CHAPITRE TI

Indications Opératoires

Comme nous l’avons déjà dit, il reste entendu que la voie sus-ombilicale restera la voie d’abord normale de l'estomac. Mais après avoir envisagé dans l’ensemble dans quel cas la voie latérale peut lui être préférée, il nous reste à préciser les indications de la laparotomie pararectale. Ces indications sont au nombre de cinq :

I. — ['incision paramédiane étant directement en rapport avec la portion gauche de l’estomac, on y aura recours toutes les fois qu’on se trouvera en face de ces tumeurs étendues de la paroi antérieure qui laissent libre une petite portion au voisinage de la grosse tubérosité.

Les chirurgiens rencontrent en effet assez souvent ces indurations cartonneuses qui S’étendent à la plus grande partie de l’organe et desquelles on pourrait penser que même la gastro est impraticable.

Mais les renseignements fournis par la radioscopie, avec absorption de la bouillie bismuthée sous l’écran, indiquent

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qu'il reste une portion saine sur lFextrémité gauche et que c'est seulement en ce point qu'on pourra trouver assez de tissu sain pour anastomoser l’anse grèle.

Dans ces Cas on à tout avantage à pénétrer dans labdomen directement au niveau de la portion d'estomac respectée. L'examen clinique affirme qu'il ne peut y avoir aucune possibilité d'exerése, il faut faire une simple gastro-entéro-anastomose par la voie la plus aisée.

Cette indication nous semble très précise, mais nous nous empressons d'ajouter qu'il faut compter avec les cas dans lesquels ces envahissements très étendus de estomac sont rencontrés par surprise au moment de l'opération. S'il est alors impossible par la voie médiane, que le chirurgien à suivie, d'atteindre le sommet de la grosse tubérosité saine, il serait inutile d’inciser de nouveau la paroi sur le bord externe du muscle droit, mais on fera une incision transversale perpendiculaire à la première, dont le siège sera (léterminé par:la situation plus où moins haute dc la tumeur,

LL. — C'est surtout dans les gros néoplasmes du pylore que nous avons vu pratiquer la laparotomie latérale. Ces néoplasmes qui se'projettent sous la paroi, et ‘sous la main au mveau de la ligne médiane et sur son bord droit, seraient abordés, dans la grande majorité des cas, par la voie ordinaire,

Mais nous: croyons cependant qu'il y a deux cas très nets dans lesquels on à {out avantage à suivre la voie externe.

Dans:le premier, ‘on reconnait un néoplasme pylorique

certainement imextirpable. Il v a de l’adénopathie à dis-

ne ui ©

tance, des signes d’envahissement voisin, on ne peut songer à la pylorectomie. Cependant des signes de sténose iicoercible imposent une gastro-entérostomie.

La voie médiane, en incisant directement au dessus de la tumeur, expose à passer dans les adhérencés possibles, et surtout à constater que la partie saine de l'organe, sur laquelle doit porter l'abouchement est très éloignée. La voie latérale, outre qu'elle évite le premier inconvénient per-met de fairé la gastro-entérostomie très commodément. Mais surtout elle permet de la faire au point voulu, sans difficulté, c’est-à-dire le plus loin possible de la tumeur.

Dans d’autres faits, qui constituent un deuxième groupe, on rencontre chez un malade une tumeur volumimeuse du pylore, mais extirpable. Cependant, pour de multiples raïisons, que nous ne voulons pas suivre, la gastrectomie sera faite en deux temps. On va exécuter le premier : la gastroentérostomie. Deux voies Sont possibles : La voie médiane, la voie latérale. Pour,nous, nous émploierons la voie latérale.

Par là, nous ferons en effet la gastro-entérostomie très loin de la tumeur, et nous ménagerons là ligne médiane par ou nous aborderons la tumeur lors du deuxième temps.

Théoriquement, cette conduite est donc parfaite. En pratique, on nous suscitera deux objections. La première, c'est que nous faisons ainsi deux incisions, là ou la plupart n’en ferait qu'une. La secondé, plus importante, c’est que l’incision médiane dans le premier temps permet d’observer! l’état de la tumeur et de S'assurer de son opérabilité.

Cette objection est la seule que nous voulions retenir. Il est certain que la voie latérale permet d'examiner la

pur

tumeur avec moins de facilité, mais elle le permet néanmoins, Si l'on soulève la paroi avec un fort crochet, et si l’on tire légèrement sur l’estomac. Aussi croyons-nous qu'il y a un réel avantage à pénétrer ainsi par une voie différente de celle qui sera suivie au cours de l'opération définitive.

HE. — Péripylorite antérieure. — Les indications précédentes s'adressent Surtout aux cas dans lesquels on cherche à atteindre la portion de l’estomac saine. Dans les cas qui suivent, au contraire, le but cherché est d'éviter le danger qui vient des adhérences.

C’est surtout l’ulcère que nous aurons en vue. On sait la fréquence, la constance même des réactions péritonéales autour de l’uleus gastrique. Ces adhérences peuvent, à des degrés extrêmes, amener une véritable soudure de l’organe contre la paroi. Souvent lâches, réduites à des voiles membraneux, elles peuvent parfois, être denses et développées en masse juxta-gastrique.

On conçoit qu'il y a dans ces cas un véritable danger à essayer de pénétrer à travers la zône de ces adhérences, souvent fortement organisées. On s'expose à ouvrir le viscère sans pouvoir Se dire qu'on fait œuvre utile, car on sait la facilité et la rapidité de la reproduction de ces adhérences.

Voici des cas dans lesquels les avantages de la laparotomie pararectale ne sauraient être contestés, les avantages sont d'autant plus réels qu'il existe des signes cliniques qui permettent de prévoir la présence de ces zônes dangereuses, indépendamment de la constatation d’une masse.

otre

C'est une douleur particulière réveillée par l'examen du creux épigastrique, douleur qui est particulièrement vive quand on essaye, en la pinçant, de soulever la paroi.

Cette manœuvre peut mème provoquer chez le malade des sensations nauséeuses; on constate, en même temps que la souplesse de la paroi a disparu, elle est plaquée sur l’épigastre. |

Bien entendu, ces signes sont confirmés par ceux que révèle l'examen radiographique de la mobilité gastrique, l'estomac apparaît comme immobile.

IV. — Opérations ilératives. — Enfin on est parfois en demeure d'intervenir à nouveau chez un malade porteur d’une gastro-entéro-anastomose, exécutée par la voie médiane.

Ces opérations itératives sont faites le plus souvent pour deux raisons bien différentes. Dans un premier cas la lésion initiale à laquelle le chirurgien n’avait pas touchée, a continué d'évoluer, qu'il s’agisse de néoplasme ou d’ulcere, et secondairement la gastro-entérostomie a été comblée par la tumeur, ou envahie par l'érosion.

Dans le deuxième cas, 1l s’est produit une de ces coniplications de la gastro-entéro-anastomose, telle qu'un ulcère peptique.

Repasser par la même incision, c’est encore s’exposer à traverser des adhérences, car en dehors de toute infection, la laparotomie en crée par ,un simple processus de défense du péritoine, ce sont des adhérences physiologiques.

On pourra donc, si l’on veut, utiliser la voie latérale, mais là les indications en sont laissées à l'estimation de

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chacun, car les adhérences physiologiques dont nous parlons sont peu dangereuses.

V. — Enfin la voie d'abord du cardia, d’ailleurs peu fréquemment employée, pourra emprunter la laparotomie latérale, quitte à S’agrandir en haut par une résection costale.