MÉMOIRE

Avril 1846.

MESSIEURS

Depuis plus de vingt années que je recherche les moyens de guérir les personnes attemtes de la maladie de la pierre sans incision, Je n'ai jamais mis un intervalle aussi long dans la communication de mes travaux. En effet, il y a treize années déjà que jai eu l’honneur d'en entretenir l'Académie des sciences, et cependant, durant ce long espace de temps, je n’ai cessé de m'occuper de lintéressant problème que je me suis proposé de résoudre. La cause de ce long silence est toute naturelle : à mesure que la science s'enrichit de moyens curatifs, elle laisse aux hommes d'invention le soin de perfectionner, et ce perfectionnement se fait d'autant

EU es plus attendre que les moyens qui existent déjà sont moins loin de la perfection. J'espère donc, messieurs, que vous prendrez en considération les motifs qui ont prolongé si longtemps un silence que je n'aurais pu interrompre qu'en vous faisant des communications d’un intérêt secondaire, et conséquemment incapables d'appeler sur elles une attention aussi élevée que la vôtre. Si l’Académie se rappelle mes travaux précédents, elle me rendra peut-être la justice de penser que j'ai toujours cherché à la saisir de questions assez importantes pour occuper d’une manière digne ses précieux instants. C’est cette conviction qui me donne le courage de l’entretenir encore de la fin de travaux dont elle accueillit les commencements avec tant de faveur.

En revenant si souvent à la charge pour combattre dans ses désastreux effets une grave maladie, j'éprouve cependant la crainte de vous donner une fatigue trop grande ; mais j'ai la ferme confiance que vous aurez égard à une fatigue plus grande encore. Vous ne dédaignerez donc pas d'accorder votre intérêt et votre attention aux derniers actes d’une lutte dont vous couronnâtes les premiers efforts. D'ailleurs, messieurs, j'ai toujours considéré les prix glorieux que l’Académie des sciences a bien voulu m'accorder comme un encouragement à mieux faire , et sous ce rapport, je puis presque dire que je ne viens exposer devant elle de nouvelles idées et de nouveaux faits que sur son invitation.

Que l’Académie veuille bien me pardonner un préambule que j'évite ordinairement, mais dont je n’ai pas cru pouvoir me dispenser pour me justifier de l’entretenir aujourd'hui d’un sujet qu’elle a déjà pu trouver rebattu, et conséquemment dénué d'intérêt.

Si l’Académie veut bien se remettre en mémoire la série des travaux dont j'ai déjà eu l'honneur de l'entretenir, et qui sont relatifs à la lithotripsie, elle se souviendra que tous ont principalement pour but de morceler plus ou moins les pierres vésicales, afin que le malade puisse rendre, par les voies naturelles, la poudre grossière ou les fragments qui résulteraient de l’action des instruments employés.

Je ne viens plus, messieurs, vous offrir un moyen nouveau d'arriver à un résultat analogue, résultat que je considère maintenant comme complétement insuffisant; mais je viens, dans ce mémoire, vous dire et vous prouver que des pierres, même d’un volume déjà considérable, peuvent être extraites par les voies naturelles znmédiatement, ei souvent dans un temps moins long que ne le nécessite l’extraction de la même pierre, en pénétrant jusqu’à elle, par cette large et profonde incision qu'on appelle la taille.

Je pourrais sans doute me dispenser, messieurs, de donner les raisons qui m'ont engagé à chercher les moyens de débarrasser snmédiatement les calculeux de leur pierre, au lieu de la briser et de lais-

Re

ser à la nature le soin de l'expulsion des fragments, car c’est un désir assez naturel, et surtout une idée qui serait déjà venue, si l’on se füt senti le pouvoir de l’exécuter; mais comme les raisons qui m'ont déterminé vous feront apprécier plus particulièrement l'importance de mon nouveau travail , Je vais en exposer lés principales.

La première de ces raisons, c’est que, dans l'opéralion du brisement simple, J'ai remarqué que, toutes les fois qu'une pierre petite ou grosse était brisée dans la vessie et y demeurait brisée, #7 y avait chance que des fragments se perdissent dans cet organe et devinssent inaccessibles aux instruments (1). J'ai remarqué également que cette chance s’accroissait dans la proportion du temps pendant lequel ces fragments restaient dans l'organe ; dans la proportion aussi des inflammations catarrhales qui survenaient soit après des opérations de broiement même bien faites, soit après les recherches que nécessitaient ces fragments.

La seconde de ces raisons, c’est que, dans l’opération du brisement simple, trop souvent les fragments de pierre, s’engageant dans le col ou le canal, produisent de graves accidents et donnent lieu à des

(1) Cest pour cette raison que, lorsque je le puis, je termine complétement l'opération en extrayant le dernier fragment , quelque petit qu’il soit. Mais, pour arriver à ce résultat, il ne faut pas employer un mode d'opération qui soit lent ou fatigant pour le malade.

MR. Ji opérations secondaires, la plupart infiniment plus pénibles et plus difficiles que l'opération principale,

La troisième de ces raisons, c’est que trop souvent aussi, dans l'opération du brésement simple, les fragments qui restent dans la vessie donnent lieu, par leur présence, à des inflammations catarrhales de l'organe, qui, quelquefois fort longues et fort aiguës, mettent la vie du malade en péril, soit par le fait même de ces inflammations , soit par l’impossibilité de continuer le broiement sans danger de mort presque immédiate.

La quatrième de ces raisons, c’est que, parmi les malades affectés de la pierre, il en est un assez grand nombre pour lesquels le brésement simple ne serait que nuisible, car, étant dans l'impossibilité physique d’expulser les fragments de pierre brisée, ces malades seraient complétement réfractaires à la lithotripsie, s’il n'existait un moyen prompt de les guérir par l'extraction. 70

La cinquième de ces raisons, c’est que un grand nombre de malades qui ont été soumis à la lithotripsie exécutée avec des instruments d’une action insuffisante, ou par des mains peu habituées, forment maintenant une classe nombreuse de malades placés dans une circonstance très-fâcheuse, si aucun moyen efficace de les débarrasser n'existe.

Enfin, messieurs, la sixième de ces raisons, et sur laquelle j'appelle plus particulièrement votre attention, c’est que, les membranes de l'appareil

urinaire enflammées donnant lieu, comme j'aurai l'honneur de vous le démontrer plus tard, à d’abondants produits de phosphates de chaux, il importe à un haut degré de ne pas faire de la lithotripsie une cause trop grande d’inflammation. Or, le brcsement simple, par la’ répétition de ses manœuvres, par la fréquence de ses séances, et par le séjour des fragments, donne trop fréquemment lieu à ce résultat, et fait souvent produire, dans certains cas, aux membranes de l'appareil urinaire, autant de pierres qu’il.en fait sortir par l’urèthre : de là source intarissable de pierres et d'opérations, dont je vous laisse pressentir les conséquences (1).

(1) Mon intention, comme je l’ai dit dans le chapitre qui sert d'introduction, était de présenter un mémoire à l’Académie des sciencés avec ce titre : La lithotripsie mal faite ne donne-t-elle pas

| plus de pierre qu’elle n’en ôte? Mais, comme je l'ai expliqué, il aurait

fallu que j’attendisse trop longtemps, et cela eût retardé la publication de ce livre. Je me borne donc à donner ici la substance de ce mémoire.

J'ai remarqué que tous les malades qui sont venus me trouver après avoir subi des.opérations fatigantes de lithotripsie , et qui ont gardé leurs pierres brisées dans la vessie pendant un certain temps, rendaient inopinément les fragments qui en provenaient, toujours revêtus d’une couche de phosphates mélangés. Lorsque j'ai jugé à propos de les opérer par l'extraction des fragments qui restaient, toujours ces fragments étaient revêtus de la même couche de phosphates. Il y avait de ces malades qui rendaient même des pierres entièrement de phosphates cribleux et amorphes, quoique dans le principe ils eussent rendu (ce qui prouvait la santé de l'appareil urinaire) des fragments d’acide urique peu de temps après le bri-

LA Sa

C’est la série de ces accidents et de ces difficultés que j'ai essayé de vous présenter d’une manière concise en les rassemblant sous six formes différentes,

sement primitif de leur pierre. La vessie de ces malades était dans un état d’inflammation chronique plus ou moins avancé. Deux de ces malades, qui, bien que leur pierre d'acide urique (leur pierre rouge, disaient-ils) ait été morcelée seulement depuis quelques semaines, étaient porteurs chacun d’une: pierre d’un considérable volume, formée de phosphates mélangés.

Ces faits, comme cela est naturel, me conduisirent à conclure que la Lot paies exécutée d’une manière imparfaite . était pour quelque chose dans la formation inopinée de ces pierres de calcul fusible, et que la présence, dans l’organe, des fragments laissés, était une cause déterminante de cette formation Frans pierre de nouvelle nature.

Or, quelle pouvait- être CH cause, si ce n’est l'inflammation causée par l’action agressive des instruments et par les fragments demeurés dans l'organe ? Et par quel mécanisme ces pierres nouvelles pouvaient-elles être for mées, si Ce n’est par suile de la séparation des nouvelles matières thiqués des produits de linflammation membraneuse? Par ces pensées, je fus conduit à l'opinion que, lorsqu’une opération de lithotripsie n’était pas promplement terminée, et que des fragments restaient dans la vessie , les membranes, par leur état inflammatoire dépendant de ces Re devenaien un générateur. de pierre très-actif. sh o

Voilà le résultat des ‘bservations pratiques qui me sonf propres; passons aux déductions théoriques.

MM. les docteurs Prout et Marcet FRET à l'a appui de 1 mon opinion, que, dans la formation de$ phosphates tu le phosphate de chaux est fourni par le mueus des membranes enflammées, el le phosphate d’ammoniaque par le fluide urinaire décomposé.

- En effet, dans la plupart des cas, la for mation des phosphates mélangés s acoNprÈnes des signes d’un état particulier des mem-

qui ont entouré jusqu’à présent l’art de guérir les calculeux, en attaquant leur pierre par les voies naturelles, d’un danger réel, danger que, jusqu’à ces

branes, et les pierres formées de ce sel présentent des circonstances assez curieuses pour devoir être notées.

Ce qui frappe d’abord , c’est que généralement ces phosphates ne se forment et ne se déposent que lorsque la membrane muqueuse qui lapisse les organes urinaires a une disposition catarrhale prononcée, ce qui porte naturellement à: conclure qu’il y a un rapport entre l’état de cette membrane et la formation de ces phosphates.

Mais cette remarque, qui est un point de départ pour arriver à croire à l’existence d’un rapport spécial entre l’état des membranes et la formation des triples phosphates, peut s'accompagner de quelques autres qui tendent à faire persister dans cette opinion.

1° Presque toujours les gravelles formées de phosphates mélangés s’entourent du mème sel *, ce qui porte à conclure qu’il y a quelque chose de particulier dans la formation de ce-sel , puisque, une fois qu’il a commencé à se former, il continue à former la pierre, et n’alterne pas avec d’autres- sels. Il semble donc, sous ce rapport, prendre sa source ailleurs que les autres sels **, qui al-

* Nous avons depuis longtemps fait cette remarque, et nous avons vu avec plaisir que notre opinion pouvait prendre quelque crédit en s'appuyant sur l’intéressant travail de M. le D' Yrlloly, inséré dans les Transactions philosophiques, 1830. En effet, ce travail prouve que sur 39 gravelles de phosphates mélangés, il s’est déposé 35 fois le même sel; ou, pour m’exprimer autrement, 39 gravelles de ces phosphates ont donné lieu à la formation de 35 pierres entièrement formées de phosphates mélangés.

** Le tableau de M.le D" Yelloly présente 142 calculs dans lesquels il entre des phosphates mélangés; mais parmi ces calculs, il en est 93 qui ne peuvent servir de preuve à ce que nous avançons , Car, n’élant composés que d’une ou de deux couches différentes , il n’a pu se déposer de couches intermédiaires. Mais sur les 49 calculs qui restent, dans lesquels il entre trois ou quatre couclies de sels différents, deux fois seulement les phosphates mélangés sout intermédiaires. |

derniers temps, je n'ai pu éviter que par un choix très-étudié des malades que je soumettais à la lithotripsie, et surtout en employant le système le

ternent le plus souvent lorsqu'on donne à la pierre le temps de grossir. ‘

2° En général, lorsque les pierres sont devenues volumineuses et qu’elles se trouvent en contact avec les parois de la vessie, elles deviennent immobiles : eh bien, c’est à ce moment-là que les phosphates mélangés se déposent sur elle, sous un aspect amorphe, et c’est aussi dans ce moment que la vessie est enflammée et que sa membrane interne est malade. En effet, que l’on observe toutes les pierres volumineuses , on en verra une grande partie recouverte de calcul fusible. Or, pourquoi cette espèce de concrétion termine-telle presque toujours la série du développement d’un calcul dans une vessie, si ce n’est parce que cet organe finit par s’enflammer par suite de la présence prolongée de la pierre et de sa fixité? -

3° Ces phosphates forment rarement des couches intermédiaires dans les pierres où ils se trouvent *. Ou ils commencent la pierre en formant le noyau, où ils la finissent en la recouvrant de produits amorphes. Pourquoi cela? Cette double particularité n’indiquerait-elle pas, la première, que c’est en vertu d’un état particulier (que j'appelle fluxionnaire) de la membrane que la formation du noyau de phosphate a eu lieu, et la deuxième, que c’est à un état

* Une gravelle d’acide urique s’entoure souvent du même sel, ce qui finit par former une pierre entièrement composée d’acide urique ; mais cela tient à la prédominance de l’acide urique dans les urines saines. Cependant, l’acide urique alterne encore bien souvent, puisque la statistique du docteur Yelloly prouve que sur 271 gravelles d'acide urique, il s’est déposé seulement 161 fois de l'acide urique pur, et 107 fois d’autres sels, et que sur 274 gravelles de lithate d'ammoniaque, il ne $’est déposé que 55 fois ce même sel de lithate d’ammoniaque , et 219 fois d’autres sels. Or, cette cause de prépondérance ne peut exister pour les phosphates qui sont en petite quantité dans ce liquide à l’état sain. Or, $i la cause de la formation de phosphates n’est pas dans leur prédominance dans la séer étiqu ordinaire des urines , où peut-elle être?

se QUE plus rapide de morcellement et de pulvérisation, celui que vous connaissez sous le nom de lthotripsie par percussion exécutée au moyen du percuteur courbe à marteau.

inflammatoire TA, à la présence de la pierre que la formation de ces mêmes phosphates est due *?

4° Si un corps quelconque entre inopinémeut dans la vessie et qu’il en détermine l’inflammation par sa présence , le dépôt qui se forme, autour est presque toujours formé de phosphates mélangés. On observe surtout ce phénomèné lorsque ces corps sont introduits dans l’organe, lorsqu’il est dans un état d’inflammation préexistant à cette introduction: Voyez les sondes flexibles qu’on laisse à demeure dans les cas où il y a quelque empêchement à la sortie des urines, ce qui coïncide presque {oujours avec quelque désordre inflammatoire : elles s’encroûtent de ces phosphates mélangés. Or, pourquoi ces phosphates et pas d’autres sels ?

5° Enfin, quel procédé emploie la nature lorsqu’elle veut former des corps oo. tels que les os, le cal dans les cas de fractures , ces boîtes Caire formées par la plèvre autour des poumons, ces tubes solides dans les artères, ces masses tuberculeuses pulmonaires et mésentériqués, ces fausses membranes dans les angines

* Cette idée d’un état fluxionnaire préexistant et étant cause de la formation des phosphates peut paraître trop spéculative; mais voici, je crois, une preuve qu’elle peut aussi avoir quelques bases :

Le tableau de M. le D° Yelloly prouve que sur les 663 calculs qu'il a étudiés , il entre des phosphates mélangés dans 143:

Sur ces 143, il y'en a 35 qui sont entièrement composés de ce sel ; 4 seulement dont ce- sel a formé le noyau;

- 106 dont ce sel a formé la dernière couche ;

Et 2 seulement où ce sel est intermédiaire.

Or, encore une fois, pourquoi ce sel persiste-t-il à se former, une fois qu’il a commencé à le faire, si ce n’est en vertu d'un état particulier; et pourquoi aller chercher une autre explication de la nature de cet état, lorsqu’il existe 106 preuves que les phosphates mélangés sont enfants de l’inflammation, puisqu’ils ne sont déposés sur l'extérieur des pierres que lorsque ces pierres ont causé l’inflammration de la vessie ?

ANR CM

Mais, messieurs, quelle que soit la rapidité du morcellement de la pierre au moyen de cette appareil, les malades ne s’en trouvaient pas moins placés dans les circonstances que je viens de mettre sous

couenneuses, dans le muguet confluent, ces concrétions salivaires et intestinales observées chez l’homme et les animaux ? Elle apporte des sels vers les endroits où elle veut former ces parties solides; et ces sels, quels sont-ils? des phosphates terreux; et qui sécrète ces phosphates? des membranes, et le plus souvent des membranes enflammées.

Or, maintenant, pourquoi, si les membranes en général exsudent ces phosphates , la membrane muqueuse génito-urinaire n’en exsuderait-elle pas? Pourquoi, lorsque cette exsudation est manifeste entre ke prépuce et le gland, ne pourrait-elle pas être présumée faite dans tout le reste de la même membrane? Pourquoi, si la membrane muqueuse gastro-intestinale sécrète des phosphates pour former les calculs qu’on y rencontre, ne serait-il pas possible que la membrane muqueuse génito-urinaire puisse aussi en sécréler ?

Et s’il existe une telle possibilité, la théorie en question peut satisfaire et conduire à des indications importantes, parmi lesquelles je crois pouvoir placer celle-ci au premier rang : que, dans le cas de pierre formée de phosphates mélangés , lé traitement médical ne doit pas consister seulement à modifier la nature chimique des sels, mais encore à changer le mode de vitalité des membranes; car on n’empêchera pas plus, par des procédés chimiques, la membrane génito-urinaire de contribuer à former des phosphates mélangés, qu’on n’empêcherait par les mêmes moyens un cal de se former. |

Je finis par cette dernière observation que les phosphates mélangés cristallisent d'autant moins régulièrement et affectent d'autant moins une disposition régulière par couches, que la membrane muqueuse a été plus enflammée. Quand les reins, les uretères et la vessie sont dans un état modéré d’inflammation , les pierres formées

CPS

vos yeux, et mes pensées se tournèrent bientôt vers la recherche d’un moyen nouveau de guérir plus promptement d'abord, et ensuite en ne faisant pas courir aux opérés autant de chances fâcheuses.

Je me livrai avec d'autant plus d’ardeur à la recherche et au perfectionnement de ce moyen, que la pratique générale avait trouvé à propos , au lieu d'avoir recours au système de broiement rapide et énergique que vous aviez trouvé digne de l’une de vos plus belles récompenses, de mettre en usage un instrument (l’instrument courbe fenétré à cisaïilles) qui, bien que calqué sur mon percateur quant à sa forme générale, était loin de produire, dans un temps donné, la même quantité de poudre et la même quantité de fragments, tout en exigeant beaucoup. plus de manœuvres douloureuses pour l'organe. De là augmentation des désavantages signa-

- de ce sel sont disposées par couches et sont même quelquefois trèslisses ; dans le cas de grands désordres inflammatoires, ces produits sont amorphes. Lorsque dans une collection de pierres vésicales, on rencontre de ces pierres amorphes de phosphates mélangés , on peut assurer, sans crainte de se méprendre beaucoup, que celui qui la portait a dû souffrir excessivement , et que la guérison parfaite n’a pas été obtenue. Je serais disposé à croire que cet état amorphe du triple phosphate est plus particulièrement dû à l'abondance du phosphate de chaux, qui empêche une cristallisation régulière et une disposition régulière des couches en proportion de sa quantité. Or, c’est lorsque la membrane est fortement enflammée et sécrète beaucoup de mucus, que le phosphate de chaux est fourni en plus grande abondance.

Les DOS 2

lés dans mes six propositions, et conséquemment nécessité plus grande d'y remédier.

Ce remède, messieurs, ne pouvait être que de deux sortes :

1° Ou trouver le moyen de réduire en poudre ëmmédiutement et complétement la pierre vésicale, en laissant le malade se débarrasser de cette poudre ;

2° Ou trouver le moyen d'extraire la pierre vésicale immédiatement et complétement.

En effet, par ces deux moyens, les malades se trouvaient soustraits à la funeste influence de mes six propositions fatales. Les fragments, n’existant plus, ne pouvaient plus se perdre dans l'organe ; ils : ne pouvaient plus demeurer dans le canal par la même raison; il ne pouvait plus se former, par suite de leur présence dans l'organe, d’inflammation catarrhale ; la série des malades qui ne peuvent expulser ni pierre, ni fragment, ne devenait plus victime du brisement simple; les malades qui existent maintenant avec des fragments de pierre dans la vessie, par suite de brisement incomplet, pouvaient encore être guéris ; et enfin, on ne verrait plus des opérations de lithotripsie, exécutées par des procédés lents et douloureux, produire le résultat désespérant de changer une vessie saine en un organe générateur de pierre.

. C'est à la recherche des moyens de résoudre ces deux problèmes importants que je me suis livré depuis la présentation à l’Académie des sciences du

( — JD — percuteur courbe à marteau, et l'objet de ce mémoire est seulement de lui apporter le tribut de mes travaux relatifs aux moyens d'extraire une pierre vésicale émmédiatement et complétement.

Dans un autre temps, j'entretiendrai l’Académie

des sciences, si elle veut-bien le trouver bon, des travaux entrepris pour résoudre la seconde de ces difficultés, celle de réduire la pierre ou les pierres en poudre immédiatement et complétement.

Je crois mieux de faire l’exposition de ces deux systèmes dans deux mémoires-séparés, parce que, chacun de ces systèmes étant nécessairement établi sur une série d'idées tout à fait différentes l’une de l'autre, je craindrais d’être obscur en les mélangeant. Je me borne seulement à annoncer à l’Académie des sciences , relativement à cette réduction en poudre émmédiate êt complète des pierres vésicales, que je suis enfin ‘parvenu à accomplir ce grand desideratum , avec des circonstances de simplicité, de rapidité, de certitude et de sécurité tout à fait inattendues , et bien au-dessus de ce que mon esprit avait pu non-seulement trouver possible d’exécuter, mais encore concevoir (1).

(1) Mon intention n’est pas d’entrer ici, au sujet de ce procédé de pulvérisation immédiate et complète, dans des détails qui touchent à l'art chirurgical; je réserve ce système et les faits qui s’y rattachent pour le mémoire qui suivra celui-ci. Cependant, pour donner une idée de ce que pourra la chirurgie quand ce système sera

Comme l'Académie pourrait penser qu'en résolvant l’une de ces difficultés, je n’aurais pas besoin

connu, je crois utile de donner quelques détails en dehors de toute application médicale.

J'ai assemblé plusieurs médecins et chirurgiens, et je les ai priés de vouloir bien constater le volume, le nombre et la densité de plusieurs pierres vésicales et non vésicales. Je les ai priés de vouloir bien enfermer une ou plusieurs de ces pierres dans un nouet de mousseline des Indes extrêmement fine, extrêmement molle et flasque. L'espace circonscrit par le nouet pouvait contenir à peu près un fort citron. Les pierres: étant placées dans ce nouet, une forte ligature fut placée, et un cachet fut apposé sur les chefs de celte ligature. Cela fait, au moyen d’une sonde conique et droite, un trou fut fait dans la mousseline. Ce trou, qui pénétrait dans l’intérieur du nouet, était de la grandeur nécessaire (7 millimètres ) pour introduire un instrument d’un calibre moyen ; il fut fait en écartant seulement les fibres de la mousseline, sans les couper, de manière qu’il ne pouvait être agrandi sans rompre ces fils. Le nouet dans cet élat, c’est-à-dire renfermant la pierre ou les pierres, car plusieurs expériences furent faites, me fut remis, et au bout de quelques minutes (quatre ou cinq), je rapportai le nouet avec la pierre ou les pierres pulvérisées si complétement que les deux tiers de la matière lithique étaient passés, sous forme d’amidon, à travers les mailles de la fine mousseline dans laquelle les expériences ont été faites. Le tiers de la pierre ou des pierres était resté dans le nouet sous forme de poudre plus grossière.

Quand je remis le nouet sous les yeux de ces messieurs, le cachet était intact, le trou par lequel l'instrument avait été introduit n’était pas agrandi, et enfin le nouet, délié et examiné avec le plus grand soin, n’a présenté aucun désordre, el pas le plus petit fil de la mousseline n’était dérangé ou éraillé.

Plusieurs expériences de cette nature ont été faites : la première sur une pierre d'acide urique de 15 centimètres sur sa grande circonférence, de 9 cent. sur sa petite circonférence, et de 2 cent. d’é-

Br ven de résoudre l’autre, puisque l’une ou l’autre solution du problème amènerait la guérison, je la prie

paisseur. La seconde expérience fut faite sur plusieurs pierres mises ensemble au nombre de cinq dans le nouet. L’une d’entre elles, plus volumineuse que les autres, était formée d’acide urique mêlé de phosphates ; elle avait 10 centimètres 6 millimètres sur sa grande circonférence, 7 cent. 1 millim. sur sa circonférence moyenne, et 1 cent. 7 millim. d'épaisseur. Les quatre autres pierres, d’acide urique et de phosphates, avaient le volumeentre une grosse noisette el une petite noix. La troisième expérience a été faite sur les pierres factices qui ont servi aux expériences dont j’ai parlé dans le chapitre sur un pas rétrograde de la lithotripsie. |

Toutes ces expériences ont présenté les mêmes caractères, c’està-dire que le temps a été le même à peu près sur une pierre ou plusieurs, qu’elles ont donné relativement la même proportion de poudre très-fine ou de poudre grossière , et enfin que pas un fragment n’était resté dans le nouet.

Ainsi, voilà bien un système de pulvérisation énmédiate et complète, puisque la pierre ou les pierres sont réduites, en quatre ou cinq minutes, en poudre dont les deux tiers passent à travers une fine mousseline ; voilà bien un système dont les moyens mécaniques se développent et agissent dans un très-petit espace, puisque le nouet peut contenir seulement un citron; voilà bien un système doux pour les organes, puisque le nouet flasque et d’une fine mousseline est tout à fait bien disposé pour être déchiré par les instruments s'ils étaient agressifs; voilà bien un système de pulvérisation immédiate qui s'applique aux pierres d’un assez grand volume, puisque une pierre grosse comme un petit œuf a été pulvérisée en trois minutes ; voilà bien enfin un système de pulvérisation immédiate qui s'applique aux pierres multiples et assez volumineuses, puisque sur cinq pierres l’une était grosse comme une forte noix, et les quatre autres avaient le volume entre une petite noix et une grosse noisette, et que ces pierres ont été pulvérisées en trois minutes. Je dis trois minutes, parce que sur les cinq mi-

Du OS

de suspendre son jugement, jusqu'à ce que j'aie entrepris de lui montrer que certaines circonstances amèneront la convenance de choisir un des principes de traitement préférablement à l’autre, et que quelquefois les deux moyens seront avantageusement combinés dans l'intérêt du malade.

L'idée d'extraire une pierre placée dans la vessie en lui faisant parcourir. les voies naturelles n’est pas nouvelle : l'ancienne chirurgie en fait mention, et, dans les temps modernes, un grand pas avait été | fait pour arriver à cet important résultat. Astley Cooper, avec son forceps courbe bi-branche, est parvenu à saisir quelques petites pierres «dans la vessie humaine et à les amener dans l’urèthre, duquel elles étaient extraites au moyen de l’incision ; rarement ces petites pierres étaient extraites en parcourant le canal en entier. Cette méthode, quoique un grand progrès alors , était cependant insuffisante et dangereuse. Elle était insuffisante, parce

nutes dont j’ai parlé plus haut, il y en a deux qui sont employées à préparer l'appareil. C’est tout ce que pour le moment je veux faire connaître relativement à ce système , dont je m'occupe depuis plusieurs années. “e

Ces différents résultats ont été montrés-à MM. les docteurs 4 Deleau, Souberbielle, Fabre, Tanchou, Thierry, Koreff, Burguière, Beaude, qui ont bien voulu prendre connaissance des faits que je viens de décrire sans s’enquérir des moyens de les obtenir, et dans l'intention seulement d’être témoins d’un fait pur et simple, exécuté en dehors de toute application médicale.

IDR qu'elle ne pouvait s'appliquer qu'aux très-petites pierres , et elle était dangereuse, parce que le chirurglen, ne pouvant- pas avoir une connaissance exacte du volume de la pierre, l'engageait dans l’urèthre et arrachait l'instrument quand la pierre

trop volumineuse, ne pouvait parcourir le canal : de là nécessité de l’incision pour extraire le corps étranger, lacération de l’urêthre et infiltration d’urine imminente, surtout si le canal était déchiré près du col de la vessie. Ce procédé, quoique ingénieux et simple, était donc très-vicieux, puisque, dans le cas de pierres multiples, le malade courait de grands dangers sans aucun bénéfice. Il fallait, pour se résoudre à l’employer, toute la crainte que l’on avait de la taille, qui alors -était le seul moyen de débarrasser le malade. On dit avoir cherché à extraire de petites pierres ou des fragments avec un instrument à trois branches: mais ce procédé est encore plus dangereux que celur d’Astley Cooper, car l'instrument chargé de la pierre ou des fragments, une fois engagé dans l’urèthre, n’en peut sortir que par l’arrachement (1); de plus, la pierre

- (4) L’instrument à trois branches a, entré autres inconvénients, celui de ne pouvoir se débarrasser du détritus de pierre; on est donc obligé de le retirer avec des fragments entre les branches. C’est cet accident qui a été converti en procédé par le chirurgien qui le premier a.fait usage de cet instrument. Cependant il parait que des opérations ont été faites dans la vue déterminée de mettre en usage ce prétendu procédé. On se rappelle un célèbre astronome,

Su tua ou les fragments, faisant saillie entre les trois branches de l'instrument , déchiraient le canal.

Voilà, messieurs, les deux moyens qui ont été proposés, jusqu'à l'apparition de mon percuteur courbe (1833), pour extraire par les voies naturelles des pierres contenues dans la vessie humaine. Le premier de ces moyens fut une œuvre ingénieuse et quelquefois utile dans son temps; le second ne fut rien moins que cela. |

Mais, messieurs, ce ne sont pas seulement des petites pierres que je me suis proposé d'extraire immédiatement; ce sont des pierres d'un volume qui est loin de permettre de les extraire par lurêthre dans leur état d’intégrité. Si J'ai mis sous vos yeux un aperçu des procédés qui me sont antérieurs, pour extraire immédiatement les pierres vésicales par les voies naturelles, c’est avec la pensée d'être mieux compris dans l’éxposé .des idées dont la mise en œuvre va constituer mon système d'extraction immédiate par les voies naturelles.

auquel, suivant l'opérateur, dans des séances successives, quarante pierres furent successivement arrachées. Ce malade, si j’ai eu des renseignements exacts, est mort à Paris, aux bains de Tivoli, la vessie remplie de platras.Il est de toute évidence que cet horrible procédé opératoire a déterminé une inflammation chronique de la vessie qui a donné-lieu à la formation des phosphates-ear les pierres extraites étaient, comme elles le sont ordinairement dans ce cas, formées d'acide urique ; conséquemment la vessie de ce malade était saine quand il a été opéré. C’est encore un exemple ‘des malheureuses conséquences d’une lithotripsie mal faîte.

ee MSés:

Comme vous l'avez vu, messieurs, les grands vices des deux procédés dont je viens de parler sont : 1° de saisir des pierres souvent trop volumineuses pour parcourir le canal, de là nécessité d’arrachement de l'instrument; 2 de laisser souvent la pierre ou le fragment de pierre saisi projeter en dehors des branches, de là urèthre déchiré et coupé pendani l’arrachement ; 3° enfin d’être d’un effet presque nul.

Ces trois défauts capitaux vous étant signalés, vous allez suivre avec facilité le chemin que j'ai pris pour arriver à la solution de mon problème.

Puisque des pierres trop volumineuses, étant amenées dans le passage, én distendaient les parois, et nécessitaient l’arrachement de l'instrument, l'indication était toute simple pour remédier à ce premier et grave inconvénient : il fallait à chaque fois mesurer la quantité de pierre à extraire, de manière que cette quantité ne füt pas trop grande et fût toujours en proportion du diamètre du canal, et aussi qu'elle ne füt pas trop petite, pour que l'extraction de pierre füt aussi considérable que le permettait le diamètre du canal.

Puisque les pierres ou les fragments de pierre projetaient leurs angles en dehors des branches de l'instrument extracteur, ik fallait que cet instrument fût construit de manière que, quelle que soit la dureté de la pierre ou du fragment, il ne

permit jamais qu'aucune partie du corps étranger | 1

UT Lie

püt faire de saillie dangereuse; en un mot, que l’instrument fermé incarcérât complétement la matière lithique.

Enfin, puisque le résultat du système d'axtrace tion proposé était d’un effet presque nul, il fallait que le système nouveau donnât des résultats suffisants pour qu'il pût être compté, parmi les moyens chirurgicaux, comme une invention nouvelle et utile.

Je passe maintenant à l'exposé de la série des moyens que j'ai employés pour arriver à mon but, série de moyens qui commence par un instrument que j'ai inventé, il y a plus de treize années, avec lequel j'ai opéré pour la première fois le 26 décembre 1832, et duquel je fais mention à la page 73 de mes #Mémotres sur la lithotripsie par percussion, couronnés par l’Académie des sciences et publiés en 1833. Cet instrument, que J'ai appelé percuteur à cuillers, demandait, pour être digne de vous être présenté, que la pratique m’eût démontré son utilité, et que des cas de guérison assez nombreux vinssent constater cette utilité à vos yeux. Cest un devoir que Je remplis en ce moment.

Si vous vous rappelez, messieurs, la forme du percuteur courbe à marteau et son mécanisme, vous remarquerez que la pierre est saisie entre deux plans dont l’un est rendu immobile par sa liaison avec le support fixe, et dont l’autre reste mobile; vous remarquerez aussi que cette pierre est immé-

sai DR diatement brisée en frappant avec un marteau sur la tige mobile de l'instrument.

Eh bien, messieurs, c’est dans ce mécanisme aussi simple qu'il est puissant que J'ai trouvé le moyen de résoudre le problème à un degré qui, je l'espère, vous paraîtra satisfaisant.

En place des aspérités dont était armé l’intérieur des branches de mon percuteur, j'ai fait pratiquer des excavations dans toute la longueur et dans toute la largeur des plans. Ces excavations donnent aux deux branches la forme de deux cuillers dont les creux, marchant l’un vers l’autre, tendent à emprisonner une quantité de pierre proportionnelle à leur capacité. Si la pierre ou les pierres sont trèspetites, elles se trouvent emprisonnées sans être brisées; si elles sont plus volumineuses, une portion est retenue entre les cuillers, et l’autre portion s'échappe. Si on rapproche ces deux cuillers après avoir saisi un fragment de pierre volumineux, au moyen d'une pression morte, telle que celle que produit une vis tournant dans un écrou, elles ne peuvent se fermer, quelle que soit la force employée. Si la force est trop grande, elles s’écartent, se faussent ou se brisent; si, au contraire, on les rapproche, au moyen d’une force vive et alternative comme celle que fournit un marteau, on voit les cuillers se rapprocher avec un mouvement progressif, en proportion de rapidité avec la force employée : le trop-plein s’évacue par petits jets de

poudre quand la pierre est sèche, et sous forme d’une pâte fine et liquide quand la pierre est humide. Après quelques moments d’une percussion faite à coups pressés, mais puissants, les bords des cuillers s'affrontent en coupant les fragments qui les dépassent, et l'instrument, plein de pierre et fermé, présente exactement le méme volume, la méme forme, le méme poli, qu'avant de l'avoir mis en usage.

Si, après avoir écarté les deux cuillers, on examine leur intérieur, on trouve une masse de pierre comprimée, longue et large en proportion du diamètre de l'instrument employé. Cette masse de pierre est dure, quelle que soit la mollesse de la pierre servant à l'expérience. C’est un effet du rapprochement des molécules par la pression exercée.

D’après cette esquisse rapide du percuteur à cuillers, vous vous êtes sans doute déjà aperçus, messieurs, que J'ai rempliles deux premières conditions de mon programme. En effet, J’ai trouvé le moyen de mesurer toujours le volume de la quantité de pierre à extraire, et ce volume n’est ni trop grand, ni trop petit : 1l n’est pas trop grand, puisque les cuillers, rapprochées, le réduisent au diamètre du canal ; il n’est pas trop petit, puisque les cuillers, qui contiennent cette quantité de pierre, présentent une excavation aussi large et aussi longue que cela est possible, sans nuire à la solidité des cuillers.

Maintenant, messieurs , il ne me reste plus qu'à

accomplir la troisième condition que je me suis proposée, celle qui veut que mon système nouveau donne des résultats suffisants pour que ce système puisse être compté, parmi les moyens chirurgicaux, comme une invention nouvelle et utile.

Si vous considérez, messieurs, que le diamètre moyen de l'instrument que l’urèthre permet d’employer est de 8 millimètres, que son excavation a une largeur de 6 millimètres 3/4, une longueur de 34 millimètres, et une profondeur de 4 millimètres 1/2 du fond d’une cuiller à l’autre, vous conclurez que la quantité de pierre emprisonnée doit représenter une masse allongée et présentant des dimensions analogues. Cette masse, roulée et pétrie sous forme sphérique, a à peu près la grosseur d’un grain de raisin, ou 36 millimètres de circonférence , ce qui donne, pour dix fois la quantité qu’on obtient par dix introductions d'instruments, une masse sphérique de 8 centimètres à peu près en circonférence , et pour vingt fois cette quantité, une masse sphérique de 10 centimètres.

Si vous voulez bien, messieurs, jeter les veux sur

| ME e-

ces trois boules de cire, vous aurez une idée nette du pouvoir d'extraction d’un percuteur à cuillers de 7 millimètres de diamètre. La plus petite de ces boules représente ce que contient un percuteur (1), la moyenne représente la valeur de dix extractions, et la plus grande représente la valeur de vingt extractions. Peut-être trouverez-vous ce pouvoir assez grand pour qu'il vous paraisse désirable de le voir entouré des moyens accessoires qui puissent le rendre facile, exempt de douleurs autant que possible, et rapidement applicable.

En effet, messieurs, si ces trois conditions n’étaient pas remplies, ma combinaison perdrait beaucoup de sa valeur; car une application difficile, douloureuse et lente, la frapperait presque de nullité.

(1) Quand M. Leroy (d’Étiolles) présenta, à ma place, à l’Académie des sciences, mon percuteur à cuillers , il dit : « Un brise-pierre « à cuillers larges et profondes permet d'extraire, à chaque sortie «de l'instrument, près de deux centimètres cubes de débris, en «sorte que, dans les circonstances favorables , un calcul de 35 mil- « limètres de diamètre (15 lignes) peut être brisé et enlevé en une «seule séance de huit à dix minutes.» (Comptes rendus des séances de l’Académie des sciences, 27 avril 1846.) Ou M. Leroy ignore ce qu’est un perculeur à cuillers, où il ne sait pas ce que peuvent être 2 centimètres cubes. Cette assertion est matériellement fausse, et tend à faire croire à ce qui n’est pas. Extraire en dix minutes une pierre de 15 lignes de diamètre au moyen d’un percuteur excavé, percuté par un ressort, Cela est prodigieux !!! Diderot avait bien raison de dire qu’une démonstration Le frappait plus que cinquante faits.

Vous avez déjà sans doute pressenti, messieurs, en écoutant par quel mécanisme Je comprimais une pierre vésicale entre deux cuillers s’avançant l’une vers l’autre jusqu’à ce qu’elles s’affrontassent par leur bord, que la pression par un écrou était inapplicable; car, quelle que soit la force obtenue par ce moyen, elle ne pouvait avoir ce pouvoir éliminatoire du trop plein de l'instrument, pouvoir éliminatoire qui est en quelque sorte le point im-. portant du procédé. En effet, pour avoir assez dans les cuillers, il faut prendre trop et jeter le surplus, car c’est ainsi que toutes les capacités se mesurent ordinairement, et vous savez que mon grand objet est de mesurer. Mais pour jeter ce surplus, il faut ce pouvoir éliminatoire dont je viens de parler, et ce pouvoir n’est donné à l'instrument que par la percussion. De plus, 1l faut que cette percussion soit puissante; car, par la disposition en voûte que présente le fond de chaque cuiller, la matière lithique tend plutôt à se rassembler et à se presser dans le milieu des cuillers qu’à en sortir, et conséquemment sa dureté augmente en raison de la pression, car, par la pression régulière, les molécules s’arrangent pour ainsi dire en voûte résistante , et 1l n’y a que l’action irrégulière et saccadée du marteau qui s'oppose à cet arrangement.

La percussion est donc, pour ainsi dire, l’essence de mon nouveau procédé, et j'opère, pour fermer les cuillers avec le marteau, de même que

——, 1046 — je le fais pour briser les pierres avec le percuteur.

Mais l’usage du marteau exige un point d'appui qui rende fixe et inébranlable l'instrument chargé de la pierre, et qui lui-même, de mobile, devienne fixe et inébranlable. Or, ce point d'appui nécessite un appareil pour le supporter et dans lequel il puisse se mouvoir, et instantanément devenir fixe et mobile à volonté.

Vous voyez, messieurs, que par la nécessité d’opérer avec sûreté, puissance et rapidité, je suis ramené à avoir recours à des moyens analogues à ceux que vous connaissez depuis si longtemps, et que J'ai appelés point fixe et lit rectangle. Point fixe, sorte d'étau qui va chercher limstrument chargé de la pierre, le maintient immobile pendant la percussion; l# rectangle, dans lequel le point fixe se meut et devient instantanément inébranlable, et sur lequel le malade est commodément placé pour lui et pour le chirurgien. J'aurais bien désiré éviter d’avoir recours à ces moyens accessoires que l’on dit compliqués ; mais vous le voyez, messieurs, je ne puis, sans les employer, accomplir le fait sémple d'extraire énmédiatement une pierre de la vessie humaine par les voies naturelles.

J'ai dit, à propos du point fixe et du lt rectangle, analogues et non semblables, car J'ai apporté à ces différentes parties de mon appareil des changements d’une grande importance, et que nécessitait l'acte que je me propose d'accomplir.

En effet, messieurs, j'ai remplacé ce lt rectangle par deux plans inclinés : l’un, horizontal, sur lequel je place le bassin du malade, et l’autre, incliné à 45 degrés, sur lequel son dos repose. Ses pieds sont supportés par deux sandales qui se rapprochent ou s’éloignent à volonté, suivant que le malade se trouve avoir les muscles de l'abdomen, des cuisses et des jambes, dans le relâchement le plus complet; car la contraction des muscles du squelette entraîne celle des muscles intérieurs, ceux de la vessie spécialement (1). C’est aussi cette raison

(1) C’est principalement dans ce relâchement général des muscles du squelette, qui rend la vessie elle-même tranquille, que réside le principal avantage d’une position facile sur un lit fait exprès pour opérer. Comme on ne sent pas généralement assez les avantages que présente celit sous le rapport de la position du malade et du chirurgien , je crois bon de placer ici un passage de mon ouvrage anglais sur la lithotripsie: « Au lieu de la position incertaine et va- « cillante que l’on donne à un malade sur un lit ordinaire ou sur «un sofa, le malade placé sur notre lit rectangle est dans une po- « sition parfaite: tous ses muscles sont dans la demi-flexion, son « bassin est légèrement relevé; ses pieds , placés dans des sandales, « trouvent un point d'appui suffisant et commode; le tronc repose «sur un plan incliné; la tête est relevée, les bras sont libres; les « cuisses, écartées naturellement, laissent les organes génitaux bien « découverts, et enfin les alentours du malade, dégagés, permettent «au chirurgien tous les mouvements uliles.

« L'opérateur est dans une position droite ou presque droite, point « gênée, et conséquemment point fatigante ; il peut faire usage de « Loute la légèreté et de toute la précision de ses mouvements. Con- « fiant dans la sûreté d’un àppareil invariablement maintenu, il

ET. je

qui me fait fortement relever la tête sur la poitrine, pour relâcher les muscles du thorax.

Ces deux plans peuvent s'élever ou s’abaisser alternativement, car ils sont mobiles sur deux tourillons placés au point d’intersection, et qui, fixes, commandent à ces plans un mouvement toujours uniforme. Le plan sur lequel repose le bassin du malade trouve un point d'appui fixe quand il arrive à la position horizontale; celui sur lequel repose le dos trouve aussi un point d'appui, mais seulement quand il arrive à faire avec la ligne horizontale un angle égal à celui que fait avec la même ligne le plan sur lequel repose le bassin.

Le point d'appui qui sert à asseoir le plan qui correspond au dos du malade n’est pas solide comme celui qui correspond au bassin ; au contraire, il est rendu élastique au moyen de deux ressorts droits, qui permettent de donner à l'appareil des secousses légères qui se communiquent aux pierres que contient l'organe. Ces deux plans sont calculés de manière qu'ils se balancent mutuellement avec une très-petite force; le malade opéré, lorsqu'il est en position, est aussi balancé avec la plus grande facilité. Si le parfait équilibre de la partie

« peut utiliser toutes les ressources qu’il lui présente pour détruire « le corps étranger, objet de ses attaques. » à

Dans l’usage de ce lit, il y a, comme on voit, avantages grands et manifestes : est-il donc bien d’en priver le malade ?

supérieure et inférieure de son corps n’est pas immédiatement obtenu par la simple position sur l’un ou l’autre plan, cet équilibre est acquis en ajoutant du poids à la partie la plus légère (1).

Vous voyez, messieurs, que par cet équilibre parfait je puis faire passer le bassin du malade d’une position horizontale à une position relevée, facilement, doucement, graduellement, et que conséquemment je puis donner aux pierres et aux fragments que contient la vessie des positions variées, qui prêtent une singulière assistance à l’instrument qui doit en opérer la pulvérisation et l’extraction. Vous voyez aussi, messieurs, que, par la secousse moelleuse que j'obtiens en abaissant l’appareil sur ses ressorts (2), j'imprime la même secousse

(1) Je donnerai le dessin de cet appareil quand je publierai mon système de pulvérisation immédiate et complète. Le lit que j'ai dessiné sur la planche à la fin du livre, et qui est le lit rectangle modifié, remplit le même but d’oscillation que celui que je décris. On y observe les deux plans ; seulement ces deux plans, au lieu d’osciller sur deux {ourillons, oscillent sur un angle que forme la partie inférieure ‘de la charpente du lit, à la manière de ces chevaux de bois dont les enfants s'amusent. Depuis plusieurs années, je me sers de ce moyen d’oscillation, et n’ai conséquemment plus recours au lit rectangle proprement dit, car cette forme d’un triangle rectangle . rentre plus comme élément dans sa construction.

(2) de suis encore dans l'incertitude quant à l'effet avantageux des ressorts ; il faut, pour me décider, encore quelque temps d’étude. Peut-être préférerais-je la secousse légère, mais sèche, obtenue par le contact même sur le sol du bois qui forme l'appareil.

à la vessie et aux pierres, qui obéissent à ces mouvements et se rangent dans l’organe dans un ordre dont je puis profiter. Remuez doucement dans une boîte une pierre réduite en poudre et en fragments; vous verrez la poudre rester au fond de la boîte, et les fragments venir au-dessus. Cette simple expérience expliquera ce que je veux dire.

Mais ce n’est pas seulement cette assistance que j'ai voulu obtenir de cette position aisément changeante du malade; d’autres considérations bien plus importantes ont rendu nécessaire l’oscillation de ces deux plans. Comme il faut que j'emplisse complétement les cuillers de l'instrument, à chaque fois que je l’introduis; comme il faut que j'emplisse ces cuillers sans donner de douleurs au malade ; comme il faut que cette action d’emplir soit faite rapidement, puisque la sensibilité du malade ne me donne qu'un temps fort court pour opérer. l'extraction que je me propose de faire, il s'ensuit que Je dois apporter dans l'exécution de ces différents actes des précautions toutes particulières.

Si je plaçais le malade, comme on le fait ordinairement, sur un sofa ou sur un lit, dans une position horizontale et inamovible, que ferais-je si je voulais saisir, avec mon instrument à cuillers, des fragments de pierre pour les mouler dans l'instrument et en faire l'extraction ? J’insinuerais, en lui imprimant des mouvements de titubation, une des branches de l'instrument sous les fragments. Pour cela,

il faudrait que j'écartasse ces fragments en employant une certaine pression qui, agissant sur des pierres anguleuses , serait agressive pour l’organe. Mais, messieurs, une telle manière d’agir est incompatible avec le procédé que je veux vous faire connaître; car je me propose, par ce procédé, d’introduire plusieurs fois l'instrument, de prendre plusieurs fois les pierres ou les fragments, d’emplir plusieurs fois les cuillers, enfin, d’extraire à plusieurs reprises le détritus emprisonné dans ces cuillers. Il faut donc que je me donne les moyens d'opérer ces répétitions d'action, et assurément de plonger brutalement l’une des cuillers de l’instrument au milieu des fragments ne me ferait pas arriver à mon but. C’est cependant ce que je serais obligé de faire si je ne pouvais obtenir que le bassin de mon malade fût alternativement placé dans les positions que je vous ai dites, c’est-à-dire horizontalement ou sous un angle de 40 à 45 degrés avec l'horizon.

… [l vous paraîtrait sans doute mieux, messieurs, au lieu de plonger la branche femelle de mon percuteur à cuillers au milieu des fragments pour abaisser sur eux la branche mâle et les prendre, de tendre pour ainsi dire un piége à ces fragments : par exemple, de placer cette branche femelle dans un endroit de la vessie où ils ne seraient pas, de déprimer cet endroit , et ensuite de les verser dans la cuiller de cette branche femelle, ainsi éendue en guise

de filet. Certainement, en abaissant sur ces fragments la branche mâle, je ferais une belle prise et n'aurais plus qu’à me débarrasser du trop-plein par le procédé que je vous ai dit.

Vous concevez que, si Je pouvais faire cela, toujours mes cuillers seraient pleines, toujours elles seraient extraites pleines, toujours elles auraient été empliés sans mouvement, sans recherches, et partant sans grandes douleurs, et que conséquemment J'accomplirais une grande partie de la troisième condition de mon programme.

Eh bien, messieurs, ce sont ces grands avantages que j'obtiens par l'oscillation alternative.

En relevant le bassin du malade au moyen du mouvement de totalité de son corps, que j'obtiens par l’oscillation de mes deux plans, et en lui donnant en même temps la secousse que j'ai dite, les fragments, Libres au milieu de l’eau dont la vessie est emplie, se portent à la partie postérieure de l’or- : gane; en remettant le bassin du malade dans la position horizontale, ces fragments reviennent en avant se placer au-dessous du col. Mais là, je les attends avec la cuiller, dans laquelle je les appelle par une douce pression qui rend cette cuiller le point le plus déclive de l'organe. Je les prends donc immédiatement, sans recherche, sans douleur, et en surabondance, jusqu’à ce qu’il n’y en ait plus.

Voilà, comme vous le voyez, messieurs, une grande cause de rapidité et de certitude dans l’acte

— LR —

de prendre les pierres ou les fragments, et surtout une cause de grande économie de sensibilité, car l'acte d'attendre qu'une pierre tombe dans l’instrument donne infiniment moins de douleur au malade que celui de la chercher et de la prendre à travers des fragments aigus.

Maintenant, je vais chercher de nouvelles sources de succès dans le secours que me donne mon nouveau support fixe et dans la nouvelle manière de le mettre en usage.

Mon ancien support fixe (1), quoique convenablement adapté au seul but que je me proposais alors, qui était de briser à plusieurs reprises une pierre en plusieurs morceaux, en laissant au malade le soin de se débarrasser des fragments quand cela lui était possible, ne pouvait plus m'être d’un secours suffisant, maintenant que je me propose d'extraire immédiatement cette pierre, au moyen d’introductions successives d’un instrument. Il est évident, messieurs, que si un malade ne me donne que quelques minutes pour extraire sa pierre, Je ne puis perdre, sans désavantage pour lui, dans des manœuvres accessoires de l’opération, un temps précieux. C’est cette raison qui m'a fait chercher le moyen d’avoir mon instrument fixé, sans qu'il soit besoin, comme

(1) Mon ancien point fixe était courbe ; maintenant il est droit, par des raisons que je donnerai lorsque je ferai connaître mon procédé de pulvérisation immédiate et complète.

cela était, de me livrer au soin d'ajuster à chaque fois le point fire, et c’est à ce résultat que je suis arrivé par un procédé bien simple. Une fois le point fixe établi à la place qu'il doit avoir, place qui dépend complétement de la stature et de la conformation du malade, je le laisse toujours dans la même situation jusqu'à la fin de l’opération. Mais comme ce point fixe, en position, génerait le maniement de l'instrument, je déplace, par un mécanisme excessivement simple et par un mouvement pour ainsi dire imperceptible, le bassin du malade. Une seconde suffit pour opérer ce mouvement de déplacement, et une seconde suffit aussi pour opérer le replacement, et conséquemment pour ramener dans le point fixe l'instrument chargé de pierre et tout prêt pour être percuté. Par ce mécanisme qui fait suivre au malade absolument le mouvement d’une machine de préeision, je fais arriver l’instrument dans le point fixe avec une régularité tout à fait mathématique, et cette précision, jointe à la rigidité absolue de ce point fixe, fait que le malade est tout à fait isolé de l’action qui se passe en dedans et au dehors de sa vessie. En effet, au dedans de l'organe, l’action se passe au milieu de l’eau dont il est rempli, et au. dehors, la vibration produite par la percussion se perd dans le point fixe et dans la main qui maintient l'instrument pendant que l’autre percute. De là, absence presque complète de sentiment pénible,

pendant que la percussion même la plus puissante s'exécute. Ainsi, messieurs, au moyen de ce déplacement et de ce replacement instantané, et inappréciable pour le malade, je gagne un temps considérable, et au moyen de la précision avec laquelle l'instrument vient se placer dans un étau immobile, j'isole le malade de tout mouvement et j'éloigne conséquemment de lui, autant que possible, toute chance de douleur.

Voilà donc le malade que Je veux soumettre à ma nouvelle opération bien et comfortablement placé, tous ses muscles dans la demi-flexion (1) et bien relächés ; pouvant être mobilisé si facilement que je n'ai plus, pour ainsi dire, affaire qu'à une vessie contenant une pierre. Je puis incliner cette vessie alternativement en avant et en arrière; je puis jeter les pierres dans une partie de cette vessie, placer une cuiller dans une autre partie ; faire venir la pierre ou les pierres dans cet instrument, les y incarcérer par la percussion, et enfin les extraire.

Mais, messieurs, pour bien profiter de tous ces avantages, 1l faut prendre encore d’autres soins.

(1) Lorsque cette demi-flexion des membres n’est pas régulièrement obtenue, le malade est pris de crampes qui nuisent beaucoup au succès de l’opération. C’est ce qui arrive quand on place le malade sur le premier lit ou le premier sofa venu, comme le disent les chirurgiens qui se soucient peu d'augmenter les chances de

succès.