RE CU

présente la forme d’un prisme triangulaire dont la paroi interne est formée par l’æsophage et la trachée flanquée des muscles sterno-cleido-hyoïdien eë sterno-thyroidien et des lobes du corps thyroïde; la paroi postérieure, par les apophyses transverses des vertèbres cervicales recouvertes des muscles scalènes; la paroi antéro-externe par le muscle sterno-cleido-mastoïdien. |

Au niveau et au-dessus de l'os hyoïde, dans la ré< gion qui nous occupe, les parois de la loge ne sont plus disposées de la même façon. PANÉES

La paroi postérieure reste sensiblement la même,

Du côté interne, se trouve le pharynx, présentant à ce niveau le muscle contricteur moyen. La grande corne de l'os hvoïde fait saillie à la limite inférieure de cette région, appliquée contre la paroi pharyngienne. Immédiatement au-dessous est la membrane crico-thyroïdienne et le cartilage thyroïde avec le bord supérieur des lobes du corps thyroïde,

Le sterno-cleido-mastoidien, se dirigeant obliquement en arrière, n’occupe plus que la face externe. Mais le hord antérieur du muscle mince, étalé par l'aponévrose cervicale superficielle qui le renferme dans son dédoublement, est tiré en avant par une solide bandelette aponévrotique et relié à l'angle de la mâchoire, recouvrant ainsi le paquet vasculaire (RicxEert), Plus haut, sous le bord antérieur de ce muscle sterno-mastoidien descend le ventre postérieur du muséle digastrique qui croise sa direction.

Ag Li

En avant, il n'y a pas de paroi nettement formée, L'angle du maxillaire et la glande sous-maxillaire cachent les vaisseaux, mais leurs rapports sont éloignés. Deux niuscles croisent en ayant le paquet vasculaire et pourraient être considérés comme constituant cette paroi antérieure. Ce sont le muscle stylo-hyoïdienet le ventre postérieur du muscle digastrique. Vu l'importance de ces muscles pour le sujet qui nous occupe, je vais en donner une description très. détaillée empruntée au traité d'anatomie de Poirier :

« Le ventre postérieur du digastrique nait de la « rainure digastrique en partie par implantation di- « recte de fibres charnues, en partie par des fibres « tendineuses, beaucoup plus nombreuses en dedans « qu’en dehors. Ces fibres constituent un corps mus- « culaire aplati de dehors en dedans, qui descend « obliquement en bas, en avant eten dedans. Elles « se Jetterit sur la face interne d’un demi cône tendi- « neux qui se condense bientot en un tendon cylin- « drique. Celui-ci continue d’abord la direction du € corps charnu, puis se réfl‘chit au niveau de los ‘'«lhyoïde, après lequel il s'aplatit de nonveau pour «donner naissance aux fibres charnues du ventre x antérieur... | ; « Ce ventre postérieur du digastrique répond eñ « avant à la loge parotidienne el prend part à la cons- «titution de la paroi postérieure de cette loge. En € arrière, d'abord éontigu à la colonne vértébrale et à

« l’apophyse transverse de l’atlas, il s’en écarte peu € à peu se portant en avant. En debors, il est recou- € vert par le petit complexus, le splénius et le sterno- « mastoïdien. En dehors, il répond à l’origine des «muscles styliens et sur un plan plus éloigné, à la € jugulaire interne et à la carotide. » Je préciserai daantage ce dernier rapport. |

«Le musele styl0-hvyoïdien situé en avant el un peu « en dedans du digastrique nait dé Ia partie externe « dela base de l’apophyse styloïde par un tendon, “€ qui, d'abord cylindrique, s’épanouil bientôt en un «cône, de la surface interne duquel naissent les « fibres charnues. Celles-ci constituent un COTPS HuSs- « culaire qui augmente peu à peu de volume, se diri- « ge en bas, en avant et en dedans, et vient se termi- « ner sur un petit tendon aplati. Ce tendon se dédou- € ble pour laisser passer le tendon intermédiaire du « digastrique et vient se terminer sous la face externe « de l'os hyoïde ou de l'extrémité antérieure de-la € grande corne, » | o

ÇA Ja face profonde du muscle, se trouve leligament stylo-hyoïdien jaunâtre, très court, volumineux chez l'enfant, allongé et atrophié chez l'adulte, » (SÉBILEAU). | M lu Ces deux muscles réunis en bas, à leur insertion : liyoïdienne, sont un peu distants en haut, Mais ils sont reliés par un prolongement de l’aponévrose stylo-pharyngienne qui va jusqu'a l’aponévrose cervicale superficielle, Cette aponévrose forme ainsi la paroi

postero inférieure de la Joge parotidienne et s'épais- £ ; ; Cu je

sit même en dehors pour donner la bandelétie maxillaire. Get ensemble des museles styliens el de l'aponévrose peut être considéré comme constituant une sorte de toit incliné sous lequel les carotides secondaires, abandonnées par le muselesterno-cleido-mastoidien, viennent s'abriter. Ge toit ne recouvre de la loge carotidienne que la portion occupée par ces artères. : En arrière et en dedans, cette loge se continue à travers l’espace, décrit par M. Sébileau sous le nom d'espace sous glandulaire postérieur, jusqu'à la base du crâne où pénètrent la plupart des organes qu elle renferme,

Maintenant L'que nous savons comment èst formée cette partie sus-hyoïdienne de la région € arotidienne

passons à l'étude de son contenu,

\ L'’artère carotide primitive se bifurque normale-

. ment au niveau du bord supérieur du cartilage thy-

roide. L'’artère carotide interne continue sa direction, tout en décrivant des flexuosités qui lui font faire le

| tour de la carotide externe. L'’artère carolide externe

est contenue à sa naissance dans une gangue fibreuse qui J'unit à l'interne et est située en dedans de celle:

ci. Bientôt elle s’en écarte un peu. L'interne se dirideant en haut et en dedans tandis que l’externe monte

en avant et en dehors, celle-ci finit par devenir anté- -rieure et externe par rapport à celle-là. Dans ce tra-

jet, les artères d’abord situées en arrière du musclé

… digastrique, s'en approcheñt, le Jongent et s'engagent

AS OD ete À | sous lui pour pénétrer dans Fax loge parotidienne. Get engagement se fail un peu au-dessus du niveau de, l'angle de la mâchoire. L'artère carotide externe passe entre les muscles stylo-hyoiïdiens,en dehors, styloglosse, en dedans. La carotide interne située plus près du pharynx traverse le diaphragme stylien entre lès muscles stylo glosse et stylo pharyuosien. Il n'est pas intéressant ponr nous de savoir que la carotide primilive présente à sa bifurcation un renflement qui. s'étend quelquefois sur ses deux branches. La présence du corpuscule intercarotidien dans la gangue fibreuse qui sépare les deux artères ne ncus importe pas davantage. Voici le point capital. Tandis que l'artèré carotide interne n'émet normalement aucun rameau dans son trajet cervical, l'artère carotide externe fournit toutes les branches qui concourent à l'irrigation de la langue, de la face, de la nuque et d'une partie du cou. | Voici la description de la partie de ces artères comprise dans la région qui nous occupe. S L’artère thyroïdienne supérieure nait au niveau ou un peu au-dessus de la bifurcation de la carotide primitive. Elle peut aussi naitre de la carotide primitive ou d’un tronc commun avec la linguale. Elle se poïte d'abord transversalement en avant et légèrement en bas. Après un trajct de 5 à 40 millimetres, ‘elle fait un coude pour se diriger presque verticalement en bas vers le lobe corresnondant du corps thyroïde dans lequel elle se termine, Elle est appli- A

quée directement contre la paroi pharyngée et le cartilage thyroïde. Le nerf laryneé supérieur qui croise sa direction passe entre elle et le pharynx.

L'artère lingale nait de l'artère carotide externe près de la grande corne de l'os hyoïde, généralement à 1 centimètre au-dessus de Fartère thyroïdienne supérieure. Elle se porte en haut el en dedans recouverte par le ventre postérieur du digastrique, le nerf grand hypoglosse et la veine linguale. Dans ce trajet, elle passe tantôt au-dessus, tantôt en avant de l’extrémeté terminale de la grande corne de l'oshyoide.Plus loin, elle atteint le bord postérieur du muscle hyoglosse sous la face profonde duquel elle s'engage.

L'artère faciale où maxillaire externe part de la face antérieure de la carotide externe, à quelques millimètres au-dessus dé l’origine dé l'artère linguale, parfois au même point que celle-ci ou par un tronc commun. Elle se place au-dessus de la veine linguale qui lui est presque parallèle et du nerf grand hypoglosse, au-dessous des muscles digastrique et stvlo-hyoïdien sous lesquels elle s'engage bientôt.

L'artère palatine inférieure ou ascendante, généralement branche de l'artère maxiliaire interne, peut aussi naitre du tronc de la carotide externe. Elle passe sous les muscles styliens, appliquée contre Ja paroi pharyngée.

L'artère pharyngienne ascendante nait de la face interne et postérieure, au voisinage de l’origine de la

Le O4 N

faciale et de la linguale. Elle s'applique au pharynx dès son origine et ne le quitte plus. |

: L'artère occipale nait de la face postérieure de la carotide externe, à peu près au même niveau que à linguale et la faciale, le plus souvent en regard de cette dernière. C’est elle qui restele plus longtemps dans la région. Elle se dirige obliquement en haut et en arrière. Dès sa naissance, elle vient au contact de la veine jugulaire interne qu'elle longe. sur plus de un centimètre. Entre la veine et l'artère S’insinue le nerf grand hypoglosse qui se réfléchit autour de l'occipitale pour se porter en bas et en avant, Puis lartére s'engage sous le bord inférieur du ventre postérieur du digastrique et suit sa face profonde jusqu'à ses insertions.\ +

L'artère auriculaire postérieure nait de la face postérieure de la carotide externe, à quelques millimétres au-dessus de l’origine de l'artère occipitale, -au . niveau du point où la carotide externe passe sous le ventre postérieur du digastrique.

Elle vient parfois d'un tronc commun avec l’occipitale. L'artère auriculaire postérieure se dirige en haut et.un peu en arrière suivant le bord supérieur du muscle digastrique, appliquée à.la face externe du musclestylo-hyoïdien.

Au-dessous de l'os hyoide, la veine jugulaire interne est accolée à la face externe de la carotide primitive, et, quelquefois, lorsqu'elle est très distendue, empièle suy sa face antérieure jusqu'à la recouvrir

complèlement, Au-dessus de l'os hyoïde elle s'éloigne des carotides secondaires et va occuper l'angle postérieur et interne de la loge. Elle reçoit les veines faciale, linguale, pharyngienne inférieure et (hyroïdienne supérieure. Il est bien rare qu'elles s'ouvrent isolémentdans la jugulaire interne ; presque loujours elles se fusionnent à leur terminaison en deux ou

trois troncs‘ diversement combinés.

Voici la disposition le plus souvent rencontrée

Le tronc originel et le tronc linguo-facial qui souvent par adjonction de la veine hyroïdienne supérieure devient le tronc thyro-linguo facial. C’est une ampoule de 5 millimètres de long sur 7 à 8 de large qui débouche dans la jugulaire au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde à 25 millimètres au-dessous de l'angle du maxillaire inférieur. Ce point est un véritable confluent veineux; le confluent hyoïdien

de la veine jugulaire interne. j “ette ampoule est située en avant de la bifurcation de la carotide primitive et les veines qui par leur

Fe réunion contribuent à sa formation, sont aussi sur

un plan antérieur, superficiel par rapport à leurs artères. Nous n’étudieronsde ces veines que la portion situce dans la région qui nous occupe,

@ A la face, la veine maxillaire externe est siluce: en arrière de l'artère. Au niveau de la glande sousmaxilaire, elle chemine dans l'épaisseur de l’aponévrose qui recouvre la face superficielle de cette glande, tandis que l'artère plus profonde’chemine sous

LOG Le \ AS l'aponévrose. Lorsqu'elle abandonne la glande, elle n'a qu'un court trajet de quelques millimètres pour arriver au confluent hyoïdien.

La veine linguale n'est pas non plus à coté de son artère, Tandis que celle-ci est située sous la face profonde du muscle hyoglosse, la veine accompagnée du nert grand hypogosse glisse sur la face superficielle du même muscle, Elle passe sous le ventre postérieur du degastrique, au-dessus de l'extrémité terminale de la srande corne de l'os hyoïde et rejoint la veine faciale. II convient d'ajouter que deux vêines plus petites, dites veines linguales profondes, accompagnent l’artère dans tout son trajet, elles se rendent aussi à l'ampoule.

La veine fhyroïdienne supérieure est satellite de l'artère correspondante. Elle nait de la partie supérieure de la glande thyroïde. Son tronc unique se dirige en haut et en dehors, croise ordinairement la carotide primitive et se jette dans le tronc linguofacial. |

: Deux petites veines pharyngées supérieures accompagnent l'artère du même nom et vont se jeter dans la veine faciale. Ù

Une autre veine importante de celte région est la communicanté intra-parotidienne qui relie la veine jugulaire externe à la veine jugulaire interne. Les veines temporales, maxillaire interne, occipitale, auriculaire se réunissent dans la loge parotidienne en un confluent parotidien pour former la veine jugulai-

re externe qui va devenir superficielle, La veineanastomotique part précisément de ce confluent, traverse horizontalement où obliquement l'extrémité inférieure de la glande parotide el, passant {antôten dessous, tantôt en dessus du ventre postérieur du digastrique, se jette dans la veine faciale près de son embouchure, plus rarement dans la veine jugulaire interne ellemême. (LAUNAY. Thèse 1896.)

Toutce réseau veineux est tendu devant les artè- . res de la région. Il est plus ou moins développé suivant les sujets, suivant les entraves que les anomalies congénitales ou les modifications pathologiques provoquent dans Ia circulation des veines jugulaires. Lorsque ces branches veineuses sont très distendues on conçoit qu'elles puissent 2REOET une entrave considérable à l'opération.

Deux gros troncs nerveux sont surtout à considérer dans cette région. Le nerf pneumogasrrique descend accolé a la face interne de la veine jugulaire interne, [Il se place au fond de l’interstice qui sépare cette veine de la carotide interne d’abord, puis de la carotide primitive. Ces trois organes sont réunis par du tissu fibreux très dense dans une gaine commune.

Le nerf dan hypoglosse, d'abord appliqué lui aussi contre la face interne de la veine jugulaire interne, émerge bientôt entre cette veine et l'artère carotide interne, puis chemine sur la face antérieure de celle-ci. Au niveau de la grande corne de l'os hyoïde

{Li 9

il change de direction, devient horizontal et croise

la face antéro-externe de Fartère carotide externe. Le

nerf continue son trajet en décrivant un. axe pour se.

diriger en dedans, en haut ot en avant: Il accompagne d’abord l'artère linguale, passe. comme elle au dessus de la grande corne de los hyoïde, puis s'accole à la veine linguale, séparé de l'artère par les fibres du muscle hyoglosse. Sür la face antérieure de la carotide interne il émet un rameau, dit branche descendante de RES qui longe eù avant là carotide interne, puis la éarotide primitive. |

Uu autre filet nerveux de la région est le nerf laryngé supérieur qui, accolé à la parob du ‘pharynx :

court en avant el en bas croisant de près Fartère carotide externe. |

Ajoutons que de tout petits filets nerveux issus du grand sympathique enlacent les vaisseaux artériels.

Le système lymphatique de la région présente le plus grand intérêt. À l'état normal, on. ne distingue pas les ganglions lymphatiques, ils ne sauraient gêner pour la ligature. Mais à l'état: pathologique, dans la plupart des cas où le chirurgien doit intervenir, ces ganglions s'hypertrohient et modifient les dis-

positions anatomiques. La chaine carotidienne dans

4 s k # 1° ( . \ Sa partie sus hyoïdienne présente deux groupes ganglionnaires :

ï = De es Un groupe externe, peu important, placé en arrière et en dehors le la veine jugulaire interne dans le tis-

su cellulo-adipeux qui entoure les branches du

De

: plexus cervical profond, reçoit les vaisseaux lymphä-

tiques du segment postérieur de la tête et de la partie supérieure de la nuque.

Un groupe interne repose sur la veine jugulaire interne ou est immédiatement adjacent à son bord ex-

terne. Ces ganglions sont allongés dans le sens verti-

caket se disposent en une chaine parallèle à Ja jugu-

laire. Certains de ces ganglions ont une position as-

sez fixe, on en trouve toujours un ou deux placés

immédiatement au dessous du ventre postérieur du

.digastrique, au dessus de l'embouchure du tronc thy-

rolinguo-facial. Ces derniers ganglions sont l'abou-

tissant principal des lyÿmphatiques de la langue. : Lorsqu'ils s'hypertrophient, ils recouvrent les autres organes, ou bien lés refoulent devant eux, les éloi-

gnent les üns des autres et modifient leurs rapports.

En résumé, la loge carotidienne dans sa partie sus-hyoïdienne contient des organes très nombreux et très. importants, tous ôu presque tous vont passer comihe à un carrefour au niveau de la bifurcation carotidienne. Plus haut, ils se dispersent. La grosse, veine jugulaire interne et les nerfs se portent en arrière et en dedans: Les carotides secondaires restent en avant et en dehors et, au niveau de l'angle du maxillaire, l'artère carotide externe devient le plus superficiel de tous ces organas qu'on trouvait réunis à la hauteur de l'os hyoïde. Nous allons voir de quelle

“manière ont peut uliliser ces dispositions,

An

Etude des différents repères

Les premiers opérateurs qui s'attaquèrent à la carotide externe avaient appris au paravant à lier la carotide primitive. Hs trouvaient celle-ci, sous le bord antérieur du muscle sternomastoïdien, au point d’élection, au-dessous de sa Lifurcation. Il leur parût tout simple d'aller chercher la carotide externe un centimètre plus haut au-dessus de la bifarcation. Gette technique opératoire n'avait rien de précis. GUYON, le premier, dans un mémoire important de l’année 1864, appelant l'attention sur l’utilité et la facilité de la ligature d3 l'artère carotide externe, qu'on n'avait pratiquée jusque là que 23 fois avec succès (d’après son mémoire), régla un mode opératoire particulier et indiqua l’anse du nerfgrand hypoglosse comme point de repère, Voici d'ailleurs ses conclusions :

« La portion horizontale de l’anse nerveuse de «l’hypoglosse fournit un rapport constant avec la « carotide externe qui lui est perpendiculaire,

7 99 Li

«Ge nerf se trouve dans presque tous les cas au

«niveau du bouquet des collattrales et plus particu= « lièrement au niveau de l’origine de la linguale. ‘€ Ce nerf, une fois découvert, on peut à coup sûr « tomber sur la carotide extérne qu'il sera d’âilleurs « facile de dénuder, si l'on veut placer. Ja ligature un « peu au-dessous de l'origine du bouquet des collaté- « rales, ou aller à la recherche de la thyroïdienne « supérieure pour y appliquer un fil »

Les chirurgiens se rangèrent à l'avis de Guyon sur l'utilité de la ligature dé l'artère carotide externe, mais n’accepièrent pas son procédé. À BICHET, dans: son article du DICTIONNAIRE DE MÉDECINE ET DE GHIRURGIE, paru en 1867, déclare que ce point de repère peut être ulile dans certains cas, mais qu'il faut bien se garder de chercher ce nerf pour arriver ensuite plus sûrement à l'artère, Cette dernière étant beaucoup plus facile à découvrir d'emblée que le nerf. .. De même FARAœŒUr, dacs son merveilleux PRÉGIS DE MANUEL OPÉRATOIRE, après avoir reconnu l'utilité de ce point de ralliement, ajoute : « Malheureusement ce point de repère eslaussi difficile à découvrir que les artères elles-mêmes, etje me suis assuré qu'ilne passe pas toujours à la même distance de Ja bifurcation, » Il conseille de, chercher l'artère au niveau de la grande corne hy oidienné c repère tangible de premier ordre. »

€ A ce niveau, dit-il, est le lien. d’ élection. ie la ligature. Ce lieu est ie par le nerf grand hypo-

te

glosse en haut, et la veine thyro-linguo-faciale en bas. »

Nous ne discuterons pas les conclusions de Guyon. À. Richet et Farabœuf l'ont fait avec une au torité à laquelle nous ne saurions-rien ajouter. .L'anse de Hi est un repère inutile et infidèle.

- Certes, la grande corne de l'os hvoïde indiquée par Farabœuf est plus sûre; son ‘rapport avec les carotides est constant. Il conduit sur Fartère juste au lieu d'élection entre la naissance de Ja thyroïdienne

supérieure et des aulires collatérales. Mais il est

délicat d'opérer dans celte ‘région. La carotide

exteine est relite par dw tissu fibreux très dense

à la carotide interne. Il faut une dissection laborieuse pour l'en séparer. Or, nous avons vu que toute celte région est le rendez-vous de veines qui, de toutes parts arrivent au confluent hvoïdien pour se jeter dans la jugulaire interne. C'est derrière l'espèce de rideau qu'elles forment, qu'ifaut chercher l'artère. La grosse veine jugulaire elle-même, lorsqu'elle est distendue, peut venir au devant des vaisseaux artériels. De nombreux nerfs qui traversent Ja région,

branche descendante de lhypoglosse, laryngé supé-

rieur, pneumosastrique, soht au conlact ou au voisinage immédiat de l'artère. Tous ces organes peuvent être blessés pendan! les manœuvres que nécessite la recherche de l'artère. De nombreux filets du sympathique qui cheminent sur les parois artérielles pour se rendre aux organes du médiastin el abordent les

AE

vaisseaux en ce point, peuvent être fortement 1ésés ou même détruits au moment de la dénudation. Il est inutile d'ajouter que l’opération peut être rendue bien plus difficile par la présence de volumineux gan- ‘olions. On a décrit des cas de bifurcation tardive de l'artère carotide primitive dans lesquels on tomberait, ‘eñ suivant ce point de repère, sur le tronc-primitif et non suf la carotide-externe. | Tous-ces inconvénients sont évités si l’on aborde l'organe plus haut, sous le ventre postérieur du muscle digastrique. Ce faisceau musculaire a une forme et une situation invariables. Sa découverte est relativement facile, Ses rapports avec l’artère-carotide sont absolument constants. On la trouve toujours : sous sa face profonde. Sa valeur comme point de repère ne le cède en rien à la grande corne de l’os hyoïde et il a sur ce dernier pour la ligature de la carotide externe, de très gTOS avantages. Au niveau du ‘digastrique l’arlére est un peu plus profondément ; située qu’au nivéau de l'os hyoïde. Mais dans cette région elle est complètement isolée, à peine quelques veinules l’accompagnent. Seule, la communicante intra-parotidienne des deux jugulaires peut être rencontrée. La carotide interne est plus profonde et plus interne. La veine jugulaire et les nerfs qui la suivent sont tellement éloignés qu’on ne les voil pas au cours de l'intervention. Ajoutons à l'avantage du procédé, que l’incision plus élevée se cache plus facilement sous la barbe et les plis du tégument rétromaxillaire.

Description du procédé opératoire

Pour réaliser l’asepsie, il est nécessaiae de raser la barbe et aussi une partie du cuir chevelu. Le cuir chevelu n’est pas intéressé par le tracé de l’incision,

“mais en est très rapproché ; il pourrait souiller les instruments ou les doigts de l'opérateur qui s'y égareraient, à moins qu'on n'ait eu le soin, au cours de l'intervention, de fixer, selon la pratique du Docteur Doxyex, les champs aux lèvres de da plaie par des pinces-érignes.

La tête doit être légèfement renversée en arrière et la face tournée du côté opposé. On fait, du sommet de la mastoïde, à la grande corne de l’os hyoïde, une incision oblique qui rase l’angle du maxillaire. Ce tracé est un peu plus incliné que la ligne du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien et répond à la projection sur les téguments du ventre postérieur du

= digastrique. Le bistouri divise la peau, le tissu cel-

lulaire, et, dans la partie inférieure de l'incision, les fibres du peaussier. :

Des veines superficielles et les branches mastoidiennes du plexus cervical superficiel sont facilement évitées. L'aponévrose qui relie le bord antérieur du sterno-mastoidien à l'angle de la mâchoire, est coupée au ras de l'os. La glande parotide et l'angle postérieur de la sous-maxillaire qu’on dècouvre ainsi sont réclinées en haut et en ävant. La veiné jugulaire externe qui émerge de la parotide en ce point est coupée entre deux ligatures ou rejette en arrière. La jugulaire antérieure est de mème repoussée en avant.

I ne reste plus qu'à récliner fortement en arrière le sterno-mastoidien, pour découvrir sous sa face profonde un tendon nacré, rubanné, que des fibres musculaires débordent parfois en bas, C'est le ventre -postérieur du muscle digastrique. I se porte en bas et en avant croisant la direction du sterno-mastoidien, Il est facile de le suivre sous l'angle de la mâchoire

et la glande souæmaxillaire jusqu’à son attache hyoïdienne. Cela fait, on dissèque avec la sonde sa face profonde, d'avant en arrière, et l’on tombe infailliblement sur l'arlère dont on sent et voit les battements. En suivant letronc artériel, on rencontre un gros nerf blanc qui croise sa direction, c’est l'anse du grand hypoglosse. Fous lui, naissent les banches faciale.et linguale, Les arlères occipitale et auriculaire qui partent de la face postérieure ne‘sont visibles qu'après une dissection plus profonde, Tous les orga-

nes importants sont distants de l'artère. Il est très facile de la libérer des quelques veinules qui l'accompagnent, Quelquefois cependant, la veine communi- cante entre les jugulaires chemine à côté de l'artère : on peut la respecter et la récliner en arrière.

De volumineux ganglions inflammatoires où néoplasiques peuvent encombrer la région, il faut les extirper où, si l’on veut, au préalable, lier l'artère, les repousser en arrière. On place le fil, comme on veut, au-dessus ou au-dessons dela naissance du bouquet linguo-facial.

Lorsque la carotide se divise prématurément, on trouve toujours en haut, sous le muscle, la branche

| auriculo occipitale. On n'a qu'à suivre ce fil conduc- - teur, il mène certainement au tronc primitif, On lie ce gros tronc, ou on cherche les branches séparément, elles passent toutes sous le digastrique et la dissec- __ tion de sa face profonde les découvre infailliblement, 3 Dans tous les cas, on peut lier par ce procédé cha- Ê= cunes des branches isolément. Si l’on veut aussi s'attaquer à la thyroïdienne supérieure, cette incision n'est pas suffisante, il faut la prolonger légèrement en bas. On trouve dans l'angle inférieur la grande corne de l'os hyoide et à côté le rameau cherché,

Le même procédé permet d'arriver sur la carotide interne. Une fois la carotide externe reconnue, on J'aéole au ventre postérieur du digastrique ainsi que là grosse veine qui peut l’accompagner et on cherche sous le muscle prondément et en avant le