C. — Nombre et durée des séances

Nous avons vu que l’ancienne lithotritiese caractérisait par des séances courtes et répétées. Nous avons établi qu'Amussat, l’un des premiers, avait songé au bénéfice que l’on pourrait retirer de l'évacuation du calcul en une seule séance et l'avait énoncé formellement; vue toute théorique, il est vrai, mais qu’il importe de signaler. Avant lui,

Pr Heurteloup avait cherché à abréger le plus possible la durée du traitement. Il s'était eflorcé d'y arriver de deux manières : {°par la pulvérisation complète à l’aide de son percuteur courbe à marteau; ® par l'extraction immédiate à l’aide de son brise-pierre à cuiller. Leroy d'Etiolles, Jobert (de Lamballe), Laugier, Fergusson, avaient également adopté le principe, mais sans en obtenir la réalisation pratique.

Thompson, qui faisait au début des séances toujours courtes et ne les prolongeait pas au delà de cinq minutes, en raison de la souffrance des malades, les avait, plus tard, allongées légèrement, en employant

anesthésie et en utilisant l’appareil de Clover. Il y avait loin de là, toutefois, à la méthode de Bigelow.

Pour linventeur de la lithrotritie rapide, il ne s’agit pas, en effet, Wd’allonger où d’abréger les séances; il s’agit de débarrasser complétement la vessie, fût-ce au prix de longues manœuvres. L'évacuation complète en une séance est une règle absolue de la méthode américaine.

L’anesthésie permettant de faire abstraction du malade, le chirurgien ne doit considérer sa tâche comme terminée que lorsque le réservoir vésical est entièrement débarrassé.

En réalité, on trouve dans les observations de Bigelow et de quelques-uns de ses compatriotes le compte rendu de séances d’une durée invraisemblable. Une opération de Bigelow aurait duré trois heures trois quarts ; Cheever en détaille une qui se seraiïi prolongée trois heures ; Harrisson, dans un cas, a manœuvré deux heures et dix minutes dans la vessie d’un calculeux.

Tout en admettant sans réserve le principe de la méthode nouvelle, il est permis de se demander, avec M. Guyon, si des séances d’une pareille durée sont nécessaires ; bien plus, si elles sont utiles. On doit, d’après cet auteur, distinguer le temps employé au broiement et celui qu’on utilise pour l'évacuation.

Pendant le broiement, on ne doit pas chercher à abréger les manœuvres ; ce temps de l'opération doit être prolongé autant qu’il est nécessaire pour approcher d’une réduction parfaite du corps étranger.

Il ne faut pas lésiner sur le nombre des prises, et l’auteur en réalise, sans arrière-pensée, jusqu'à 175 et 184.

En revanche, il faut que l'évacuation soit courte; cela pour plusieurs raisons : d’abord, la prolongation exagérée de cette manœuvre entrainerait presque forcément une mise en jeu de l’irritabilité de la vessie, et des contractions plus ou moins violentes de cet organe en résulteraient, malgré l’anesthésie. En outre, une vessie excitée n’a aucune tendance à se calmer; son éréthisme, une fois éveillé, augmente fatalement et conduit presque sûrement à la cystite. De plus, l’hémorrhagie est souvent le résultat d’une aspiration prolongée; la rétention d’urine survient aussi à sa suite. C’est pourquoi l’on peut dire, avec M. Desnos, qu'il est moins dangereux d'abandonner quelques débris dans la vessie que de prolonger trop longtemps les manœuvres.

Ce que nous venons de dire n’a trait qu'aux séances d’une durée excessive; n'oublions pas que le principe de la méthode nouvelle est fondé sur la possibilité de prolonger l'opération sans provoquer d’accidents. On trouvera, dans nos observations, la relation de séances ayant duré trois quarts d'heure et même une heure, sans aucun inconvénient pour le patient.

Quant à la durée moyenne des séances, M. Desnos calcule qu’elle s’est trouvée de vingt-trois minutes et demie pour les 226 cas qu’il rapporte; M. Kirmisson, dans les 70 cas qu’il relate, constate que cette durée moyenne est comprise entre vingt et quarante minutes.

Si donc il est possible, en une seule fois, et sans provoquer l’intolérance vésicale, d'extraire entièrement le calcul, le chirurgien doit le faire, et il le fera dans le plus grand nombre des cas. (Ce désideratum a été rempli dans nos sept observations.) Mais ce qu’il doit éviter, c’est de s’obstiner, malgré une intolérance manifeste, à finir l’extraction dans une seule séance.

M. Desnos, qui adopte cette manière de voir avec M. Guyon, publie la statistique suivante, ayant trait au nombre d'interventions qui ont été nécessaires, dans les 226 cas réunis par lui, pour obtenir l’expulsion complète des calculs:

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15séance unique... - .11414. 199 fois

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Dans la thèse de M. Kirmisson, sur 70 observations, on trouve :

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D D.— Anesthésie

Si l’on a pu arriver à faire supporter par la vessie, sans révolte aucune, un contact prolongé avec les instruments; si l’on à pu lui faire tolérer, sans pousser à bout sa contractilité, la pratique horriblement douloureuse de l'aspiration, c’est grâce à l'emploi de l’anesthésie, soit générale, soit locale.

L’anesthésie rentre dans la définition de la méthode américaine ; elle est presque aussi importante que le broiement et l’aspiration, parce qu’elle permet de parfaire ces deux opérations. Sans elle, la vessie se contracte, pour ainsi dire, dès le début de l'intervention, et rend impossibles toutes manœuvres ultérieures. Voilà pourquoi, sans cet auxiliaire, la durée de la séance ne peut dépasser quelques minutes.

A Bigelow revient le mérite d’avoir fait entrer dans le domaine de la pratique, comme nous le faisions remarquer en commençant, la lonœue durée des séances, en supprimant par l’anesthésie la contractilité vésicale.

Le chirurgien américain à érigé en règle absolue ladministration du chloroforme pendant les séances de lithotritie.

La suspension de la contractilité vésicale est la condition sine quä non de l'aspiration; on ne peut aspirer les débris d’un calcul que si la

vessie est inerte; pour peu qu’elle se contracte, l'aspiration est impos-

sible.

M. Desnos a fait, au sujet de l’action du chloroforme sur la vessie, des expériences qui l'ont conduit aux résultats suivants :

a) Les contractions de la vessie sont des actes réflexes, sous la dépendance d’une sensibilité spéciale, dont le champ s'étend à la muqueuse vésicale et à l’urèthre prostatique.

b) L’excitation de ces différents points donne des résultats divers : portée sur la muqueuse du corps, elle donne lieu à des contractions partielles du corps, qui augmentent peu à peu la tension intravésicale.

c) Excitée, la muqueuse du col et de l’urèthre prostatique détermine une contraction totale du corps de la vessie, qui fait monter rapidement la pression du liquide.

d) Sous Pinfluence de l'inflammation, ces distinctions entre le corps et le col subsistent, mais sont bien moins nettement tranchées.

e) Pendant l’anesthésie, les mêmes lois physiologiques persistent; elles survivent quelque temps à la disparition de la sensibilité g'énérale. |

f) La vessie possède deux ordres de sensibilité : 1° la sensibilité générale, qui se manifeste par de la douleur aux contacts et qui disparait au moment où se produit la résolution musculaire; 2° une sensibilité spéciale, traduite par des contractions réflexes, qui résiste davantage à l’anesthésie et ne disparait que lorsque celle-ci est poussée un peu plus loin.

g) Lorsque cette dernière sensibilité a disparu, on n’observe plus aucune contraction du muscle vésical.

h) De tous les points de l’économie, c’est de la région du col vésical que la sensibilité disparait en dernier lieu.

i) Quand on cesse le chloroforme, la vessie redevient sensible et se contracte avant que la sensibilité générale ait reparu ; la distension par une injection liquide produit une réaction beaucoup plus vive que l’excitation du col par un corps solide.

j) Dans une véssie inflammée, les contractions sont aussi brusques que celles des muscles striés. |

rio

k) Dans les inflammations chroniques, les contractions sont trèsfacilement éveillées, et la vessie se laisse difficilement distendre.

De ces expériences on doit conclure que la chloroformisation a besoin d'être poussée beaucoup plus loin pendant l'aspiration que pendant le broiement. En outre, l'aspiration est la partie la plus douloureuse de l'opération, et, si l’on ne prend soin de forcer la dose au moment où l’on aspire, le patient, dont la sensibilité générale est abolie, s’agite pourtant, pousse des gémissements et semble éprouver en rêve une vive douleur.

M. le professeur Tédenat emploie souvent, à la place du chloroforme pur, le mélange anesthésique A C E (alcool, une,partie; chloroforme, deux parties; éther, trois parties), dont il fait précéder l’administration par une piqûre de solution atropo-morphinée {chlorhydrate de morphine, 1 centigramme ; sulfate d’atropine, 1 demi-milligramme, pour À gramme d’eau), suivant la méthode lyonnaise.

Dans les cas où l’anesthésie générale est contre-indiquée, chez les cardiaques ou chez les sujets atteints d’une affection chronique du poumon, par exemple, on doit substituer la pratique du lavage à celle de l'aspiration. Il y a tout avantage à cette substitution : on évite d’abord au patient les douleurs atroces, que provoquerait l'aspiration des fragments dans une vessie contractile; de plus, cétte même contractilité sera très-favorable au lavage, qui, on le sait, a pour base la mise en jeu de l’action du muscle vésical.

Les chirurgiens qui, comme M. Guyon, font précéder l'aspiration d’un ou de plusieurs lavages, devront suspendre l'administration du chloroforme pendant le cours de ceux-ci et le reprendre pour Paspiration.

Il est aussi des cas où l’anesthésie ne semble pas être d’une absolue nécessité. C’est chez les malades habitués aux cathétérismes ; on a vu ces malades supporter, sans conséquences fâcheuses, des manœuvres prolongées dans ces conditions.

A côté de l’anesthésie générale, nous devons signaler l’anesthésie locale par la cocaïne, dont on s’est beaucoup occupé dans ces dernières

années.

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M. Carrié (thèse de Montpellier, 1885) a résumé la question dans un travail inspiré par M. le professeur Dubrueil.

Depuis lors, Delalosse, Turri, Szénazy, Bœckel, ee . ont me diverses publications sur ce sujet.

M. Dubuc (Union médicale, janvier 1887) préconise l'injection, dans la vessie, de 30 grammes d’une solution de chlorhydrate de cocaïne

5°). Pour lui, la cocaïne atténué ou annule la douleur, et, en outre, supprime la tendance de la vessie à se contracter ; l'action analgésiante se maintiendrait pendant une vingtaine de minutes, et permettrait, par conséquent, le broiement, sans douleur, des calculs d’un petit calibre.

Quels que soient les bons effets que l’on aït retirés de l'emploi de cette substance, nous ne croyons pas cet agent appelé à détrôner les anesthésiques généraux dans la pratique de la lithotritie. En effet, la cocaïne est une substance toxique, que l’on est obligé d’injecter à haute dose dans la vessie pour produire une anesthésie suffisante. Or peut-on affirmer à l’avance quelle est la limite d'absorption d’une vessie chroniquement enflammée ?

Les auteurs qui ont pratiqué l’anesthésie par la cocaïne signalent des symptômes d'intoxication après l'injection de 6, 5, 3 et même Lgr. 50 de cocaïne.

Son emploi semble devoir être réservé aux cas où lanesthésie générale est contre-indiquée. Il vaudra donc mieux recourir à la cocaïne que d'agir sans le secours d'aucun agent; mais cet anesthésique ne peut remplacer le chloroforme. M. Gouyon en a préconisé, au dernier Congrès de chirurgie, l'emploi chez les calculeux très-avancés en

àg'e.

E. — Antisepsie

Il semble impossible, aujourd'hui, de trouver en chirurgie un sujet où l'on n’ait l’occasion de vanter les bienfaits de l’antisepsie. Mais elle offre un grand intérêt dans la pathologie urinaire, et l'on peut dire

qu’elle est un des points les ‘plus importants de la thérapeutique des maladies de la vessie. Elle peut être interne ou externe.

Certaines substances, jouissant d’un pouvoir antiseptique considérable, ont la propriété de s’éliminer par les urines en conservant leurs vertus : l'acide benzoïque, le naphthol, l’acide borique, sont dans ce cas. |

Récemment, M. Gaucher a démontré, devant la Société de biologie (janvier-février 1888), que l'acide borique, absorbé par la voie stomacale, passe dans les urines sous forme d’éther borique antiseptique et que la toxicité de cette substance est si faible, qu'il en faudrait absorber 75 grammes pour risquer une intoxication.

On conçoit que l’idée d’une antisepsie interne venant s'ajouter à Pantisepsie externe, représentée par la méthode des lavages vésicaux, ait séduit les chirurgiens. Aujourd’hui, l'administration de l'acide borique à l’intérieur (2 à 6 grammes par jour dans une boisson délayante), est de prescription banale pendant les journées qui précèdent et qui suivent une opération sur les voies urinaires, c’est une mesure à la fois prophylactique et curative.

Quant aux lavages antiseptiques de la vessie, on les pratiquera tous les jours avec une solution d’acide borique à 3 p. 100, toutes les fois qu’il existera, soit avant, soit après l'opération, une inflammation vésicale constituant un terrain favorable au développement des germes infectieux. ,

Pendant l'opération, il sera indiqué de n'injecter dans l'organe malade que des liquides antiseptiques. Avant, pendant et après l’imtervention opératoire, tous les instruments qui seront introduits dans le réservoir vésical devront être soigneusement désinfectés (flambage à l'alcool des sondes métalliques et des lithotriteurs, lavage à l'eau boriquée des sondes en gomme). Pour favoriser leur glissement, on les enduira d'huile ou de vaseline iodoformée.

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Fees Modus agendi et suites opératoires de la lithotritie

Nous allons résumer la description d’une séance de lithotritie et faire la synthèse des manœuvres dont nous venons d'achever lanalyse, en choisissant comme type de description un cas clinique simple et dépourvu de complications. s

Pendant les deux ou trois jours qui précéderont la séance opératoire, le patient sera tenu au repos et absorbera par vingt-quatre heures une potion renfermant de l’acide borique (2? à 6 grammes). La veille, il sera utile de lui administrer un purgatif salin et { gramme de sulfate de quinine.

Le jour de l’opération, le patient restera à jeûn pour faciliter l’anesthésie. Celle-ci, précédée d’une piqûre atropo-morphinée, sera réalisée à l’aide du chloroforme, de l’éther ou du mélange ACE. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on pratiquera l'anesthésie locale à la cocaïne.

Une fois endormi, le sujet sera amené sur le bord du lit ou de la table d'opération, les cuisses fléchies, écartées et maintenues par deux aides. Un coussin suffisamment dur sera placé sous le siége et le maintiendra plus élevé que les épaules; de la sorte, le calcul et ses fragments auront moins de tendance à se dissimuler dans le bas-fond vésical, en arrière de la prostate. :

Avant d'introduire le lithotriteur, on injectera une solution d’acide borique à 3 pour 100. La quantité de liquide à introduire variera suivant le cas, et l'on se basera sur le degré de contractilité de la vessie, C’est là un point important et délicat : il faut éviter la distension de l’organe, qui non-Seulement peut être la source de dangers, tels que sa rupture, mais encore amène une révolte des parois et un réveil de la contractilité.

En opérant ainsi, on n'est pas obligé de lier, comme le voulait Bigelow, l’urèthre sur la sonde: c’est là un bénéfice. Il est bon que, à un moment donné, si la contractilité vésicale s’éveille, le trop-plein

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puisse être expulsé; l’urèthre joue, de la sorte, le rôle de soupape de

sûreté. (Harrisson.)

Enfin il est aujourd'hui établi que pas n’est besoin, pour manœuvrer dans le réservoir vésical, qu’il soit rempli de liquide; M. Guyon a même démontré la possibilité d'opérer à sec dans la vessie.

- Le lithotriteur, enduit d’un corps gras antiseptique, sera ensuite introduit Son calibre a été déterminé à l'avance, d’après le volume et la consistance probables du calcul.

L'introduction se fera avec la plus grande douceur possible : l’instrument devra pénétrer dans la vessie par son propre poids, l’opérateur se bornant à en diriger la course. Si un spasme survient au moment de son passage à travers la région membraneuse, on attendra patiemment qu'il se soit calmé. Si la prostate, un peu volumineuse, gêne l'introduction de la sonde, on facilitera celle-ci à l’aide d’un doigt placé dans le rectum.

Une fois le lithrotriteur dans la vessie, on pratiquera le broiement suivant les règles qui ont été indiquées plus haut et on le poussera, autant que possible, jusqu'à ses dernières limites, sans se préoccuper de la durée de l'opération, à moins qu’il ne survienne un accident quelconque, tel qu’une hémorrhagie ou de l'intolérance vésicale.

Le broiement parachevé à l’aide d’un seul lithotriteur ou de plusieurs lithotriteurs successivement introduits, on fera pénétrer dans la vessie une sonde évacuatrice munie de son mandrin ; puis on procédera à l'aspiration, précédée ou non de lavages.

La durée de laspiration devra être modérée. Le malade sera tenu pendant tout ce temps sous l'influence du chloroforme, cette partie de l'opération étant plus douloureuse et la contractilité vésicale devant être anéantie.

Une fois l’évacuation terminée, une certaine quantité de solution boriquée sera laissée dans la vessie, et le patient sera porté dans son lit. On lui administrera, pendant le reste de la journée, des boissons chaudes, de l'alcool et de la quinine.

Les jours suivants, il arrive fréquemment que le malade rende dans

HÉRESES ses urines des débris de calcul. Il gardera un repos complet; on lui fera, s’il y a lieu, des lavages à l'acide borique. Ce médicament sera administré à l’intérieur encore quelque temps, ainsi que la quinine et l'alcool. É

Dès le troisième jour, s’il ne survient pas de fièvre, on lui permettra de prendre des aliments solides. On ne lautorisera pas à se lever avant le sixième ou le septième jour, et on le soustraira autant que possible à l’action du froid. Vers le huitième jour, on procédera à une séance de vérification, à l’aide d'une sonde en métal ou de laspirateur. Si l'exploration est négative, la guérison pourra dès lors être considérée comme complète.

Nous signalerons maintenant en quelques mots les accidents qui peuvent compliquer la lithotritie rapide.

Les accidents opératoires sont les suivants :

1° L’hémorrhagie. Elle est beaucoup moins fréquente qu’avec la lithotritie ancienne, grâce à l’anesthésie, qui calme la susceptibilité vésicale. On en évitera la production en observant les règles qui ont été exposées à propos du broiement et de l’aspiration.

% [La lacération de la muqueuse vésicale.

3° La rupture du lithotriteur. Notre observation VI fournit un bel exemple, et de cet accident, et du moyen d’y remédier.

Les accidents ultérieurs sont de divers ordres :

1° L'engagement des fragments. Quand l'évacuation a été incomplète, il arrive fréquemment que des débris volumineux s'engagent dans l'urèthre. Dans ce cas, on essayera de les refouler dans la vessie à l’aide d’une sonde ; si cela est impossible, on les extraira avec une pince de Hunter ou de Hales.

2° La fièvre. Elle est beaucoup moins souvent observée qu’à l’époque de la lithotritie ancienne. Grâce à l’antisepsie et à l'évacuation complète des fragments en une seule séance, on n’a plus à craindre cette irritation vésicale permanente que provoquaient des débris séjournant

dans le réservoir, et qui fournissait un si bon terrain de développement

aux microbes pathogènes.

Pourtant, malgré la perfection des procédés actuels, la fièvre n’est pas complétement bannie de la statistique; on voit quelquefois une légère hyperthermie le jour même de l’opération. C’est que la fièvre infectieuse seule a pu être évitée, grâce aux progrès accomplis. Quant à la fièvre traumatique résultant de l’ébranlement nerveux, elle n’a pu être vaincue encore. Quoi qu'il en soit de la paithogénie de la fièvre, Desnos a établi dans ses statistiques qu'on ne la rencontre plus que dans 10°/, des cas {et encore fort atténuée), tandis qu'autrefois elle était

notée dans 33°/, des observations.

3 La néphrite, survenant comme accident consécutif à la lithotritie, est aujourd’hui d’une rareté extrême. Autrefois, l’inflammation vésicale provoquée par les fragments du calcul remontait souvent jusqu’au rein; actuellement, la cystite secondaire étant elle-même supprimée, ses conséquences le sont du même coup.

4 Chez les sujets atteints d'anciennes lésions rénales, Guyon a vu quelquefois une attaque de colique néphrétique suivre la lithotritie.

Bornons-nous à signaler d’autres accidents plus rares : la rétention d'urine, l'épididymite (8 fois sur 226 cas, Desnos ; 1 fois sur 70 cas, Kirmisson), la prostatite, la péritonite, l'infection purulente. Ces derniers accidents, véritables curiosités pathologiques à l’heure actuelle, faisaient autrefois partie du cortége ordinaire des complications postopératoires.

Aujourd’hui, on a déjà pu dresser des statistiques importantes, permettant de juger la lithotritie rapide à séances prolongées. Gross, sur 312 cas, compte 17 morts, soit 3,45°/,; Thompson, Bigelow, Guyon, donnent des statistiques dans lesquelles le chiffre de la mortalité varie entre 5 et 3,33 °/.. Bloch a réuni 1147 cas, et ne compte que 5,58 °/, de décès. Guyon, au dernier Congrès de chirurgie, à pu fournir une statistique de 647 cas, avec 5,2°/, de mortalité.

Citons enfin Freyer, qui, en 1887, a publié, dans Indian med. Gaz., une statistique comprenant 100 cas sans un insuccès.

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La mortalité de lancienne lithotritie s'élevait, d'après Gross, à 10B1e/S

Bloch, comparant entre elles les diverses méthodes de traitement des calculs vésicaux, s'arrête aux chiffres suivants :

1e Litholapaxie, mortalité moyenne . . . . 5 p. 100.

% Lithotritie, — RE 8 — 3° Taille latérale, — Res ue 4 Taille médiane d’Allarton (taille uré-

thrale), mortalité moyenne. . . O0 Te

Quant à la récidive, la lithotritie rapide, ne permettant pas à des débris abandonnés dans la vessie de devenir des centres de formation de calculs nouveaux, donne encore des résultats plus favorables que ancienne méthode.