I)E LA L1TH0TU1TIE PÉ1UN1ÎALE

fallait toujours introduire plusieurs fois la tenette pour arriver à la destruction complète de la pierre ; actuellement, le porte-à-faux que j’emploie est si heureusement calculé qu’il suffit de saisir la pierre une ou deux fois pour la démolir en quelque sorte et pour la convertir en un grand nombre de petits fragments.

Dans une observation récente, j’ai saisi une seule fois la pierre et, par la simple pression, j’ai donné naissance à cinquante-trois fragments, tous plus ou moins petits et qui ont pu être extraits successivement jusqu’à libération complète de la vessie.

Il ne faut pas quitter le malade sans s’ètre bien assuré qu’il ne reste plus rien dans sa vessie ; on doit faire une série d’explorations terminales, multipliées et variées. Il faut, dans ces recherches, avoir recours successivement à la petite tenette droite, à la petite tenette courbe, à la curette, au bouton, en même temps qu’on multiplie les injections intra-vésicales.

Je donne le conseil très-affirmatif de ne jamais terminer l’opération sans avoir au préalable exploré la vessie au moyen d’une sonde métallique à petite courbure introduite par l’urèthre. Le cathétérisme régulier m’a permis, dans plusieurs circonstances, de constater l'existence de petits débris calculeux qui m’avaient échappé, quoique les recherches par le périnée eussent été aussi multipliées que je viens de le recommander.

MANUEL OPÉRATOIRE

Tandis que la sonde est encore dans la vessie, on peut faire une injection et explorer simultanément avec le bouton introduit par la plaie périnéale.

L’opération terminée, l’écoulement du sang qui était peu abondant cesse complètement, et il suffit de nettoyer le malade pour qu’il ne soit, en quelque sorte, plus question de la grave opération qu’il vient de subir.

Ici se présentent plusieurs questions importantes de pratique que l’expérience me permet de résoudre ; les résultats ont été assez constants et assez uniformes pour que je puisse me prononcer affirmativement.

Voici quelles sont ces questions : Faut-il faire un pansement de la plaie? Faut-il laisser une sonde à demeure soit dans les voies naturelles, soit dans la voie accidentelle créée dans l’épaisseur du périnée?

Lorsque le malade a été replacé dans son lit, les cuisses rapprochées, les jambes dcmi-fléchies sur un coussin qui supporte les jarrets, quand toutes ces conditions sont réunies, on peut s’assurer qu'il n’y a plus de plaie apparente ; les deux lèvres de la boutonnière sont en contact, et si n’était le passage de l' urine qui doit accompagner la première miction, on serait presque en droit d’attendre une réunion par première intention. Je dirai plus loin deux mots de cette tentative de réunion immédiate, mais ce que je viens de

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relater suffit pour démontrer que la plaie qui résulte de la lithotritie périnéale cessant immédiatement d’ôtre une plaie exposée, toute espèce de pansement n’aurait pas sa raison d’ôtre et serait par cela môme irrationnel. L’urine devant nécessairement mouiller les pièces du pansement, il faudrait renouveler celui-ci, ce qui entraînerait beaucoup de fatigue pour l’opéré.

Ma pratique est la suivante : après avoir placé le malade, ainsi que je l’ai dit plus haut, le siège reposant sur une alèze de caoutchouc vulcanisé (chacun sait combien ce tissu est doux et surtout combien il est facile d’en entretenir la propreté), au niveau de la rainure périnéale, là où se trouve la plaie, je place une éponge fine soutenue par une serviette.

Dans ces conditions, rien n’est facile comme d’observer ce qui se passe ; dans cette intention on doit examiner de temps en temps l’éponge et voir si elle est souillée soit par du sang, soit par des urines. Pendant toute la durée de la cure, il suffit de tourner le malade sur le côté pour être en mesure d’examiner la plaie, de laver les téguments voisins; rien n’est simple comme de tenir la région dans un état complet de propreté et de sécheresse presque absolue.

Le malade peut prendre cette position latérale môme pour se reposer, et il n’y a pas lieu de redouter que les mouvements puissent nuire à la cicatrisation de la petite plaie. Il suffit d aider l’opéré, de le pousser

MANUEL OPERATOIRE

doucement pour le faire rouler insensiblement d’un côté sur l’autre.

Après chaque miction, et surtout après les garderobes, il faut laver le siège, puis essuyer et poudrer toute la région.

Je reviens maintenant à la question de la sonde à demeure. Lors de ma première opération, celle dont

l’observation se trouve publiée dans mon livre, je crus devoir persister dans une pratique que j’avais adoptée après la taille médiane; cette pratique consistait à fixer une sonde dans la plaie pendant les vingt-quatre premières heures. Après ma première lithotritie périnéale je fixai donc une sonde dans la plaie ; mais je fis cette remarque, que le corps étranger provoqua chez mon malade plus de douleur qu’on n’eu observe habituellement. L’utilité d’empècher le passage de l’ urine sur une plaie à peine vive ne me paraissant pas absolument démontrée, lors de ma deuxième opération, je laissai couler les urines volontairement.

J’ajouterai qu’après la taille les urines coulent involontairement, tandis qu’après la lithotritie périnéale les urines sont gardées et ne sortent que par intervalles. La sonde n’ayant pas l’avantage de guider d’une façon incessante l’écoulement de l’urine, elle pourrait avoir pour inconvénient d’irriter la plaie et de provoquer du ténesme vésical.

Chez mon deuxième opéré, les choses se passèrent

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aussi simplement que la première fois, et le jour môme de l’opération une partie des urines put sortir par les voies naturelles. Depuis cette époque, je n’ai plus laissé de sonde à demeure et, dans tous les cas, j'ai pu constater que la miction se faisait facilement, partie par la plaie, partie par le canal naturel.

D’après ce qui précède, je donne le conseil de laisser les malades sans pansement et sans sonde à demeure dans le trajet périnéal. Reste à décider la question de la sonde fixée dans les voies naturelles.

J’ai quelques raisons de supposer que si une sonde de gomme pouvait séjourner plusieurs jours dans l’urèthre sans déterminer aucun inconvénient, on éviterait l’issue de l’urine par le périnée et que l’on obtiendrait probablement une guérison plus rapide. Je n’ai point essayé, je ne puis donc juger que théoriquement. En suivant la pratique dont je viens de parler, je craindrais que l’urine ne s’écoulât involontairement de la vessie par la plaie, à la faveur de la sonde qui tiendrait béant le col de l’organe. J’ai surtout peur, en laissant une sonde, de voir celle-ci s’oblitérer, et rien ne serait fâcheux comme les efforts de miction que cet incident pourrait entraîner.

Sur deux de mes opérés (voy. obs. 19 et 20) dont la vessie inerte exigeait depuis plusieurs années l’usage absolu du cathétérisme évacuatif, j’ai fait des remarques qui m’ont paru intéressantes et qui seraient de

MANUEL OPÉRATOIRE

nature, si les observations se multipliaient, à modifier un peu ma pratique à la suite des opérations de lithotritie périnéale.

Les deux opérés auxquels je viens de faire allusion ont, dans les heures qui suivirent l’extraction de la pierre, partagé le sort commun à tous mes malades; ils ont gardé leurs urines, et après un temps variable, le besoin d’expulsion s’est fait sentir. L’un d’eux, homme énergique, a passé lui-même sa sonde et, comme d’habitude, il a vidé sa vessie; l’autre a été sondé par l’interne qui le surveillait. Chez ces deux malades, le cathétérisme a été répété tout le temps de la cure, burine n’a jamais traversé le trajet périnéal; aussi la cicatrisation a-t-elle été très-rapide. Chez l’un, la plaie était fermée extérieurement dès le lendemain de l’opération, et elle ne s'est pas ouverte depuis. Chez l’autre, la cicatrisation cutanée a demandé quatre ou cinq jours.

On a pu constater, chez ces deux opérés, que la cicatrisation du trajet se faisait régulièrement, seulement la petite suppuration qu’elle entraîne sortait par l’urèthre au moment du sondage.

J’ai l’espoir que la guérison sera très-favorisée toutes les fois qu’après l’opération on pourra, sans inconvénient, pratiquer régulièrement le cathétérisme et empêcher ainsi le passage de l’urine par la plaie.

Cette direction particulière de la cure suppose bien

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des conditions qui, malheureusement, ne se rencontreront pas souvent réunies. Un canal libre, peu sensible, peu contractile, un malade auquel le passage de la sonde ne donne pas la fièvre, enfin une main étrangère ou celle du malade assez habituée pour faire passer l’instrument sans se fourvoyer dans la plaie, telles sont les conditions qui, je le répète, sont difficiles à réunir ; mais toutes les fois que cela sera possible, il faut saisir l’indication comme un moyen de simplifier et d’abréger les suites opératoires.

En résumé, la pratique générale que je recommande consiste à abandonner la cure aux seuls efforts de la nature; il faut surveiller le malade, comme après toutes les opérations chirurgicales, saisir et remplir les indications qui pourraient se présenter ; c’est surtout dans les soins de propreté excessive que réside la sauvegarde de l’opéré.

SUITES NATURELLES DE LA LITHOTRITIE PÉRINÉALE