DU PERCUTEUR OU BRISE-PIERRE A COULISSE

SA MANOEUVBE.

Le nom de percuteur convenait à cet instrument lorsqu’il fut appliqué à la destruction des calculs urinaires par son ingénieux auteur, M. Ileurteloup; mai9 depuis que l'écrasement par la pression d’une vis est devenu pour ce même appareil le mode d’action le plus fréquemment usité, le nom de percuteur ne lui convient plus rigoureusement. C’est pour cela qu’on l’a appelé brise-pierre à coulisse. U suffit au surplus que l’on s’entende sur ce que le mot exprime.

Le percuteur est le plus simple de tous les instrumens iithotribes, et par sa structure et par son action.

Il est formé seulement de deux pièces, l’une que l’on peut appeler branche femelle ou branche fixe; l’outre qui est reçue

Jjüs la première, el que l'on peut nommer branche mâle ou branche mobile. Cette dernière glisse dans In coulisse ou gouttière qui règne dans toute la longueur de la portion droite de l’autre. Toutes deux sont courbées vers leur extrémité, comme on le voit dans les figures 30 et 3 1 »

Figure 30.

Rapprochées l’une de l’autre , elles ne forment plus qu’une sonde, figure 50; écartées, elles laissent entre elles un espace dans lequel la pierre peut être facilemeut placée et retenue, figure 31.

L introduction du percuteur est en tout semblable à celle des sondes ordinaires; pourtant , lorsque sa courbure est un peu trop brusque, ou peut éprouver de la difficulté à franchir le col de la vessie quand la prostate est tuméfiée. Un instrument à courbe plus allongée, donne le moyen de surmonter cette difficulté; il fixe également plus solidement la pierre, mais il ne permet pas dans la recherche des mouvemens aussi étendus : c’est un inconvénient à côté d’un avantage, et, comme il y a nécessité pour l’introduction, il faut bien s’y soumettre : l’élévation du bassin et le déplacement de la pierre peuvent la rendre plus facile à saisir.

Lorsque le brise-pierre éprouve de la résistance dans la région prostatique de l’urèthre , il convient de ne point faire d’effort ni de mouvement pour trouver un passage ; le chirurgien doit laisser l’instrument en contact avec la résistance : son poids seul suffit pour le faire pénétrer. Le bourrelet transversal que forme la prostate n’est pas la seule cause de cette résistance, l’allongement de la portion prostatique de l’urèthre et sa rigidité

plus grande par suite de l’engorgement de la glande ont plus de part encore à sa production.

Lorsqu’une sonde a franchi le bulbe de l’urèthre, elle est dans une position demi-horizontale ; l’origine de la courbure répond à la portion membraneuse, et le bec est en rapport avec le col. Si la portion prostatique a sa longueur normale, le bec arrivera dans la vessie par le seul abaissement du corps de la sonde, mais, si par 1 effet de la tuméfaction de la prostate la portion du canal qu embrasse celte glande a beaucoup augmenté de longueur, le bce de la sonde ou du brise-pierre ne dépassera pas tout d abord le col dans le mouvement d’abaissement du corps de 1 instrument, mais il viendra porter sur la paroi supérieure de l’urèthre, à un pouce, plus ou moins, en avant du col; et ce n’est que par une impulsion directe que l’instrument parcourt l’espace qui lui reste à franchir pour parvenir dans la vessie, le bec suivant la paroi supérieure et le talon ou l’origine de la courbure pressant sur la paroi inférieure. Il est facile de se iaire une idée de la distensiou que doit nécessairement éprouver dans ce passage la portion prostatique de l’urèthre; il faut donc laisser la dilatation s’opérer doucement et ne point employer la force. On peut aussi facilement concevoir que plus la courbe de la sonde sera courte , plus le passage sera difficile : que l’on place sur un plan un brise-pierre ou une sonde à courte courbe dans une direction presque horizontale , que l’ou trace deux lignes pour figurer la portion prostatique du canal, et l’on verra combien elle doit céder pour se prêter au passage.

Il semble que l’on ne puisse avoir aucun doute sur l’arrivée du brise-pierre dans la vessie , pourtant la chose n’est pas toujours aussi claire qu’on l’imagine : nous avons dit en décrivant lo manuel de l’introduction de l’instrument droit que dans quelques circonstances , lorsque l’urèthre est long, la prostate engorgée, la portion membraneuse lâche et facile à distendre, on peut se croire dans la vessie, bien que l’on soit arrêté en avant de la prostate; la profondeur à laquelle a pénétré la sonde ou l’instrument, la possibilité d’imprimer quelques mouvemens latéraux peuvent en imposer ; si l’on fait une injection, elle ne revient pas d’ordinaire, et cette circonstance peut contribuer à l'erreur. Si c’est une sonde que l’opérateur a dans les mains, il peut s’assurer par la sortie du liquide s’il est ou non dans la vessie; avec le brise-pierre il n’eu est pas de même; cependant

avec un peu d'habitude et l'attention de ne pas se laisser imposer par des apparences que l’on sait être fallacieuses, on doit arriver à se mettre à l’abri de cette cause d’erreur.

Souvent l'introduction d'une bougie à courbure fixe, laissée dans l’urèthre pendant quelques minutes, facilite le passage de l’instrument.

Manœuvre pour saisir.

Le percuteur peut saisir la pierre suivant un grand nombre de positions ou inclinaisons, puisque sa forme et sa courbure permettent de le mettre en rapport avec tous les points de la vessie; cependant ces positions peuvent être rapportées à trois principales : la première est celle dans laquelle l’instrument est tenu dans une direction oblique, les mors relevés , celui de la branche femelle appuyant sur le fond de la vessie, comme on le voit dans la figure 31 B; la seconde position est celle dans laquelle les mors sont plus ou moins inclinés à droite ou à gauche; la troisième est celle dans laquelle les extrémités des mors sont dirigées tout-à-fait en bas, fig. 31 C.

Figure 31 B.

Lorsque la paroi inférieure de la vessie n’est pas très déprimée, lorsque la pierre n’est pas aplatie, il est facile de saisir dans la première position de l’instrument; il suffit d’appuyer la convexité de la courbure de la branche femelle sur le bas-foud de la vessie, d’écarter la branche mâle, d’imprimer deux ou trois petits mouvemens latéraux, et la pierre vient d’ellc-même

( 2ro )

tomber entre le.» mors ; rapprochant lu branche mobile, on s!«perçoit que l’on a saisi par la résistance que l'on éprouve. Le degré d’écartement des branches et par conséquent le diamètre du calcul sont indiques par une graduation tracée sur la branche mâle.

Cette manière de saisir ne demande, comme l’on voit, aucune recherche; il est inutile de s’inquiéter de savoir où est la pierre; dans plus de la moitié des cas elle vient se prendre d'elle-même, sans que le chirurgien y ait d’autre part que celle que nous venons d’indiquer.

Il m'est arrivé bien des fois de saisir par cette manœuvre des calculs avec une rapidité qui surprenait les assistans, bien qu’â vrai dire il n’v eût pas grand mérite. On peut toujours tenter de saisir dans cette position du brise-pierre , car non seulement elle est la plus rapide , mais encore elle est la moins fatigante pour le malade ; si l’on ne réussit pas , et pour cette épreuve quelques secondes suffisent, on peut relever le bassin si l’on, opère sur le lit rectangle de M. Heurleloup, ou sur la boîte inclinée que j’ai fait exécuter, ou bien incliner le brise-pierre dans l’une des deux autres positions indiquées. Il est bon alors de s assurer si la pierre est au centre, ou bien si elle se porte un peu plus d’un côté que de. l’autre, afin d’incliner les mors, vers elle.

Lorsque l’on ne veut pas changer la position du malade, et que le bas-fond est fort déprimé, il est souvent besoin de diriger les mors tout-à-lait en bas, comme on le voit dans la fig. 31 C; quelquefois même il faut renverser la mobilité desdeuxbranches, glisser la branche mâle entre la pierre et le col de la vessie, l’y laisser appuyée, puis tirer vers elle la branche femelle, qui devient alors la mobile.

Figure 31 C .

Tous ces mouvemens îles deux portions du brise-pierre peuvent et doivent même en général s’exécuter d’une seule main, le pouce, placé sur la rondelle de la branche femelle, servant de point d’appui, les autres doigts, placés sur les rondelles de la branche mâle , écartant ou rapprochant cette branche par des mouvemens égaux. Cette action d’une seule main n’a pas seulement pour objet de donner à la manœuvre plus de grdce et de prestesse, mais de rendre les sensations plus fines, de mettre plus d’harmonie entre les mouvemens des deux branches, d’éviter surtout les mouvemens violons, les secousses et les rapprochcmen3 trop brusques des mors.

La plupart des calculs vésicaux sont, comme nous l’avons vu, des ovoïdes aplatis : celle forme se prête merveilleusement à l’action du percuteur, qui d’ordinaire les saisit sur leur piaf, tandis qu’elle est une difficulté pour le trois-branches elle brisepierre articulé. Pourtant, lorsque cet aplatissement de la pierre est porté très loin, il peut la rendre difficile à saisir même pour le percuteur : la première position de l’instrument ne donne aucune chance, la pierre reposant à plat sur le bas-fond, l’on ne peut appuyer sur cette partie de l’organe la convexité de la courbure de la branche femelle; on parviendrait même, en inclinant latéralement la totalité du percuteur, à glisser sur le bord de la pierre, qu’elle ne viendrait pas tomber entre les mors. Les deux autres positions ne réussissent guère mieux : on peut bien, en renversant le brise-pierre et portant les mors dans le basfond, saisir le calcul, mais on le tient par ses bords, et lorsque l’on ramène l’instrument à sa position naturelle par un mouvement de demi-rotation , il est rare que les parois de la vessie, contre lesquelles il frotte, ne chassent pas le calcul d’entre les branches. Ce qu’il y a de mieux alors, c’est d’élever fortement le bassin pour déplacer la pierre, de retirer l’instrument ferme dans le col, de le réintroduire en l’engageant sous la pierre; dès que le talon a dépassé le col , on écarte les deux branches, et l’on continue à glisser la femelle sous le calcul, puis rapprochant la branche mâle, on l’assujettit. Dans cette manœuvre il arrive souvent que le calcul reste h plat , présentant ses bords aux mors de l’instrument : on sait par le degré d’écartement des branches que la chose a eu lieu ainsi. Four le placer de champ, cl mettre ses surfaces aplaties en rapport aveu les mors, voici ce qu’il convient de faire : on appuie le dos de la branche femelle

sur le fond de la vessie, on relâche un peu la branche mâle, puis on la pousse doucement et par de légères saccades, on lait ainsi glisser la pierre sur la branche femelle , de telle sorte que. l’un de ses bords so relevant . l’autre s’abaissant , elle se trouve saisie par la partie plate : l’écartement moindre des branches en contact avec la pierre indique cette nouvelle situation. On trouve dans cet ouvrage des exemples d'application de cette manœuvre, particulièrement dans l’observation LVII , pag. 164-

Manœuvre de l'Écrasement .

Le calcul étant saisi entre les branches du percuteur, il s'agit de l’écraser. S’il est petit et friable, la pression de la main peut suffire. Pour seconder la force que développe ainsi l’opérateur on a placé sur l’extrémité de la branche mâle une large rondelle sur laquelle presse la paume de la main ; d’autres ont adapté à chacune des branches des poignées transversales, dont on se sert pour opérer le rapprochement. Ces additions n’ont pas seulement l’inconvénient d’alourdir l’instrument et d’en rendre lu manœuvre difficile, mais cette pression, dans laquelle l’opérateur met toute la force de ses poignets, peut encore avoir des conséquences fâcheuses 3 si la pierre se brise après avoir résisté, le rapprochement des branches est brusque et rapide, plus rapide souvent que ne voudrait le chirurgien; car, si la vessie, mal distendue, formait un pli, si une colonne charnue saillante se trouvait interposée, les mors les accrocheraient et les déchireraient infailliblement. On m’assure qu’un chirurgien dont le nom se présente souvent sous ma plume commence à venir à récipiscence au sujet du percuteur, elque, lorsqu’il en fait usage, il ne manque pas d’essayer l’écrasement parla force des mains: par bonheur elles sont le plus souvent impuissantes, car il ne peut espérer d’être toujours assez heureux pour éviter l’accident que je viens de signaler.

L’écrasement avec la main ne peut donc être opéré que quand les pierres sont très friables ou très petites, encore demaude-t-il des ménagemens : reste le choix entre l’action de la vis et la percussion. Lorsque le calcul n’a pas un volume très considérable et que sa dureté semble médiocre, on essaie de l’écraser par l’action de l’écrou et de la vis. Bien des modes d’application do celte force, dont le premier j’ai fait usage en lilho-

triiic, s’offrent à l’opérateur : j’ai déjà indiqué bon nombre de dispositions variées de compresseurs, pag. 130, 131, 141, et suivantes; j’ai dit, pag. 170 et suivantes, quelles raisons me font préférer un compresseur indépendant du brise-pierre; j’ai montré qu’après l’avoir enlevé, le chirurgien a dans la main un instrument léger, qu’il peut mouvoir avec autant de délicatesse qu’une sonde , et au moyen duquel il éprouve des sensations plus fines et plus précises; tandis que le poids de l’écrou fixe et de la roue qui imprime la progression rend la manœuvre plus difficile et produit des mouvemens plus violens. Ces motifs me font paraître préférable la gouttière à double effet dont j’ai donné la figure, pag. 173. L’écrou brisé dont j’ai parlé, pag. 134, aurait le même avantage; il est représenté figure 49>

Le premier j’ai fait voir dans une note sur l’histoire de la lithotritie , insérée dans le Journal des Connaissances Médicales , avril 1835, que l’écrou brisé ou articulé venant mordre sur la visau point oüdoit commencer son action rendla manœuvre plus rapide : j’insiste sur cette date, car on paraît avoir senti cette vérité, sans toutefois la rapporter à celui qui le premier l’a mise en lumière; peut-être , il est vrai, M. Civiale, car c’est encore de lui qu’il s’agit, a-t-il pensé qu’au peint où nous en sommes un emprunt de plus ou de moins n’est pas une affaire. Après avoir long-temps lutté contre l’évidence, et beaucoup médit du percuteur, ce praticien a donc fini par reconnaître qu’il resterait seul de son avis; il a senti la nécessité d'adopter cet instrument; il l’a lait d’abord sans bruit, et maintenant il veut à toute force avoir aussi son perfectionnement: il y avait deux manières d’y arriver : trouver quelque chose de neuf, ou bien s’approprier, par quelques changemens, une amélioration déjà indiquée; c’est cette dernière qu’a préférée M. Civiale, et le choix est tombé sur mon écrou brisé (1). De libre qu’il était, il devint fixe et inhérent au brise-pierre ; quant au mode de jonction il est le même pour tous deux; c’est celui que M. Heurteloup avait déjà mis en usage pour la pièce de sa pince à quatre branches indépendantes qu’il nomme le rappel. (Voy. Principes of lithotrily, pl. 2, fig. 3.) L’écrou brisé, tel que l’a fait exécuter RI. Civiale, est représenté fig. 42 et 43.

(1) Je ne veux pas dire que M. Civiale ne soit très capable d’imaginer de fort bonnes choses; seulement il a montré souvent une grande prédilection pour les inventions toutes faites. Je ne demanderais pas mieux que de

Figure 52.

Figura 43.

Dans 5a fig. 42 l’écrou brisé est ouvert ; on voit les filets des coussinets et les fenêtres à travers lesquelles ils passent pour venirrnordre sur la vis; c e est le ressort qui tient le collier fermé au moyen de la porte x, dans laquelle il est reçu, comme on le voit dans la fig. 43; n n est la branche femelle du brise-pierre; r r est la branche mâle ; k est une roue qui fait l’office de manivelle. Pour fermer l’écrou, il suffit de presser les deux parties l’une

croire qu’il a eu tout seul l’idée de l’écrou brisé , ce qui n’était pas très méritoire; mais connue le médecin qui dans ses opérations lui présente la

contre 1 autre ; pour l’ouvrir on appuie sur le ressort e, deux autres ressorts cachés dans l’intérieur les écartentet les renversent.

iouten donnanlla préférence à un écrou brisé indépendant de I instrument, j’ai pourtant aussi imaginé plusieurs combinaisons pour le rendre fixe • en voici une qui toe paraît plus simple que celle deM. Civiale, et qui présenteplus de solidité, fig. 44 et 45.

Ecrou brisé fixe de l'Auteur.

Figure 44- Figure 4 5-

seringue et la sonde a publié, pour sou compte, une lettre au sujet de la note, insérée nar moi dans je Journal de* f-J'" * *nnrcs Médicale.*- dois supposer

( aS5 )

a est le corps du b K se -pierre interrompu dans sa longueur. b le carré reçu dans l’étau lorsque l’on veut faire la percussion.

c la vis creuse qui engaine et fait avancer la branche mâle. d l’écrou brisé ou les coussinets qui viennent mordre sur la vis 5 ils sont supportés par deux branches élastiques goupillées sur l’anneau g, lequel sert à fixer tout l’appareil.

/"est un coulant qui, lorsqu’il est ramené sur les coussinets, les maintient en rapport avec la vis sur laquelle ils pressent; pour reudrc libre la vis et la branche mâle du percuteur, il suflit de repousser en arrière le coulant f.

h roue qui sert de manivelle pour tourner la vis.

Si l’on fait usage de cette dernière combinaison ; aussitôt que le brise-pierre est parvenu dans la vessie, ou même avaat de 1 introduire, les coussinets sont écartés de la vis par le retrait du coulant :1a branche mâle est libre alors de se mouvoir. La pierre saisie comme nous l’avons indiqué, le coulant est ramené sur les coussinets, qui viennent mordre sur la vis creuse c, dans laquelle est engainé le bout de la branche mâle ou mobile du brise-pierre; on tourne alors la roue /i, et le rapprochement des mors s’opère en écrasant le calcul interposé entre eux. L’écrasement opéré, l'on repousse le coulant, les portions de l’écrou s’écartent, la branche mâle est libre, on la tire, et l’on saisit de nouveau.

qu’il a lu cette note, et s’il l’a lue, il a dû trouver l’indication des écrous brisés et des avantages que l’on peut en retirer pour la rapidité de la manœuvre.

Ce sont là de bien petites choses, dira-t-on peut-être, pour en faire tant de bruit dans le public : mon Dieu! je le sais mieux que personne ; mais il /■'"* > comme l’on dit, iiur/cr avec les loups , et M. Giviale, en établissant sa renommée par le journalisme et le compérage, nous a mis dans l’obligation, pour combattre à armes égales, de faire insérer de temps en temps, par nos amis, dans les journaux politiques, des aiticies à notre louange dans lesquels toutes nos petites améliorations de détail deviennent des perfectionnemens d’une haute importance. C.’est au printemps surion 1 , époque des opérations, que la Renommée embouche sa trompette pour les hommes à spécialités; au moment où les malades vont faire un choix, il est bon en effet d’attirer leur attention en leur vantant l’excellence de sa méthode et l’adresse de sa main. Il faut convenir toutefois que M. Giviale a été dépassé dans celte voie par M. Ségalas, qui, ayant moins fait pour la lilhotrilic, avait par ce.la même plus besoin de publicité : pour lui, s’il continue, il nous mènera jusqu’aux timbales et à la grosse-caisse, l’eul-être, à la fin, l'ejcès du mal en sera le remède.

Si l’on fait usage de la combinaison d’écrou brisé de M. Civiale, la manœuvre est la même, seulement, au lieu du coulant à repousser, c’est un ressort sur lequel il faut appuyer pour faire ouvrir le collier.

Si l’on préfère mon écrou brisé indépendant: la pierie étant saisie, on l’adapte au collet de la branche femelle qui lui sert de point d’appui et sur lequel il tourne; ou le ferme parle rapprochement de ses deux portions; il mord sur la vis que porte la branche mâle, et la rotation opère le broiement. Il y a deux dispositions d’écrou mobile : dans l’une , comme nous venons de le voir, il tourne sur le collet, alors la vis de la branche mâle est fixe ou tracée sur la branche même: dans l’autre il ne tourne pas, ses filets font saillie à travers deux fenêtres, la vis est creuse et tournante. Cette seconde disposition demande l’adjonction d’une roue ou manivelle, qui alourdit l’instrument, en sorte que la première combinaison est préférable.

Si l’on fait usage de l’un des compresseurs à gouttière de MM. Touzay et Heurteloup, pag. 141, ou de mon compresseur à double effet, pag. 173, fig. 40, la pierre étant saisie, l’opérateur maintient l’instrument de la main gauche, appuyant avec le pouce de la même main sur la seconde rondelle de la branche mâle, afin d’empêcher le calcul d’échapper; il prend le compresseur de la main droite, l’adapte â la grande rondelle de la branche femelle, fait avancer la vis; son extrémité, sur laquelle existe une petite dépression, reçoit le bout de la branche mâle : alors l’écrasement commence.

Ce mode de pression ayant une grande énergie, surtout si la poignée de la vis est longue, il faut ne pasemployer trop deforce, tourner lentement, s’arrêtermêmede temps en temps, car l’élasticité du métal agit encore après la cessation de l’action de lavis, et la pierre éclate quelquefois plusieurs secondes après que l’on a suspendu la rotation de l’écrou. Le pouce de l’opérateur ne quitte pas la rondelle de la branche mâle, pendant l’écrasement, et presse légèrement, de manière à maintenir la pierre; si celleci vient à échapper d'entre les mors, le pouce pressant sur la rondelle en avertit de suite; si la pierre cède, et que ses morceaux tombent à droite et à gauche , le pouce fait avancer la branche mâle, retient les fragmens avant qu’ils n’échappent, et évite la perte de temps qu’entraînerait la continuation de la rotation de la vis sans profit pour l’écrasement. Avec ics écrous

brisés que j’ai décrits tout h l’heure on est privé de cet avantage : pour savoir si la pression continue d’agir, ou si la pierre n’a pas échappé, on est obligé de lâcher l’écrou brisé; cependant je crois pouvoir remédier à ce petit inconvénient par l’allongement de la branche mâle de quelques lignes au-delà de la roue ou manivelle, et par l’addition sur cette même branche, en avant de la vis creuse, d’une petite tige verticale, sur laquelle appuiera le pouce de la main gauche pour suivre la marche de l’écrasement.

Lorsque la pierre a cédé sous la pression de la vis et que les deux mors sont en contact, on détourne un ou deux filets, on dégage le compresseur, et un aide achève de remonter !a vis de la longueur convenable pour agir de nouveau; le brise-pierre reste alors dégagé de tout poids étranger, libre dans ses mouvemens autant que le permettent la forme et la capacité de la vessie. L’opérateur en écarte les branches en plaçant le pouce de la main droite 9ur la rondelle de la branche femelle et saisissant la branche mâle avec les autres doigts de la même main.

Veut-on faire usage du compresseur dit à volant (V. pag. 142, 170, et Gg. 35), après avoir saisi la pierre, on fait courir l’écrou ailé sur la vis jusqu’à ce qu’il arrive à toucher la rondelle de la branche mâle, on tourne alors avec une vitesse proportionnée à la résistance de la pierre, apportant les précautions dont nous parlions tout à l’heure , et pressant légèrement avec le pouce contre la rondelle de la branche mâle pour suivre l’action des mors. Lorsque la pierre est écrasée et que les deux branches se sont rapprochées, il faut les rouvrir, afin de saisir de nouveau : pour cela il est nécessaire d’imprimer un mouvement en sens inverse à l’écrou, et de le faire remonter sur la vis de toute l’étendue que l’on veut donner à l’écartement des branches. Nous avons fait voir qu’il résulte de là une perle de temps considérable, des secousses pénibles , et un embarras dans la manœuvre.

Figure 35.

Les fragment des* fcûlouls sont ordinairement plus faciles à saisir que la pierre elle-même : il suffît d’appuyer la convexité de la branche 'femelle sur le fond de la vessie et d’écarter la branche nïAlé, puis de la rapprocher, pour que des morceaux se trouvent pris ; il est très facile alors de faire de la prestidigitation. Si, après avoir ouvert l’instrument ainsi appuyé et incline, et avoir imprimé deux ou trois petites secousses, aucun fragment n’était venu se placer entre les mors, on les inclinerait à droite, à gauche et en bas, ainsi que nous l’avons indiqué.

Avant d’opérer l’écrasement par l’un des moyens de pression que nous avons indiqués, ou par la percussion , il importe de ramener les mors de l’instrument au centre de la vessie et d imprimer quelques mouvemens d’avant en arrière et latéraux, pour s’assurer que le calcul seul ou ses fragmens ont été saisis; on doit le faire également à la fin de la séance avant 1 extraction.

La durée des séances, comme pour les autres instrumens Iithotribes, est variable et dépendante du degré de fatigue qu éprouve le malade : en général , il supporte plus long-temps la présence et la manœuvre du percuteur que celles de la pince et même du brise-pierre articulé.

Avant de retirer le percuteur il faut avoir bien soin de s'assumer que les deux branches sont complètement rapprochées. En examinant la disposition des mors des brise-pierres représentés fig. 31 et 35, on voit entre eux de la différence : dans le premier les dents, coupées carrément, s’endenieut, et leurs intervalles se touchent par des parties plates; de plus, étant jointes en queue d’aronde, l’ouverture qui existe sur la branche femelle, dans l’écaitement, est complètement remplie par le talon de la branche mâle au moment du contact. Il résulte de là un rapprochement plus complet, le détritus de la pierre ne pouvant être

retenu uulle part. Celte disposition est celle que M. Heurteloup u donnée à son instrument, et qu’il conserve encore; elle a, comme on voit, un avantage, mais à côté se trouve lin inconvénient grave , c’est-à-dire une solidité moindre; car tout le monde sait que lorsqu’on veut casser un morceau de fer il suffit d’y pratiquer une entaille avec la lime, ou, en terme d’atelier, nue carre, pour qu’ensuite un léger coup de marteau le détache. La formation de ces mors de plusieurs pièces soudées peut bien diminuer le danger de la rupture, mais non le faire disparaître entièrement.

En France, les brise-pierres dont nous faisons usage ne sont pas disposés de la même manière : la branche femelle ou fixe forme une gouttière dans laquelle est engaînée la branche mâle ; la gouttière recourbée pour former les mors de la branche femelle se présente là de profil , opposant ses bords à la pierre et offrant les plus grandes chances de résistance. C’est à M. Charrière qu’est due cette innovation, de laquelle résulte une construction plus facile et une solidité plus grande, non seulement pour les mors, mais encore dans la partie droite ou corps de l’instrument; car si la queue d’aronde n’est pas très creuse, lu3 deux pièces de la branohe femelle peuvent s’écarter et laisser échapper la branche mâle.

Cette disposition en gouttière a cependant aussi un désavantage, c’est de retenir le détritus en assez grande quantité pour s’opposer au complet rapprochement des branches, malgré la pression la plus énergique; la percussion même est insuffisante pour l’opérer. Pour faire sortir la poudre de pierre qui, sous forme de mortier, remplit la gouttière, on a donné le conseil de frapper sur le côté de l'instrument, les deux branches étant un peu écartées; ce conseil, donné par M. Amusaat, vient d’être renouvelé par un chirurgien qui , pour avoir abordé tard et à contre-cœur le procédé de l’écrasement , croit chaque jour découvrir , et donne comme nouvelles , des choses qui depuis long-temps nous sont familières : cette percussion toutefois est ordinairement insuffisante ; car le tassement du détritus est tel, que l’on a de la peine à curer la gouttière avec une pointe de ciseaux ou tout autre instrument analogue. Pour chasser le détritus, la pensée est venue naturellement de placer une curette, et on l’a fait de plusieurs manières ; j’en ai disposé une formée d’une demi-bague, comme leratcau que j’ai ajouté au brise-pierre

articulé; seulement, au lieu que ce soit le raleau qui embrasse la branche. fixe, c’est lui qui se trouve engainé par elle; ia tige qui le lait mouvoir, passe dans une rainure pratiquée sur la branche mobile, qui sert également à faire arriver du liquide dans la vessie pour renouveler l’injection, dans le cas où elle aurait été chassée.

D autres ont placé dans la gouttière de la branche femelle une languette articulée à l’extrémité, qui soulève le détritus eu masse lorsqu’on la lire.

Sj 1 instrument que l’on emploie est muni d’une de ces culottes, et si l’on s’aperçoit à l’indicateur que les branches sont tenues dans un état d’écartement, on en fait usage pour nettoyer les ftiors, puis on emploie la percussion pour produire un rapprochement plus complet. Pour prévenir l’engorgement de la gouttière de la branche femelle, M. Charrière vient de pratiquer sur tout le dos de la courbure une fenêtre qui peut donner une issue facile aux débris de la pierre , si toutefois elle n’affaiblit pas tçop la solidité de l’instrument. J’ai fait quelques épreuves avec cette nouvelle disposition , et jusqu’ici je les ai trouvées satisfaisantes. Il arrive parfois que cet engorgement de la branche femelle relient la branche mâle , en sorte que l’on éprouve de la difficulté à les écarter l’uue de l’autre si l’on fait usage des écrous brisés indépendans ou fixes, représentés fig. 4*1,45, 44,45 et 49, il suffit de tourner eu sens inverse la vis, après avoir fait mordre l’écrou . Daas le cas où l’on se sert du compresseur à double effet, pag 17o, fig. 40, ou place le petit chevalet R â cheval sur les rondelles du compresseur et du percuteur, puis, tournant en seps inverse la vis, on opère le retrait de la branche mâle.

Lorsque la dureté de la pierre fait présumer que la pression sera insuffisante pour la rompre, ou si l’impuissance de l'action de la vis est démontrée par une épreuve faite avec prudence, il convient d’avoir recours à la percussion ; mais la main de l’opérateur ne suffit plus alors pour maintenir le brise-pierre. L’impulsion que le choo du marteau communique à la totalité de l’instrument aurait le double inconvénient de léser la vessie et d’amortir le coup.

Un point d’appui plus résistant devient donc indispensable. Plusieurs étaux ont été imaginés dans ce but; le plus ancien et le meilleur appareil de ce genre est le lit rectangle que M. Heurteloup avait imaginé pour les inslrumens à foret, et dont il a fait naturellement l’application au percuteur.

l’üur suppléer ce lit, Joui le transport n’est pas facile, j’ai tait construire plusieurs étaux, que j’ai décrits et figurés pag. 140 et 109. Eufin M. Amassât a pensé pouvoir donner un point d’appui assez solide au moyen d’une boule métallique s’ouvrant en Jeux parties, pour recevoir le carré du brise-pierre. J’ai déjà eu i’occasiou bien des fois d’exprimer mon opinion sur les avantages relatifs de ces étaux; je renvoie aux endroits indiqués cidessus et au chapitre sur les supports des instrumens, pag. 23.

Si le chirurgien opère sur le lit rectangle , fig. ire, il place le malade de manière que le rapbé soit bien en face du support ; il passe sur ses épaules la bricolle A, pour empêcher tout mouvement, ou bien il tecommaude à un aide placé à la tête du iit de s’y opposer en appuyant ses mains sur les épaules ; ii peut après avoir saisi le calcul rester au côté droit du lit , ou bien venir se placer entre les jambes du malade, dont les pieds sont supportés par les pantoufles p p ; il élève l’étau b à la hauteur du carré de l’instrument , qui doit 9e trouver au centre de la vessie, autant que possible. L’aide fixe le support en tournant la manivelle r; il insinue un coin de fer entre le support et la mortaise dans laquelle il se meut. Le chirurgien peut se contenter de faire porter la grande rondelle de la branche femelle contre la fourche de l’étau, ou bien ii rend l’instrument immobile par la pression de la vis que porte cette fourche. Je préfère ne pas le fixer, parce qu’il y a d’abord économie de temps, etde pluspareequ’il peut arriver que l’aide détourne la manivelle de l’écrou r avant qu’il en ait reçu le signal : l’étau descendant alors brusquement entraînerait avec lui le brise-pierre et pourrait produire des accidens , ce qui ne saurait avoir lien lorsque le percuteur n’est point uni à l’étau par la pression de la vis.

Figure lre.

Le chirurgien , pendant le temps qu’il emploie à disposer l’étau, tient le brise-pierre de la main gauche , la grande rondelle de !a branche fixe embrassée par les doigts indicateur et médius, le pouce appuyant sur la rondelle de la branche mfde pour maintenir la pierre et l'empêcher d’échapper. Prenant alors le marteau de la main droite, il frappe d’abord à très petits coups pour s’assurer que la pierre est solidement fixée, puis il augmente la force de la percussion d’une maoière proportionnelle à la résistance du calcul et surtout de l’instrument. Pendant la percussion le pouce de la main gauche reste sur la rondelle , pour empêcher le recul de la branche mâle après le choc, et pour l accompagner au moment où la pierre cède, afin de prévenir un rapprochement trop brusque.

Pour n’être point exposé à rompre l’instrumeDt par une percussion trop forte , il serait bon que chaque percuteur eût sou marteau d’un poids déterminé, avec lequel il aurait été essayé ; mais la plupart des opérateurs ne considèrent pas comme une nécessité cette multiplicité des marteaux, et se servent du même pour les instrumens de tout diamètre : il est donc indispensable de proportionner la force des coups à la tocce du brisepierre.

Si le calcul oppose une résistance considérable, il faut bien se garder d’augmenter indéfiniment l’énergie de la percussion , mais continuer de frapper à coups égaux et soutenus : l ébranlement qu’éprouvent les molécules de la pierre finira par en amener la séparation. On trouve, pag. 160, 164, 181 » ,84>

des cas dans lesquels la rupture de la pierre n’eut lieu qu’après plusieurs minutes de percussion. Comme pendant ce temps de l’opération l’instrument est maintenu dans une position immobile, il n’y a pas d’impulsion, et rébranlement qui a lieu inévitablement à l'extrémité du levier n’est pas ressenti douloureusement par le malade. L’écrasement opéré, le chirurgien détourne la vis de la fourche , s'il avait fixé l’instrument ; il dit à l’aide d’enlever le coin, puis de lâcher l’écrou de la barre du lit; l’étau retombe par son poids , et l’on procède à une recherche nouvelle. Si l’opérateur est venu se placer en face du malade, il repasse à la droite ; s’il 11’a pas changé de position, il rouvre immédiatement les branches.

Lorsque l’on a fait usage du marteau pendant toute la séance, il est rare que l'instrument soit engoué, lors même qùé sa brau-

chc femelle est en gouttière : le rapprochement des mors étant complet chaque foÎ9, le détritus ne peut s’y amonceler 5 pourtant, si cet engouement avait lieu, on ferait usage de la curette , 011 frapperait quelques coups sur la partie latérale du carré les branches entr’ouverles , puis on percuterait de nouveau sur le bout de la branche mobile , après quoi l'on relire l’instrument avec précaution en suivant la courbure de l’urèthre.

Est-on privé du lit rectangle, et veut-on faire usage de l’un des étaux que j’ai proposés, de celui, par exemple, qui est représenté fig. 59? On le dispose avant l’opération sur une planche , dans laquelle on enfonce les tirefonds L L , que l’on tourne avec la clef M. La première planche venue suffit, pourvu qu’elle ue soit pas trop mince et qu’elle ait un pied et demi de long- on la place, garnie de l’étau, dans le lit du malade, qui ne doit être ni trop mou ni trop large - on dispose sur la planche un coussin résistant recouvert d’un drap plié : le malade s’y assied et rapproche le bassin le plus possible de l’étau, dont la grande branche A B est abaissée.

Avant de commencer l’opération, le chirurgien examine si le ■■aphé estbieu en face de la branche da support : s’il n’y est pas, A établit le parallélisme sans de'placer le malade en tournant la vis G G. Il relève alors la tige A B , pour examiner si la verge étant étendue dans la position que va lui donner le percuteur, la longueur de la tige est convenable pour venir saisir par sa fourche R Je carré de l’instrument ; il élève ou abaisse la portion B, soit en la tirant avec la main , ou mieux au moyen de la crémaillère et de la roue dentée [que j’ai depuis peu ajoutée au bracelet C. Toutes ces précautions une fois prises, le chirurgien introduit le percuteur, saisit la pierre comme nous l’avons indiqué; puis, maintenant l’instrument de la main gauche, le pouce appuyé sur la rondelle de la branche mobile, il relève de la droite la tige A B de l’étau jusqu’à ce qu’elle arrive à portée du carré du brise-pierre : le coin denté II la maintient dans le degré d inclinaison convenable cl sert d’appui.

Pour prévenir le mouvement du malade en arrière pendant que 1 instrument est fixé par l’étau, il est de la prudence d’employer soit la bricoile passée sur les épaules, soit une ceinture avec deux courroies latérales qui s’attachent aux côtés de l’étau , ou bien de placer un aide à la tête du lit, appuyant les mains sur tes épaules, ou bien encore d’en placer un au pied les mains

passées sous les jarrets fléchis du malade; des semelles ren draient encore d’une application plu9 facile cette dernière précaution.

Figure 39.

( agS )

Si 1 on pense que le support à main de M. Amussat pourra fournir un appui assez solide , la pierre étant saisie, on embrasse le carré du percuteur dans le carré brisé de l’étau, pag. 140, liÿ. 33; deux aides tiennent solidement les poignées, le chirurgien lui-même empoigne la boule, tenant le pouce étendu sur la rondelle de la branche mâle, ainsi que nous l’avons indiqué pour tous les appareils, et il percute do la main droite. Ce mode de fixation de 1 instrument peut suffire lorsque la pierre n’est pas très dure, ou pour achever de rapprocher les mors du percuteur lorsque la pression est insuffisante ; mais quand la dureté des calculs est égale à celle dont il est question dans les opérations indiquées plus haut, il faut alors un appui toul-à-fait immobile, qui ne puisse obéir à l’impulsion et ne brise pas la force du coup.

J’ai dit, pag. 1 7 "j , que j’ai aussi imaginé un arc-boutant prenant son point d’appui sur les tubérosités ischiatiques. Il se fixe au bassin comme un suspensoir par une ceinture et deux souscuisses; deux pelotes creuses reçoivent les tubérosités; elles portent deux tiges qui sont jointes/à elles par une articulation orbiculaire; ces tiges sont un peu courbées, de manière à représenter un fer-à-cheval, et viennent se réunir au moyeu d’une autre articulation à une tige métallique plate, sur laquelle glisse la fourche de l’étau; il suffit de relever un peu la tige horizontale pour que de suite le brise-pierre trouve un appui. Ce support aurait sur tous les autres, s’il présente une résistance suffisante, l’avantage de mettre à l’abri de tous les accidens auxquels pourraient donner lieu les mouvemens du malade , que la bricolle même et le lit rectangle ne parviennent pas à empêcher. Quant aux mains des aides , il ne faut pas s’y tromper, elles ne peuvent obéir assez promptement aux mouvemens brusques du patient pour en prévenir tous les fficheux effets.

Il ne peut y avoir de règle fixe pour le temps qui doit s’écouler entre les séances : cela dépend du degré de fatigue éprouvée par le malade.

Pour s’assurer de la complète évacuation des débris de la pierre, on explore la vessie d’abord avec le percuteur, plaçant successivement 1 instrument dans les trois positions que nous avons indiquées , promenant doucement et avec précaution les extrémités des mors sur tous les points de l’organe , ne les rapprochant pas complètement pour ne pas pincer la muqueuse.

Lorsque l’on a fait de la sorte deux explorations sans ii« n trouver; lorsque les sensations du malade, ainsi que l’aspert de l’urine, sont d’accord avec ce résultat, on est en droit de supposer que la guérison est complète : si quelque raison porte h faire (Pilaires investigations, on pousseavec la sonde évacuai rice des injections qui entraînent les fragmens échappés à la recherche. On peut dans le même but employer le brise-pierre évacuateur que j’ai fait exécuter et que l’on voit représenté dans la fig. 4G.

C’est uue combinaison des deux inslrumens d’Heurteloup et de Jacobson •' une ouverture b pratiquée dans la branche mobile, qui elle-même est un tube, permet l’entrée et la sortie des injections; les débris de pierre, entraînés par le liquide, viennent se placer entre les branches, et sont écrasés par leur rapprochement, que l’on peut opérer en tournant les rondelles c portées sur un tube commun. On peut encore faire usage de la pince à trois branches courbe évacuatrice , comme nous l’avons dit pag. 270.

Nous avons eu bien des fois l’occasion de voir dans cet ouvrage que l’état de contraction de la vessie est l’obstacle le plus fréquent et le plus dangereux à surmonter que la lithotritie rencontre : la conclusion de ce fait, c’est que l’instrument qui demandera le moins d’espace pour se développer sera le meilleur ; c’est l’avantage qu’offre le percuteur; mais ce n'est pas le seul : simplicité de structure, manœuvre facile, puissance et rapidité d’action, telles sont les qualités qui font de cet instrument le meilleur lithotribe que nous possédons aujourd’hui.

Voy. p. 28a, et Journal des Connaissances médicales, juillet i8i>4.

LITHOTR1T1E UllÉTRALE.

L’engagement et l’arrêt des fragtnensde pierre dans l’urèthre la suite de la lithotripsie rend bien souvent nécessaire leur extraction, et même leur division : 6ur quatre malades , on peut assurer qu’il y en a un chez lequel a lieu cet accident, et bien souvent il se reproduit un grand nombre de fois dans le cours d’une même opération. Je n’exagère pas en disant que j’ai brisé dans l’urèthre , ou simplement extrait de ce canal, plus de six cents fragmens qui s’y étaient arrêtés ; j'en ai compté jusqu’à trente chez le même malade. Cet engagement des débris de la pierre me semble par sa fréquence et la douleur des opérations qu’il détermine l’inconvénient le plus grave des procédés de lithotripsie que nous mettons actuellement en usage. La moucheture du méat urinaire peut bien prévenir momentanément cet arrêt, comme nous l’avons dit précédemment; mais la tendance de la nature à ramener cette ouverture à sou premier diamètre est telle, que la dilatation est impuissante pour en empêcher le rapprochement.

Produire une pulvérisation presque complète est donc le perfectionnement le plus urgent que la lithotripsie réclame.

Nous avons vu que par les forets à développement et le grugeaient extérieur de la pierre on était à peu près parvenu à ce résultat, mais nous avons vu aussi quels désavantages entraînent les instruinens droits. J’ai cherché à opérer le grugement extérieur en logeant dans les gouttières des branches du percuteur des fraises auxquelles était imprimé un mouvement de rotation, mais celte tentative n’a pas jusqu’ici répondu à mon désir.

La production des fragmens étant donc une nécessité de la litholripsie actuelle, le mieux est d’obvier autant que possible aux inconvéuiens que produit leur arrêt dans le canal.

Avant noire époque, des petites pierres poussées dans l’urèthre par la contraction de la vessie avaient nécessité l’invention de procédés et dinstrumens divers; tels sont la succion, indiquée

par Franco; la pince, dite bec-dc-bccasse, employée par Luinolle; la pince de Unies , connue sous le nom de pince de Hunier; l’anse métallique de Marini, employée avec succès par Boyer; la turrière d’Ambroise Paré; le procédé de Ficher par l'éclatement ; la pince de Fabricius Hildanus destinée à l’extraction des petites p erres de l’urèthre , mais non à leur division (1).

Depuis que le broiement de la pierre a cessé d’être une fiction, l’occasion d’extraire de l’urèthre des portions de calcul est devenue, comme nous l’avons dit, très fréquente ; et comme les Instru • mens pour les graviers imaginés par nos prédécesseurs laissaient beaucoup à désirer, il a fallu en créer d’autres : toutefois cette partie importante du broiement n’a pas été à beaucoup près l’objet d’autant de travaux et d’effort9 que la lithotritie vésicale. Les instrumens imaginés depuis dix ans, au nombre de neuf, je crois, ont pour objet le9 un9 d’extraire , les autres de diviser les fragmens; ce sont : une modification de la pince de Halles dont ies branches sont indépendantes; l’anse métallique passant dans uq tube, et tirée par un écrou, imaginée par M. Jules Cloquet; ma pince urétrale ; le petit percuteur de M. Amussat ; ma curette articulée ; la combinaison de cette même curette avec un foret à gaine par M.Dubowiski; la combinaison de ma curette et de ma pince urétrale; enfin une autre combinaison de la curette avec l’une des branches du percuteur donnant passage à un foret susceptible de produire l’éclatement.

La curette en forme de cure-oreille, que les chirurgiens d’une autre époque employaient pour l’extraction des petites pierres, a été mise en usage pour les fragmens engagés dans l’urèthre; il est facile de concevoir qu’elle ne peut aller les chercher bien loin, et qu’elle ne peut les amener au dehors sans exercer contre ies parois du canal une pression latérale douloureuse.

L’anse métallique à écrou de M. Jules Cloquel a pour objet , non pas seulement d’extraire les petites pierres, comme celle de Marini, mais de les diviser par la traction qu’exerce le

(i) M. C.iviale avait cru d’abord pouvoir s’attribuer l’idée de l’applicalion de la pince à trois branches à la lithotrilie : voyant ses prétentions repoussées par l'Académie des Scicuccs, il s’est efforcé d’établir, niais inutilement, que des instrumens semblables avaient été employés à broyer

les pierres vésicales. (Voir le rapport de Dupuytren pour i83i.)

( 3oo )

fil contre la canule; l’une et l’autre ont l’inconvénient de ne pouvoir être que difficilement engagées derrière la pierre, et de ne point la fixer d’une manière convenable.

Le petit percuteur de M. Amussal repousse la pierre au lieu de la saisir, lorsqu’elle n’est pas tout-à-fait à l’orifice. Il en est de même du crochet dont se sert M. Ci via le.

La pince urétrale , que j’ai mise en usage dè9 l’année 1826, est un petit trois-branches à foret dont les divisions , au lieu délie en crochets, sont terminées par des renflemens coupés obliquement , de manière à ne pouvoir pincer par l’extrémité.

a réunion de ces renflemens peut être figurée par la réunion du pouce, de I indicateur et du médius appliqués à plat l’un contre 1 autre. Le foret est mousse à son pourtour et n’a qu’une éminence è son centre, pourquoi ne déchire pas la membrane muqueuse.

La pince urétrale peut servir à extraire entiers des fragmens de pierre ou à les briser si leur volume le requiert; mais sa manœuvre demande udc certaine habitude, car les calculs uient quelquefois devant elle ou échappent quand on percute sur le foiet. J ai donc cherché un instrument d’un usage plus facile, et j ai fait exécuter la curette articulée que j’ai soumise I année dernière à l’examen de l’Académie des Sciences. Elle est formée d’une canule plate , à l’extrémité de laquelle est fixée par une charnière une petite plaque creusée comme un cure-oreihe. Son articulation avec la canule a lieu de telle sorte que, dépassant un peu en arrière, elle forme un talon sur lequel est fixée une tige qui parcourt toute la longueur de la canule, et se termine par quelques pas de vis : suivant que cette tige est poussée ou tirée , la curette se coude ou se redresse. (Vovez figure 47.)

Figure 47.

La première condition pour extraire les' fragmens d’une manière sûre cl facile était de pouvoir agir sur eux par derrière, a tergo. Celle condition, la curette articulée la remplit très bien : ,fl forme plaie, son peu de volume, permettent de l’insinuer fa-

( 3oi )

cileinent eulie la pierre et le canal, et une fois qu’elle est coudée derrière le corps étranger, celui-ci ne peut plus échapper et doit suivre le mouvement de sortie de l'instrument.

Mais l’urèthre n’a pas un diamètre égal dans toute su longueur, l’orifice extérieure ou méat urinaire est toujours plus étroit, en sorte que le fragment, qui d’ordinaire chemine facilement jusqu’à cet endroit, éprouve pour sortir beaucoup plus de difficulté; quelquefois même la résistance paraît insurmontable, ou ne peut être vaincue que par une traction très forte et au prix de vives douleurs , qu’il confient d’éviter au malade en divisant le fragment de calcul. Un jeune médecin de Moscou , M. Dubowiski, a, dans ce but, joint à l’instrument que je viens de décrire un foret contenu dans une gaîue , qu’il porte jusque sur le fragment appuyé et fixé par la curette. (Voy. fig. 48.)

Le corps de l’instrument , ou le tube de la curette, est désigné par les lettres a a ; on voit en b la portion coudée ou la curette ; d d est la cauule terminée par des dents qui fixe la pierre uu le fragment, tandis que l’on fait agir sur lui le foret g-, h est une rondelle servant de poignée; i la vis de pression pour fixer les deux portions principales de l’instrument. La lettre p indique le commencement de la rainure qui permet à la gaine du foret de glisser sur le tube de la curette.

Pour introduire la canule dentée du foret et la faire pénétrer jusqu’à la piene, on retourne la tige , dont l'extrémité mousse préserve la muqueuse de l’urèthre des atteintes des dents, qu’elle dépasse : lorsque la canule porte bien sur la pierre, on retire la lige du foret, on insinue dans cetle même canule le bout fraisé, que l’ou fait agir eD tournant et pressant avec la main. Si la pierre a peu de consistance, il suffit d’une pression avec la main sur le foret; si sa dureté est plus grande' il faut tourner la tige entre les doigts ou même avec un archet, puis faire éclater la pierre par le développement du foret.

l'igure 48.

Fisher eut le premier la pensée de diviser par éclatement les petites pierres engagées dans l’urèthre , et il en a consigné un exemple dans une thèse qui se trouve parmi celles que Haller a réunies en collection. Fisher, après avoir fait un trou A la pierre avec la tarrière d’Ambroise Paré , engageait dans ce trou une

pince à pansement dont ii écartait ensuite les mors. J'imaginai île partager la (arriére en deux parties susceptibles de s’écarter avec force par l’interposition d’une tige faisant l’oilice de coin , et je la plaçai dans Une petite pince à trois branches; ce foret est devenu le point de départ de tous les forets à éclatement imaginés depuis. Il a été publié en 1825 dans l’ouvrage intitulé : Nouveaux. Procédés pour guérir de la pierre, p. 1 25, et pl.3, fig. 7, 8. J’ai cru devoir rappeler quelle part m'appartient dans celte idée . parce que plusieurs déjà l’ont oublié ; ce n’est pas que M. Dubowiski ait voulu se l’approprier , mais il l’attribue à un autre. L’éclatement a été dépossédé d’une grande partie de l’importance qu’ii avait dans la lithotritie vésicale par les brisepierres courbes ; mais son utilité reste jusqu’ici la même pour la division des petites pierres ou des fragmens dans l'urèthre, et ma curette articulée fournit un nouveau moyen de l’appliquer,

La manière dont M. Dubowiski a fait arriver le foret sur le calcul a quelques légers inconvéniens ; la canule qui lui sert de gaine est dentée pour mieujt. rfetenir le corps sur lequel il doit agir; or, quelque précaution que l’on prenne, souvent on pince <*(itie les dents et la pierre la membrane muqueuse , <|ui forme uu bourrelet au-devant d’elle ; de plus, si le fragment est irrégulier , et c’est le cas le plus ordinaire , la canule fixe mal, le fragment fuit, la fraise du foretgli9se sur sa surface , et déchire la paroi de l'urèthre. Pour éviter cela , j’ai donné à l’extrémité de la canule une forme évasée qui éloigne les parois du canal, les préserve de l’action du fôret , et maintient mieux les fragmens.

Mais ces conditions sont encore plus complètement remplies pat la combinaison de ma curette articulée et île ma pince urétiale, représentée fig. 50. J’ai conservé pour celte curettepince la rondelle et le mode de jonction de M. Dubowiski, parce qu’ils m’ont paru convenables, et que je ne fais de changemens que lorsqu’ils me semblent vraiment utiles.

Figure 50.

a a esl la curette articulée.

b est la portion coudée.

c est la vis qui recourbe ou redresse la curette. </ est la gaine de la pince.

f f C9t la canule-pince.

g est le foret.

h est une rondelle ou poignée.

p est le commencement de la coulisse qui permet aux deux instrumens de glisser l’un sur l’autre (1).

Pour se servir de la curette-pince, la manœuvre, pour la première partie de l’opération, est celle que nous avons indiquée en parlant de la curette articulée simple : l’extrémité de l’instrument ayant été insinuée entre l’urèthre et le fragment, de manière à dépasser ce dernier d'un pouce environ, l’on coude la curette en tournant la vis e. après quoi l’on reliie l’instrument, qui amène le fragment. On s’arrête au point où se fait sentir une résistance ; ordinairement ce n’est qu’au méat urinaire.

On glisse la pince fermée jusque sur le calcul ; s’il est dans la fusse naviculaire, on le repousse un peu en enfonçant davantage tout l’instrument, afin de donner assez d’espace au développement des branches 5 on relire la canule-gaîne en la faisant remonter avec le pouce de la main droite, pendant que la main gauche fixe la rondelle ou poignée du tube de la curette; on insinue les renflemerss entre la pierre et le canal, puis on fait redescendre la canule-gaine sur les branches pour serrer la pierre; mi fixe au moyen d’une vis les deux parties de l'instrument dans cette situation, et l’on fait agir te foret, soit en frappant à petits coups sur son extrémité, soit par un mouvement de rotation imprimé par les doigts ou un archet , ou bien enfin en faisant suivre la perforation par l’éclatement. On conçoit que dans cette combinaison des deux instrumens le fragment de pierre ne peut fuir, puisqu’il est embrassé de tous côtés , et l’urèthre est préservé de toute atteinte. I.e foret est tantôt simple , tantôt susceptible de s’écarter pour faire éclater la petite pierre lorsqu’elle résiste à l’écrasement par pression et même par percussion, ce qui du reste s’observe rarement.

Lorsque les fragmens de pierres sont arrêtés dans l’urèthre à une grande profondeur, doit-on chercher à les extraire ou les repousser dans la vessie? La conduite du chirurgien me paraît devoir être différente suivant la région du canal qu’ils occupent. S’ils sont engagés seulement dans le cul de la vessie, nul doute,

(1) Les instrumens que je viens de décrire et de représenter ont été exécutés par M.Charrière.

( 3oÜ )

il Lut les repousser : il convient encore de le faire s’ils n'ont pas dépassé la portion prostatique; s’ils sont arrêtés dans la portion membraneuse, la chose u’est plus aussi claire : le bourrelet que lorme si souvent la prostate dans I urèthre des calculeux s’oppose fréquemment à la rentrée du fragment, et rend son extraction préférable ou même nécessaire.

Pour opérer la répulsion des fragmens dans la vessie, je me sers le pl us ordinairement d’une grosse sonde de gomme à courbure fixe sans mandrin. Si la pierre trop fortement enclavée résiste, une injection poussée à travers la sonde entr’ouvre le col et facilite la rentrée : si ce second moyen est encore insuffisant , je prends une grosse sonde d’argent, ou l’une des sondes d’élain de M. Mayor, et j’exerce une pression modérée, mais soutenue, qui finit par opérer le retour du fragment dans la vessie.

Lorsque la pierre est arrêtée dans la portion membraneuse ou au bulbe, il convient de faire usage d’inslrumens courbes pour l’amener nu dehors, ou du moins dans le voisinage du méat urinaire, si l’étroitesse de ce point ne permet pas de le franchir immédiatement. La curette courbe articulée remplit très bien cet office : c’est dans le sens de la convexité de la courbure qu’est dirigée la portion coudée, parce que c’est presque toujours audessus des fragmens que passe la curette dans la portion courbe du canal, de telle sorte qu’elle les ramasse sur la paroi inférieure et les fait cheminer devant elle.

Lorsque des petites pierres ou des fragmens de pierre engagés dans l’urèthre y ont séjourné pendant plusieurs mois ou davantage, ils se creusent d’ordinaire une cellule dans laquelle ils se développent, laissant filtrer l’urine , et quelquefois n’apportant que peu de trouble à l’écoulement de ce liquide. Il est rare que de telles pierres puissent être ni extraites ni repoussées; le développement qu’elles ont acquis s’y oppose. Il faut donc ou les broyer pour les faire sortir par portions, ou pratiquer une boutonnière pour les extraire.

La lithotritie n’a que peu de prise sur ces calculs : le défaut d’espace pour développer les instrumens lithotribes, la situation latérale de la pierre, attaquable seulement par un côté de sa surface , l’acuité et la répétition de la douleur produite par les tentatives souvent pénibles et infructueuses faites pour saisir la pierre, et, d’une autre part, le peu de gravité de la boutonnière,

c font paraître celte dernière opérniion préférable dans le plus grand nombre des cas de celle espèce. Les trois exemples qui suivent montrent combien les calculs développés dans l’urèthre soot réfractaires à la lithotritie.