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neuvième cartilage costal, est done comprise dans le triangle de Labbé, et conduira directement sur Festomac. La ligne d’incision projetée sur l’estomac correspond à une zone intermédiaire entre la région prépylorique et la grosse tubérosité, plus exactement à la partie interne de la région moyenne de Pestomac.

Technique. — L'incision devra être faite sur le bord externe du grand droit gauche, ce bord est ordinairement facile à repérer. Le muscle grand droit fait en effet une légère saillie sous la peau, et au niveau de son bord externe celle-ci présente habituellement un étroit sillon: mais chez les amaigris, les cachéctiques, le’ sitlon sera: plus ou mois net, parfois impossible à déterminer, on se servira alors des repères anatomiques. L'on fera l’incision suivant une ligne parallèle à la ligne médiane et qui prolongée passerait par l'extrémité antérieure de la neuvième côte. |

L'incision commencera en haut, à un centimètre audessous du rebord costal, et se prolongera en bas Jusqu'au niveau de lombilie qu'elle pourra dépasser.

1° On incisera la peau, le tissu cellulaire sous-cutané : l’hémorragie s'arrêtera rapidement: en effet, aucun vaisseau important à ce niveau, quelques branches des artères perforantes. Les nerfs sont représentés par les branches perforantes externes des nerfs intercostaux.

2° Le tissu cellulaire incisé, le bord externe du gran( droit est alors facilement repéré, il forme un rebord net et saillant que le doigt pourra déterminer aisément au besoin, mais le plus souvent la paroï antérieure de la gaine a une coloration grisâtre différente de celle de l’aponé-

vrose en dehors du musele. On opère alors suivant la tech-

nique indiquée par Malgaigne pour la laparotomie <ubmédiane, on incise un peu en dedans du bord externe du muscle, on ouvre le feuillet antérieur de la gaine, on est alors sur lé muscle.

3° Le grand droit est presque entièrement libre dans Sa gaine, n'adhérant en effet à la paroi antérieure qu'au niveau des intersections aponévrotiques: le muscle n'est done pas incisé, mais recliné en dedans, ce qui se fait sans difficulté.

4° On ouvre alors le feuillet postérieur de la gaine et lon n'est plus séparé du péritoine que par une couche plus où moins mince de tissu cellulaire lâche.

En somme, la technique est done, pour la paroi, identique à celle préconisée par Battle et Jalaguier pour l’appendieite.

5° Le péritoine étant incisé, on trouve facilement l’estomac que l’on peut aisément attirer au dehors sans difficulté en écartant les lèvres de l’incision: on peut explorer la région pylorique, la petite courburé et le dôme gastrique.

La gastro S’effectuera alors suivant la même technique que pour la laparotomie médiane; l’anse jejunale se trouve aussi facilement, et l'opération est alors en tout point identique à une gastro ordinaire. La suture terminée, le péritoine est suturé, puis le feuillet postérieur de la gaine, le muscle grand droit qui est resté intact reprend alors sa place, et couvre l’incision postérieure: on suturera Île feuillet antérieur, puis la peau. Le muscle est done ainsi interposé entre les deux incisions de la gaine, on à de ce fait une paroi plus solide, à plusieurs plans nette-

ment distincts, les sutures tirent moins, et les dangers

d'éventrations post-opératoires sont considérablement diminucés.

Cette incision permet donc d'explorer tout l'estomac, el si elle ne permet pas d'exécuter une pylorectomie, la gastro-entéro-anastomose devient, comme nous le verrons, praticable dans des cas jugés jusqu'alors comme inopérables.