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très accusée créent des conditions d'incarcération redoutables.
Toute la région est douloureuse au toucher.
Le col utérin est petit, situé très haut derrière la svmphyse pubienne et regardant l'orifice vulvaire. L’angle formé par le col et le corps a son sinus ouvert en avant.
Le diagnostic de grossesse très probable est porté sans hésitation.
La malade est mise au repos et on procède à la désobstruction intestinale par des purgatifs et des lavements. On surveille la vessie. |
Les douleurs abdominales persistent presque constantes et très vives. M. Doléris essaie de réduire la rétroversion dans la position génupectorale et ordonne le décubitus abdominal constant. Au bout d'une semaine de ce régime, la situation ne s'améliorant pas, la constipation étant impossible à vaincre, l’état gastro-intestinal peu satisfaisant et les douleurs persistantes, on procède à l'introduction dans le rectum d’un ballon rempli de 250 grammes d'eau, le 7 juin. Cette opération est douloureuse et mal supportée, bien qu’elle soit pratiquée lentement et avec mille précautions.
L'application du ballon rectal est réitérée le 14 juin et on le remplit de 320 grammes d’eau.
Après chacune de ces interventions, il a semblé à la malade qu'elle se trouvait un peu soulagée, mais cette améhoration est de très courte durée.
En réalité, malgré la répétition des mêmes tentatives, la persistance du décubitus abdominal, l'utérus ne se réduit nullement et les phénomènes morbides persistent en se compliquant de coliques utérines véritables qui font craindre un avortement.
M. Doléris décide alors de pratiquer la laparotomie (18 juin).
Petite incision sous-ombilicale, La main glissée derrière et sous l'utérus le décolle ainsi que les annexes rétropro-
labées et maintenues par des adhérences molles; le péritoine est injecté et contient un peu de sérosité infillrée dans des lacunes fibro-adhérentielles. L'utérus est ramené en avant, mais il tend à reprendre sa position vicieuse.
M. Doléris pratique alors le raccourcissement intraabdominal des ligaments ronds par son procédé.
L'abdomen est suturé en deux étages.
De suite après l'opération, M. Doléris s’assura, par le toucher, que l'utérus avait basculé en avant, que le douglas était vide. Par contre, le col utérin est abaissé et la masse utérine elle-même, bien que réduite, descend très bas vers l'orifice vulvaire. Le fond de l'utérus, qui parait globuleux, remonte à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic.
Les suites opératoires furent simples.
Pour prévenir tout danger d’avortement, on fait usage de piqüres de morphine à faible dose et fréquemment répétées, alternant avec des lavements laudanisés, puis de la teinture de viburnum à la dose de XL gouttes par jour, en deux ou trois fois, jusqu'au 15 juillet.
L'utérus, qui est en prolapsus accentué, est maintenu autant que possible ou plutôt soulevé par des tampons de gaze 1odoformée.
26 juin. — Le fond de l'utérus est distant du pubis de 14 centimètres.
20 Juillet. — La hauteur du fond de l'utérus est de
19 centimètres.
A la fin du mois, la malade se lève, se sent tres à son «use, marche sans fatigue et n'éprouve aucune douleur.
10 août. — La hauteur de l'utérus est de 15 centimètres et demi.
18 novembre. — Hauteur utérine, 28 centimètres.
20 décembre. — Hauteur utérine, 39 centimètres.
L'accouchement a lieu à terme, le 1° janvier 1902, à 7 h. 0 du soir. Présentation D. P. Durée du travail : neuf heures. Terminaison spontanée. L'enfant était une
vrosse fille, du poids de 4.000 grammes. Suites de couches normales ; involution utérine régulière et rapide.
13 janvier 1902. — Involution normale. Utérus en bonne attitude, mais abaissé.
Cystocèle marquée, périnée suffisant.
La malade subira la restauration plastique du vagin dans quelques semaines.
La cicatrice abdominale est parfaitement solide.
OgsEervaTION XXII
(A, Martin, de Rouen, Normandie Médicale, 1903).
Rétroversion d'utérus gravide. — Réduction aprés laparolomie. — Continuation de la grossesse. — Accouchement normal.
J'ai dû, il y à quelques mois, réduire par laparotomie un utérus gravide rétrofléchi, absolument enclavé dans l’excavation pelvienne. Toutes les manœuvres classiques habituellement conseillées et pratiquées avaient échoué. Je ne pus redresser l'utérus qu'en enfonçant mes deux mains, à travers le ventre ouvert, de chaque côté du promontoire, tandis qu'un aide pressait fortement de bas en haut par le rectum.
Malgré ces violentes manœuvres et malgré une rupture de la cicatrice survenue neuf jours après l'opération et ayant amené l'issue hors du ventre d'une anse de l'intestin grêle, la grossesse continua son cours.
La malade alla Jusqu'à terme et accoucha spontanément d'un enfant vivant!.
! L'auteur remarque qu'un tel traitement est exceptionnel, mais qu’il n'avait pas d'autre moyen de sauver sa malade menacée de très graves accidents de compression du côté pelvien.
Martin intervint une autre fois (voir Annales de Gynécologie, 1910,
OgservarION XXIII
(Schlichting, Gynäkologische Rundschau, Heft XIII, 1908).
Rétroflexion adhérente d'ulérus qgravide d'un mois et demi. — Réduction par laparotomie el ventrofixation à la Olshausen. — Accouchement spontané.
Clara W..., trente et un ans. Entrée le 31 Janvier 1907.
Diagnostic : Salpingo-ovarite double ; rétroflexion d'utérus gravide fixée.
11 février. — Opération : Laparotomie, libération de l'utérus, ventrofixation.
2 Mars 1907. — Sortie.
Antécédents : Réglée à quinze ans, tres régulièrement, toutes les quatre semaines. Les règles durent trois Jours ; le premier jour, douleurs dans la région sacrée et dans le bas-ventre. Dernières règles le 23 décembre 1906. Il y a quatorze Jours, la malade ressentit soudain, en travaillant, de violentes douleurs dans le ventre et eut pendant trois ou quatre heures de légères hémorragies. Dans le cours des dix derniers jours, les douleurs furent assez aiguës pour empécher la station debout.
Quatre accouchements. Suites de couches normales. Avortement — 0.
A l’âge de six mois, affection de la hanche droite.
La jambe droite semble être restée plus courte que l’autre.
p. 119) par laparolomie, à cause de vomissements incessants el d'émission d'urine sanglante. IL trouva » litres d'urine dans l’abdomen et sur la vessie une déchirure de 4 centimètres. La réduction de l'utérus gravide de trois mois et demi fut faite par voie haute pendant qu’un aide refoulait l'utérus par Le vagin.
Pas d'hystéropexie, drainage abdominal. Guérison au bout d'un mois, à la suite d'accidents fébriles, de pyurie et de pyélonéphrite.
Appareil génital externe: Rien à signaler. Du col, s écoulent des glaires; utérus augmenté de volume, rétrofléchi, fixé par les annexes gauches augmentées de volume et douloureuses comme les annexes droites. Un essai de réduction sous anesthésie échoue.
Opium, vessie de glace, repos au lit.
11 février. — Les troubles du bas-ventre ne se sont pas amendés après le traitement conservateur. L'utérus mou, fixé en rétroversion, n’est pas réductible. Les annexes sont tuméfiées. On décide de libérer l'utérus et de faire une ventrofixation.
Opération : Anesthésie en chloroforme et laparotomie. À l'ouverture de l’abdomen, l'utérus apparaît, augmenté de volume, mou. De chaque côté les annexes sont libres. De larges adhérences au fond et à la paroi postérieure fixent l’utérus gravide en rétroflexion. Les adhérences sont en partie sectionnées, en partie disséquées et l'utérus est ventrofixé à la Olshausen, car une nouvelle chute en arrière avec de nouvelles adhérences paraît possible. Fermeture de la paroi par le procédé habituel.
> mars. — La plaie de la laparotomie est guérie per primmam.
L'utérus est en bonne position, antéfléchi: les annexes sont à leur place. Utérus mou, au troisième mois de la grossesse. Celle-ci continue. La femme ne souffre plus et, après une période d’apyrexie, elle part guérie.
19 août. — Depuis ce matin, la malade à des douleurs. Comme elle craint des complications pour son accouchement, du fait de la cicatrice abdominale, elle arrive le soir à 9 heures à l'hôpital.
L'examen externe montre qu'il s’agit d'une présentation du sommet. La tête est mobile au-dessus du détroit supérieur.
L'utérus correspond à huit mois. Le col laisse passer deux doigts, le soir. La poche des eaux bombe. Bruits du cœur fœtal nets, à 140-150. Les douleurs sont faibles. On baigne la patiente,
17 août. — Pendant la nuit, la malade n'a presque pas eu de douleurs. Le col est large comme une pièce de 3 marks; on repousse un bras procident et on rompt la poche des eaux. On fait ingérer à la femme, par deux fois, Jo centigrammes de quinine et on applique des assiettes chaudes sur le corps. Des douleurs surviennent à 5 heures du soir. Comme elles sont faibles et que la dilatation du col est insuffisante, on introduit un colpeurynter.
Les douleurs s'accentuent. Bon pouls, malade très affaissée.
10 h. 30 du soir. — La traversée de la tête est facile et l'accouchement s'effectue normalement.
L'enfant est légèrement asphyxique.
Deux injections d'ergotine.
À 11 heures, délivrance spontanée complète. Sac de sable sur le corps. À 1 heure, utérus bien contracté, température normale. Suites de couches normales,
