DE LA

LITHOTRITIE RAPIDE

Par ce titre, j'entends de la lithotritie faite dans le temps le plus court possible, grâce à mes instruments, mon appareil et mon brise-pierre, et aux manœuvres faites. — Souvent elle est par cela même en une seule séance; mais jamais elle ne doit être forcément en une seule séance.

Depuis quelques années, sur l'initiative du D"" Bigelow, on veut la lithotritie en une seule séance.

D'après ce qui a été publié sur cette question, je crois que les promoteurs de cette méthode ne tiennent pas un compte suffisant de l'état du malade. En généralisant l'application des séances longues, ils s'exposent à des insuccès que, par des séances plus courtes et partant moins irritantes, ils éviteraient.

On a bien vite dit : « il faut que les reins soient sains, d Mais les calculeux sont justement dans les conditions les plus favorables à la production de cet état pathologique indolent du rein, capable de donner brusquement ce que l'on a appelé rein chirurgical, sous l'influence

RELIQUET. 1

2 DE LA LITHOTRITIE KAPIDE.

soit des manœuvres chirurgicales, soit du froid, ou de toute autre cause.

Dire, après la lithotritie en une seule longue séance, « un rein ou les reins étaientàl'étatde reins chirurgicaux, l'issue fatale était inévitable », ne me paraît pas juste, car, si l'on avait employé une méthode moins irritante, on aurait pu, dans beaucoup de ces cas, avoir un succès.

Je ne crois pas qu'il soit possible du jour au lendemain, simplement parce que le sujet à lithotritier est anesthésié, de faire table rase de ce que nous a laissé la tradition sur la lithotritie. Au début, lorsque Civiale faisait ses premières opérations avec la pince à trois branches et l'archet, qui agissait sur la tige centrale, il cherchait aussi à tout enlever en une séance. Il a été assez heureux dans ses premières opérations, pour trouver des sujets qui ont pu supporter sans accidents les manœuvres longues et douloureuses qu'il exécutait, et sans l'anesthésie qui n'était pas connue. Mais nous le voyons bientôt, les revers se succédant après les premiers succès, suivre une pratique tout autre. Avec lui tous les spécialistes si considérables , les Leroy d'ÉtioUes, les Mercier, lesSégalas, même le baron Heurteloup qui broyait beaucoup plus dans le même temps que ses contemporains, en raison de son instrumentation, ne conseiUent pas la longue séance.

Par l'anesthésie, on fait disparaître un certain nombre des causes de l'excitation vésico-uréthrale, mais non toutes, ainsi que je l'ai démontré dans mon étude de V action du chloroforme sur Vurèthre et la vessie

1. Reliqucl, Levons sur les maladies des voies urinaires, j). 131. 1S78.

Les partisans de la lilholritic en une longue séance paraissent ne pas savoir ce que vaut l'évacuation des graviers par les injections faites dans la sonde dite éyacuatrice. Ils ont trop cru les promoteurs de la litho- Iritie à courte séance avec les brise-pierres à mors plats, qui disaient bien haut : « pas d'injections évacuatrices, les graviers sont rendus facilement par les voies naturelles », et, d'un bond, ils sont arrivés à conseiller l'évacuation aspiratrice dans tous les cas.

Pour les convaincre de l'utilité et de la supériorité des injections évacuatrices sur l'aspiration dans le plus grand nombre des cas, il me suffirait de les renvoyer au chapitre consacré à ce sujet dans mon Traité des opérations des voies ur inaires.

Depuis que j'ai commencé la pratique des opérations des voies urinaires, j'ai été constamment préoccupé de rendre la lithotritie plus rapide, de débarrasser, dans le moins de temps possible, la vessie des pierres qu'elle contient, et de mettre l'opéré à l'abri de l'intoxication urineuse par l'emploi des désinfectants, agissant sur les liquideset les parois de la vessie et sur ceux de l'urèthre^

• Pour arriver à ce but, j'ai cherché : 1° A rendre plus simples pour l'opérateur, et moins irritantes pour la vessie, les manœuvres de préhension de la pierre ou de ses fragments ;

2» A broyer le plus possible de pierre, à rendre chaque prise plus productive, en me servant des instruments qui cassent et broient le plus, dans le temps le plus court; qui exposent le moins aux accidents opéra-

1. Voyez dans mon Traité des opérations des voies urinaires le chapitre Intoxication urineuse, et celui consacré à la litiiotrilie.

4 DE LA LlTUOTlllTIE RAPIDE.

loires dus à l'insuffisance de puissance ou à l'engorgement par les graviers.

3" J'ai toujours fait l'évacuation des graviers aussitôt le broiement, et cela aussi complètement que possible, soit par la sonde évacuatrice au moyen des injections que j'ai décrites, soit avec l'instrument de Clover ou ses dérivés, quand la vessie ne se contracte pas ou se contracte incomplètement.

4-° J'ai toujours fait, en terminant l'évacuation des graviers, des injections dans la vessie avec de l'eau phéniquée au millième; qui agit en désinfectaat le milieu liquide, et en cautérisant légèrement les points de la paroi vésicale dont l'épithélium a pu être enlevé.

Sans renoncer à ces injections d'eau phéniquée, maintenant, toutes les injections que je fais dans la vessie pendant la lithotritie sont faites avec une solution d'acide borique à 35 pour 1000, eau boriquée.

Avec ces moyens, il m'est arrivé nombre de fois, sans accident, de broyer une pierre de 2 centimètres de diamètre dans une courte séance de broiement de moins de cinq minutes, et d'en faire immédiatement très vite l'évacuation complète des graviers, sans chloroforme. Je n'entends pas dire par cela que je n'ai jamais donné le chloroforme, et que je nie son action utile dans la lithotritie, lorsque la vessie ne porte pas en elle-même la cause de son état de contracture. Du reste, je reviendrai sur ce sujet dans ce travail.

Actuellement je vais étudier le mécanisme de la lithotritie avec mes instruments. J'aurai ensuite à voir comment on doit tenir compte des conditions inhérentes à chaque malade, dans la pratique de ces manœuvres.

iVIaiiiniivrcs <lo (irûlicn.sion.

Lorsque l'instrument lithotriteur est conduit dans la vessie, l'urèthre qu'il occupe lui donne une inclinaison variable, dans le plan médian, selon le degré d'élévation du col vésical, ou dans un plan oblique latéral s'il y a une déviation de ce canal due à un développement irrégulier d'un des lobes de la prostate, ou un arrêt de développement d'un des côtés du sujet. Afm de produire le moins d'irritation possible sur l'urèthre et surtout sur le col vésical, j'ai depuis longtemps posé ce principe; on ne doit imprimer au lithotribe qui occupe l'urèthre que deux mouvements : i" celui de va-et-vient direct sans inclinaison totale à droite ou à gauche : ce mouvement est limité en arrière par le contact du dos du bec avec la paroi postérieure de la vessie et en avant lorsque la face antérieure du bec touche le col; 2° celui de rotation sur lui-même : par ce mouvement le bec est incliné à droite ou à gauche, ou même dirigé en bas, s'il n'est pas arrêté dans sa rotation par la paroi vésicale.

Le point de la vessie que touche le bec dans le mouvement direct d'introduction, est celui où la pierre doit être prise. Pour cela il faut que ce point de la paroi vésicale en soit en même temps le point le plus déclive.

Je réalise ces conditions avec mon appareil pour la lithotritie. Ileurteloup, avant moi, a résolu ce problème, mais avec un lit massif, volumineux, non transportable. Mon appareil, par son poids, son pelit volume qui me permet de le mettre devant moi dans la voiture,

et par sa disposition qui lui permet d'être mis sur tous les lits, constitue un progrès réel. Du reste, depuis 1871 je m'en sers pour tous les examens de vessie et toutes les litlîotrities, le malade chloroformisé ou non et quel que soit son poids.

Voici la note que j'ai lue devant l'Académie de médecine le 26 septembre 1871 :

Appareil pour la lithotritie. — Dans mon livre Des opérations des voies urinaires, pages 465 et suivantes, j'étudie la position que l'on doit donner au sujet pendant la séance de lithotritie. Je dis : « La position doit être telle, que la pierre occupe le point postérieur de la paroi vésicale où touche le talon du lithotribe dans le mouvement direct de va-et-vient de cet instrument dans l'urèthre. Autrement dit : « Le point le plus déclive de la vessie doit être celui que le talon du lithotribe touche dans ce -mouvement simple de va-et-vient. »

Pour arriver à remplir cette indication, il faut d'abord coucher le sujet, son siège mis sur une surface dure et fixe, pour éviter le mouvement de retrait du bassin ; puis dès que la lèvre inférieure du col vésical est plus élevée que le trigone, ce qui existe toutes les fois que la prostate est un peu développée, on incline le tronc en arrière en plaçant sous le siège un coussin plus ou moins gros, jusqu'à ce que le bec du bthotribe tombe sur la pierre. De là l'examen antérieur à l'opération, nécessaire pour fixer la hauteur du coussin et par conséquent le degré d'inclinaison à donner au tronc.

Mais, pour que cette position ainsi déterminée soit toujours exactement celle que l'on doit donner, il faut que la vessie soit toujours également dilatée, à toutes

les séances de lilhotrilie faites chez le même sujcl.

Or souvenl, malgré toutes les précautions prises, en faisant l'injection pour introduire la quantité de liquide que la vessie supporte ordinairement, il arrive que celleci, un peu irritée, en retient moins, ou que, pendant les manœuvres de broiement, elle en chasse par-dessus l'instrument. Alors la cavité vésicale n'est plus la même, et son point le plus déclive se déplace par rapport au bec de l'instrument. De là des difficultés pour saisir la pierre ou les fragments; delà des séances peu productives. Car on ne peut pas varier (augmenter ou diminuer) instantanément l'élévation du siège en changean t le coussin , le lithotribe étant dans la vessie.

L'appareil pour la lithotritie que je présente à l'Académie remplit cette indication opératoire : Élever ou abaisser le siège, le lilJiolribe étant dans la vessie.

En raison de dispositions toutes particulières, il arrive que l'élévation du siège ne suffit pas pour faire que le talon du lilholribe touche le point lejjlus déclive de la vessie. Alors ce point le plus déclive est sur le côté. Pour le ramener vers le point de la vessie que touche l'instrument, on est obligé, au moyen des coussins, de mettre le bassin dans une position oblique. Pour remplir cette indication avec mon appareil, j'ai ajouté à son mécanisme d'élévation et d'abaissement un second mécanisme qui permet d'incliner latéralement, à droite ou à gauche, le bassin du sujet, et cela à tous les degrés d'élévation. Cette inclinaison latérale, qui peut être courte et brusque, produit une secousse du bassin qui est très utile ; car par elle on déplace facilement les fragments qui sont retenus par une colonne vésicale, ou qui, posés sur leur

surface plane, ne tombent pas au point déclive de la vessie occupé par le bec femelle du iithotribe.

Ce mouvement d'inclinaison latérale et celui d'élévation sont imprimés au sujet par le chirurgien qui, tenant avec la main droite le Iithotribe, agit avec la main gauche sur la vis d'élévation ou sur la vis d'inclinaison, selon les indications qui se présentent.

Cet appareil, fait par M. CoUin, présente une large base plane, qui, mise sur le lit, fait cesser l'enfoncement dans

Fig. 1. — Appareil pour la litliolritie, le siège étant abaissé.

les matelas dû au poids, et constitue une large surface d'appui (fig. 1 et 2).

Le mécanisme d'élévation (fig, 1 et 2) se compose d'une vis A dont les deux pas sont en sens opposés de chaque côté du centre F, qui est dans un coussinet. Le mouvement est imprimé à cette double vis par la manivelle C au moyen de l'engrenage D.

Sur les deux pas de vis se meuvent les pièces B B, qui.

DE LA LlTHOTRrTIE RAPIDE. 9

selon qu'on tourne la manivelle G à droite ou à gauche, se rapprochent du centre F ou s'en éloignent. Ces pièces BB S'articulent près de leurs extrémités, qui glissent sur les patins K dans les coulisses I, avec les leviers G. A mesure que les pièces B se rapprochent du centre F, les leviers G s'élèvent soutenant la tablette E aux quatre coins de laquelle s'articulent les quatre leviers G (figs 2). Naturellement, quand les pièces B B s'éloignent du

Fig. 2. — Appareil poui' la litliotrilin, le siège ctaiit élevé. — Los poinlillés indiquent les inclinaisons latérales possibles du siège.

centre F, les leviers G s'abaissent comme dans la figure 1.

Pour que ces mouvements d'élévation et d'abaissement soient bien réguliers et fixes, aux deux angles du bord postérieur de la tablette sont articulées les deux branches d'un régulateur H (fig. 1) dont les extrémités glissent sur patins dans des coulisses.

Sur la tablette E est le siège S qui peut s'incliner latéralement autour de l'axe central. Pour lui imprimer ces

10 1)K LA LITIIOTIUTIE RAPIDE.

mouvenienls d'inclinaison latérale que les pointillés indiquent (fig. 2), en arrière est une noix qui est manœuvrée grâce à la tige et à la poignée M.

Ainsi, en agissant sur lamanivelleC, on élève ou abaisse le bassin, on incline plus ou moins le tronc en arrière. En agissant sur la poignée M, on incline à droite ou à gauche le bassin.

Or, lorsque le sujet est sur ce siège (fig. 3), le tronc incliné en arrière, les épaules et la tête sur les oreillers, le lithotribe introduit dans la vessie, l'opérateur tenant

Fig. 3. — Sujet à opérer sur l'a|iparcil pour la lilliotritic.

cet instrument avec la main droite, ajuste à la portée de sa main gauche la manivelle G et la poignée M.

Ainsi le chirurgien peut pendant la séance, selon l'indication opératoire qu'il rencontre, modifier soit l'élévation du siège, soit l'inclinaison latérale du bassin. Et cela instantanément et d'une façon vive ou lente, selon les cas. Enfin le mécanisme d'élévation et celui d'inclinaison sont tels, que, quelle que soit la position donnée, celle-ci reste fixe.

Cet appareil pour la liLholriLie a les avantages d'être portatifeL de pouvoir être mis sur tous les lits; de là son usage facile

En résumé, cet appareil rend plus facile et plus sûre la préhension de la pierre, et, par conséquent, rend la séance de lithotritie plus productive.

Le malade étant sur cet appareil est déplacé (selon la volonté du chirurgien) sans en éprouver la moindre gène, si ce n'est celle d'avoir le tronc plus ou moins incliné en arrière ou latéralement. La possibilité d'inclinerlatéralement le sujet, en le maintenant au degré d'inclinaison voulu, m'a permis d'opérer, sans difficulLé, avec mon brise-pierre, des sujets dont l'urèthre déviait fortement le lilhotribe à droite ou à gauche. Deux d'entre eux présentaient un développement incomplet d'un membre inférieur et de la moitié du bassin correspondant. Chez ces derniers, la vessie était déviée en totalité du côté le plus développé, et pour ramener la pierre vers l'instrument j'ai dû les incliner fortement du côté atrophié.

Pour prendre la pierre avec le lithotribe, le malade étant sur mon appareil, on commence par porter le bec del'instrument contre la paroi vésicale; sil'ony touche la pierre, onestau point le plus déclive; si non, avec la main gauche on agit sur la manivelle G (fig. 3), le bassin du sujet s'élève de plus en plus en augmentant d'autant l'inclinaison du tronc en arrière. A un moment on sent la pierre contre un des bords du bec, le plus souvent du côté droit du malade, quelquefois la pierre tombe sur le bec. Ainsi est réalisée la donnée opératoire: le lilhotribe louche le point le plus déclive de la vessie.

On n'a plus qu'à faire la première manœuvre de

préhension que j'ai décrite page 468 de mon Traité des opérations des voies urinaires. — L'instr ument étant dans la vessie, lebecprès du col et dirigé en haut, onlient fixe la branche mâle maintenant la concavité de son mors

Hjf. i. — l'rcmici- temps do la première manœuvre. — Le lithotribe ouvert dans la vessie. — Bec femelle au point le plus ddclive de lu vessie; bec mâle près du col. — H H, ligue horizontale ; I I, ligne do l'inclinaison donnée 'au sujet.

près du col vésical, et l'on pousse labranche femelle dont le talon va s'appliquer contre la paroi vésicale (fig. 4). On déprime légèrement la paroi vésicale avec le talon, par

Vig. 5. — Deuxième temps de la première manœuvre. — La Drancho femelle F fixe, la branche M màle est poussée, son bec arrive contre la pierre et la comprime contre lu bec femelle. — H H, ligne horizontale; I 1, ligne d'inclinaison.

un léger mouvement d'élévation de l'extrémité externe de l'instrument, cette dépression fait tomber la pierre dans la concavité de la branche femelle.

Alors, maintenant cette branche femelle fixe, pournepas

DE LA LlTHOTRlTlli RAPIDE. 13

déplacer le calcul, on ferme rinstrumenl en poussant la branche mille M, dont le bec vient comprimer la pierre contre celui de la branche ibmelle (fig. 5).

Dans cette manœuvre, les becs restent toujours dirigés en haut et la pierre est prise sans qu'on ait cherché à la sentir.

Dans la séance de broiement, le malade étant sur mon appareil, le point déclive de la vessie étant le même que celui louché par l'instrument, il suffit de répéter cette manœuvre, et à chaque fois on saisit les fragments. Après . plusieurs prises suivies de broiement, souvent on ne saisit plus que des petits fragments. Les gros morceaux ayant leur face plane appliquée sur la vessie, peuvent rester de chaque côté de l'instrument malgré la dépressioH faite avec le bec femelle. Alors , tenant le brise-pierre ouvert, son bec femelle contre la paroi postérieure de la vessie, avec la main gauche on imprime une secousse au sujet en touchant brusquement sa crête iliaque, ou mieux on saisit la poignée M (fig. 3) et brusquement on incUne à droite et à gauche le siège de l'appareil et par cela même le bassin du sujet. Que de fois j'ai senti tomber les gros fragments dans le bec femelle de mon brise-pierre en faisant cette manœuvre, que l'on répète tant qu'il tombe des fragments dans le brise-pierre.

Il est bien rare que j'aie recours aux autres manœuvres de préhension de la pierre que j'ai décrites dans mon Traité des opèralions des voies urinaires, il faut qu'il y ait des colonnes vésicales, ou que la pierre et les fragments étant très plats ne se déplacent pas facilement.

Alors je fais la seconde ou la troisième manœuvre. Dans la seconde, l'instrument étant fermé, on cherche la

pierre, comme dans l'exploration de la vessie avec la sonde coudée. Le bec étant contre la pierre (fig. 6), on reconnaît la position : si la pierre est à droite ou à gauche de l'instrument. Par le mouvement simple de rotation on incline le bec du côté opposé à la pierre. Là, en maintenant fixe la branche femelle, on ouvre en tirant sur la branche mâle (fig. 7).

Puis on ramène le bec de la branche femelle dans sa position primitive en rapport immédiat avec le calcul, on déprime la paroivésicale avec le talon, la pierre tombe

Fig. G — Premier temps de la seconde manœuvre. — Bec formo contre la pierre.

dans le bec femelle, et l'on ferme en tenant fixe la branche femelle et en poussant la branche mâle (fig. 5).

Dans la troisième manœuvre, au lieu de terminer en déprimant la paroi vésicale, tout près du calcul avec le talon du bec femelle, ce bec étant ramené contre la paroi vésicale tout près du calcul, on l'incline de façon à le passer entre le calcul et la vessie, et l'on ferme en le tenant fixe dans son inclinaison latérale et en poussant la branche mâle (fig. 8).

Les trois autres manœuvres de préhension de la pierre que j'ai décrites dans mon Traité des opérat ions des voies

DE LA LlTllOTUITIE RAPIDE. 15

urinaires sont destinées à des conditions spéciales. La quali'iènie consiste à prendre un gravier ou un petit calcul fixé au pourtour du col de la vessie. La cinquième consiste à prendre la pierre, le bec du brise -pierre étant retourné en bas, lorsque, en raison de la disposition de la vessie, il est impossible d'amener la pierre

Fig. 7. — Deuxième temps do la soc:oii(lo Pig. 8. — Bec femelle com-

manœuvrc. — Bec tourné du côté iwimaiit la paroi vcsicalo

opposé à la pierre, et ouvert là en et passant derrière la

altirantla branche mâle M iM', touten pierre, maintenant fixe la branche femelle, qui reste au niveau de la piorro.

contre le bec du lilhotribe, quelle que soit la position donnée au sujet. Enfin la sixième consiste à saisir une grosse pierre occupant toute la cavité vésicale.

Ces trois dernières manœuvres assez complexes ne doivent être faites qu'avec des instruments à mors plats n'ayant qu'une action broyante très laibie, et no sont

point faites dans la lithotritie rapide. Quand elles sont nécessaires, le mode opératoire dont nous nous occupons n'est pas indiqué.

Ainsi, grAce à mon appareil pour la lithotritie, les contacts des becs avec la vessie sont très diminués, et leurs frottements sur la muqueuse vésicale sont le plus souvent inutiles, car il est exceptionnel que je sois obligé de faire la troisième manœuvre, où le frottement contre la paroi vésicale consiste seulement à passer le bec femelle derrière la pierre ou le fragment. Toujours les becs de l'instrument sont dirigés en haut, c'est-à-dire vers l'aire de la cavité vésicale. Il n'y a que le talon et le dos du bec femelle qui touchent la vessie.

Avant de parler du broiement, il m'est impossible de ne pas dire un mot de l'utilité de mon appareil dans la recherche des pierres mobiles dans la vessie, si petites qu'elles soient. Depuis 1871, je fais tous mes examens, le malade étant sur mon appareil, avec mon brise-pierre explorateur (fig. 9). Je répète dans la vessie la première manœuvre de préhension que je viens de décrire, à tous

1. Brise-pierre explorateur (fig. 9 et 10). D'un calibre faible, son bec allongé passe facilement dans l'urcthrc. Avec la vis V, l'instnimcnt étant fermé (fig- 9), on fixe par compression la tige mâle dans la femelle; ainsi on évite les erreurs ducs au loquetage des branches l'une sur l'autre, lorsqu'on se sert do cet instrument comme d'une simple

les degrés d'élévations el d'inclinaisons latérales que je donne au sujet, en imprimant le mouvement brusque de double latéralité, pour faire tomber le corps étranger dans le bec femelle de ce petit brise-pierre, qui déprime par son dos lisse la paroi vésicale.

Il m'est arrivé bien des fois de trouver ainsi, et d'extraire tout de suite, des grains d'urates, ou des agglomérats de phosphate, trop petits pour donner une sensation de frottement ou de choc à la sonde exploratrice ordinaire, et cependant sufiisants pour irriter la vessie et provoquer des phénomènes douloureux. 'Si l'on trouve une pierre, on peut tout de suite, en la mesurant avec ce petit brise-pierre, prendre une idée de son volume. En

la tenant saisie dans l'instrument, si l'on choque contre d'autres calcaires, on a la certitude qu'il y a au moins deux pierres. Il m'est arrivé de diagnostiquer ainsi la présence d'au moins trois pierres. L'instrument tenant une pierre, en le portant directement en arrière contre la paroi vésicale on sentait choc et frottement à droite et . à gauche. Cet examen ne permet de

F\g. 10. — Bec du brise-pierre explorateur. — Grandeur réelle.

sonde exploratrice. Le bec femelle (fi;?. 10) présente snr lont son pourtour un bourrelet mousse qui rend son contact avec la vessie peu irritant. Le bec mMo (fig. 10) a ses bords mousses el arrondis, de façon à pouvoir glisser sur la paroi vésicale sans l'irriter. Gr;\ce au bourrelet mousse du bec femelle et aux bords arrondis de bec mâle, on peut avec cet instrument prendre directement sur les parois de la vessie des corps étrangersi petits sans pincer la muqueuse.

RELIQUET. 2

reconnaître que les corps étrangers mobiles et plus lourds que l'eau ou l'urine. Quand il s'agit d'examiner la paroi vésicale, il faut se servir du brise-pierre fermé comme d'une sonde et des sondes exploratrices, comme je l'ai conseillé dans mon Traité des opérations des voies ur inaires, page 408.

Broiement.

La pierre saisie est maintenue fixée entre les mors par la main gauche, dont les quatre doigts et la paume entourent la branche femelle, et dont le pouce appliqué sur la virole externe de la branche mâle, en comprime

Fig. H.

le bec contre la pierre (fig. 11). On attire légèrement le lithotriteur au dehors, pour en éloigner le bec femelle de la paroi vésicale. On imprime un léger mouvement de rotation à l'instrument. Ainsi on a la certitude que l'on n'a pas pincé la vessie.

Pour celui qui a l'habitude de la lilhotritie, dès que le dos du bec femelle quitte la paroi vésicale, il y a immédiatement une sensation très nette de liberté de l'instrument, qui donne la certitude que la vessie n'est pas prise.

Alors on procède au broiement.

Dès mes débuts dans la pratique chirurgicale, j'ai été préoccupé d'éviterlesaccidcnts opératoires dusaux instruments. Tout de suite j'ai mis lebecplatde côté, le réservant pour les explorations, pour prendre de petits graviers, de petits agglomérats de phosphate. Mais je renonçai immédiatement à m'en servir pour faire plusieurs prises consécutives. Parce qu'il s'engorge, qu'une fois chargé de calcaire il n'agit plus auxprises suivantes qu'en ramassant les poussières ou les petits fragmentspour les entasser sur son bec femelle; parce que les becs une fois écartés par celte masse de calcaire comprimé, on est exposé à ne pas pouvoir les retirer par l'urèthre. Ces becs ainsi engorgés sont arrêtés surtout à la partie moyenne de la verge. Ils produisent en ce point des déchirures, souvent très graves par les accidents généraux immédiats. Quand le malade les évite ou s'en guérit, il se produit des rétrécissements cicatriciels toujours très graves, ainsi que j'en ai observé plusieurs dus à cette unique cause.

Les derniers partisans des becs plats, pour en éviter l'engorgement, après chaque prise, surveillent l'écarlement des becs, et dèsqu'ils le jugent bon, ils retirent leur instrument avec la quantité de calcaire qu'il tient. Quelleque soit leur habiletéî'ils s'exposentà déchirer l'u-, rèlhre avec un gravier anguleux qui dépasse le bord de l'instrument; puis ils nettoient leurs becs ou prennent un second instrumentpour l'introduire dans la vessie.

Ainsi,ils font successivement des introductions dulilhotribe vide et des sorties du lilhotribe plein. Ceux qui, avec ces instruments à bec plat, font des séances de broiement prolongées avec chloroforme, doivent arriver à un

grand nombre de va-et-vient dans l'urètlire, que, quelle que soit l'habileté de l'opérateur, on doit éviter.

En 1874* , parlant de l'extraction des graviers en gagés dans les yeux de la sonde évacuatrice, au moyen des injections continues et abondantes d'eau dans la sonde pendant qu'elle passe dans l'urèthre, j'ai dit : « Cette possibilité d'extraire les graviers permet de se servir à toutes

Brise-pieri-c Rcliqiicl.

Fig. 12. — Formé. Fi-. 13. — Ouvert.

lesséanceSjSaufà la dernière que j'appelle séance d'exploration, du porte-à-(\iux,qui concasse la pierre et ses fragments, plutôt qu'il ne broie, avec lequel on agit beaucoup, parce que ses becs ne s'engorgent pas, et que chaque prise de la pierre ou de fragments est suivie de l'action complète de l'instrument. »

J'ai cherché un instrument plus complet, qui eût toutes les qualités du porte-à-faux et qui broyât. Alors je fis le