CHAPITRE X

DES RETRECISSEMENS DE i/uRÈTRE.

Cons idc rations prc lim in a ires.

Les praticiens les plus distingués de notre temps ont si bien apprécié l’importance de la maladie connue sous le nom de Rétrécissement de l’urètre j qu’ils n’ont cessé de diriger sur elle toute leur attention ; mais on a à regretter que les ouvrages nombreux publiés à ce sujet , n’aient eu ordinairement pour but que de servir de soutien à des vues systématiques ou intéressées.

Il était cependant de la plus haute importance de se dépouiller de tout esprit de parti, et de se rendre compte surtout des avantages et des inconvéniens des procédés opératoires , variés par leur nature, afin de pouvoir se tracer une marche rationnelle dans le traitement de celte maladie.

On ne peut se dissimuler qu’il règne encore sur les coarctations de l’urètre un vague et une incertitude qui nuisent également aux progrès de la science et au bien de l'humanité. La di-

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vergence d’opinions qui existe clans les meilleurs ouvrages , établit d’une manière incontestable cette triste vérité.

Les occasions peu nombreuses de constater par l’autopsie la nature de la maladie, la difficulté et l’impossibilité trop fréquente d’acquérir des connaissances positives à cet égard sur les sujets vivans , expliquent ces théories contradictoires ; on a été conduit d’ailleurs par la différence des résultats et par la nécessité de coordonner la théorie avec l’expérience; de là ces distinctions mises en avant et soutenues par les uns et combattues par les autres; de là cette foule de moyens curatifs que l’on a tour à tour proposés, employés et abandonnés.

C’était dans la structure de l’urètre que l’on devait chercher l’explication des diverses espèces de rétrécissemens dont ce canal est le siège.

Mais quelque recommandables que soient les nombreux travaux anatomiques qui ont été faits à ce sujet, il faut cependant avouer qu’ils ont bien faiblement concouru à augmenter nos lumières sur la nature de cette maladie , et à nous donner plus de certitude sur le choix des moyens de guérison. Nous voyons en effet les hommes de l’art les plus remarquables de la France et de l’Angleterre, partager des opinions tout-àfait opposées. Ce n’est donc que par île nou-

DES RÉTRÉCISSEMENS

velles recherches et par de nouveaux faits de pratique, que l’on peut espérer de voir un jour disparaître cette incertitude.

Les coarctations de l’urètre se présentent sous des aspects différens ; on en a distingué plusieurs espèces établies sur les causes , le siège , l’étendue , la durée et la nature de cette maladie. J’indiquerai les deux distinctions suivantes comme étant les plus généralement admises.

Coarctation spasmodique de t’ur'elre.

Une cause irritante quelconque peut produire subitement une coarctation de l’urètre ; l’émission de l’urine devient alors difficile , douloureuse et souvent impossible.

11 est en général facile de faire disparaître ces espèces de rétrécissemens , que l’on a appelé inflammatoires , dilatables 3 etc.; des applications émollientes , des saignées locales , des applications froides, le cathétérisme pratiqué lentement et avec une grosse sonde ou une légère application du caustique, suffisent pour rétablir promptement le cours de l’urine. Le praticien est dirigé dans le choix de ces moyens par l’état du sujet, la cause et l’intensité de la maladie.

Les coarctations spasmodiques sont lrc-

DE l’uRÈTRE.

quemment produites par des excès dans les plaisirs de l’amour. Elles sont telles quelquefois que l’on éprouve les plus grandes difficultés pour introduire la sonde ; mais en général, il suffit de vider la vessie pour que tous les accidcns de la rétention d’urine cessent et ne reparaissent pas. Le repos, l’abstinence, les bains, les lavemens émolliens, suffisent pour compléter la guérison. Parmi les faits nombreux de ce genre que la pratique m’a fournis, je citerai le suivant :

M. N... , Portugais, âgé de trente ans, avait eu plusieurs gonorrhées contre lesquelles il n’avait employé qu’un traitement antiphlogistique; il avait conservé un léger écoulement qu’augmentait le plus petit écart de régime. Le coït modéré ne produisait qu’une légère difficulté d’uriner de quelques heures ; tou tes les fois qu’il était répété, surtout lorsqu’il était précédé d’un état prolongé d’érection, il s’en suivait une rétention complète d’urine qui a produit deux fois les symptômes les plus alarmans , qu’a fait cesser le cathétérisme évacuatif. Depuis que M. N... s’est abstenu de toute espèce d’excès vénériens , il a uriné à plein canal.

Rélrëcissemem permanens ou par altération de tissu.

Ces rétrécissemens proviennent en général d une plilegmasie chronique de l’urètre; ils sont

DES RÉTRÉCISSEMENS

précédés quelquefois par des coarctations spasmodiques; mais le plus ordinairement ils se sont développés d’une manière graduelle et imperceptible.

Ils présentent des différences nombreuses qui dépendent de la ligure, de l’étendue, de la situation, du nombre, etc., des points rétrécis du canal. Souvent on a observé que l’urètre semble comprimée circulairement par un 111 , bride ci/culaire (i) ; plus rarement le canal se f trouve resserré dans une plus grande étendue, qui varie depuis deux lignes jusqu’à deux pouces et même au-delà. Dans quelques cas, ce rétrécissement, au lieu d’être circulaire, est formé aux dépens de l’une des parois du canal , presque toujours la parois inférieure.

C’est ordinairement au bulbe de l’urètre, que l’on remarque les coarctations; s’il en existed’au- . très, elles se sont formées plus tard à la portion spongieuse ou au gland.

La blennorrhagie est la cause la plus ordinaire a de ces rétrécissemens. Aux faits nombreux qui établissent cette vérité, j’ajouterai une observa-

(i) Espèce de cloison membraniforme qui divise le canal en deux parties , lesquelles n’ont qu’une petite ouverture de conununicalion , située tantôt au centre , tantôt sur l’un des côtés.

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tion sur un point que l’on paraît avoir négligé : c’est que la partie de 1 urètre qui est le siégé le plus ordinaire des coarctations permanentes, est aussi celle qui est principalement atteinte dans la blennorrhagie cordée, et celle sur laquelle les muscles du périnée agissent plus directement dans l’érection, l’éjaculation, et l’émission de l’urine. Quelle que soit la cause de la phlegmasie quiprécède et accompagne le rétrécissement, on a remarqué que la maladie avait d’abord une marche très-lente, et que pouvant même rester stationnaire pendant un temps indéterminé, elle était susceptible de prendre tout à coup un accroissement considérable.

Cette maladie, pour peu quelle soit négligée, a les suites les plus graves ; la rétention d’urine (i), sielie est complète, le malade doit succomber en peu de temps, à moins que l’art ne parvienne à rétablir promptement le cours de ce fluide; mais la nécessité d’agir promptement, et les grandes difficultés que présente ce point de pratique chirurgicale, ne rendent que trop souvent ses ressources incertaines.

Lorsque le rétrécissement n’est pas complet, l’urine peut être expulsée ; mais les efforts sont

(i) Celle du sperme doit aussi être prise en considération.

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tellement grands que la partie de l’urctre située derrière le rétrécissement se dilate, s’enflamme, s’ulcère; l’urine s’infiltre, forme des depots, et se fraie des routes artificielles. La prostate, la vessie, les uretères, et même les reins, éprouvent des altérations notables; de là, le trouble dans les fonctions digestives : le système nerveux est profondément atteint; un désordre général se manifeste; la fièvre se déclare, et le malade succombe.

Dans quelques cas, l’infiltration de l’urine n’est pas bornée aux tissus du périnée; ce liquide pénètre dans les parties les plus éloignées, et y forme des dépôts considérables qui sont souvent méconnus.

M. F... avait eu deux gonorrhées qui résistèrent I pendant long-temps à un traitement méthodique , et donnèrent lieu à un rétrécissement de l’urètre, que le malade négligea pendantplusieurs années, et auquel il laissa prendre un développement considérable; lorsqu’il vint inc consulter, il n’urinait que par un petit jet , et souvent goutte à goutte. Je parvins à obtenir l’empreinte du rétrécissement situé à la première courbure de l’urètre; je iis une application du caustique, qui produisit le plus heureux résultat; trois autres applications furent faites avec succès. M. F. ..se trouvait si bien qu’il crut pouvoir suspendre

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son traitement pour quelques jours. Un léger écart de régime lit reparaître la difficulté d’uriner; il se manifesta de la fièvre avec des frissons suivis de sueurs ; des urines rares charriaient des mucosités abondantes; la langue devint blanchâtre; il y eut perte d’appétit et de sommeil; décoloration de la peau , enfin décomposition des traits de la face. Un vaste abcès urineux se forma au périnée, et des douleurs vives se firent sentir à la jambe droite , où s’établit un autre abcès qui en occupait les deux tiers supérieurs. L’ouverture de ees deux abcès ne fut suivie d’aucun soulagement ; la fièvre devint continue , et se compliqua d’accidcns nerveux ; des douleurs aiguës se manifestèrent dans les articulations coxo-fémorales, et un nouveau dépôt se forma au genou droit ; on ne l’ouvrit pas : le malade succomba le lendemain ; l’autopsie ne fut pas faite.

Tous les praticiens doivent sentir la nécessité de faire connaître aux malades les suites de cette terrible affection lorsqu’elle est négligée , afin qu’ils ne soient pas victimes d’une funeste temporisation.

Je passe ù l’exposé des moyens curatifs.

Le traitement le plus ancien et le plus généralement employé , est celui de la dilatation du rétrécissement que Ton obtient par l’u-

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sage des bougies, des sondes, de l’insufflation et des injections. Pendant des siècles , ceux qui s’occupaient spécialement de cette maladie, ont proposé l’usage d’un grand nombre de bougies d’une composition différente, et qui ont joui de cette espèce de vogue que n’ont que trop souvent les remèdes secrets.

Depuis que les rétrécissemens de l’urètre ont fixé l’attention des praticiens éclairés, toutes ces bougies prétendues médicamenteuses , fruit de l’ignorance ou de l’empirisme, ont disparu pour i faire place à la bougie simple.

La construction et le mode d’action des bou- i gies sont trop connus pour que je doive m’y arrêter : on sait que c’est, non-seulement par 1 la pression qu’elles exercent sur l’endroit ré- i; tréci du canal, mais aussi en ce quelles modifient les propriétés vitales de cette partie ; mais 1 1 leur introduction présente souvent des diffieul- : tés insurmontables : il a donc fallu recourir à n d’autres moyens. Un corps plus résistant semblait offrir de plus grands a\antages pour franchir l’obstacle; on eut recours aux sondesjmétal-i i liques; mais quelque utiles que soient ces instrumens , on n'a pas tardé à reconnaître qu’ils i partageaient l’impuissance des bougies, et que leu r emploi, en présentant de grandes difficultés, pouvait causer de graves accidens.

DE L’URÈTRE

Toutes ces difficultés ont aiguillonné le génie des hommes de l’art, et ils ont imaginé plusieurs moyens pour suppléer à l’insuffisance reconnue des sondes et des bougies. On avait proposé de percer l’obstacle à l’aide d’instrumcns ou piquons ou tranchans ; déjà Théodore Mayerne- Turquet, à la fin du seizième siècle, s’était servi d’un instrument piquant pour franchir le rétrécissement; mais quelque ingénieux que fût ce moyen, la faculté deParisne jugea pas à propos d’encourager son auteur : Mayerne-Turquet fut déclaré «indigne d’exercer la médecine, propter temcrilatem , impudenliam et ignorantiam (1). >>

C’est en vain que les successeurs de Turquet et quelques praticiens modernes ont cherché à faire revivre ce procédé ; quelles que soient les précautions que l’on prenne, et avec quelque dextérité que l’on opère , l’introduction dans l’urètre d’instrumenspiquans ou tranchans, n’importe la forme, est une opération hasardée qui doit compromettre la vie du malade. Les accidens dont elle peut être suivie, doivent la faire rejeter.

Si les sondes coniques ne partagent pas entièrement la défaveur qui s’attachera toujours aux moyens proposés pour diviser les obstacles situés dans l’urètre , les accidens auxquels

(1) Censure du 5 décembre i6o5.

DES RÉTRÉCISSEMENS

clics doivent donner lieu , en restreindront l’usage à des cas peu nombreux.

L’insufflation et l’injection successivement proposées par Jessenius, Trye, Sœmmering, Arnolt, etc., ont eu leurs partisans; mais il est facile de concevoir que de semblables moyens doivent échouer quand d’autres plus héroïques ne produisent aucun résultat.

On avait essayé, à diverses époques, de détruire les rétrécissemens de l’urètre par les escarotiques. Cette méthode avait été employée avec succès; cependant la majorité des praticiens la repoussait lorsque les travaux de Hunter et ensuite les recherches de Sir E. Home, fixèrent l’attention des hommes de l’art sur ce moyen ; il s’établit dès lors une espèce de lutte entre les deux seulsmodes detraitement, la dilatation et la cautérisation ; l’appréciation de ces deux méthodes curatives a été l’objet de mes recherches.

L’usage des escarotiques date du seizième siècle; on les a employés sous différentes formes et de différentes manières; à la fin, on s’est à peu près arrêté au nitrate d’argent fondu.

Il faut envisager sous deux points de vue l’application du caustique dans l’urètre : i° son action sur les tissus ; 2° les différentes manières de l’appliquer.

Tous les modes d’action du caustique dans Tu-

DE L’URÈTRE

rètre ne sont pas connus ; on n’a même à ce sujet que des données incertaines ; on sait seulement qu’il occasione une véritable perte de substance, et l’expérience a prouvé que son action , lors même quelle ne s’étend pas à tout le point rétréci du canal, en opère momentanément la dilatation, et rend pour quelques heures l’émission de l’urine plus facile; mais cette amélioration ne se soutient pas long-temps, et les applications subséquentes n’ont pas le même résultat. La perte de substance produite par la cautérisasion, donne lieu à une cicatrice qui rétrécit nécessairement le canal ; et les obstacles qui en sont la suite causent les plus grandes difficultés dans le traitement ; cet inconvénient a forcé même les partisans les plus zélés de l’emploi clu caustique , à compléter la guérison par la dilatation; mais l’emploi du caustique a quelquefois des résultats fâcheux sans que l’on puisse toujourss’en rendre compte. On lui a vu produire l’oblitération temporaire de la portion attaquée du canal, d’où résulte la rétention complète d’urine et ses accidens consécutifs.

Ajoutons à ces tristes complications d’hémorrhagie souvent inexplicables , ces réapparitions de la maladie, plus terribles qu’auparavant, et les fausses routes qu’on est fréquemment exposé à hure. Ces derniers accidens doivent, suivant

DES RETRÉCISSEMENS

moi, être attribues au mode d’application. Je reviendrai sur ce point.

Deux procédés opératoires sont restés dans la pratique chirurgicale, celui dit de Ilunter, modifié par Sir E. Home et par M. Petit , et celui de Ducamp. Par le premier, le caustique agit sur le point rétréci de l’urètre d’avant en arrière ; par le second , le rétrécissement est attaqué par sa face interne, et le caustique agit de dedans en dehors.

Le procédé de Ilunter, qui avait dès son apparition faitdesprosélytes nombreux en Angleterre, tomba graduellement dans le discrédit où il se trouve maintenant; les modifications de Home et de quelques autres et les faits nombreux de pratique qui ont été publiés, n’ont été que de faibles appuis à ce moyen. Depuis long-temps j l’on a trop souvent signalé les inconvéniens et 1 1 les dangers qui résultent de son emploi, pour | que je doive les retracer ici.

En France, la cautérisation de l’urètre était gé- !

néralement repoussée lorsque M. Petit et ensuite I Ducamp, essayèrent de faire disparaître les dé- \ fectuosités de cette méthode. Ce dernier proposa i| unprocédéqui consiste à obtenir, au moyen d’une i substance emplastique, l’empreinte du retré- il eissement; à porter ensuite dans ce point rétréci : j ! du canal le caustique solidement fixé, et dont i

DE i/cilÈTRE. 2JI

l’action s’étend du centre à la circonférence ; les talens de Ducamp, sa grande habileté en opérant, avaient donné un certain degré de considération à ce procédé ; mais il n’inspire pas aujourd’hui la même confiance.

Un système d’innovation rend souvent exclusif : Ducamp n’avait pas échappé à cet écueil. 11 s’était exagéré l’importance de la sonde explora-' irice que l’on avait proposée quelques années auparavant , et qu’il a reproduite sous une forme nouvelle et plus avantageuse. Mais elle ne donne pas tous les résultats que l’on espérait; l’empreinte du rétrécissement ne s’obtient pas toujours, et quand l’obstacle se trouve au-dessous de l’arcade pubienne, ce qui est le plus ordinaire, cette empreinte donne souvent des notions fausses sur le rétrécissement; on peut donc concevoir comment le praticien est induit en erreur en se guidant d’après des données aussi incertaines; il doit en résultées aeeidens graves, et ils n’ont lieu que trop souvent.

Le porte-caustique de Ducamp n’a pas tous les avantages qu’on lui attribue ; quelque précaution que l’on prenne , il est rare que la tige armée du nitrate d’argent, en sortant du cylindre qui sert de conducteur , pénètre dans le rétrécissement ; lorsqu’il a son siège le plus ordi naire , il agit sur un des points de sa circonfc-

DES RÉTRÉCISSEMENS

rencc; l’action du caustique, limitée alors à la partie antérieure du point rétréci, se joint à l’action mécanique qu’exerce l’instrument, et cause de fausses routes.

L’incertitude dans laquelle se trouve le praticien relativement au point sur lequel agit le caustique et la trop grande extension que l’on a donnée à l’usage de ce procédé, produisent chaque jour les résultats les plus fâcheux.

Parmi les faits nombreux qui constatent cette vérité, je citerai les suivans.

M. M*** éprouvait, depuis quelques années , des difficultés d’uriner qui ne se manifestaient qu’à des époques irrégulières; au mois d’avril 1820, le praticien qui fut appelé reconnut l’existence d’un rétrécissement, et mit en usage le procédé de Ducamp. Après les premières applications du caustique, l’état du malade s’était amélioré ; mais le traitement ayant été prolongé jusqu’à trente applications, les accidens primitifs reparurent; la difficulté d’uriner devint même plus grande , et la lièvre se déclara : à cette époque je fus appelé.

Je reconnus qu’il n’existait pas de rétrécissement, mais que la portion bulbaire de l’urètre était d’une sensibilité extrême; une sonde flexible, n° 9, fut introduite sans peine jusque dans la vessie : chaque jour je répétai cette opération;

r>E l’urètre.

je prescrivis un traitement antiphlogistique ; la guérison fut complète au bout d’un mois.

Le comte de 11*** était , depuis longues années, affecté d’une rétention d’urine contre laquelle on avait employé tous les moyens connus jusqu’à l’époque du procédé de Ducamp ; le malade fut alors traité par le caustique ; on en lit plus de trente applications; un soulagement marqué, mais temporaire, futobtenu. Après deux mois de traitement, cette amélioration commença à disparaître ; l’émission de l’urine devint plus difficile et plus douloureuse; il se manifesta un malaise général; la lièvre se déclara, et le malade mourut. L’autopsie fut faite en présence de MM. les docteurs Nauclie.

Autopsie. Rien de remarquable dans l’habitude extérieure du corps ni dans les deux cavités cérébrale et thoracique; le foie, la rate, les reins, étaient dans l’état naturel; lintérieur de l’estornac et des intestins offrait quelques points d’une couleur rougeâtre. Par l’insufflation , la vessie prit une capacité assez grande et une forme tout-à-fait extraordinaire ; il se développa à sa circonférence un nombre considérable de poches différentes par leur disposition, et surtout par leur volume : l’une d’elles aurait contenu un œuf de poule. Ce viscère incisé longitudinalement, l’on voyait les orifices de ces poches

nES RÉTRÉCISSEMENS

ou cellules , formées par la membrane muqueuse, à travers les libres musculaires dont le développement était tel qu’il serait peut-être difficile d’en mieux voir l’ordre et la disposition, tant elles étaient prononcées et bien dessinées derrière la membrane muqueuse ; celles de la face antérieure s’étendaient en faisceaux longitudinaux et aplatis du col au sommet de la vessie; ces fibres étaientplus développées vers leur partie moyenne qu’aux deux extrémités où elles semblaient se confondre avec les autres tissus. A la face postérieure, la tunique musculeuse était formée de deux plans, l’un extérieur longitudinal et peu développé , l’autre intéiieur , beaucoup plus marqué, et dont les fibres , à peu près transversales dans le voisinage de la prostate, décrivaient des courbes d’autant plus grandes qu’on les examinait plus près du sommet de la vessie : les ; : extrémités de ces courbes se confondaient avec le plan longitudinal de la face antérieure. Le (I plus grand nombre des poches ou cellules qui i , s’ouvraient sur cette face postérieure étaient i j contenues , du moins les plus petites , entre ces 1 1 deux plans musculeux , tandis que les plus i grandes faisaient saillie à travers le plan extérieur i et même le tissu cellulaire très-abondant et très- i ! serré qu’on rencontrait en cet endroit; l’orifice de chaque cellule était entouré d’un cercle

DE l’URÈTKE.

fibreux d’autant plus marqué que la cellule était elle-même plus grande.

La prostate était dans l’état naturel , à son volume près, qui paraissait légèrement augmenté. L’urètre fut le sujet spécial de nos recherches; une sonde ordinaire, introduite par son orifice extérieur, pénétra sans peine dans l’étendue de neuf pouces ; là, elle rencontra un obstacle contre lequel on n’exerça aucune pression : la même sonde , introduite par l'orifice vésical de l’urètre, ne pénétra qu’à la profondeur de deux pouces ; on substitua à cette sonde un stylet cylindrique d’une demi-ligne de diamètre, et on l’introduisit par l’orifice vésical; il parcourut l’urètre sans faire éprouver de résistance; le même stylet, introduit parle méat urinaire, ne dépassa pas le trajet qu’avait parcouru la sonde ; l’urètre fut incisésur sasurface inférieure jusqu’au bulbe, où commençait la fausse route qui longeait la face inférieure de la portion membraneuse dans une étendue de quinze lignes. La moitié antérieure de ce canal artificiel, était lisse, polie, tandis que la moitié postérieure , formée dans le tissu cellulaire , était inégale.

A la partie supérieure et un peu à droite de l’origine de la fausse route , se trouvait l’orifice anterieur du rétrécissement et la continuation de 1 urètre , qui n’était séparé de la fausse route

236 DES RÉTRÉCISSEMENS

que par une membrane assez mince, mais trèsrésistante.

On ouvrit par leur face supérieure les portions prostatiques et membraneuses de l’urètre ; la première n’offrait rien de particulier ; la seconde, un peu dilatée vers son milieu , se terminait antérieurement par une diminution progressive de capacité , ce qui constituait le rétrécissement dont la longueur était de neuf lignes et le diamètre de trois quarts de ligne : cette portion du canal ne présentait d’autre différence que la diminution de sa capacité. La membrane muqueuse n’était ni plus ni moins serrée ; on n’y voyait ni bride ni trace d’inflammation ; en un mot , cette diminution de capacité ne présentait rien de morbide.

Il est évident que dans ce cas la mort a été produite par l’action mal dirigée du caustique et par les aceidens qu’il avait produits.

Ces faits , auxquels je pourrais en ajouter beaucoup d’autres, prouvent les dangers que j’ai signalés, et qui réclament toute l’attention des praticiens éclairés.

On doit regretter que des hommes ingénieux aient songé dans la solitude de leur cabinet inventer et à proclamer des moyens que le praticien ne peut admettre; plusieurs auteurs, en France , et surtout en Angleterre, ont pro-

DE L’URÈTRE

posé différens modes de traitement pour les coarctations de l’urètre; mais ils ont oublié une circonstance essentielle , c’est qu’il est très-difficile et bien souvent impossible, de faire pénétrer dans le rétrécissement les appareils proposés pour le mesurer et ensuite pour le détruire: il est rigoureusement démontré que dans la majorité des cas , on éprouve de grandes difficultés à traverser les obstacles qui existent dans l’urètre au moyen d’une bougie ou d’une sonde très-petite, même quand elle est conduite par les mains les plus exercées; peut-on croire que le dilatateur à air, au moyen duquel Arnott prétend guérir presque toutes les coarctations de ce canal ; que les stylets boulonnés de Bell ; que les bougies molles proposées pour mesurer l’étendue du rétrécissement ; que les bougies à tête et le porte-caustique de Ducamp ; peut-on croire , dis-je, qu’à l’aide de ces moyens, et autres du même genre qui ne réunissent aucune des conditions favorables à l’introduction, on traversera ces rétrécissemens longs et étroits qui n’admettent que difficilement la sonde la plus fine et la mieux dirigée ?

Quand on examine ces brillantes théories que 1 expérience repousse, on ne peut que s’étonner de l’assurance avec laquelle quelques auteurs modernes déclarent mesurer avec une préci-

DES RÉTRÉCISSEMENS

sion rigoureuse un rétrécissement qu’ils ne peuvent souvent pas traverser, et assignent l’étendue du point rétréci détruite par chaque cautérisation , tandis que souvent le porte-caustique se fraie une route artificielle.

Les accidens auxquels l’abus du caustique donne si souvent lieu, font un devoir au praticien de déterminer, avec autant de précision que possible , les cas dans lesquels on peut employer ce moyen, et d’indiquer les précautions qui deviennent alors indispensables.

Toutes les fois que le rétrécissement a son siège dans la portion spongieuse de ce canal, on doit y recourir dans le double objet ou de détruire le rétrécissement lorsqu’il est formé par une bride , ou de favoriser la dilatation lorsque le rétrécissement est calleux.

Trop de faits constatent Futilité du caustique dans ces cas pour qu’elle puisse être contestée. Les différentes manières de 1 appliquer peuvent produire d’heureux résultats ; lorsqu’il s’agit ; d’une bride, un petit nombre d’applications suf- il lisent pour rétablir le cours de l’urine.

M. IV** , de Paris, âgé de cinquante-quatre 1 ans, me consulta au mois de mars 1822 , pour une rétention d’urine occasionée par plusieurs 1 rétrécissemens de l’urètre. Cette maladie, qui était restée stationnaire pendant plusieurs an- l

DE L’üRÈTRE. 2 59

nées , prit tout à coup une marche rapide ; M. N*** n’urinait que goutte à goutte et par de grands efforts. Une petite sonde introduite avec quelque difficulté me fit connaître que le canal était rétréci en trois endroits : derrière le gland , vers le milieu de la portion spongieuse , et à la partie postérieure du bulbe. J’obtins l’empreinte de ces rétrécissemens qui furent détruits par cinq applications du caustique , faites chacune à trois jours de distance ; le traitement fut achevé par l’emploi des sondes.

M. J. J***, de Paris, âgé de trente-cinq ans , avait eu plusieurs gonorrhées qui furent traitées de différentes manières, et donnèrent lieu à des rétrécissemens de l’urètre , dont le développement s’était fait avec beaucoup de lenteur. Lorsque le malade me consulta en 1S22 , l’urine était expulsée avec beaucoup de difficulté ; déjà quelques accidens s’étaient déclarés; je m’assurai, au moyen du cathétérisme , qu’il existait deux obstacles, l’un très-petit, à trois pouces du méat urinaire, et l’autre beaucoup plus marqué, audessous de l’arcade pubienne ; deux applications lurent faites sur le premier rétrécissement; le second en exigea trois : je recourus ensuite à la dilatation.

Lorsque l’on a à combattre un rétrécissement, long et calleux, un grand nombre d’applications

DES RÉTP.ÉCISSEMENS

a/jo

sont souvent nécessaires : le procédé suivant me paraît préférable.

On roule sur de la poudre de nitrate d’argent une bougie fine à un pouce de son extrémité et dans une étendue proportionnée à la longueur de l’obstacle ; cette bougie est introduite au moyen d’un conducteur ; lorsqu’on s’est assuré que son extrémité a traversé l’obstacle, et que le caustique est en contact avec le point rétréci, on la laisse séjourner vingt-cinq secondes.

Parmi les faits qui m’ont prouvé l’utilité de ce procédé, et la nécessité de combiner la cautérisation avec la dilatation pour combattre les rétrécissemens calleux, je citerai le suivant :

M. K*** avait, à trois pouces du méat urinaire, un rétrécissement calleux très-long et très-dur , qui avait résisté pendant long-temps à 1 usage des sondes; j’ai employé alternativement la cautérisation et la dilatation , et je suis enfin parvenu à rétablir le diamètre naturel du canal; des frictions mercurielles sur le trajet de l’urètre ont contribué à faire résoudre l’engorgement qui s’y était formé.

On peut encore trouver un moyen efficace dans la cautérisation , quand le rétrécissement a son siège le plus ordinaire , c’est à-dire à la partie postérieure de la portion bulbaire de l’u-

DE I/UHÈTHE. 24l

rctrc ; mais il est indispensable d’acquérir la certitude que le porte-caustique a pénétré dans le rétrécissement qui ne doit ainsi être attaqué que du centre à la circonférence. J’ai déjà prouvé que les procédés employés jusqu’à présent laissaient le praticien dans l’incertitude , et l’exposaient à se frayer une fausse route.

J’ai cru qu’une partie de ces inconvéniens pouvait disparaître par l’emploi de l’un des deux moyens suivans :

Je coupe une bougie à un pouce de son extrémité ; un porte-caustique dans le genre de ceux de Ducamp, terminé par deux pas de vis de quatre lignes, estreçu dans les deux portions de la bougie; on introduit cet instrument, représenté pl. I * au moyen d’un conducteur, et le portecaustique n’en peut sortir sans que l’extrémité de la bougie , longue d’un pouce , ait traversé le rétrécissement ; on a alors la certitude que le caustique n’agit que dans l’obstacle, et du centre à la circonférence. J’ai employé avec succès cet appareil dans plusieurs cas.

M. B***, de Nantes , éprouvait depuis plusieurs années des difficultés à uriner, produites par des rétrécissemens de l’urètre; la maladie ayant été méconnue, elle fut traitée de différentes manières. Le malade vint à Paris ; je m’assurai qu il existait un léger rétrécissement à trois

iG

DES RÉTRÉCISSEMENS

pouces du méat urinaire ; deux cautérisations avec les instruinens de Ducamp le lirent disparaître. Par l’introduction de la sonde exploratrice, je reconnus qu’il existait un autre rétrécissement au-dessous de l’arcade des pubis; je me servis d’abord des mêmes moyens ; trois cautérisations donnèrent des espérances ; ;

mais l’état du malade resta alors stationnaire, J et ensuite il empira : l’empreinte du rétrécissement, obtenue au moyen de la sonde exploratrice, m’avertit que le porte-caustique se frayait une fausse route ; le moyen que je viens de décrire fut alors employé. Je parvins à faire traverser le rétrécissement à la portion de bougie située au-devant du porte-caustique, et j’obtins la certitude que la cautérisation était faite dans ! le point rétréci. Cinq autres applications par le même procédé , et de plus en plus faciles , suffirent pour détruire l’obstacle , et pour permettre l’entrée d’une sonde flexible, n° 9 : la guérison fut terminée par la dilatation.

Dans quelques cas, la flexibilité de la bougie en rend l’introduction impossible ; alors je me sers d’un porte-caustique solide , de deux pièces mobiles réunies par un pas de vis de trois lignes : voyez pl. I et l’explication. La première, qui porte le caustique, a une ligne de diamètre et quinze

DE L’URÈTRE

courbée, a le même diamètre et un pouce de longueur ; dans quelques cas où l’instrument dont j’ai parlé en premier lieu n’avait pu pénétrer, j'ai employé ce dernier avec succès.

M. M., âgé de trente-six ans, avait eu deux gonorrhées; la première, qui existait depuis plusieurs années, n’était pas entièrement guérie lorsqu’il contracta la deuxième, pour laquelle il fut convenablement traité ; cependant il continua d’éprouver de la gêne , des cuissons et des douleurs en urinant; enfin, il ne put rendre ses urines que goutte à goutte. Au mois de février 1826, un chirurgien lit des tentatives infructueuses pour introduire la sonde ;il en résulta des accidens graves qui ont persisté durant deux mois.

Le 6 août suivant , la rétention d’urine augmenta; je fus appelé. A quatre pouces du méat urinaire, il existait un obstacle formé aux dépens de la face inférieure de l’urètre. J’en pris l’empreinte et fis une légère cautérisation, qui eut de bons effets ; l’escarre fut expulsée le lendemain.

Le 9, je m’assurai, par une nouvelle exploration, qu’il existait un autre obstacle au-dessous de l’arcade des pubis; je ne pus introduire ma bougie-porte-caustique. Le porte-caustique solide pénétra assez facilement; deux cautérisations, faites chacune à trois jours de distance , suffirent

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pour détruire le rétrécissement formé par une bride. La guérison fut achevée par l’emploi des bougies et des sondes flexibles. M. M. ne les gardait que dix minutes chaque fois.

La guérison était complète après quinze jours de ce traitement.

Je sais que ces instruirions ainsi que les autres du même genre, ne suffisent pas pour traverser quelques rétrécissemens; mais dès qu’ils peuvent être employés, on acquiert la certitude que le caustique est appliqué à la face interne de la coarctation , et l’on évite toujours de faire des fausses routes.

Quand il y a de trop grandes difficultés à l’introduction de ces instrumens, il faut recourir au cathétérisme avec une algalie très-fine, ou se frayer une route par l’action du caustique , d’après la méthode de Ilunter. Je me sers alors avec avantage d’un instrument que j’ai fait connaître il y a quelques années, et qui est représenté planche I. Le caustique y est solidement fixé dans une espèce de porte-crayon et au i moyen d’une vis placée à l’extrémité d’une bougie. Le porte-caustique est introduit par un conducteur qui met la partie de l’urètre antérieure à l’obstacle, à l’abri de l’action du nitrate d’argent.

Les données que l’on peut acquérir par la

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sonde exploratrice et par l’expérience, présentent de grandes probabilités que l’on peut diriger le caustique sur l’ouverture antérieure du rétrécissement. Cependant on doit difficilement se résoudre cà l’employer pour se créer une route; il est plus sage de recourir au cathétérisme, soit que l’on se décide à faire plus tard usage du caustique , soit que l’on veuille combattre Je rétrécissement par la seule dilatation.

Quelque difficile que soit l’emploi du cathétérisme dans ces cas, un praticien exercé parviendra, par sa persévérance, à faire pénétrer une petite sonde sans produire ni douleurs vives ni lésions fâcheuses.

Les deux observations suivantes ont un rapport direct avec ce que je viens de dire.

M. C., de Paris, avait depuis long-temps une rétention d’urine , produite par des rétrécissemens de l’urètre ; les bougies et les sondes furent tour à tour employées sans succès ; les urines sortaient continuellement par un jet filiforme, ou goutte à goutte, et à la suite de grands efforts ; le malade était dans cet état depuis plusieurs années, lorsque je fus appelé au commencement de 182b.

Un premier obstacle, situé à trois pouces du méat urinaire, s’opposa à l’introduction de la sonde exploratrice ; j’en pris l’empreinte; deux

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cautérisations ont suffi pour le détruire complètement.

Un second rétrécissement, beaucoup plus considérable, fut reconnu à la partie de l’urètre qui se trouve au-dessous de l’arcade du pubis : j’essayai à plusieurs reprises d’en prendre l’empreinte ; malgré quelques modifications du procédé opératoire et de la composition de la substance emplastique , je ne fus pas assez heureux pour l’obtenir d’une manière satisfaisante ; plusieurs applications légères du caustique furent faites ; mais il n’y eut d’autre résultat qu’une' amélioration momentanée dans l’expulsion de l’urine.

Les nombreux essais que l’on avait tentés infructueusement pour traverser ce rétrécissement avec la sonde, ne me laissaient que peu d’espoir de succès; le malade souffrait extraordinairement : besoins pressans et continuels d’u- | rines , impossibilité de les satisfaire autrement que goutte à goutte ; perte d’appétit, absence de sommeil ; fièvre intense et continue, tels étaient les symptômes qui exigeaient impérieusement i le cathétérisme.

Au moyen d’une sonde en or d’une ligne et I: un tiers de diamètre , je réussis, après un quart II d’heure de tentatives, à vaincre cet obstacle ; la il vessie fut vidée, la sonde laissée à demeure, et |j tous les accidens disparurent : le surlendemain

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une sonde de gomme élastique fut substituée à l’algalie; tout promettait un succès prompt, lorsque, vers le dixième jourgM. C. fut forcé de sortir et de se livrer à des occupations fatigantes ; il se déclara un engorgement du testicule gauche , qui lit suspendre l’usage dessoudes; cette dernière affection s’est dissipée et le corps des urines s’est maintenu de manière à permettre au malade de vaquer à ses occupations commerciales ; il n’a éprouvé, dans l’espace de dix-huit mois, que deux fois le besoin d’introduire une sonde.

M. M... eut, en 1809, une rétention d’urine occasionéepar des rétrécissemens de l’urètre que le malade attribuait à l’usage d’injections astringentes. Ces rétrécissemens avaient fait en peu de temps des progrès rapides. Un praticien distingué de l’Angleterre, où le malade se trouvait alors, lit pendant plusieurs jours des essais réitérés pour introduire une sonde. A la fin il eut recours au caustique, dont il lit plus de trente applications d’après la méthode de limiter. On employa ensuite les bougies pour achever la guérison. M. M... se trouva mieux; cependant il lui était resté un petit écoulement, qu’augmentaient les excès de table et de coït.

Quelque temps après, le jet de l’urine devint successivement petit , fourchu et en spirale ; M. M... eut recours aux bougies, et la maladie

DES RÉTRÉCISSEMENS

resta stationnaire jusqu’en 1820 : à cette époque il s’était formé au périnée une tumeur volumineuse ; les urines ne coulaient que goutte à goutte : la fièvre se déclara ; le malade consulta le professeur Dubois, qui fit l’ouverture d’un abcès urineux auquel succéda une fistule : diverses tentatives furent faites pour introduire les bougies ou sondes; on n’obtint aucun résultat. L’urine, dont la plus grande partie sortait par la fistule , s’infiltra dans le tissu cellulaire du périnée, et donna lieu à de nouveaux abcès. Lorsque je vis le malade le 21 mars 1822 , l’infiltration avait envahi tout le périnée ; on sentait de la fluctuation derrière le testicule du côté gauche, et la tubérosité de l’ischion du côté opposé.

La fièvre était intense et continuelle , et le malade dans un état de maigreur extrême ; on ne pouvait songer pour le moment à pratiquer le cathétérisme. J’ai dû me borner à faire l’ouverture des abcès, et à employer des moyens II généraux. Les accidens se calmèrent, des tentatives nombreuses avaient déjà été faites sans ;i succès; cependant je crus qu’il était de mon 1 devoir d’essayer encore une lois d’introduire une : 1 sonde. Le premier obstacle qui se présenta était 1 à peu de distance du méat urinaire; il fut sur- 1 monté avec facilité : vers le milieu de la partie

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spongieuse l’algalie se trouva arrêtée : j’éprouvai quelques difficultés à franchir cet obstacle ; à la fin j’y parvins; le malade se crut guéri, parce que dans les tentatives précédentes, l’instrument n’avait pas pénétré aussi avant.

A cinq pouces et demi du méat urinaire, se trouva un nouveau rétrécissement qui offrit des difficultés plus grandes que le précédent. Ce ne fut qu 'après des tentatives réitérées que je parvins cà faire pénétrer une petite sonde légèrement courbée dans la partie membraneuse de l’urètre, qui, par sa dilatation extraordinaire , aurait pu être prise pour la vessie elle-même, et d’autant plus qu’il sortit un peu d’urine sanguinolente; j’introduisis le doigt dans le rectum pour diriger l’extrémité de la sonde, et lui faire traverser la portion prostatique de l’urètre qui se trouvait très-courbée à cause d’un engorgement de la prostate.

Enfin ,1a sonde pénétra dans la vessie. Il s’était formé un abcès entre la prostate et le rectum : un stylet boulonné , introduit par la première fistule , pénétra dans l’urètre et dans le foyer purulent. La présence de l’algalie dans ce canal fatigua M. M...; il la retira pendant la nuit; maisl’écoulement de l’urine ayant cessé , il fallut recourir de nouveau au cathétérisme : je ne rencontrai pas les mêmes difficultés que la

DES RÉTRÉCISSEMEJXS

veille. Le lendemain, je pus remplacer l’algalie par une sonde de gomme élastique (1). Par la suite , on a substitué à cette dernière d’autres sondes de plus en plus grosses. Ce traitement a été continué pendant trois mois.

Dans les premiers jours l’infiltration d’urine, qui avait eu lieu dans le tissu cellulaire pelvien, occasiona plusieurs abcès dont je iis l’ouverture sur-le-champ; il n’y eut ensuite aucune fistule ; le plus grand de ces abcès s’ouvrit dans

(1) Les inconvéniens graves et même les dangers qui résultent du séjour prolongé des algalies dans furétre, font sentir la nécessité de leur substituer promptement des sondes de gomme élastique ; mais l’on connaît toutes les difficultés qui accompagnent l’introduction des sondes flexibles lorsque le rétrécissement est considérable. Je me suis servi quelquefois avec avantage du procédé suivant. Je fais pratiquer à l’extrémité des sondes et des algalies un très-petit trou pour recevoir un conducteur; c’est un fil métallique d’environ vingt-sept pouces de longueur, et dont les extrémités sont arrondies. Aussitôt que la première irritation , produite par le cathétérisme, est passée, on introduit une extrémité du conducteur dans Falgalie. Une marque fait connaître le point où son introduction doit être bornée ; on retire l’algalie en laissant le conducteur dans l’urètre . 11 facilite l’introduction de la sonde flexible ; il suffit de la faire tourner entre ses doigts, cl de tenir le conducteur immobile.

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le rectum ; en trois jours, le malade rendit plus de deux pintes d’une matière purulente.

Dès ce moment la santé de M. M. .. s’améliora , et ses forces se rétablirent par degrés ; il ne lui resta d’autre incommodité que son ancienne fistule qu’il a préféré garder à se soumettre à un traitement convenable.

Lorsque le traitement par les sondes fut terminé, je fis quelques applications de caustique, pour combattre des callosités qui existaient aux anciens rétrécissemens , et pour prévenir le retour de la maladie.

Dans les cas difficiles , le cathétérisme exige beaucoup de prudence et de dextérité; en général, on sonde trop vite, et l’on est toujours porté à employer la force ; il peut en résulter les accidens les plus graves. Les auteurs rapportent un grand nombre de faits qui prouvent que la sonde, aulieu d’entrer dans la vessie, perce l’urètre et pénètre dans le rectum, dans le tissu cellulaire voisin et quelquefois dans la cavité abdominale ; dans quelques cas , elle a pénétré dans la vessie après avoir percé l’urètre en deux endroits, ou l’urètre en un seul, et la vessie dans une partie voisine de son col. La pratique ne fournit cpie trop souvent des faits aussi déplorables ; je me bornerai à citer le suivant :

252 DES RÉTRÉCISSEMENS

M. C... eut au mois de février 1822, une rétention complète d’urine, causée par les rétrécissemens de l’urètre ; après des tentatives répétées pour introduire l’algalie, on jugea qu’il valait mieux s’exposer à faire une fausse route en pratiquant le cathétérisme forcé que de recourir à la ponction de la vessie. La sonde perça l’urètre au bulbe et on s’assura par l’introduction du doigt dans le rectum que cet instrument y avait pénétré. L’opération fut continuée, et à la fin la sonde arriva dans la vessie. Le malade se trouva soulagé momentanément ; mais les accidens reparurent, et je fus appelé. Une fièvre lente, un amaigrissement rapide, et les ; douleurs permanentes dans le petit bassin, semblaient indiquer l’existence d’un désordre considérable. Le malade mourut peu de temps après ; ;

à l’autopsie, on trouva un vaste abcès occupant 1 une grande partie de l’excavation pelvienne.

Dans le traitement des coarctations de l’urètre, il s’était glissé des abus graves qui étaient consacrés par un ancien usage; on laissait pendant des mois dans le canal des sondes qu’on 1 changeait tous les huit jours, et dont la présence ne manquait presque jamais de causer des accidens fâcheux. Il a été reconnu depuis quelques années, que la dilatation nécessaire de l’urètre |

DE L’URÈTRE

peut s’obtenir par une application de la sonde de courte durée , mais répétée souvent, et que cette introduction devient de moins en moins douloureuse ; dans les cas ordinaires , je me borne à introduire tous les jours ou tous les deux jours, suivant l’état d’irritabilité du malade, des sondes flexibles et de plus en plus grosses, que je ne laisse séjourner dans l’urètre que dix minutes chaque fois; ordinairement un mois ou six semaines, suffisent pour dilater le rétrécissement, tandis que par l’ancienne méthode, le malade aurait été condamné à porter continuellement une sonde pendant plusieurs mois.

Il faut observer en outre que les malades qui ne peuvent supporter des sondes à demeure les portent assez facilement pendant dix minutes ; j’ai vu un grand nombre de cas de ce genre.

La dilatation ni la cautérisation ne doivent être employées lorsque le rétrécissement a son siège au méat urinaire; on doit recourir à l’incision ; je me sers d’un petit instrument que j appelle urètrotome , et dont la lame cachée soustrait le malade à la frayeur d’une opération qui est par elle-même si peu douloureuse que bien souvent il n’en est averti que par le petit écoulement de sang qui en résulte.

254 DES RÉTRÉCISSEMENS de l’urètre.

La combinaison raisonnée des divers moyens curatifs que je viens de passer en revue, suffit presque toujours pour faire cesser les accidens de la rétention d’urine, et pour rétablir le diamètre naturel de l’urètre.