RACE

il faudrait se porter trop à gauche, et l’on referme l’abdomen sans avoir rien pu tenter pour soulager le malade. De même dans les cas d’adhérences soit pour cancer, soit pour ulcère ; le siège de la lésion étant presque toujours pylorique, les adhérences seront le plus souvent médianes; par la laparotomie médiane, on tombe en plein foyer d’adhérences, en pleine zône dangereuse, l’opération est longue et pénible, souvent impossible. De même dans le cas d'opération itérative; les différents plans de la paroi sont confondus, l’ouverture de l’abdomen est alors compliquée.

Comment on a cherché à pallier à ces inconvénients :

a) Devant le grand nombre d’éventrations post-opératoires qui survinrent au début de la gastro-entéro-anastomose Billroth et Wolfler préconisèrent pendant un certain temps une incision oblique parallèle au rebord costal, lonque de 12 centimètres; puis ils revinrent à l’incision médiane. Terrier et Hartmann proposèrent dans le même but l’incision juxta-médiane gauche, déjà décrite par Malgaigne, en 1838; ouvrant la gaine du musele droit, le long de son bord interne, écartant le muscle en dehors, sectionnant ensuite le feuillet postérieure de la gaine, et abordant enfin le péritoine. L’on est ainsi certain, disent-ils, de ne pas tomber sur la faux de la veine ombilicale et d’éviter la blessure de cette veine qui peut n’être pas oblitérée et dont la lésion peut passer inaperçue. De plus, par cette voie, on sectionne la paroi plan par plan, l’on sait au juste à quelle distance l’on est du péritoine, la paroi reconstituée de même offre surtout une bien plus grande solidité; cette incision a été préconisée de nouveau, en 1903, par Longuet, sous le nom de cœliotomie abdominale

sub-médiane, elle présente tous les avantages de la laparotomie médiane, et si l'intervention est plus longue, là paroi est par contre beaucoup plus résistante. Mais ces diverses techniques. n'ont guère d'intérêt. aujourd'hui, léventration étant presque toujours secondaire à. Finfecüon de la paroi, c’est surtout par l'antisepsie et l’asepsie qu'on pourra l’éviter eten fait elle est actuellement excessivement rare. Cependant chez certains imdividus à: paror relachée à tissus mous on pourra parfois avoir avantage À faire la laparotomie sub-médiane.

b) Pour donner plus de jour lorsque l’incision médiane ne suffit pas on a proposé divers procédé. On lui a adjoint parfois une incision transversale, ou incision en T, on sectionne alors le muscle droit, et l’on a deux lambeaux que l’on peut relever. Plus souvent on a fait une incision en L, dans les cas ou des adhérences péritonéales gênaient l’exploration et empêchaient de se rendre un compte exact des lésions ; on à alors un seul lambeau en coin que lon peut réchner fortement en haut et en dehors. Mais ces diverses incisions secondaires furent rarement employées, la ligne médiane seule suffit, en effet, ordinairement et malgré les difficultés réelles rencontrées dans certains cas on hésite toujours à sectionner le muscle droit. Cependant on proposa l’incision transversale seule qui peut donner un Jour plus grand dans les cas de cancer étendu et enfin une incision parallèle au rebord costal.

Si l’incision médiane sus-ombilicale a de très grands avantages, jour suffisant, abord direct du pylore, technique rapide; elle a cependant, comme nous l'avons vu, certains inconvénients, la tumeur pylorique est parfois très volumineuse, soulevant dans certains cas la paroi abdo-

minale, l’estomac peut être envahi dans sa plus grande étendue, avec une toute petite portion restée saine très à gauche ; la masse peut être adhérente à la paroi, l’incision médiane conduit soit trop loin de la portion saine, soit en plein foyer d’adhérences, on est alors conduit dans ces cas à chercher une voie différente, nous allons tâcher de montrer que la laparotomie pararectale gauche présente dans ces cas de réels avantages.