CHAPITRE PREMIER Les Voies d’Abord de l’Estomac

1° Période empirique. — Lorsqu’en 1602, Florian Mathis de Brandebourg exécuta à Prague la première opération gastrique, c’est sans notions très précises, presque à l'aventure qu'il se proposa de faire une laparotomie médiane. Pendant les années suivantes, les différentes gastrotomies qui furent faites, à des intervalles variables de 10 à 25 ans, n'eurent pour fil conducteur aucune technique méthodique ; le plus souvent on incisait sur le corps étranger volumineux que l’on sentait à travers la paroi.

2° Période anatomique. — L. Labbé chercha le premier quelle était la voie d’abord normale de l’estomac, et pour cela il étudia sur le cadavre les rapports de la face antérieure de l’organe: nous les rappellerons brièvement

Normalement, la paroi abdominale n’est en rapport direct avec l'estomac que sur une très petite étendue; cette zone, directement abordable, a la forme d’un triangle à bords plus ou moins curvilignes, à sommet supérieur, dont les côtés sont formés à droite par le bord

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du lobe gauche du foie, à droite par le rebord costal: la base, plus ou moins courbe, à concavité regardant en haut : par la grande courbure de l'estomac. Si les deux côtés sont fixes, la base est des plus mobile: normalement cette courbe est tangente à une ligne horizontale réunissant l'extrémité antérieure des dixièmes côtes, et elle ne remonte jamais au-dessus d’une ligne réunissant les 9° cartilages costaux. Mais à l’état pathologique, cette limite inférieure est très variable: dans les cas de cancer du cardia ou de l’œsophage, l’estomac se rétracte, arrive parfois à atteindre le volume de l'intestin grêle; le triangle disparaît alors presque complètement, l'estomac est très haut, rétracté sous le diaphragme. Lorsque le rétrécissement porte sur le pylore, l'estomac se dilate, la grande courbure descend progressivement, atteint très fréquemment lombihc et peut même descendre jusqu'au niveau des erètes iliaques et même du pubis.

Le bord droit constitué par le rebord du lobe gauche du foie est, comme nous l’avons dit, assez fixe: il traverse obliquement le creux épigastrique de l’extrémité antérieure de la dixième côte droite à l’articulation du huitième avec le neuvième cartilage costal droit. Les variations de volume du foie sont ordinairement de peu d’importance au point de vue opératoire.

Le bord gauche formé par le rebord costal s'étend normalement de l’extrémité antérieure du 9° cartilage costal à la partie moyenne du dixième.

Le cardia est situé très profondément un peu à gauche de la onzième, parfois de la dixième vertèbre dorsale; sa projection sur la paroi correspond au point où le septième cartilage costal vient s’articuler avec le sternum.

Le pylore est normalement séparé de la paroi abdominale par le foie, il est légèrement mobile, il se trouve situé en général à la hauteur de la douzième vertèbre dorsale ou de la première lombaire, en avant de la colonne si l'estomac est vide, plus ou moins à droite de celle-ci lorsque l’estomac est distendu par les aliments. Par rapport à la paroi thoracique antérieure, le pylore est situé à l'union d’une verticale longeant le bord droit du sternum et d’une horizontale menée par les extrémités internes des neuvièmes cartilages costaux. Pratiquement on doit rechercher le pylore, sur le vivant, à l'extrémité antérieure du

huitième cartilage costal droit d’après Soupand, du neu- vième cartilage pour Régnier et Soulevaux, à sept centi-

mètres en moyenne au-dessus de’ l’ombilic. L'estomac est donc presque tout entier situé à gauche de la ligne médiane, 1/9 seulement formé par la région pylorique est situé à droite du plan médian. Le creux épigastrique ne correspond pas en général à l’estomac qui ne l’occupe que dans les cas de dilatation.

Ayant étudié avec grande précision ces rapports, Labbé conseilla alors de faire une incision parallèle au rebord costal gauche et à un centimètre en dedans de lui, incision longue de quatre centimètres, et dont l’extrémité inférieure tomberait sur une ligne transversale passant par les cartilages des neuvièmes côtes.

D'autres incisions sont ensuite proposées, Hubuer revient aux procédés anciens, et incise sur le corps étranger. Schwab, Cayroche font une incision sous les fausses côtes gauches: Bell incise suivant une ligne oblique allant de la neuvième côte gauche à l’ombilic.

Lorsqu’en 1849, Sedillot fit la première gastrostomie,

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il utilisa une incision cruéiale ou inéision en L, puis diverses voies furent tour à four proposées : incision de Labbé (Verneuil), procédé de Howse. I faut du reste ajouter que, quelle que soit la technique employée, le malade meurt dans les jours suivants. Le premier succès opératoire fut obtenu par Sidney Jons en 1875, utilisant une incision à peu près verticale le long du bord externe du muscle droit. Puis d’autres techniques suivent. Jonon, de Nantes, propose une voie transversale à égale distance entre l’ombilie et lappendice xyphoïde. Trendelenburg, Terrillon, Tillaux, Le Dentu reviennent à l’incision de Labbé. Nous n'’insisterons pas, toutes ces voies ayant été proposées pour des gastrostomies.

3° La laparotomie médiane devient l'opération de choix. — Avec les progrès de l’antisepsie, puis de l’asepsie, la chirurgie abdominale devint rapidement de plus en plus audacieuse, la chirurgie gastrique tenta de très bonne heure les plus hardis, et si l’on n’était jusqu'alors imtervenu que très timidement, et le plus souvent pour des corps étrangers volumineux, Woellfler, de Vienne, en 1881, exécuta la première gastro-entéro-anastomose, dont la technique devait être définitivement réglée quatre ans plus terd par Von Hacker. C’est alors que la laparotomie médiane rallia rapidement tous les suffrages (Ridygier, Czerny, Kocker, Billroth). Elle est longue de 10 à 15 centimètres, part en haut de l’appendice xyphoïde, descend jusqu'à l’ombilie qu'elle peut contourner à gauche.

Avantages. — Elle présente d'énormes avantages: l’incision de la paroi est presque exsangue, à condition qué lon ait la précaution de rester un peu à gauche de la ligne médiane pour éviter la faux du péritoine. Cette inci-

Sion correspond à la région pylorique de l'estomac, région sur laquelle porte presque la totalité des interventions gastriques ; les bords de la plaie opératoire se laissent facilement écarter, on peut explorer ainsi tout l'estomac et la presque totalité de la partie sus-ombhilicale de lab: domen.

La recherche de lestomac est extrêmement simple, il se présente de lui-même; on peut le trouver même quand il est très rétracté, si l’on prend comme point de repère le bord inférieur du.foie, ainsi que l’a préconisé Farabœuf. L'estomac est alors facilement amené hors de la plaie, on peut donc au grand jour examiner les lésions et pratiquer l’opération appropriée; l’anse jejunale est aussi aisément repérée en se portant sur la colonne vertébrale et très légèrement à gauche. C’est done la voie de choix, elle permet de bien voir le pylore, la région pylorique, siège le plus fréquent des lésions, d'explorer tout l'estomac et d'exécuter facilement la gastro-anastomose ; enfin la gastrectomie étant le plus souvent une pylorectomie, seule cette voie est alors utilisable. De plus elle permet, lorsqu'on est obligé d’aller vite, une suture en un seul plan, on peut ainsi très rapidement fermer totalement l'abdomen avec-une solidité suffisante.

Inconvénients. — Autrefois l’éventration post-opératoire était chose commune, la paroi Suppurait, les fils lachaïent, et il fallait intervenir secondairement. Actuellement, avec l’asepsie, c’est très rare. Plus graves sont les inconvénients suivants. Lorsque la tumeur est très étendue il peut être impossible d'en délimiter nettement les contours, lexploration est très difficile, sinon impossible ; on ne peut atteimdre la région saine de l’estomac, la gastro est impossible,