Traité des opéralions des voies urinaires, p

brise-pierre que je présentai à l'Académie de médecine dans la séance du 23 janvier 1872. Depuis dix ans cet instrument, appelé brise-pierre Reliquet, m'a servi dans toutes mes opérations de lilhotrilie.

BRISE-PIERRE. — Le bcc (emelle (iig. 12 et 13), ayant le diamètre transversal d'un bec plat de Civiale, est largement fenêlré comme le porte-à-faux. Ses bords, moins hauts que ceux du bec femelle du porte-à-faux, présentent au niveau de la moitié postérieure de leur face interne des dents triangulaires, alternes d'un côté à l'autre. Ces dents, qui sont des saillies de la paroi interne du bec, ont une large base, ce qui assure leur solidité. En arrière, du côté du dos du bec, elles présentent une face triangulaire lisse , dont le sommet est rebroussé en.hau t vers la concavité du bec. Du côté de cette concavité , leur face est en dos d'âne (fig. î6). Les deuxbords latéraux de ce bec femelle, du côté de sa concavité , offrent des dents aiguës dirigées obliquement vers la lige de l'instrument et en dedans (fig. 14).

Le bec mâle (fig. 13) est celui du porle-à-faux, sauf qu'il est plus large, que les échancrures qui séparent ses dents sont plus profondes, afin de loger les dents internes du bec femelle, dont les dos d'âne doivent s'appliquer contre les échancrures du bec mâle, l'instrument étantcomplètemenl fermé (fig. 14). De plus, les dents du bec mâle.

Fij. li. — Bec complèteineiU fermé. — Saillies des dents dii bord du bec femelle en avant ; saillies des dents du bec mâle en arrière .

l'instrument étant complètement fermé, doivent dépasser légèrement le bord postérieur du bec femelle (fig 14). C'est grâce à l'enchevêtrement absolu des dents du bec mâle dans celle du bec femelle, et à cette saillie des dents du bec mâle au delà du bec femelle, que ce brise-pierre se vide toutes les fois qu'il est fermé complètement.

Lorsque le brise-pierre est ainsi fermé, tout le bec mâle s'engage dans la fenêtre du femelle (fig. 14); alors

externes des branches (pignon ou écrou brisé), tous doivent être munis d'une pièce spéciale dont l'action est de limiter l'engagement du bec mâle dans le bec femelle et de placer le bec mâle de façon que son dos lisse reste saillant au-dessus du bord dentelé du bec femelle, et que les dents du bec mâle soient cachées dans le bec femelle (fig. 15). Dans ces conditions, les dents du pourtour supérieur du bec femelle sont masquées par le dos du bec mâle (fig. 15), dont les dents sont cachées dans le bec

les dents des bords latéraux supérieurs du bec femelle sont à découvert.

Fig. 15. — Le bec niâlo par son dos masque les dents des bords du bec femelle, et a ses propres dents cachées dans le bec femelle.

Si l'on faisait passer mon brisepierre tout à fait fermé (fig. 14) dans l'urèthre, soit pour l'introduire dans la vessie, soit pour l'en retirer, on blesserait sûrement ce canal, avec les dents du bec mâle saillantes en arrière, et avec les dents des bords latéraux du bec femelle Hbre en avant. xVussi tous

I- mes brise-pierres, quel que soit le mécanisme des extrémités

lemelle. Alors, mon brise-pierre ne présente pas la moindre aspérité pouvant blesser l'urèthre.

Lorsque l'instrument est à pignon, il doit avoir sur la lige mâle, immédiatement au-dessus de la crémaillère, une virole qui se meut sur un pas de vis. Quand cette virole est placée contre la crémaillère, l'engagement du bec mâle(fig. 15) dans le bec femelle est limité. Alors les dents des bords du bec femelle sont masquées par le dos du bec mâle, et les dents de ce dernier sont cachées dans le bec femelle. L'instrument doit être mis dans ces conditions pour franchir l'urèthre, soit pour entrer, soit pour sortir.

Quand la virole est à l'autre extrémité de sa course, au point le plus éloigné, l'engagement du bec mâle dans le bec femelle est complet. L'instrument se ferme complètement, se vide, mais les dents des bords du bec femelle sont à découvert, et celles du bec mâle sont saillantes en arrière. Il faut mettre l'instrument dans ces conditions pour broyer. Quand on veut se servir de l'écrou brisé, quel qu'en soit le modèle, il faut que l'extrémité de la tige femelle ait à son pourtour externe un pas de vis sur lequel se meut une virole. Lorsque celle-ci est tout à fait engagée sur son pas de vis, elle ne fait aucune saillie au delà de la branche femelle, et le bec mâle s'engage complètement dans le bec femelle : l'instrument se ferme. Lorsque la virole est à peine engagée sur le pas devis, elle fait saillie au delà de la tige femelle et limite d'autant l'engagement du bec mâle dans le bec femelle. Alors les dents du bec mâle et celles du bec femelle sont cachées.

Il y a deux ans, j'ai fait faire par M. Collin un bec

plus large. Ayant reconnu que pour casser les fragments de pierres il fallait une force relativement moindre, j'ai diminué la hauteur du bec femelle, et je l'ai élargi d'autant (fig. 16). Pour ne pas diminuer la force des dents triangulaires transversales à dos d'âne du bec femelle F, leurs bases occupent les deux tiers de la bauteur du bord du bec, mais étant ainsi plus larges, j'en ai mis une de moins.

Du côté du bec mâle M, j'ai aiguisé le tranchant des

dents par des coups de lime sur leurs faces internes dans les échancrures (fig. 16, M). Ces dispositions combinées avec les dents obhques des bords du bec femelle donnent à mon brise-pierre une puissance de préhension énorme. Les becs ne glissent plus sur le calcaire. Et je me suis vite aperçu que mon instrument ainsi disposé avait une puissance cassante et broyante bien plus grande. La combinaison de ce dernier bec avec mon appareil pour la litliotritie est excellente. Le large bec femelle , retenant bien les fragments de pierre ou la pierre qui y tombent, l'action énergique des dents des deux becs est complète, ce qui permet de broyer rapidement une quantité considérable de pierres. Cependant, quand il s'agit d'enta-

Fig. 16.

Nouvelle modification de mon brise-pierre.

I>E LA LITHOTRITIE RAPIDE. 25

mer une pierre dure, je prends encore mon instrument à bec femelle plus haul. Mais pour broyer les fragments, je me sers de ce dernier.

Actions de mon brise-pierre. — 1° La masse calcaire prise et retenue entre les becs par les dents obliques des bords du bec femelle qui l'empêchent de glisser vers l'extrémité de l'instrument, et par les dents alternes du bec mâle qui la griffent.

2" Les deux becs étant rapprochés par une force, le pourtour dentelé du bec femelle, point d'appuipostérieur, entre dans le calcaire. Les dents du bec mâle agissent, en avant, chacune isolément sur le calcaire, y entrent en dégramatisant les couches superficielles; alors la force continuant à agir, le calcaire se brise. Toujours les choses se passent comme il suit quand il s'agit de pierre peu dure ou de fragments de pierre dure : des morceaux tombent de chaque côté de l'instrument, et il reste entre les becs une tranche de calcaire que limitent le pourtour du bec femelle et les dents du bec mâle. La force continuant son action, cette tranche de calcaire est poussée dans la cavité du bec femelle, s'y brise contre les dos d'âne des dents Iransverses, en fragments qui passent entre ces dents et tombent en arrière de l'instrument, jusqu'à ce que l'instrument soit complètement fermé. Ainsi le brise-pierre se vide, et les fragments de cette tranche calcaire sont tous assez petits pour sortir par la sonde. Chaque prise fournit une quantité de petits graviers, d'autant plus grande que la tranche de pierre retenue entre les becs est plus forte. Aussi avec mon dernier modèle, dont les becs plus larges retiennent entre eux une plus forte tranche de pierre, je broie plus à chaque prise.

Comme ce brise-pierre ne s'engorge pas,qu'onle vide en le fermant complètement après chaque broiement, ses becs ont leur pleine action à chaque nouvelle prise.

Ainsi lorsque l'instrument est dans la vessie, son bec mâle pouvant s'engager complètement dans le bec femelle, on peut continuer indéfiniment à prendre des

graviers etàbroyer, sansjamais s'inquiéter de l'état des becs, sans être obligé de retirer l'instrument pour le vider et le réintroduire. Les allées et venues du brise-pierre dans l'urèthre, indispensables lorsqu'on se sert des mors plat?, n'existent plus.

Percussion, pignon. — 11 n'est point indifférent de combiner l'un ou l'autre des mécanismes, pignon ouécrou brisé, avec mon brise-pierre. Je me sers toujours du pignon, dont la disposition est très bonne pour la percussion. C'est un appareil mécanique simple. Il est constitué parunpignon(fig.

Il, C) présentant une grosse poignée en bois, qui tient bien dans la main, et une extrémité métalliquedentée comme une roue d'engrenage. La branche femelle offre une saillie D, creuse transversalement, destinée à recevoir l'extrémité dentée du pignon. ■Quand celui-ci est en place dans la branche femelle, ses

Fig. 17. — Pignon.

(lenls s'engrènent dans celles de la crémaillère qui existe sur la face supérieure de la branche mâle. Alors, lorsqu'on imprime au pignon un mouvement de rotation sur luimême, ses dents prenant dans celles de la crémaillère de la tige mâle, rapprochent les becs ou les éloignent selon le sens de la rotation. Le pignon enlevé, la tige mâle est libre dans la branche femelle. La branche mâle présente en E une virole qui se meut sur un pas de vis, et qui, selon sa position, limite l'engagement du bec mâle dans le bec femelle.

La liberté complète de la tige mâle dans la branche femelle, lorsque le pignon n'est pas en place, rend cette disposition des branches très favorable à la percussion. De là l'avantage énorme, quand on tient une pierre, de pouvoir faire tout de suite la percussion, dès que l'action du pignon est insuffisante.

Un marteau (fig. 18) composé d'une masse en fer et d'un manche non flexible en fer garni d'une poignée en bois rugueux, pour qu'il soit bien en main, constitue tout l'appareil instrumental de la percussion.

Dans-mon Traité dei^ opérations des voies «nnatm, page 487, je démontre queles étauxsont avantageusement remplacés par lamain gauchede l'opérateur, dont les quatre doigts et la paume tiennent la branche femelle etdont lepouce appliqué sur lavirole E(lig. 1 7) main-

28 DE LA LlTUOTIllTIE RAPIDE.

tient le bec mâle contre la pierre. Dans cette manœuvre, le bras et l'avant-bras gauche pliés presque à angle droit sont appliqués contre le tronc, l'articulation du poignet, seule libre, agit pour tenir le brise-pierre et annihiler le soubresaut dû au coup de marteau. La position du membre supérieur droit de l'opérateur dont la main tient en plein le manche du marteau est analogue. Le bras et l'avant-bras pliés à angle droit doivent être fixés contre le tronc de l'opérateur. Le poignet seul doit agir pour donner le coup de marteau sur l'extrémité de la tige mâle. Le coup de marteau doit être donné dans l'axe môme de la tige mâle. Il ne doit agir que sur cette tige qui transmet par son bec dans la masse calcaire la force produite. Pour réaliser cela, la course du marteau doit se terminer sur l'extrémité même de la tige mâle, et le coup doit être tel qu'il n'imprime aucun déplacement à la masse représentée par tout l'instrument et la pierre. Ainsi le coup de marteau est sec, il ressemble tout à fait à celui donné par le tailleur de pierre sur la tête du ciseau à froid, dont le tranchant ou la pointe entre à chaque coup dans le calcaire en en détachant un morceau plus ou moins gros.

La percussion faite ainsi avec mon brise-pierre est extrêmement puissante. A chaque coup de marteau la force produite entre dans la masse calcaire, par les dents alternes du bec mâle et par les bords dentelés du bec femelle. Chacune des aspérités des becs agit isolément sur la pierre, les dents du bec mâle dégramatisent chacune en leur point les couches superlicielles, de même les bords du bec femelle agissent isolément sur ces couches superlicielles. Les coups de marteau répétés,

grâce aux dents des becs, finissent par agir dans la masse calcaire qui éclate presque toujours en plusieurs morceaux.

Voici un fait qui démontre la puissance cassante de

Fis. 19.

mon brise-pierre combiné à la percussion. J'en ai lu l'observation à la Société de médecine de Paris le 24 mai. 1879*. Il s'agissait de trois pierres volumineuses dans la vessie d'un homme très obèse, ayant une pro-