SA MANOEUVRE

J’ai décrit, pag. 131 et suivantes, le lithotribe articulé de M. Jacobson , et les pcrfeclionnemens dont il a été l’objet : nous pouvons donc nous occuper de suite de son mode d’action.

Pour l’introduction cet instrument ne diffère point des sondes, dont il a la forme et la courbure lorsqu’il est fermé, fig. 21.

Figure 21.

Le brise-pierre articulé peut saisir dans trois positions différentes : la concavité de la courbure dirigée en haut, la concavité et par conséquent le bec tournés en bas , et enfin l’anse étant développée horizontalement et en travers. De ces trois positions c'est la dernière qui offre le plus de chance de saisir.

Le brise-pierre articulé parvenu dans la vessie, le chirurgien examine par des mouvemeus d’avant en arrière, par des mouveinens latéraux ou de quart de rotation, comme ou le fait avec une sonde ordinaire, si la pierre est au centre ou sur le côté Il développe 1 anse en poussant la branche à laquelle sont fixées les articulations c c c-, il incline l'instrument vers le point où la pierre s est fait sentir; il place l’anse en travers dans la vessie 1 abaisse sur le bas-lond, puis rapprochant la branche articulée

de la branche fixe, il embrasse et serre le calcul, si son volume permet qu’il s’engage dans l’anse: on est averti qu il est saisi par la résistance que l’on épi ouve. Lorsque l’échelle graduée placée sur la branche e montre que le rapprochement est presqne complet et que par conséquent la pierre n’est point saisie, on n arrive pas jusqu’au contact, mais on développe de nouveau 1 anse pour recommencer la tentative. Dans ce mouvement, si la pierre n’est pas en rapport avec l’instrument par le milieu de son diamètre, on sent la branche grater en glissant sur sa surface : cela tient ordinairement à ce qu’elle n’est pas suffisamment engagée dans l’anse. Il faut alors développer plus largement la branche articulée et plonger davantage dans le bas-fond de la vessie, tout à la fois en élevant la main et en tournant un peu plus inférieurement le bec ou point de jonction des deux parties de I instrument.

Lorsque la dépression du bas-fond est considérable et la pierre placée derrière le col, le mouvement de rotation du brise-pierre ouvert doit être plus grand encore, et ce n’est que par un demicercle que l’on parvient à engager le sommet de 1 anse sous le calcul. L’instrument est alors placé comme on le voit dans la figure 22 B.

Dès que la résistance et le rapport des deux branches du brisepierre apprennent que le calcul est pris, on fait descendre l'écroui ailé d sans changer la situation de l’instrument 5 on serre de: manière à fixer solidement, puis on revient à la position première par un mouvement de rotation égal ; on écrase alors lai pierre par l’action de l’écrou sur la vis et la traction qu’ellee exerce sur la branche articulée ; lorsque l’écrasement est complet, l’instrument est rouvert, et l’on recommence la manœuvre que nous venons de décrire.

Le calcul une fois brisé, lien de plus facile que de saisir les* fragmens ; développer l’anse, la placer en travers, elever lai

main, rapprocher les mors, voilà toute la manœuvre; on saisit chaque fois, presque sans le vouloir. Il en est de même lorsque la vessie contient plusieurs petites pierres.

Lorsque le malade commence à se sentir fatigué, l’on doit cesser et retirer l’instrument, mais il faut avoir bien soin que le rapprochement des branches soit aussi complet que possible. La constriction exercée par l’écrou ailé ou volant est insuffisante pour amener les deux pièces au contact, quelque force que l’on emploie pour y parvenir : les débris de la pierre mêlés au mucus forment un mastic tellement adhérent, que l’on ne peut ni l’aplatir complètement, ni débarrasser l’instrument. L’extraction dans cet état d’écartement ferait éprouvera l’urèthre, et surtout au méat urinaire, une distension pénible : c’est pour obvier à cet inconvénient que j’ai disposé un petit rateau dont l’office est de chasser tout le détritus d’entre les branches, ainsi que je l’ai dit et représenté, page 133. Il importe donc, avant d’extraire l'instrument, de faire descendre et monter à plusieurs reprises le petit rateau le long de la branche fixe, rapprochant de celleci la branche articulée , pour que le détritus dont elle est chargée puisse également être expulsé. Lorsque la graduation apprend que les deux portions de l’instrument sont en contact, on l’extrait doucement en suivant la courbure de l’urèthre.

J’ai dit, page 134, que pour éviter la lenteur qui résulte de la nécessité de faire monter et descendre l’écrou ailé sur la vis, j’avais imaginé un écrou brisé qui s’adapte et se détache en un moment. Nous décrirons tout à l’heure, en parlant de l’écrasement par pression avecle percuteur, de9 montures à écrou brisé qui sont également applicables au brise-pierre articulé.

Les calculs urinaires sont d’autant plus faciles à saisir avec le brise-pierre articulé que leur forme se rapproche davantage de la sphère; les calculs plats sont difficilement engagés dans l’anse; c’est surtout pour eux que le mouvement de demi-rotation doit être complet , comme je le disais tout à l’heure. J’ai rapporté, page 153, un cas de pierre plate broyée par l’instrument de Jacobson.

Les calculs , lorsqu’ils sont volumineux et durs , ne peuvent être écrasés par le brise-pierre articulé pour plusieurs raisons que voici : la structure de l'instrument ne permet pas un développement assez étendu pour les embrasser; ce développement,

bien que borné, demande cependant un espace considérable; or les vessies contenant des pierres d’un certain volume sont ordinairement un peu raccornies : la résistance du calcul peut être supérieure à celle de l’instrument, et l’action toujours i croissante de la vis en amènerait la rupture si elle était employée sans modération. Les limites dans lesquelles le Jacobson peut agir sont donc plus étroites que celles de la pince à trois branches, et à plus forte raison que celles du percuteur.

Le brise-pierre articulé, qui ne peut saisir la pierre que latéralement,semble par compensation nepouvoirpincer la vessieque dans ce sens; mais, comme le point de réunion des branches glissant l’une sur l’autre se trouve dans le col, la muqueuse de cette porlionde l’organepeut s’engagerentreelles,de même qu’avec la pince à trois branches; cependant il ne pourrait en résulter aucune lésion un peu grave, tandis que si l’on venait à engager l’extrémité de l’un des mors du percuteur ou de l’uae des branches de la pince dans les interstices des colonnes charnues qui si fréquemment existent dans les vessies contenant des pierres, on pourrait produire des perforations et des déchirures mortelles, ce que ne peut faire le Jacobson. Cet instrument me semble donc, des trois appareils lithotribes actuellement applicables et appliqués , celui qui présente le plus d’inocuitè relative, mis entre les mains de chirurgiens n’ayant point l’habitude de la lithotripsie.

J’ajouterai pourtant une remarque à l’occasion de l'existence plus fréquente qu’on ne le croit de tumeurs prostatiques ou fongueuses au col de la vessie : nous avons dit que , pour saisir, l’anse du brise-pierre articulé devait, après son développement, être inclinée, placée transversalement, puis abaissée sur le baslond; si la pierre est sous le col , ou si la vessie n’a que peu d’ampleur, l’angle aigu du triangle scalène formé par l’anse s’engage dans le col; il est facile de concevoir que s’il existe une tumeur dans la partie inférieure de cette région, elle s'interposera dans l’instrument et s’y trouvera pincée. Nous avons vu qu’avec le trois-branches cela peut également avoir lieu, mais à un degré moindre, attendu que la troisième branche s’oppose à ce que la tumeur s’engage tout-à-fait, et que le foret permet de la repousser : avec le Jacobson au contraire une tumeur plus ou moins pèdiculée peut passer complètement à travers l’anse , de manière à présenter son pédicule au point de jonction des branches, et son renflement au-dessus; il est presque impossible alors

de dégager et fermer l’/nstrument sans arracher la tumeur. J’a’t dit, il y a déjà huit ans, que ces tumeurs du col pouvaient être arrachées et triturées dans beaucoup de cas sans danger; qu’il convient même de le faire pour mettre fin à certaines rétentions d’urine dont elles sont la cause ; mais il est essentiel que le chirurgien ne soit pas dans la dépendance de l’instrument qu’il met en usage, qu’il le dirige comme il le juge convenable, et qu’il ne soit point exposé à faire contre son gré l’arrachement de tumeurs qu'il aurait voulu ménager. Lors donc que l’existence d’un développement prostatique ou fongueux cellulaire au col de la vessie est manifeste , et que l’on veut les ménager , ce n'est pas le brise-pierre de Jacobson dont il convient de faire usage : si par contre on pense, à mon exemple, devoir triturer et détacher ces tumeurs dans les circonstances que j’ai indiquées, on pourra dans ce but employer le brise-pierre articulé, ou tout autre instrument à deux branches ; mais il conviendra qu il soit disposé de manière à permettre le passage entre les deux branches d’une tige métallique , qui donne le moyen de reconnaître l’interposition de la tumeur ou de la dégager, si l’on ne veut pas en opérer l’arrachement.

Pour acquérir la certitude de l’évacuation complète des débris de la pierre il convient d’employer les divers moyens d’exploration dont nous parlions dans le chapitre précédent.