DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Plusieurs considérations sc présentent relativement à la possibilité , au temps convenable , et aux différentes manières d’opérer. Comme je fais connaître, à la lin de ce chapitre, les cas dans lesquels la lithotritie n’est pas applicable , je passerai immédiatement à la description du procédé opératoire. Quant au temps, je me bornerai à dire , et plusieurs de mes observations ie prouvent, que la lithotritie a cet avantage sur toutes les autres grandes opérations chirurgicales, que l’état de la température ne paraît pas avoir d’inlluence sur ses résultats.

succès fut loin de répondre à son attente : il pinça la vessie sans avoir pu saisir la pierre; il éprouva même quelques difficultés pour retirer l’instrument. La femme fut ensuite taillée, et mourut.

Dans une autre tentative sur un homme, il devint impossible à M. Leroy de faire pénétrer son instrument dans la vessie. Il Üc paraît pas que l’auteur ait fait d’autres essais.

A la même époque M. Amussat avait proposé un instrument qu’il appelait brise-pierre. Il consiste en une

OrÉHATOIRE. 67

La nécessité de faire connaître d’une manière bien distincte une méthode nouvelle, m’impose le devoir d’entrer dans des détails minutieux qui, cependant , cessent de l’ètre , puisqu’il s’agit d’intérêts importans. Je commencerai donc par

canule qui sert tle gaine à une pince à deux branches destinées à écraser la pierre *.

[Jn premier essai avec cet instrument eut lieu sans succès sur M. Carpenter, dont je rapporte l’observation.

Un second essai fut fait ensuite sur le docteur Petiet, et n’eut pas de résultat plus heureux1*.

Il paraît que ce sont les seules tentatives que l’on ait faites avec le brise-pierre.

Mes instrumens ayant été connus en Amérique, M. Lukens, mécanicien, crut pouvoir y faire d’utiles changemens. Il ajouta des ressorts de montre aux branches de la pince. Ces additions ne firent que compliquer le mécanisme de l’instrument et en diminuer la solidité : on en fit l’essai en Amérique et en Europe sans obtenir aucun succès : on éprouva même dans une circonstance des difficultés pour retirer l’instrument de la vessie.

M. le docteur Meirieu, qui a des connaissances en mécanique, et qui fait lui-même scs instrumens, a imaginé, en 1826, de modifier mon appareil opératoire; il avait assisté à mes opérations. Il a d’abord supprimé les crochets de la pince. Au lithotriteur il a ajouté deux branches mobiles articulées qu’on rapproche et qu’on

1 J ai indique dans l’iiistoiique de ma méthode un instrument analogue , dont je ne me sers que rarement- Voy. le chapitre des Objections.

du rnocioÉ

décrire la litliolritic clans toutes ses généralités; et je parlerai ensuite des différentes nuances qui doivent nécessairement se présenter d’après la nature de la maladie et l’état des organes.

Traitement préparatoire. Il faut commencer

écarte à volonté, afin d’attaquer la pierre par une plus large surface.

On a tenté avec cet appareil des essais à l’Hôtel-Dieu *. Ils ont prouvé que la pince était plutôt faite pour pincer la vessie que pour fixer la pierre. D’autres essais dans la pratique particulière, ont prouvé en outre que cet appareil manquait de solidité.

Enfin le docteur baron Hcurteloup a aussi proposé en 1826 des modifications à mon appareil opératoire, que je lui avais montré, et dont je lui avais expliqué le mécanisme. Il a cru que la pince à quatre branches, dont je ne me sers que rarement, pouvait être employée dans la généralité des cas. Cette pince est construite de manière que chacune des branches peut agir séparément. Il a ajouté une très-petite pince à trois branches qu'il appelle servante, et qu’il introduit dans la pince principale : il a supprimé la tête du litholriteur, cl l’a remplacée par un perforateur dont il peut changer à volonté la direction.

L’appareil de M. Hcurteloup , au lieu d’avoir les avantages que l’auteur lui reconnaît, présente les inconvéniens suivons. Son volume doit en rendre souvent l’application dilïicile; la pince servante ne peut saisir ni les grosses pierres, ainsi que le prouve l’observation de

* Voy. le chapitre dos (Jt/jn lions.

par s’assurer , avec soin , de l’état général de la santé du malade, et combattre, au moyen d’un traitement médical convenable , les dérangemens

Courtois * sur lequel il avait fait des tentatives infructueuses pendant plus de sept mois, ni les petits fragmens; à l’IJôtel-Dieu on a vu M. Heurleloup être forcé de renoncer à son appareil perfectionne, et d’avoir recours au mien, afin de retirer de petits morceaux.

Dans tous les cas cette pince servante devient inutile lorsque la pierre est placée au col de la vessie , ce qui est très-fréquent, la maîtresse- pince s’ouvrant alors derrière la pierre qui par conséquent ne peut être saisie.

La mobilité du perforateur le prive d’une partie de la solidité nécessaire; en attaquant une pierre aplatie, on court la chance de heurter une des branches de la pince , et de briser le perforateur.

Enfin, à l’aide de cet appareil, extrêmement compliqué, on ne saurait broyer les petits lragmens.

A ces modifications, M. Heurteloup a ajouté l’invention d’un lit mécanique destiné à faciliter l’opération. Le malade y est assujetti par des courroies, de manière à se trouver dans une position gênante et à éprouver des sensations pénibles. On imprime quelquefois à ce lit des mouvemens brusques d’où il résulte que la tête du malade se trouve en bas et ses jambes en liant; celle position est effrayante, cl peut offrir des dangers. L’expérience a suffisamment prouvé que la lithotritie n’a pas besoin de semblables auxiliaires.

L ne tige de fer, attachée à ce lit, sert à fixer l’instrument

* V°ycz chapitre des Objections.

70 DU MOCÉDÉ

qu’elle éprouve. Ensuite, un traitement antiphlogistique et un régime approprié sont indispensables afin de mettre le malade dans des conditions nécessaires pour qu’il soit opéré. Ce n’est qu’alors que l’on peut procéder à la préparation locale. 11 faut commencer par modifier la sensibilité de l’urètre, et accoutumer ce canal à la présence d’un corps étranger, par l’introduction répétée des sondes flexibles. Huit jours et une séance de dix minutes chaque fois, suffisent ordinairement pour obtenir ce résultat , lorsqu’il n’existe pas de rétrécissement (i).On commence par une sonde de deux lignes de diamètre, et on la remplace successivement par d’autres sondes qui peuvent avoir jusqu’à quatre lignes. Dans le plus grand nombre des cas, les plus grosses dont je me sers sont de trois lignes et demie.

Opération. Quoique l’on se soit assuré auparavant de la présence du calcul, et que l’on ait

pendant l’opération. Cette espèce de support ne permet i pas de varier la position de l’appareil autant que peuvent ; l’exiger les sensations du malade, qui pourrait se blesser si, pendant l’opération, des mouvemcns involontaires avaient lieu.

(1) J’ai traité dans un chapitre spécial les différentes lésions de l’urètre , et exposé les moyens de ramener ce canal à l’état naturel.

obtenu des données approximatives sur son volume, il faut faire une seconde exploration avec mon instrument , afin de s’assurer de la grosseur de la pierre. Cette exploration devient le commencement de l’opération, lorsque la pierre peut être saisie par l’instrument dont on a fait choix d’après les données que l’on avait déjà. Le malade étant sur son lit, on met plusieurs draps ployés ou un coussin sous le sacrum , afin de l’élever et de placer la pierre vers la partie postérieure de la vessie. On introduit une sonde ordinaire, et, au moyen d’une seringue, on injecte soi t une quantité d’eau tiède soit une décoction émolliente ou mueilagineuse, proportionnée à la capacité de ce viscère : il faut s’arrêter aussitôt que le malade manifeste le besoin d’uriner ; la sonde doit être retirée, et immédiatement après l’instrument est introduit d’après le procédé que j’ai décrit (1). Ordinairement l’on sent la pierre ; dans le cas contraire , on fait développer les branches du litholabe , en tirant à soi la canule intérieure, et l’on procède à la recherche du corps étranger. Aussitôt qu’on l’a senti , on essaie de le saisir et de le lixer. Si son volume n’est pas en rapport avec l’étendue des branches de la pince , il s’é-

(1) Voyez le chapitre des Sondes droites .

DU PROCÉDÉ

cliappera. Mais on s’assure, au moyen de l’éclielle graduée qui se trouve à l’autre extrémité de l’instrument, du degré d’écartement des branches, et approximativement du volume de la pierre : on est alors à même de choisir un instrument plus convenable.

Cette exploration présente quelquefois des difficultés qui proviennent de la position delapierre et de scs formes différentes. Lorsque le calcul est placé près du col de la vessie, la pince s’ouvre derrière lui : il y a alors impossibilité de le saisir, si son volume est considérable. Il faut fermer la pince , la retirer jusqu’au col de la vessie, donner un plus grand degré d’élévation au sacrum , et , en réintroduisant la pince , on tache de pousser la pierre jusqu’à la partie postérieure de la vessie ; alors on fait ouvrir la pince sur elle, et on la saisit. On réussit toutes les fois que son volume n’excède pas celui d’un œuf de poule , et que la vessie a assez, de capacité pour permettre le développement des pinces.

Dès que la pierre est embrassée par les trois branches, on la fixe en faisant glisser la gaine sur la pince. La vis de pression rend ces deux pièces immobiles.

Avant de placer le tour, on s’assure de la possibilité de faire pivoter le litliotriteur sur le calcul , afin d’éviter les secousses qui pourraient

OFÉRA’i'OIRE.

résulter des premiers mouvemens de l’archet , si l’on employait la force. En commençant la perforation , il faut opérer lentement : si la pierre est friable , le lithotriteur pénètre avec facilité ; son action est accompagnée d’un bruit sourd. Lorsque la pierre est dure, le son est plus aigu ; le lithotriteur fait peu de progrès ; on est dans la nécessité d’avoir recours au ressort en spirale placé à la partie supérieure de la poupée.

On peut presque toujours continuer le broiement pendant à peu près dix minutes; mais alors il devient nécessaire de s’arrêter pour ne pas fatiguer le malade.

Pour retirer l’instrument, on commence par desserrer la vis de pression ; on ouvre la pince , on repousse la pierre par le moyen du lithotriteur, et l’on fait rentrer la pince dans sa gaine; on doit aussi s’assurer que les branches sont placées dans les entailles du lithotriteur. Il arrive souvent qu’on ramène avec la pince quelques fragmens de pierre : s’ils étaient trop volumineux pour rendre la sortie de l’instrument douloureuse, on les écraserait en poussant la tête du lithotriteur contre les crochets de la pince.

Les premières urines que le malade rend sont légèrement colorées par le sang. On fait prendre un bain immédiatement après ; on ordonne quelques heures de repos et un régime doux, mais

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rarement la diète. Le lendemain, le malade est en général dans le même état qu’avant l’opération ; on peut recommencer du troisième jour au cinquième.

On rencontre alors moins d’obstacles que la première fois. L’état moral du malade s’est amélioré; il n’éprouve plus cet effroi qui le saisit presque toujours à l’approche d’une opération dont il s’exagère d’avance les douleurs.

Dans les séances suivantes, on a soin de s’assurer , au moyen du litliotriteur , si la pierre n’a pas été saisie dans le même sens : si elle l’était , il faudrait la retourner. Pour opérer ce changement , on pousse un peu en avant les branches de la pince ; on fait exécuter au litliotriteur de petits mouvemens de rotation , et l’on parvient à faire changer de face au calcul. Cette partie de l’opération est très-délicate , et exige une grande habitude.

Le nombre des séances dépend du volume de la pierre et de l’état du malade.

Enlin , lorsque la pierre se trouve divisée en fragmens quelquefois trop volumineux pour être expulsés avec l’urine , il faut les écraser de la manière indiquée plus haut. L’on agit de même lorsque le calcul saisi n’a que la grosseur d’une noisette ; comme on parvient toujours à l’écraser , le broiement est inutile.

Une on plusieurs explorations définitives deviennent nécessaires pour s’assurer que la guérison est complète. On ne saurait apporter trop d’attention à cette partie du traitement : il faut promener la pince sur tous les points de la vessie , en faisant exécuter de légers mouvemens au lithotriteur.

DE L’APPLICATION