APPLICATIONS AU DIAGNOSTIC ET AU PRONOSTIC

Rapports entre la leucocytose et l’agglutination.

Un de nos buts, lorsque nous avons entrepris ce travail, élait l'étude de cette question qui n’a pas encore étéabordée, anotreconnaissance, pour la fièvre typhoïde.

On sait que MM. Widal et Sicard', Achard?, ont fait des expériences tendant à démontrer que, in vitro, les globules blancs ne semblent pas donner naissance à la substance agglutinante.

Dans un travail très bien fait sur la substance agglutinante du bacille charbonneux, Gingou* a constaté qu'il n’y a pas de rapports entre la leucocytose et l’agglutination, dans l'infection expérimentale par le charbon.

Cependant MM. Lyonnet et Martel“, ayant constaté

! Widalet Sicard, Annales Pasteur, mai 1897; Académ. de médec., 29 septembre 1896.

? Achard et Bensaude, Acad. des sciences, 29 septembre 1896.

# Recherches-sur l’agglutination dans le charbon. Archives de pharmacodynamie, 1899, p. 299

‘ Martel, th. de Lyon, 1899.

1 QU e

que leurs courbes de leucocytose totale présentaient le plus souvent une ascension en clocher vers la fin de la période d'état, ascension analogue à celle que P. Courmont a constatée pour la courbe agglutinante, ont émis l'hypothèse qu'il y aurait peut-être un rapport entre le nombre des leucocytes et la quantité de substance agglutinante contenue dans le sang des typhiques, et que peut-être celle-ci est un produit de sécrétion des globules.

Nous pouvons, dans l'étude actuelle, chercher à résoudre cette question, puisque nous avons, en même temps que la courbe des leucocytes et des polynucléaires, la courbe du pouvoir agglutinant recherché les mêmes jours et aux mêmes heures que la leucocylose!.

À ce point de vue,1l suffit de jeter un coup d'œil sur nos tracés pour se rendre compte de ces rapports.

On voit ainsi que l'élévation du pouvoir agglutinant et celle des leucocytes et polynucléaires sont rarement parallèles. Dans un cas seulement (obs. VI) nous avons une élévation parallèle des deux courbes au moment de la défervescence, puis un abaissement parallèle les premiers Jours de l’apyrexie.

Dans deux autres observations (II et X VIT), nous avons une évolution de même sens de la leucocytose et de l'agglutination pendant la plus grande partie de la maladie. Dans ces deux cas, les deux eourbes sont également basses.

1 Les recherches des courbes agglutinantes ont été faites

exclusivement par un même observateur (P. Courmont) et toujours avec la même méthode.

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Dans neuf observations, au contraire, nous avons une évolution inverse du pouvoir agglutinant et du nombre des leucocytes et polynucléaires, au moins pendant les principaux épisodes de la maladie.

L'observation la plus typique à ce point de vue est l'observation IIT ; on peut voir sur la courbe qu'au moment de la défervescence et des premiers jours -de l'apyrexie, à mesure que la courbe agglutinante s'élève et monte à 400 et 500, la courbe leucocytaire baisse, et le chiffre des polynucléaires oscille entre 1000 et

Nous constatons de même l'opposition des courbes dans l'observation VIT, au moment de l’apyrexie ; (ob. XIT) pendant les premiers jours d’apyrexie défin1tive {du 50€ au 70° jour) ;

Dans la courbe (obs. XVI), au moment de la défervescence définitive de la rechute ;

Dans obs. V, au moment de l’apyrexie (du 15° au 21° jour) ;

Dans obs. VIII, au moment de la défervescence (autour du 30€ jour).

Dans tous ces cas, nous voyons qu’au moment du maximum d’élévation de la courbe agglutinante correspond un abaissement plus où moins marqué de la leucocylose, et surtout du pourcentage et du chiffre absolu des polynucléaires.

Enfin, dans trois observations (IV, IX et XVIIT), nous voyons au contraire une agglutination peu élevée correspondre à des phases d’élévation assez forte de la leucocytose totale et des polynucléaires.

Nous ne tenons pas compte des données fournies

HRQU S par les autres observations, que nous ne citons pas ici, soit parce qu'une complication en trouble la marche normale (obs. X et XI), soit parce que ces observations sont incomplèles au point de vue des rapports entre l'agglutination et la leucocytose.

En résumé, 1l n'y a donc pas habituellement de parallélisme entre les courbes agelutinantes et-leucocylaires ; en effet, dans 9 observations sur 12, il ya au contraire rapportinverse, principalement au moment de la défervéescence.

Si donc nous comparons les variations leucocytares avec la marche de l’agglutination, nous constatons les faits suivants :

Dans la période d'état de la maladie, la courbe agglutüinante est d'ordinaire peu élevée, et nous avons vu pendant ce temps que la courbe leucocytaire est tantôt basse, tantôt élevée, tantôt oscillante.

A la période de défervescence et des premiers jours d'apyrexie, en général, dans les formes moyennes, la courbe agglutinante s'élève, comme l'a démontré P. Courmoni. el nous avons vu que c’est précisément à cette période que s’abaisse considérablement et d’une façon constante l’ensemble des leucocytes et le pourcentage des polynucléaires. Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que coïncident l'élévation d’une courbe et l’abaissement de l’autre. Ce qui nous paraît en effet le plus constant d’après l'examen de nos observations, c’est que lorsque la courbe agglutinante s'élève un peu haut (au-dessus de 200), le chiffre des polynucléaires est très abaissé.

- Nous n'avons qu’une observation qui plaide réelle-

Re es ment contre ces vues, c’est l'observation VI. Mais la proposition inverse ne serait pas exacte, el nous ne voyons pas la leucocytose s'élever toujours lorsque le pouvoir agglutinant est peu élevé; cette dernière proposition ne serait constante que pour la période de guérison, Où nous Savons que l'agglutination disparaît tandis que la leucocytose revient à la normale.

in somme : 4

Il est rare de voir l’agglutination et la leucocytose marcher parallèlement dans la fièvre typhoïde, sauf lorsque leurs deux courbes sont également peu élevées.

Dans la généralité des cas, lorsque le pouvoir agglutinant est élevé, la courbe des leucocytes et des polynucléaires s’abaisse considérablement.

Comment expliquer cette dernière proposition ? Faut-il voir une relation de cause à effet entre l’'augmentation du pouvoir agglutinant et la diminution des polynucléaires, ou une simple coïncidence ?

La coïncidence s’expliquerait par ce fait, qu'au moment de la défervescence se produit un certain nombre de modifications humorales assez constantes pour qu'elles présentent ordinairement les mêmes rapports et sans que cependant l’une soit forcément la cause de l’autre. D'autre part, on pourrait expliquer une relation de cause à effet par quelques hypothèses.

La première idée qui vient à l’esprit, est que ce serait la destruction des leucocytes et surtout des polynucléaires qui donnerait naissance à la substance agglutinante. Cette hypothèse est soutenable ; elle rentrerait dans la catégorie de celles qui ont été invoquées par Metchnikolf et son école, pour expliquer les propriétés

CRT ENS immunisantes des sérums par la sécrétion ou la destuclion des leucocytes. Mais elle à contre elle les expériences de Widal, d'Achard, montrant qu’en dehors de l'organisme le globule blanc ne sécrète pas de substance agglutinante.

Une autre hypothèse serait celle-ci : Lorsque le sang acquiert la propriété agglutinante, il acquiert en même temps une propriété chimiotactique, négative pour les leucocytes, et ceux-c1 diminueraient dans la cn'eulation.

Quoi qu'il en soit, 1l est bien certain que l’abaissement du chiffre des polynucléaires ne suffit pas à la production de la substance agglutinante, et que, d'autre part, cet abaissément n’est pas toujours nécessaire à la production d’un pouvoir agglutinant élevé, comme le prouvent cerlaines de nos observations (obs. VI ).

Application au diagnostic et au pronostic.

L'intérêt général et scientifique qui s'attache à l'étude que nous venons de faire pourra peut-être se doubler

! Nous n'avons donc pas obtenu les résultats que faisait prévoir la thèse de Martel. Nous n'avons même pas {oujours constaté l'élévation en clocher de la courbe leucocytaire à la défervescence,

Comme on sait que l'élévation de celle-ci, aussi bien que le clocher du pouvoir agglutinant, lorsqu'ils existent, se produisent à des jours un peu variables de la période de défervescence, il est possible que dans les observations de Martel l'élévation du pouvoir agglutinant n'ait peut-être pas coïncidé avec celle de la leucocytose, puisque nous-même n'avons constaté cette coïncidence qu'une fois sur 18 observations.

d’un intérêt plus pratique au point de vue des applica- {1ons. |

Au point de vue du diagnostic, il n’y a pas de règles bien précises à établir; mais enfin, l'existence d’une hypoleucocytose prolongée au cours d’une maladie fébrile sera toujours plutôt en faveur de la dothiénentérie; mais 1l faut bien savoir que l'hyperleucocytose même, jusqu’autour de 12000, n’est point un élément contraire de diagnostic, puisque certaines formes de dothiénentérie la présentent pendant toute la période d'état (obs. IV). Un des points qui serait susceptible d'application au diagnostic, s'il était d’une recherche rapide et si le séro-diagnostic n'existait pas, serait la courbe du chiffre des polynucléaires.

Quant au pronostic, 1l semble encore plus malaisé de tirer quelques données de tout ce que nous avons vu.

L’hyperleucocytose et l’augmentation parallèle du pourcentage des polynucléaires s’est. rencontrée, en effet, aussi bien dans certaines formes très bénignes (obs. IV) qu’à la période ultime de certaines formes mortelles (obs. IX).

L'hypoleucocytose et l’hypopolynucléose, bien que s’observant surtout à la période de convalescence, ne sont pas des signes d’un pronostic bénin au cours de la maladie.

L'observation {XII) en est une preuve. Cependant, l'hypoleucocytose et l’abaissement du chiffre des polynucléares coïncidant avec la disparition de la fièvre, semblent indiquer la terminaison de la maladie, et se rencontrent surtoul, en somme, à la fin des for-

De à 0 D DE ' més bénignes. Mais ce n’est point une preuve d’une victoire définitive de l'organisme, et des rechutes peuvent survenir ensuite, comme le prouvent les observatons XVII et XVI.

Néanmoins, cet abaissement de la leucocytose, du pourcentage des polynucléaires et du nombre total de ceux-ci, semble avoir la signification d'un phénomène critique indiquant la terminaison de la maladie, de même que souvent l'élévation de la courbe agglutinante.

En tout cas, on voit que la courbe leucocytaire ne donne pas pour le pronostic les reuseignements que fournit la courbe agglutinante.

CONCLUSIONS

I. Dans les formes moyennes et bénignes de fièvre typhoïde, on constate généralement :

1° Pendant la période d'état : soit de l’hyperleucocylose, soit plus fréquemment de l’hypoleucocytose souvent très marquée, portant surtout sur les lymphocyles, car si le nombre des polynucléaires est souvent abaissé comme la leucocytose totale, leur pourcentage est presque toujours égal ou supérieur à la normale ;

2° Vers la défervescence : un relèvement assez fréquent de la leucocytose, n’atteignant généralement pas la normale, le plus souvent avec pourcentage variable des polynucléaires ;

3° À la fin de cette dernière période, ou dans les premiers jours d’apyrexie, un abaissement considérable et constant de la leucocytose totale, portant surtout sur les polynucléaires, dont le pourcentage est très abaissé (ordinairement au-dessous de 50 pour 100) ;

4° Au bout de quelques jours, un retour à la normale (ou quelquefois au-dessus) de la leucocytose, avec éléva-

RÉPGANEE tion plus rapide du nombre des lymphocytes que de celui des polynucléaires, dont le pourcentage reste assez longtemps peu élevé ;

50 On peut voir aussi des cas extrêmes très différents au point de vue de la leucocytose dans des formes également bénignes : soit hyperleucocytose constante (jusqu'à 12.000), soit hypoleucocytose constante (autour de 4.000) pendant toute la période fébrile,

II. Dans le cas de complication, 11 y a, soit hyperleucocytose et hyperpolynueléose extrêmement élevées lorsqu'il s’agit d'infection pneumococcique, soit évolution de la courbe leucocytaire, comme dans une seconde fièvre typhoïde, lorsque la complication est due au bacille d'Eberth.

IT. Dans les formes graves prolongées à rechutes..., etc., on a une marche très variable de ces courbes leu-

cocylaires, tantôt avec hyperleucocytose constante L y ;.

tantôl avec des oscillations au-dessus et au-dessous de la normale.

IV. Dans certaines formes à rechute, on a souvent, lors de celles-ci, une marche de la courbe leucocytaire analogue à celle de la première atteinte.

V. Dans certaines formes mortelles on peut observer une hyperleucocytose générale, avec augmentation du pourcentage et du nombre absolu des polynucléaires, pendant la dernière période de la maladie.

VI. Dans toutes ces formes irrégulières, nous avons constaté souvent de l’hypoleucocytose pendant la plus grande période de la maladie,

BTS) MECS

VIL. Il n'y a pas, en général, de marche parallèle de la courbe agglutinante et du nombre des leucocytes ou des polynucléaires. Au contraire, ce qu est le plus constant, c'est l’abaissement considérable de ces der- miers éléments lorsque la courbe agglutinante atteint un niveau élevé au moment de la convalescence.

Vu: