INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
La faveur sans cesse croissante de la lithotritie rapide tend à simplifier tous les jours le chapitre des indications et des contre-indications. Plus on va, plus les limites-s’en élargissent, en sorte que la question posée en tête de ce chapitre peut être modifiée de la façon suivante : Quelles sont les circonstances qui contre-indiquent la lithotritie rapide ?
Telle est l'opinion généralement admise en France. A l'étranger, l'impression générale est identique; il existe cependant quelques divergences d'opinion, en Allemagne surtout. Au quinzième Congrès des
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ni chirurgiens allemands, plusieurs auteurs se sont montrés opposés au
principe de la lithotritie, qui a été, au contraire, soutenu par von Bergmann (de Berlin), Gussenbauer (de Prague) et Ebermann (de Mos-
cou), comme répondant à certaines indications. La taille médiane d’AI-
larton (ou taille uréthrale) jouit, de l’autre côté du Rhin, d’une grande faveur. |
Autrefois, on admettait des contre-indications tirées de l’état de la pierre et de l’état du sujet.
Le volume du calcul jouait jadis un grand rôle dans le choix de l'opération à entreprendre. Thompson, alors qu'il suivait les préceptes anciens, ne broyait guère au delà de ? cent. ‘/, ; les chirurgiens les plus aventureux ne s'attaquaient jamais à des calculs de plus de 4 centimètres, sous peine de voir s'éterniser le traitement.
Aujourd’hui, grâce à l’instrumentation dont nous disposons, et à n envisager que le calcul en lui-même, « la lithotritie n’a d’autres limites que celles qui lui sont imposées par la nécessité du broïement,. » (Kirmisson.) « La lithotritie, déclare M. Desnos, ne doit renoncer qu’à ce qu’elle ne peut mécaniquement pas faire. » C’est dire qu’un chirurgien partisan de la lithotritie n’abandonnera ce mode d'intervention que lorsqu'il sera dans l'impossibilité d'embrasser le calcul dans les mors de son instrument.
Notre observation VII est un exemple des limites que l’on peut atteindre aujourd’hui en fait de volume des calculs. M. le professeur Tédenat a broyé et évacué, en quarante- cinq minutes, un calcul de 6 centimètres chez un vieux prostatique de soixante-quatorze ans. Pareilles dimensions ont été rarement soumises au mode d'intervention
que nous proposons. Harisson (thèse de Kirmisson, p. 73) a pu broyer,
en deux heures dix minutes, un calcul uro-phosphatique de trois pouces et du poids de deux onces et demie. Desnos rapporte plusieurs cas où des calculs de 5 centimètres et de 5 centimètres et demi ont été enlevés par M. Guyon.
Au dernier Congrès de chirurgie, M. Bazy à rapporté le cas d'un malade chez lequel il a brisé en une heure et quart un calcul uro-phos-
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phatique pesant plus de 100 grammes et mesurant plus de six centimètres. De tels faits sont encourageants; mais, ainsi que le dit M. Kirmisson, pour être traités par le broiement avec des chances de succès, des calculs de cette grosseur demandent un opérateur expérimenté.
Un chirurgien habile peut donc s'attaquer hardiment à des calculs de six centimètres. Au delà, la taille hypogastrique seule est apte à débarrasser le malade. | |
Le nombre des calculs n’a aujourd’hui aucune importance : plusieurs pierres équivalent à un gros calcul déjà fragmenté, et c’est là une circonstance favorable. |
La consistance des calculs est rarement la source d’une contreindication à la lithotritie : si le lithotriteur introduit dans la vessie est impuissant à fragmenter la pierre, il faut en introduire un plus volumineux. Quand le broiement à l’aide de la vis est néanmoins insuffisant, on essaye la percussion; si l'intégrité du calcul se maintient malgré cette manœuvre, dont on s'efforce d’atténuer la violence, il ne reste d'autre ressource que la taille.
Cette dernière est encore indiquée dans les cas où le noyau du calcul est formé par un corps étranger incompressible; un corps étranger fragile ou malléable pourrait être extrait par la lithotritie. (Keyes, Desnos.)
Enfin la position du calcul aura, dans quelques cas, une influence sur le mode d'intervention. La pierre fût-elle logée dans une des cellules d'une vessie à colonnes, il sera possible, avec de l’habileté, d'aller la déloger pour en pratiquer le broiement. Mais, dans certains cas l’enchatonnement complet de la pierre rend nécessaire son extraction par le périnée.
Envisageons maintenant les particularités inhérentes à Pétat du sujet.
Un rétrécissement de l'urèthre contre-indique-t-il la lithotritie ? On s'accorde aujourd’hui à répondre par la négative. Les seules modifications que subira, dans ce cas, la manœuvre de la lithotritie, consisteront dans : 1° le traitement préalable du rétrécissement (dilatation
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“lente ou rapide, uréthrotomie interne ou externe); 2 l'emploi d'une sonde évacuatrice d’un calibre relativement étroit.
C’est dans les cas de ce genre que Dolbeau, Labbé, Duplay, pratiquaient la lithotritie périnéale.
En 1883, Peters (de New-York) a fait un travail sur la litholapaxie périnéale.
L’hypertrophie de la prostate n’est pas davantage une contre-indication à la lithotritie rapide (obs. V et VIT), à la condition que la déviation du canal et les modifications de son calibre ne s'opposent pas à l'introduction des instruments.
La pêche des fragments sera, il est vrai, rendue beaucoup plus ardue par l’augmentation de volume de la prostate et l'accroissement de profondeur du bas-fond vésical; mais on en viendra à bout en plaçant son lithotriteur en position presque verticale, ou encore en retournant linstrument et en dirigeant le bec vers le bas-fond de la vessie.
L’évacuation des fragments, dans les cas d’hypertrophie prostatique, a beaucoup préoccupé les auteurs : Thompson engage à pratiquer, après le broiement, une boutonnière à l’urèthre périnéal, à pénétrer directement jusqu'au niveau du col, à le dilater et, par cette ouverture, à déblayer complétement la vessie.
Harrisson, en présence des difficultés de l'évacuation, préfère la taille à la lithotritie chez les prostatiques. Teevan fait la lithotritie rapide suivie de l’uréthrotomie externe.
On observe quelquefois, chez les sujets atteints d'hypertrophie de la prostate, après la lithotritie, une rétention d’urine passagère, par congestion consécutive.
© Lacystile et les affections rénales, contre-indications de l’ancienne lithotritie, retirent au contraire un bénéfice notable de l'opération moderne en une seule séance. Tandis qu’autrefois les débris abandonnés dans la vessie n'auraient pu qu’entretenir et accroître l’inflammation, l'intervention unique pratiquée aujourd’hui débarrasse à jamais la vessie du corps étranger qui l'irritait chroniquement Une vessie en-
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flammée voit, ilest vrai, sa contractilité accrue, mais l’anesthésie empèche l’irritabilité vésicale de gêner l'opération. |
M. Guyon ne reconnait de nous que dans le mal de Bright aigu. ;
Les éumeurs vésicales ne constituent pas pour Thompson une contre-indication à la lithotritie rapide, qu'il a pratiquée plusieurs fois dans des cas de ce genre. M. Kirmisson en rapporte également un, il se borne à recommander la douceur et engage à substituer le. lavage à l’aspiration, pour éviter la rupture de la vessie. Nous donnerions plutôt la préférence, dans l'espèce, à la taille hypogastrique, qui, tout en éliminant le calcul, permettrait de débarrasser le malade de sa tumeur. :
Il nous reste un mot à dire de la lithotritie rapide chez l'enfant, Le vieillard et la femme.
Chez l'enfant, on donnait autrefois le pas à la taille sur la lithotritie, à cause du faible calibre de l’urèthre et de la prostate, de la contractilité vésicale excessive dans le jeune âge, enfin à cause de la bénignité habituelle de la taille. La lithotritie rapide nous parait tout aussi applicable à l'enfant; elle produit des délabrements moins considérables et n’expose pas à la section des conduits éjaculateurs. Il suffira de parfaire le broiement et d'introduire ensuite une sonde de petit calibre (n° 16). Le lavage sera préférable à l'aspiration. Des travaux récents ontété publiés sur ce point spécial par Keegan (Lancet, 1886), Morelli (de Naples), Raye (Indian med. Gaz., Calcutta, 1887), Svedenski (St- Pétersb., 1887).
Le vieillard est écalement justiciable de l'opération moderne ; elle prévient et combat la cystite, à laquelle il est prédisposé; elle prévient aussi les accidents d’hypostase, qui le menacent dès qu’il est condamné à un repos prolongé.
La femme, enfin, n'échappe pas à la loi commune, Longtemps on a refusé à la lithotritie une place parmi les modes d'intervention gynécologique ; on se fondait, pour cela, sur l'absence du point d'appui que la prostate fournit aux instruments, sur le peu de longueur de l’urèthre,
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sur les bons résultats fournis par la dilatation de l’urèthre, pour ex-
traire les calculs de petit volume, et par la taille vésico-vaginale, pour enlever les plus gros.
La lithotritie rapide mérite d’être substituée à cette dernière Opé-
ration, qui laisse souvent après elle une fistule permanente. Elle répond donc à l'indication tirée de l'existence d’un calcul de gros calibre, et n’est contre-indiquée, comme chez l’homme, que sile calcul est trop volumineux ou trop dur pour être broyé.
