LITHOTRÏTIE SUR LES ENFANS

La litholritie fut pendant les trois ou quatre premières années de son existence considérée comme impraticable sur les enfans en bas âge, et moi-même je partageai d’abord cette opinion; les instrumens, il est vrai, ne présentaient pas alors la ténuité reunie à la solidité que nécessitait la petitesse des organes : conditions que l’on est à peu près parvenu à leur donner plus tard. Désirant cependant étendre les applications de celte méthode au plus grand nombre possible des calculeux, je résolus de la tenter sur des enfans âgés de moins de six ans, et voici les résultats que j’ai obtenus.

LXXXVIII6 OBSERVATION. — Quatre ans; pierre de 10 lignes; six séances avec le trois-branclies; guérison.

En 1828, 1111 enfant de 4 ans, de Châlenudim , me fut adressé par M. Gendrin ; il souffrait en urinant depuis 18 mois environ

et prcstnlait tous les symptômesde lapierrc; le cathétéiismc , en effet, me fit rencontrer un calcul dont le diamètre était de 10 à 12 lignes. L’état de la vessie et de Purèthre m’ayant paru permettre l’emploi de la lithotrilie, je pratiquai cette opération à l’hospice de Clinique en présence de MM. Bougon, >’elpeau, Gucrscnt et d’un grand nombre d’élèves. Une petite pince a trois branches pénétra dans la vessie avec facilité; la pierre fut saisie tout d’abord et attaquée par le foret mis en mouvement avec l’archet; trois perforations eurent lieu successivement, l entant ne fut pas trop indocile, et ne témoigna qu’une douleur méuiocrc. Il fallut ^ pour détruire ce calcul, six applications de quatre à cinq minutes chacune ; après la ti uisième , des fragmens s engagèrent dans l’urèthre ; les un3 séjournèrent deux heures environ dans la fosse nnviculaire et furent expulsés; d’autres ne dépassèrentpas la portion prostatique, et furent repoussés par la sonde; un autre, enGn, fut extrait du méat urinaire avec une curette. Il ne résulta aucun accident de cet arrêt des morceaux de pierre; mais l’enfant supporta moins patiemment les trois* dernières applications ; un long espace de temps, écoulé depuis cette opération, a prouvé que la guérison fut complète.

LXXXIXe OBSERVATION. — Six ans; pierre d’un pouce; cinq séances avec le trois-branches; guérison.

Un enfant de six ans me fut adressé parM. Thierry Gis , dans le temps que j’opérais celui qui fait le sujet de l observation précédente. Je le plaçai également à l’hospice de la Clinique, où je l’opérai publiquement. Le développement un peu plus grand des organes permit d’employer un instrument d’un diamètre plus considérable; aussi , quoique la pierre fût de deux ou trois lignes plus volumineuse que la précédente, elle ne demanda que cinq séances pour sa pulvérisation. Chacune d’elles présenta peu de difficulté; la douleur parut être peu vive; au moius l’enfant montra-t-il beaucoup de patience. Le calcul était formé d’oxalatede chaux, disposé non en couches brunes compactes, mais en lamelles brillantes, convergeant vers le centre, et assez friables.

XC° OBSERVATION. — Trois ans et demi ; pierre de six lignes ; deux séances; guérison.

An mois de juin 182D , je fus appelé pour un eufant de trois aus et demi, qui ne pouvait miner que par gouttes depuis douze

heures. .l’introduisis une sonde dans l’urèthre, et je rencontrai engagée dans le col de la vessie, une pierre de la grosseur d’une noisette, d’une forme irrégulière : craignant que !a rétention d’urine ne se reproduisit par la même cause, je pratiquai le soir même la litholritie, malgré les cris et l’agitation extrême du petit malade. Le calcul cependant fut saisi avec facilité, et comme heureusement il était très friable , il fut écrasé par la seule pression de la main sur le foret, et la constriction de la pince à trois branches. Le lendemain, un fragment s’engagea dans la portion prostatique de l’urèthre, dans le point qu’occupait la pierre entière. Je le repoussai avec une sonde de gomme; mais le jour suivant il était revenu à la même place , et il s’y trouvait enclavé de telle manière, que j’éprouvai uue grande difficulté à le faire rentrer dans la vessie où je le saisis avec la pince et l’écrasai aussitôt : plusieurs parcelles de la poudre sortirent immédiatement, et depuis lors l’enfant cessa de souffrir. Quinze jours après, je voulus explorer la vessie avec la sonde; mais il n’y eut pas moyen de faire entendre raison à l’enfant, et comme il n’y avait paj urgence, puisqu il n’y avait plus de douleur, je ue voulus pas avoir recours à la violence. En 1831 , je revis mon petit malade, et je sus que les symptômes de la pierre ne s’étaient pas reproduits depuis.

XCIc OBSERVATION. — Quatre ans; pierre d’un pouce; rupture d une branche du la pince; extraction par l’urèthre sans incisîod; cystotomie; guérison.

En enfant Agé de quatre ans, né à la Ferté-sous-Jouarre, fut amenéen 1 830 a l’Hôtel-Dieu , souffrant en urinant, et montrant tous les signes d une pierre dans la vessie. Sondé une première

1 Dupuvtren et Breschet, aucun corps étranger ne

lut rencontré; quelques jours plus tard, une nouvelle exploration fit découvrir un calcul. M. Dupuytren, après une tentative do lilholiitie , voulut bien me charger de l'opération , quej’exécutai immédiatement sous ses yeux. Le calcul fut saisi sans rechercha et attaqué par le foret; après trois perforations, l’opération fut remise à un autre jour. Dans la seconde séance la pierre se brisa dès la première attaque; plusieurs fragmens furent ensuite écrasés par la pression du foret et la constriction de la pince. Dans la troisième séance, un fragment, plus résistant sans doute que ,c9 premiers, occasionna la rupture de l'extrémité de l’une des

branches de la pince, dans une longueur de cinq lignes. Je ne crus pas devoir mettre dans la confidence de ce qui venait d’arriver, les deux ou trois cents personnes présentes : M. Lallemand, de Montpellier, fut le seul auquel j’en fis part un moment après.

Je me tins sur mes gardes , prêt à agir suivant l’événement, mais la présence de ce nouveau corps ne se manifesta en aucune manière ; pas même par de la douleur. Je songeai d abord, pour extraire la petite tige d’acier, à faire usage d’une sonde métallique divisée, dans une longueur de deux pouces environ, en quatre ou cinq bandes, lesquelles s’écartent par la traction d une tige centrale, fixée sur le bouton qui la termine (instrument dontt, j’ai fait un dilatateur du col de la vessie) 3 mais je craignais que les morceaux de pierre ne vinssent s’introduire entre les divisions écartées de l’instrument, et ne s’opposassent 5 sa sortie.. Je me contentai donc de faire pratiquer, sur une sonde d’argent, des ouvertures longitudinales de sept à huit lignes de longueur; je la fis pénétrer dans la vessie, et je donnai issue au liquide qu’elle contenait : après quelques injections, le choc d’un slyiet contre un corp9 métallique, me donna l’assurance que la branche rompue s’était engagée dans l’une des fenêtres de la sonde. Je la retirai avec précaution, mais je ne fus pas assez heureun pour l’amener Immédiatement au dehors 3 elle s’arrêta vers Ue bulbe de l’urèthre, à quatre pouces environ du méat uriuaire L’eufant supporta, sans témoigner de la douleur et avec beaucoup de patience, toutes les manœuvres dont je viens de parler Le lendemain je fis en présence de MM. Breschet et Samson l’extraction de la petite lame au moyen de ma pince uréthrale qui n’est autre que la pince à trois branches, terminées au liei de crochets par des renflemens coupés en biseau , afiu de ne pou voir pincer par l’extrémité. Cette extraction fut prompte et facile mais le séjour qu’elle avait fait dans l’urèthre, bien que de court durée, avait donné lieu dans ce point à de l’inflammation : u rétrécissement en fut la suite 3 plusieurs fragmens s’arrêtèren successivement dans cet endroit 3 il fallut les extraire avecl 1 pince (je n’avais pas alors imaginé la curette articulée). Le peti malade, jusque-là d’une docilité admirable, devint impatient € ne fut plus abordable 3 il n’urinait qu’avec des efforts et des tré pignemens; il eut de la fièvre, et lorsque, au bout de quinz jours, je voulus introduire la sonde, je trouvai un fragment volt 1 milieux, arrêté, el fortement enclavé derrière le point rétrcc

Je pus cependant iusiuuer une soude entre ce corps et les parois du canal ; j’arrivai dans la vessie , et je pus m’assurer en touchant avec le hcc tous les points de cet organe, qu’il ne contenait plus de pierre. Je pensai d’après celte conviction,- qu’il convenait de faire 1 operation de la boutonnière. M. Dupuytren, qui apparemment ne la partageait pas , voulait pratiquer la taille, lorsque le fragment de pierre repoussé tout à fa fois par la sonde dans l’urèthre et par le doigt introduit dans l’anus, rentra dans la vessie. La lilhotiitie pouvait dès lors être reprise ; c’était l’opinion de M. Dupuytren, et je m’y rendis malgré les ennuis et les difficultés que devaient causer désormais les cris et l’agitation extrême du petit malade. Mais une circonstance m’ayant retenu éloigné de l’hôpital, M. Dupuytren pratiqua la taille bilatérale , au moyen de laquelle il enleva de la vessie une pierre unique et tronquée, grosse comme la moitié d’une olive. La guérison fut complète au bout de 25 jours.

J ai rapporte ce fait avec plus de détails, à cause des circonstances remarquables dont il fut accompagné, et parce que, dénaturé, ou reproduit avec inexactitude , il est devenu le motif d’insinuations peu favorables à la méthode et à l’opérateur.

Je n ai point à défendre la méthode ; je dirai tout à l’heure ce que je pense de son application sur les enfuns en bas âge. Quant à 1 opérateur, je ferai observer que la rupture d’un instrument peut tenir à un défaut de fabrication, au moins autant qu’à une faute dans la manœuvre; qu’il m’eût été très facile de cacher cette rupture, puisque moi seul m’en étais aperçu ; si j’ai fait en présence de nombreux témoins l’extraction de la portion détachée, c’est que je l’ai jugé convenable dans l’intérêt de la science et de la vérité , et non parce que les circonstances m’en faisaient une nécessité. Lofin , j ajouterai que cet incident a été îéparé , et que les moyens que j’ai mis pour cela en usage pourraient n être pas sans utilité dans une circonstance analogue.

XCIIe OBSERVATION. — Trois ans et demi; pierre de la grosseur d un pois; une seule séance; guérison.

Une femme vint en 1831 chez moi pour me faire voir son enfant, âgé de trois ans et demi, qui, disait-elle, faisait de grands efforts pour uriner, trépignait, tirait sa verge, et montrait tous les signes d’une pierre dans la vessie. J’introduisis dans l’urèthre

un stylet d'argent boutonné, courbé en forme de sonde, avec lequel je pus sentir un corps dur, mais d’une manière peu distincte ; j’introduisis avec quelque peine une pince à trois branches ; et, dans l’instant où je venais de l’ouvrir, la vessie se contracta violemment, l’urine fut chassée entre l’instrument et le canal ; mais en môme temps le calcul fut poussé entre les branches de la pince; il avait le volume d’un gros pois, et fut broyé par la rotation du foret entre les doigts; cette seule application fut suffisante pour procurer la guérison : car l’enfant me fut ramené depuis à des intervalles assez longs , il avait complètement cessé de souffrir.

RÉFLEXIONS

La lilbotrile, comme on le voit, peut être pratiquée sur les enfans âgés de moins de six ans ; c’est un fait qui n’avait pas besoin d’être prouvé, comme l’a donné à entendre dans une communication récente un chirurgien qui a démoutré plusieurs vérités nouvelles de la même manière ; il y a plu9 , c’est que je ne considère comme enfaus que ceux qui ont moins de sept ans , tandis que l’oo a placé dans cette catégorie des adolescens de douze ou treize ans. Or il existe des différences immenses entre des enfans de six et de dix à douze ans sous le rapport pratique. Les difficultés de la lithotritie vont diminuant avec l’âge, et les chances de succès augmentent; c’est le contraire pour la taille ; ordinairement peu dangereuse chez les très petits enfans, elle devient de plus en plus grave â mesure qu’ils prennent de l’âge; et, chezles adolescens, elle est accompagnée deplusdedangerspeutêtre que chez les adultes de vingt à quarante ans. Je ne chercherai point à cela des explications dans les flux qui s’opèrent vers tel ou tel système d’organe à telle ou telle période de la vie; j’exprime seulement un lait qui me semble résulter des observations que j’ai eu l’occasion de faire. Les adolescens sont donc plus prés des adultes que des enfans sous le rapport de la lithotritie, et ne doivent point être confondus dans une même catégorie.

Maintenant la lilholrilie doit-elle être pratiquée sur les enfans en bas-âge dans tous les cas où elle est possible? A celte question je répondrai négativement, et voici pourquoi ; la taille, il est indispensable de le rappeler , réussit ordinairement très

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bien à cette époque de ia vie; la guérison est rapide, et si la douleur de l'incision est plus vive, elle est courte et ne se reproduit qu’une fois. Dans la iithotritie, 1a répétition des séances est pour les enlans un supplice ; od peut souvent obtenir d’eux une première lois de la docilité, mais à la seconde, à la troisième application, la persuasion comme les menaces sont inutiles; il faut, pour les maintenir, employer la violence, et ce n’est pas toujours sans danger que l’on peut y avoir recours à cause de l’agitation extrême et de l’état cor.vu.sif qu’elle peut produire. L’exiguité des organes nécessite l’emploi d’instrutnens plus délicats, quipeuvent n’avoir pas toute la solidité nécessaire, comme l'a prouvé l’une des observations précédentes; cette petitesse des instrumens rend la durée de l’opération beaucoup plus longue que chez l’adulte, car non seulement le broiement s’exécute plus lentement, mais il faut que la pulvérisation soit plus complète, ou du moins que les fiagmens parviennent il on degré plus grand de ténuité, pour pouvoir s’échapper par un conduit d’uu auesi petit diamètre.

Mais une véritable source de tribulations pour le chirurgien, le petit malade et ceux qui l’entourent, c’est rengagement des tragrnens dans l’urèthre, et les manœuvres qu’ils nécessitent , soit pour leur extraction , soit pour leur répulsion dans ia vessie.

De tout cela, je conclus que la Iithotritie n’est point opportune dans tous les cas où elle est possible chez les enfans en bas âge, et qu’elle doit être restreinte aux pierres d’un petit volume qui nécessitent un petit nombre do séances pour leur destruction. Il importe donc, avant de choisir le mode opératoire, de bien apprécier la grosseur de la pierre, puisque quelques lignes de pius ou de moins peuvent influer autant sur la durée et le succès de 1 opération ; je sais que cette exacte mensuration n’est pas toujours facile, malgré le procédé bien simple que j’ai indiqué pour cela ; aussi le chirurgien doit- il surtout s’attacher à l’appréciation des conditions dans lesquelles se trouve le malade, la vessie et le calcul. C’est là le point le plus difficile de la lithotritie ; quel que soit l'âge des sujets , c’est à l’oubli de ce point important , et non à la méthode elle-même, que doivent être rapportés la plupart des insuccès ou des revers.

L opération du broiement n'étant point applicable au plus grand uombrD des enfans du premier âge, il en résulte une diminution dans la proportion des cas de pierre attribuables à la

lithotiipsie ; mais cette proportion, quelle csl-elle?je crois qu’il est impossible de répondre à celte question d’une manière satisfaisante. Le nombre des enfans calculeux s’est montré variable suivant les lieux et suivant les temps ; ainsi , nous voyons avec étonnement que Saucerotte a pratiqué 162g fois la taille, et que sur ce nombre, il s’est trouvé 11 19 sujets au-dessous de treiïe ans, c’est-à-dire, plus des deux tiers. A l’hôpital de Norwich, pendant une période de quarante-quatre ans, la proportion, bien que moindre, a élé fort considérable encore; car sur 5oG calculeux, 235 avaient moins de quatorze ans.

En France, et spécialement à Paris, la proportion des enfans affectes de calculs est beaucoup moins forte; pour ma part, je n’ai observé les calculs chez les enfans, que dans les rapports de 1 à 10. Il est, au surplus à remarquer que la pierre, à quelques exceptions près, n’affecte guère que les enfans mal nourris, appartenant à des classes peu aisées ; déjà les soins mieux entendus donnés à l'enfance , semblent avoir diminué la fréquence des ca culs à cet âge ; la voie de progrès dans laquelle nous marchons, l’accroissement de l’aisance des masses, et l’amélioration de la vie domestique, ne peuvent manquer d’exercer une heureuse influence sur la production de cette maladie.

Ce qui vient d’être dit au sujet de la lithotritie appliquée à l’enfance, formait la matière d'un mémoire lu à l’Académie de Médecine. Ce mémoire a donné lieu au rapport de M. Velpeau, et à la mémorable discussion dans laquelle on a prétendu remettre en question la lithotritie tout entière. Je crois devoir reproduire ce rapport, dont le dernier paragraphe seul a reçu la sanction de l’Académie.

Rapport fait d l'Académie de Médecine dans la séance du 28 avril 1 835, sur un mémoire ayant pour titre : de la lithotripsie chez les