette grossesse anormale s'accentuent de plus en plus, la défécation devient impossible, le cathétérisme vésical de plus en plus pénible. La situation de la malade devient inquiétante.

Laparotomie le 21 novembre 1896. Détachement des adhérences profondes qui retiennent l'utérus dans le pelvis, au moyen de la main. Reposition de l'utérus qui est amené au-dessus du détroit supérieur où il se maintient sans aucune tendance à retomber dans le bassin. Toilette de l'abdomen et fermeture des parois. Suites de l'opération absolument bénignes. La grossesse évolue normalement jusqu’à terme, et, dans le courant de mars 1897, un gros garçon fut mis au monde.

OgservaTioN XVIII

(Obs. de Guinard, dans Traitement de la rétroversion irréductible de l'utérus gravide, par Marcel Clerc, thèse de Paris, 1900).

Rétroversion fivée d'un utérus qravide de deux mois et demi, ayant provoqué des vomissements et de

l'albuminurie, el prise pour une grossesse ertra-ulérine. — Réduction par laparolomie, ventrofixation. — Accouchement à terme d'un enfant mort.

Mme X..., âgée de trente-quatre ans, a eu à dix ans une fièvre typhoïde. Elle ne présente aucun antécédent pathologique.

Réglée à douze ans, c'est une névropathe, irrégulièrement réglée.

Depuis plusieurs années, elle a une hernie inguinale gauche du volume d'un petit œuf, qui provoque de temps à autre des douleurs et des vomissements.

Elle a eu deux grossesses, avec présentation céphalique. Ses deux accouchements et leurs suites ont été normaux. Il s'agissait, pour le premier, d'un garçon qui a aujourd'hui quinze ans, lvmphatique, adénoïdien; pour le second, d'une fille de neuf ans, rachitique.

Pas d'antécédents héréditaires spéciaux. Quatre frères sont bien portants, une sœur est morte de fièvre typhoïde. Le père et la mère sont en bonne santé.

Les dernières règles sont du commencement de mars

Dans le début d'avril, des vomissements apparaissent. La malade pense que c'est sa hernie qui est cause de ces accidents et entre, à la fin d'avril, à la Salpêtrière, dans le service de M. Segond, pour se faire opérer de cette hernie ; cinq jours après son entrée elle quitte l'hôpital par boutade, sans avoir été opérée.

Dans les premiers jours de mai, les vomissements devenant incoercibles, elle consulte le D' Bouquet et le D' Jaoul, qui pensent à une grossesse et font analyser les urines qui contiennent o gr. 30 d'albumine par litre. Malgré le régime lacté exclusif, et les médicaments appropriés, les vomisse ments persistent et l’albuminurie ne diminue pas. C'est dans ces conditions que je suis appelé auprès d’elle.

Le toucher fait percevoir une tumeur très fluctuante qui

atteint le pubis en haut et remplit le petit bassin. Cette tumeur est douloureuse au toucher lorsqu'on veut la refouler de bas en haut. Ce n'est pas le toucher d'une grossesse ordinaire, et, de plus, la malade a eu ses règles, peu abondantes, 1l est vrai, en avril et en mai. Comme, du côté des seins, de la ligne blanche et de la vulve, je trouve les signes habituels de la grossesse, je conclus à une grossesse extra-utérine; mais comme, en réalité, mon diagnostic n'est pas absolument ferme, je conseille de continuer l'usage exclusif du lait et d'attendre quelque temps encore avant d'intervenir.

Au début de juin, l’albuminurie a persisté sans augmenter et les vomissements incoercibles sont devenus si menaçants pour la vie de la malade que ses deux médecins me télégraphient et me pressent de jour en Jour pour intervenir.

Enfin, le 9 juin, trouvant la malade dans un état de faiblesse extraordinaire, je me décide à faire une laparotomie avec l'idée de parer aux accidents d'une grossesse extrautérine,

La laparotomie médiane me montra qu'il s agissait, en réalité, d'un utérus gravide en rétroversion très enclavé dans le petit bassin. Des adhérences solides fixaient le globe utérin dans la concavité du sacrum et ce n'est qu'avec beaucoup de peine que j'arrivai à les détruire et à libérer le fond de l'utérus. Au moment où je parvins à extraire l'utérus gravide du petit bassin et à le redresser, l'air se précipite avec bruit dans le petit bassin, comme lorsqu'on extrait la tête fémorale de la cavité cotyloïde.

Les annexes étant parfaitement saines, Je fixe la face antérieure de l'utérus à la paroi abdonunale par une série de crins de Florence placés suivant la méthode décrite par MM. Monod et Vanverts, c'est-à-dire que chaque anse de fil prend peu de peau, beaucoup de musele et peu de péritoine, Quelques crins superficiels affrontent soigneusement la peau dans l'intervalle des crins profonds.

— Yi — ‘

À dater du réveil de la malade, il n’y a plus eu un seul vomissement et toute trace d'albuminurie a disparu. Comme complication postopératoire, on a noté seulement de la rétention d'urine pendant une quinzaine de jours.

Trois semaines après, on commence à alimenter la malade qui jusque-là n'avait pris que du lait, et, dès le lendemain, elle est prise de vomissements avec un peu de subdélire et une crise nerveuse. Pensant à l'intoxication alimentaire, on donne un purgatif et on conseille un régime alimentaire plus doux. Tout rentre immédiatement dans l'ordre.

Le 15 juillet, on entend les bruits du cœur. La grossesse suit son cours normal jusqu'au 10 novembre. Ce jour-là, à la suite d'un commencement d'incendie dû à l'explosion d'une lampe, la malade eut une violente crise de nerfs, Douleurs dans le ventre à 5 heures du matin... 14 novembre, accouchement, présentation du siège, mode des fesses, extraction par Mauriceau.

Enfant mort au moment de l'accouchement, mais bien constitué. Caillots dans l'utérus, évacués par expression, injection intra-utérine de 3 litres de sublimé à 0,25 pour 1.009. Suites normales.

Aucun signe d’éventration au niveau de la cicatrice abdominale.

OBSERvVATION XIX

{(Mouchet, de Sens, Annales de Gynécologie et d'Obstétrique, 1900)

Grossesse de (rois mois el demi dans un utérus en rélroversion; incarcéralion; rélention complète d'urine ; grandes douleurs pelviennes ; réduction par la laparotomie; accouchement à terme.

La femme P... est âgée de trente-sept ans ; bonne santé habituelle, antécédents nuls; menstruation régulière ; trois

accouchements à têrme, normaux ; aucune maladie de l'utérus et des annexes.

Les dernières règles ont apparu au commencement de septembre 1897; ce n’est que dans la seconde quinzaine de décembre que cette femme éprouva de la difficulté à uriner ; envies plus fréquentes et quantité d'urine émise de plus en plus faible. En même temps, développement extraordinaire du ventre avec douleurs très vives et constipation opiniätre.

Je la vois pour la première fois à la fin de décembre et constate l'existence d'une tumeur abdominale fluctuante médiane et dépassant l'ombilic, tumeur qui n'est que la vessie énormément distendue; par le toucher vaginal, col très élevé, petit, peu entr’ouvert, situé très haut derrière le pubis.

Le petit bassin est rempli par une tumeur arrondie, régulière, molle, quasi fluctuante, non douloureuse à la pression, refoulant la paroi postérieure du vagin vers le périnée, et distincte de la tumeur sentie par le palper abdominal.

Le toucher rectal confirme ces constatations, mais ne permet pas de sentir la limite supérieure de la grosseur pelvienne.

Je pratique le cathétérisme qui donne issue à 2 litres d'urine claire normale. Je puis m'assurer alors que la tumeur du petit bassin est constituée par l'utérus gravide, dont le développement considérable ne me parait pas en rapport avec l'âge de la grossesse, trois mois et demi environ. A partir de ce premier cathétérisme, le femme P... n'urine plus, il faut la sonder trois fois par jour. L'état général est bon, l'appétit conservé, mais les douleurs abdominales persistent violentes et revenant par crises, et la constipation est toujours excessive.

Malgré l'évacuation régulière dela vessie et du rectum, le col utérin est très haut placé.

En présence de cette situation très pémible et inquiétante pour la malade, et redoutant un avortement prochain, je tente la réduction par les moyens ordinaires : introduction

de plusieurs doigts dans le vagin, puis dans le rectum ; je n obtiens aucun changement de position. L’utérus est bien enclavé dans le bassin et ne subit à la suite de ces tentatives répétées aucun mouvement en avant.

Comme la rétention d'urine est absolue, que le cathétérisme devient de plus en plus difficile et douloureux, que les douleurs abdominales augmentent du fait du développement assez rapide de l'utérus, qu'une fausse couche avec toutes ses conséquences paraît imminente, Je propose la réduction de l'utérus par la laparotomie.

L'opération a lieu quelques jours après, le 4 janvier 1898, à l'Hôtel-Dieu. La malade est mise sur le plan incliné; une incision sur la ligne médiane est pratiquée à trois travers de doigt au-dessus du pubis pour éviter la vessie. Malgré cette précaution, je tombe sur le tissu cellulaire prévésical et trouve une vessie qui, bien que vidée par la sonde, a le volume d’un gros œuf et remonte jusqu à l'ombilic.

L'incision prolongée en haut, met à découvert une tumeur rougeâtre, arrondie, molle, sans adhérences, occupant toute l’excavation, tumeur qui n'est autre que l'utérus gravide complètement renversé en arrière et fléchi sur lui-même.

Ce n'est qu'avec beaucoup de difficulté que je réussis à le dégager, en introduisant la main entre l'organe et la concavité du sacrum. Il est très vasculaire et présente un volume très considérable pour une grossesse de trois mois et demi.

Absence complète d'adhérences à la vessie, à l'intestin et au bassin; pas de fibrome. Rien du côté des annexes.

Le ballottement ne me permet pas de sentir le fœtus, mais de constater une grande quantité de liquide amnio tique.

La vessie est refoulée derrière le pubis; le col utérin s'étant naturellement abaissé, je remarque que l'utérus, qui n'a aucune tendance à reprendre sa position vicieuse, remonte à deux travers de doigt de l’ombilie.

Le ventre est fermé parune suture à trois étages. Le soir,

Les Jai

quelques vomissements chloroformiques ; température, 37: douleurs vives et continues dans le ventre. Injection d'un demi-centigramme de chlorhydrate de morphine.

Le 5, température normale. La nuit a été calme: pas de vomissements : cathétérisme facile: urines claires et abondantes.

Le 6, même état satisfaisant. Selle à la suite d’un lavement.

Le 7, calomel, point de température; cessation à peu près complète des douleurs.

L'amélioration se continue les jours suivants. Les fils sont enlevés le septième Jour, et, le quinzième, la malade, se sentant tout à fait bien, se lève sans fatigue; elle a uriné seule dès le quatrième jour.

La convalescence suit une marche régulière, malgré la formation d'un petit abcès de la paroi à la partie inférieure de l’incision.

Le 15 février, la femme P... percevait les mouvements de l’enfant et, le 20 juin, elle accouchait en quelques heures d'un garçon gros et bien constitué. Je l'ai revue depuis et ai constaté que l'utérus était encore en légère rétrodéviation.