II. SIGNES FONCTIONNELS

(a) Hémiplégie di^ momement. — Elle nous renseigne, à elle seule, sur le côté affecté. 11 y a cependant, à ce sujet, une réserve à faire si les cas à'hémiplégid du même côté que la lésion ont bien l'interprétation qui leur a été attribuée. Ces cas ne sont pas rares dans l'ancienne littérature ; mais ainsi que l'a fait remarquer Romberg,la plupart n'ont point de valeur, attendu que l'examen de Fencéphale a été fait avec trop peu de soin pour que l'absence d'une lésion du côté opposé à l'hémiplégie puisse être affirmée. Les anciens observateurs étaient satisfaits dès qu'ils rencontraient une lésion quelconque dans l'intérieur du crâne; nous sommes tenus aujourd'hui à plus de rigueur.

Ce reproche ne peut être adressé à l'observation suivante que M. le docteur M. Raynaud a bien voulu me communiquer avec une obligeance dont je ne saurais trop le remercier. Du même côté que l'hémiplégie, on a rencontré une lésion; on n'a rien pu trouver ailleurs, cela ne saurait être contesté; mais en présence de ces faits insolites, on peut se demander si l'hémiplégie est survenue ici par son mécanisme habituel, (par l'abolition de fonction des centres ou des conducteurs moteurs) ou par un

tout autre mécanisme. On peut d'autant mieux se poser cette question^ que dans l'observation de ' M. M. Raynaud, la lésion siège sur le lobe sphénoï-

dal; et que dans l'état actuel de nos connaissances, i on ne sait si ce lobe renferme des centres moteurs,

: si par conséquent sa lésion est capable de déter-

miner d'une manière immédiate une hémiplégie.

] Obs. IX. — Aphasie, hémiplégie droite, ramollissement rouge

de la corne sphénoïdale droite.

X., âgé de 43 ans, entre le 10 février 1873 à Lariboisière, dans le service de M. Maurice Raynaud, pour une péritonite tuberculeuse avec quelques signes limités de tubercules pulmonaire ; l'état du malade s'améliorait sensiblement lorsque tout à coup, le 18 avril, il fut pris de phénomènes cérébraux; cependant depuis quelques jours il était triste et taciturne, mais rien ne faisait prévoir l'état où il se trouva le 18 au matin.

Le malade est dans^^un délire continuel, il ne reconnaît pas îll I les personnes qui l'entourent; son"" regard est hébété, il s'y

^ joint un peu de strabisme interne. Le malade veut se lever

sans motif; à ce moment il y a déjà de V aphasie et de l'hémiplégie droite, qui s'accusent davantage les jours suivants ainsi que les autres phénomènes cérébraux, et qui durèrent jusqu'à la mort, survenue dans la matinée du 21 avril.

Le diagnostic porté fut : granulations tuberculeuses des méninges.

A l'autopsie, on trouva les lésions ordinaires de la péritonite tuberculeuse ; les reins, fortement congestionnés, présentaient quelques tubercules. Les poumons contenaient, dans toute leur masse, des granulations tuberculeuses du volume d'un grain de millet ou d'un grain de chènevis, dures et saillantes sous le doigt.

Les membranes encéphaliques n'offrent rien de particulier.

On n'y trouve pas de tubercules. L'hémisphère gauche paraît sain, et on ne trouve rien du côté de la troisième circonvolution. Des coupes multiples n'y font découvrir aucune altération pathologique. A droite, sur le bord antérieur et externe de la corne sphénoïdale, on trouve un foyer de ramollissement rouge de la gros'seur d'une aveline. Le centre de ce foyer a un aspect sanieux rougeâtre, tandis que les bords sont, formés par un piqueté rouge très-abondant. La substance lilanche du cerveau offre, dans une étendue d'un centimètre environ, une coloration jaune clair. La corne frontale du même côté présente quelques points très-superficiels d'encéphalite. Les méninges'sont légèrement adhérentes à ces points, et, lorsqu'elles sont enlevées, il reste un petit semis rouge qui ne disparaît pas par le lavage.

On pourrait encore hasarder une hypothèse, mais qui nous paraît fort invraisemblable : c'est que dans les cas de ce genre, et par une anomalie singulière, Fentrecroisement des faisceaux moteurs n'éxisterait pas. Mais quelle raison a-t-on d'admettre une semblable anomalie qu'on ne rencontre jamais sur le cadavre? Sans doute, il est fâcheux que dans les cas dont je m'occupe, on n'aitpas mentionné d'une manière explicite l'existence de l'entrecroisement normal du bulbe ; mais même en l'absence de cette mention, nous ne voyons pas de raison suffisante pour douter de la constance de l'entrecroisement normal.

11 n'y a donc, selon nous, que deux interprétations de ces cas insolites : ou bien quelque lésiou extrêmement minime dans le mésocéphale ou dans l'hémisphère réputé sain, aura échappé à l'obser-

vation la plus attentive (et il faut savoir qu'une lésion même fort minime peut, si elle siège dans la partie motrice du pédoncule ou de son expansion, produire une hémiplégie fort accusée); ou bien, si la lésion siège dans rhémisphère du côté de Fhémiplégie, et dans une région non motrice, le mécanisme de sa production est encore inconnu.

Revenant aux cas normaux, nous disons que rhèmiplégie indique le siège de la lésion du côté opposé, dans les régions motrices du cerveau ou dans les conducteurs qui en partent. Il est donc fort important de s'assurer de l'existence de ce signe; malheureusement dans quelques cas, on a des difficultés. Si le malade est dans le coma, la résolution peut être générale. Les membres de l'un et de l'autre côté retombent également quand on les a soulevés. Voici dans ce cas, sur quels indices on

peut se guider :

D'abord, quand elle existe, sur la rotation de la tête et des yeux, bien étudiée comme on sait, par M. le Prévost (de Genève) (1), ancien interne de M. le professeur Yulpian. Elle n'indique pas le siégé de la lésion, car elle peut se rencontrer, que la lésion soit au centre ou à la pèriphémie du cerveau ; mais lorsque la lésion occupe les hémisphères (je ne parle pas du mésocéphalc) elle indique d'une manière exacte le côté affecté : Constamment la

(1) M. Prévost a rapporté 3 cas de lésion de la prol^b<5rance avec déviation de la tôle du côté opposé, et M. Desnos [Bull, de la Soc. méd. de^ hàp., 1873, p. 87) en a publié un autre.

face et les pupilles sont dirigées du côté de la lésion. Les exceptions sont extrêmement rares; j'en ai vu deux cas; mais comme on va le voir, elles ne contredisent pas la loi d'une manière absolue.

Dans ces deux cas, il s'agissait, en effet, d'une inondation ventriculaire consécutive à l'ouverture dans un ventricule latéral d'un foyer de la couche optique dans un cas, du corps strié dans l'autre.

Dans mes deux observations, c'est l'inondation ventriculaire qui m'a paru expliquer l'anomalie de la déviation, et cela de la manière suivante :

Celle-ci est un phénomène d'irritation, comme on sait, non de paralysie; elle peut être provoquée, par conséquent, non-seulement par la lésion primitive, mais encore par l'irritation de l'épendyme du côté opposé au foyer primitif, quand le sang inonde les ventricules; cette dernière irritation étant la plus récente , ce sont ses effets qui persistent ; d'où il suit que lorsqu'on examine le malade un certain temps après le début, on ne constate que la lésion produite secondairement.

Ainsi, lésion unique, déviation du même côté. Mais dans le cas d'inondation ventriculaire, irritation successive de la membrane épendymaire des deux hémisphères , d'où possibilité de deux déviations successives de la tête et des yeux, dont la dernière seule est constatée.

J'appuie cette interprétation sur la réalité des déviations successives quand la lésion est double (Voir Bourne ville, Êwc^es cliniques et thermométriques

sur hs maladies du système nerveux, 2," fascicule, 1873) .

Je viens d'admettre que Tirritation de la membrane de Tépendyme suffit pour produire le phénomène de là déviation. Mais il se pourrait qu'une érosion du tissu nerveux fût nécessaire (1).

C'est fondé uniquement sur deux observations, que j'ai présenté cette hypothèse; au reste, je ne prétends pas que dans tous les cas où une lésion d'un hémisphère s'accompagne d'une déviation de la tête du côté opposé, on doive diagnostiquer une inondation. M. Brouardel (Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 1873, p. 91) croit que les exceptions sont fréquentes dans les hémorrhagies des hémisphères ; mais il ne rapporte aucun fait. Celui auquel il fait allusion et qui a été observé dans son service, est un cas de ramollissement du cervelet; la note communiquée à la Société de Biologie par M. Landouzy, son interne, est très-exphcite : (c Les hémisphères (cérébraux) présentent en tous points leur aspect, leur consistance et leur couleur ordinaire (2) ».

A défaut de la déviation de la tête et des yeux, il est un signe d'une observation facile qui peut nous renseigner sur le côté de l'hémiplégie du mouvement lorsque l'apoplectique est dans la résolution, je veux parler de l'hémiplégie vaso-motrice.

(1) Une de mes deux observations est publiée avec diitails dans les Comptes rendus de la Société de Biologie, 1873, p. 26.

(2) Comptes rendus des séances de la Société de Biologie, 1873, p. 62.

C'est la règle, en effet, que le côté paralysé soit le plus chaud. La différence de température comimence à s'accuser peu de temps après l'attaque d'apoplexie (au bout d'une demi-heure environ). Elle est surtout prononcée au membre supérieur. Poujt la constater, il faut palper successivement les deux paumes des mains; et, pour plus de rigueur, faire cette exploration avec le thermomètre placé dans la paume de la main fléchie et convenablement fixée. Mais il est rare que la main seule du médecin ne soit pas suffisante pour apprécier la différence de température cherchée, et, pour ma part, je n'aurais guère de confiance dans une différence assez minime pour être appréciable seulement avec' l'aide du thermomètre. Une condition de rigueur est que les deux membres soient également couverts ou hors du lit.

Au membre inférieur, j'ai dit que la différence de température est moins accusée. Ce n'est pas, comme on pourrait le croire, parce que les deux membres sont recouverts par les couvertures du lit; c'est parce que la paralysie vaso-motrice, qui dans le cas de lésion des hémisphères paraît marcher parallèlement avec la paralysie motrice, est moins accusée. Elle peut l'être si peu que, le malade une fois découvert depuis quelques minutes, la différence cesse d'exister. Bien plus, il peut arriver que le membre supposé paralysé, qui était le plus chaud au mament où on a découvert le malade, présente au bout de quelques minutes

une température moindre que celui du côté sain. A la température ordinaire des salles de malades, un pareil paradoxe ne s'observe jamais au membre supérieur, parce que la paralysie vaso-motrice est plus accusée. Pour le produire il faudrait, ainsi que je l'ai autrefois montré, soumettre les deux membres supérieurs à un refroidissement un peu considérable, avec de l'eau glacée par exemple. J'ai expliqué ces phénomènes en admettant que le membre dont ces vaso-moteurs sont paralysés n'est pas susceptible de s'adapter, comme le membre sain, à la température ambiante (1).

La paralysie vaso-motrice peut donc, dans certaines circonstances, être utilisée avec avantage pour déterminer quel est le côté paralysé; mais dans l'état actuel de la science, là se bornent les •services qu'elle peut rendre à notre point de vue. M. Bastian dit que la paralysie vaso-motrice est plus grande si la lésion occupe la couche optique, que si elle existe dans le corps strié; mais j'ai déjà eu occasion de dire que le fait, bien que possible, n'est pas encore démontré. 11 devra, à l'avenir, fixer l'attention des observateurs.

Sous la dépendance de l'hémiplégie sont divers troubles de nutrition indiqués par M. Charcot (arthropathies , synovites, eschares, etc.), mais comme ces phénomènes ne paraissent nullement

(J) Voir pour plus de détails Lépine : Note sur les variations de température des membres paralysés, relativement aux membres sains {Mémoires de la Société de Biologie, 1868).

être en rapport avec une localisation dans une partie du cerveau, je n'ai pas à m'en occuper. Je rappellerai seulement que d'après M. Brown- Séquard, ils se produiraient de préférence dans la lésion de l'hémisphère droit. (Voir au premier chapitre la fm du paragraphe relatif au centre du langage).

(b) Hémiplégie de la sensibilité. On sait que le plus habituellement, l'hémiplégie du mouvement n'est accompagnée que d'une diminution légère de la sensibilité. Cela tient évidemment à ce que rarement la lésion s'étend assez en arrière pour atteindre le faisceau sensitif .

J'ai consacré des développements suffisants à l'hémianesthésie complète ou cérébrale (de la sensibilité générale et des sens) pour qu'il soit à peine utile d'y revenir. Nous avons dit en effet, plus haut, que le système des fibres sensitives et sensorielles s'étend depuis la portion intra-hémisphérique du pédoncule où les fibres sensorielles de la vue et de l'odorat s'accolent aux fibres sensitives, jusque dans l'écorce sphénoïdo-occipitale, et que dans ce vaste domaine, il est un point où une lésion, sans être fort étendue peut interrompre la continuité des fibres conductrices; ce point est la partie postérieure du pied de la couronne, là où les fibres ne sont pas encore épanouies.

Telle est la localisation anatomique de l'hémianesthésie complète. S'il faut, eu égard à la partici-

pation si importante des nerfs sensoriels, nettement la distinguer de Phémianesthésie de la sensibilité commune, q ui indique une lésion occupant un siège moins élevé que la partie intra-hémisphérique du pédoncule.

(b) Convulsions. — 1° Hémichorée. — A côté de l'hémianesthésie" complète, se place un autre symptôme également important, bien que fort rare et que je place ici parce qu'il est le plus souvent associé à Thémianesthésie. Il n'a pu trouver place dans le chapitre précédent parce que, si nous connaissons la topographie de la lésion, nous ignorons de quelle manière elle le produit. En un mot> sa physiologie pathologique est encore obscure. Il consiste en convulsions unilatérales, non rhythmiques, offrant tous les caractères des convulsions de la chorée des enfants (chorea minor). Elles surviennent le plus habituellement dans un côté déjà paralysé, mais peuvent exceptionnellement devancer l'hémiplégie; dans d'autres circonstances rares se développent d'une manière lente et progressive sans être nécessairement précédées ou "suivies d'hémiplégie (1). Puisqu'elles ne sont pas nécessairement précédées d'un état paralytique des membres dans lesquels elles siègent, on a la preuve qu'elles n'ont rien de commun avec la trémulalion simple que l'on voit par-

(•1) Nous eaiprunlons aux Leçons publiées par M. Charcol dans le Progrès médical (1875, n" 4 et (i) sa description que nous nous contenions de n^sumer.

fois chez les vieux hémiplégiques et qui, d'ailleurs, ne ressemble en aucune manière aux convulsions irrégulières plus ou moins étendues qui donnent à la chorée un cachet si particulier.

Se fondant sur la coïncidence si fréquente de rhémichorée avec Thémianesthésie complète (cérébrale) et sur quelques autopsies des plus probantes, M. Gharcot admet que Thémichorée reconnaît pour cause la lésion d'une région très-voisine de celle qui produit l'hémianesthésie et se confondant même en partie avec elle; ce territoire comprend : 1° l'extrémité postérieure de la couche optique; 2° la partie la plus postérieure du noyau caudé (les deux tiers ou les trois quarts antérieurs de ces noyaux gris étant restés indemnes) ; 3° la partie la plus postérieure du pied de la couronne rayonnante. Deux fois l'un des tubercules quadrijumeaux antérieurs était envahi. La figure C, de ma planche, représente d'une manière fort exacte la topographie de la lésion dans l'observation suivantfi; elle était identique dans les deux autres. *

Obs. X. — Foyer hémorrhagique dans le domaine de farter e optique postérieure. Hémiplégie, puis hémichorée; hémianesthéste.

La nommée Terret, entrée à la Salpétrière en avril 1870, service de M. Gharcot. Cotte femme, cinq ou six ans avant son admission avait été frappée tout à coup d'hémiplégie à gauche. Les mouvements choréiformes qui existent encore aujourd'hui dans les membres de ce côté se sont développés au moment ou les symptômes de pïiralysie motrice commençaient

à s'amender. Accusés surtout au membre supérieur, les mouvements anormaux se produisent d'une manière constante, en dehors de toute incitation volontaire, mais ils s'exaspèrent remarquablement dans l'accomplissement d'actes intentionnels. Ils ne cessent que pendant le sommeil.

La malade a été examinée à plusieurs reprises dans le cours des dernières années, et plusieurs fois on avait très-nettement constaté l'existence d'une hémianesthésie du côté atteint de chorée; dans les derniers temps de la vie, cette diminution de la sensibilité était beaucoup moins accentuée.

La malade succomba à la sûite d'une nouvelle attaque d'apoplexie.

A l'autopsie, on trouve en suivant le ventricule latéral du côté droit, .un foyer ocreux, vestige d'une ancienne hémorrhagie. Ce foyer aplati, dont le diamètre est à peu près celui d'une pièce de 1 franc, intéresse les parties suivantes : 1° l'extrémité postérieure et externe de la couche optique; 2» le tubercule quadrijumeau antérieur correspondant qui a conservé sa dimension, mais est légèrement teinté en jaune ; 3" l'extrémité la plus ténue du noyau coudé ; enfin, les parties du ventricule qui sont immédiatement en arrière et en dehors de l'extrémité postérieure de la couche optique et du corps strié.

Le foyer récent qui avait déterminé les accidents terminaux était placé superficiellement, immédiatement au dessous de la couche corticale, dans le lobe occipital gauche.

Obs. XL — Foyer ocreux dans le domaine de Vartère optique postérieure. Hémichorée post-hémiplégique.

La nommée Simard, âgée de 71 ans, admise à l'hospice de la Salpétrière, service de M. Charcot.

Hémiplégie développée tout à coup, et avec perte de connaissance, il y a six ans.

Les mouvements choréiformes ont commencé à paraître deux ou trois mois après l'attaque apoplectique et ils n'ont pas

cessé d'exister depuis cette époque. On n'a pas recherché dans ce cas l'état de la sensibilité.

. Les lésions dans ce cas sont tout à fait semblables à celles qui ont été signalées à propos du cas de Terret, avec cette différence seulement que chez Simard le foyer ocreux s'étendait jusque sur l'étage supérieur du pédoncule cérébral.

Obs. XII. — Hémichorée symptomatique du côté droit. Hémianesthésie incomplète, ancien foyer hémorrhagique occupant le territoire de l'artère optique externe postérieure.

Dorby, Louise-Pierrette, âgée de 77 ans, entre à la Salpétrière dans le service de M. le docteur Vulpian, salle Saint- Michel, le 18 avril 1862.

Au mois de juillet 1859, à la suite d'une violente contrariété, elle a été prise d'une attaque apoplectiforme avec perte de connaissance.

Transportée à l'Hqtel-Dieu, elle y resta quinze jours paralysée du côté droit, et ce n'est que quelque temps après que le côté droit du corps devint le siège de mouvements choréiformes.

Ces mouvements occupent tous les muscles du bras, de l'avant-bras, de l'épaule et même de la partie supérieure du tronc. Le membre inférieur est seulement un peu traînant. La face n'est le siège d'aucun mouvement anormal.

Sensibilité intacte à la face.

Sensibilité tactile h peu près nulle sur l'avant-bras et la main; obtuse aussi sur l'épaule.

Sensibilité à la température, abolie à peu près complètement sur l'avant-bras et la main.

Les mouvements choréiformes ne cessent complètement que pendant le sommeil.

Durant le mois de juillet, on remarque pour la première fois quelques légers mouvements choréiformes dans le membre inférieur droit.

Deux ans après, cet état ne s'était pas sensiblement modifié.

Le membre supérieur droit était seulement devenu un peu rigide. La malade meurt de pneumonife le 27 février d864.

Autopsie. — Système nerveux : aucune lésion des méninges. Artères de la base athéromateuses.

Pas de lésions appréciable des circonvolutions cérébrales. Aucune lésion des parties blanches des hémisphères, pas de ramollissements ni de lacunes.

Ventricules latéraux notablement élargis et remplis d'une quantité assez abondante de liquide tout à fait transparent.

Dans la partie postérieure de la couche optique du côté gauche, on trouve un ancien foyer, à parois affaissées, irrégulières, ofl^rant une coloration gris-brunâtre avec des points d'une teinte jaune d'ocre.

Le foyer occupe environ un tiers de l'étendue totale de la couche optique, il se prolonge en arrière jusqu'à la limite externe du tubercule quadrijumeau antérieur, mais sans empiéter sur ce tubercule.

Les tubercules quadrijumeaux ont tous les caractères de

l'état normal.

Couche optique et corps' strié du côté opposé tout à fait exempts d'altération.

Protubérance, cervelet, bulbe et moelle sans altérations.

Dans rétat imparfait de nos connaissances sur Texcitabilité des parties qui se trouvent dans la région occupée par la lésion sus-indiquée, il est assez difficile de dire dès à présent, quelle est la cause intime de cette hémichorée particulière. M. Cliarcot, après avoir établi que ni la lésion de Textrémité postérieure de la couche optique, ni celle de 1-a queue du corps strié, encore moins celle d'un tubercule quadrijumeau ne peuvent en donner la raison, pense que peut-être à côté et en arrière des fibres qui dans la couronne rayonnante

servent aux impressions sensitives, se trouveirt des faisceaux de fibres douées de propriétés motrices particulières et dont l'altération déterminerait Phémichorée. » C'est à la physiologie de vérifier cette hypothèse, et de suivre ces fibres excitables dans leur trajet ultérieur.

%° Convulsions épilepti formes. — Sans être un symptôme fréquent des affections cérébrales, on ne peut pas dire qu'elles soient fort rares. On les rencontre surtout dans les cas de tumeur et lorsque les lésions de nature diverse (épanchements sanguins) existent dans les méninges.

Y a-t-il quelque chose de pathognomonique dans le caractère des convulsions qui succèdent à l'excitation des territoires moteurs de l'écorce grise? Je n'oserais pas être sur ce point aussi affirmatif que M. Jackson. Je crois cependant pouvoir dire qu'elles offrent une physionomie spéciale quand elles débutent par ùne partie limitée, ainsi que M. Jackson en a rapporté de nombreux ex:emples. Cet auteur distingue trois formes particulières d'épilepsie partielle ; l'une commence par la face, l'autre par le membre supérieur et pa,rticulièrement par le pouce, la dernière enfin par le membre inférieur. Pendant un temps plus ou moins long, les attaques sont constitués par des convulsions bornées à l'une des trois régions précédentes. Au début de chacune d'elles, et pendant un temps variable, l'intelUgence reste nette; le malade assiste en pleine connaissance à ces convulsions qu'il

est dans l'impossibilité de maîtriser, puis survient la perte de connaissance qui termine la période convulsive. Si la maladie continue son cours, si elle n'est pas enrayée par un traitement convenable, les convulsions dans les attaques subséquentes ne restent plus localisées dans les régions qu'elles avaient seules atteintes dès le début ; on a alors la convulsion épileptiforme générale avec prédominence d'un côté du corps. Dans les idées de M. Jackson, la convulsibilité primitivement circonscrite en un certain territoire moteur de Fécorce, gagne les autres par extension.

3° Contracture. — Dans le cas d'hémorrbagies ré centes, des convulsions épileptiformes peuvent seproduire dans le cas d'inondation ventriculaire, mais le plus souvent, c'est de la contracture seule qu'on observe.

M. Gharcot a fait remarquer qu'il n'est pas nécessaire, pour qne la contraction se développe, que l'épendyrae soit perforée et l'inondation ventriculaire effective ; il suffît que le foyer soit très-voisin de la cavité ventriculaire. J'ai publié un fait des plus nets sous ce rapport (1).

Quant à la contracture qui survient dans l'hémiplégie ancienne, et que M. Hitzig voudrait rattacher à une influence cérébrale de l'hémisphère du côté sain (2), elle n'appartient pas à notre su-

[\) Lépine {Bulletin de la Société anatomique, 187^, p. 871). (HiTziG, JJeber die Auffassung einiger Anomalieen der Muskel innertion {Archiv fur Psychiatrie, 2 heft, 1873.

jet, car, même dans ce cas, elle ne répondrait pas à une localisation déterminée.

(d) De raphasie — Il est clair que sa valeur n'est pas absolue; nous avons vu qu'elle peut, sans doute, faire défaut si la lésion n'envahit que dans une faible étendue le territoire du langage; et que, d'autre part, on l'a rencontrée coexistant avec des lésions dont le siège était variable. Bien que ces faits, ainsi que nous avons pris soin de l'établir, ne prouvent rien contre la localisation du langage, il faut en tenir grand compte au point de vue qui nous occupe actuellement; heureusement ils sont rares, et si je voulais entrer dans une discussion approfondie, il me serait facile de montrer que plusieurs d'entre eux, observés à une époque oii l'aphasie n'était pas encore bien étudiée au point de vue symptomatique, n'ont pas la signification qui leur a été attribuée. Tel serait par exemple le cas publié par M. Cornil (Société de biologie, 1864). La lésion siégeait en arrière du sillon de Rolando, mais la malade était simplement amnésique; tel est encore le cas plus récent de M. Bateman (Journal of mental science, 1868, 2° observation) : ramollissement de la partie postérieure de l'hémisphère gauche, amnésie. Il nous paraît inutile de prolonger cette critique. Nous conclurons que, sauf des exceptions rares, l'aphasie vraie est le signe d'une affection dans le [domaine de l'artère sylvienne.

(e) Signes fonctionnels fournis par les organes des sens. — 1° Nerf olfactif Une lésion siégeant à la partie inférieure du lobe frontal pourra altérer ou détruire la bandelette ou le lobe olfactif, et déterminer ainsi soit Fanosmie, soit des hallucinations de Todorat. En voici des exemples que j'emprunte à M.Sander:

Obs. XIII. — Homme ayant des attaques d'un caractère manifestement ôpileptique, mais sans chute ni mouvements convulsifs, et présentant ceci de particulier que le malade' au début de chaque accès, percevait une odeur des plus désagréable, qui disparaissait ensuite dans le cours de l'accès. Plus tard, mouvements convulsifs généralisés, diminution de l'intelligence, amblyopie du côté gauche, décubitus qui emporte le malade. Autopsie. Tumeur dans le lobe temporal gauche envahissant les lobes antérieur et postérieur, ayant péntré *dans la gaîne du nerf optique qu'elle circonscrivait totalement et faisant une saillie de deux à trois lignes à travers le trou optique dans la cavité orbitaire. La lame criblée était repoussée en bas, fortement tendue, le nerf olfactif n'était intact que dans la moitié antérieure; la moitié postérieure était perdue dans la tumeur (1).

Obs. XIV. — Malade présentant des accidents syphilitiques du côté du cerveau, et pendant longtemps des accès de mouvements convulsifs précédés de sensations olfactives anormales. Autopsie. Outre des lésions de nature spécifique, en trouva le bulbe olfactif adhérent, et à côté de lui deux petites gomme de la pie-mère (2)

Obs. XV. — Femme qui pendant sa vie se plaignit, des années durant, d'une sensation olfactive désagréable qui occasiouna différentes hallucinations. A l'autopsie on trouva un .

(1) Sander, Archiv. fur Psychiatrie, 1. IV, p. 234,

(2) Westphai-, Allg. Zeitsch. fur Psychiatrie, t-XX, p. 483.

fungus de la dure mère qui avait désorganisé et atrophié par points les deux nerfs olfactifs (1).

Obs. XVI. Femme de 55 ans, prise fréquemment de vertiges avec sensation de fourmillements dans la moitié gauche de la face. Trois mois après, accès de convulsions épileptiformes avec perte de connaissance momentanée, durant de dix à quinze minutes. Ces accès se montraient d'abord tous les trois ou quatre jours; plus tard, plusieurs fois par jour. Cet état persista. Un an après elle percevait en outre, au début de chaque accès de vertige, des sensations olfactives anormales qui n'étaient pas précisément désagréables. Elle ne les craignait que comme avant-coureur des vertiges. Au bout d'un an, ces sensations anormales allèrent en diminuant d'intensité pour disparaître complètement. A partir de ce moment, elle n'éprouva plus de troubles de l'olfaction jusqu'à sa mort, qui eut lieu deux ans après. Ces troubles furent remplacés par des accès de vertiges plus longs et plus intenses, par un état commateux, des troubles de l'intelligence, la paralysie du rectum et de la vessie.

Autopsie. — Tumeur carcinomateuse du volume d'un œuf d'oie, dans le lobe cérébral antérieur gauche, qui avait perforé la substance cérébrale dans la partie inférieure et se trouvait en contact en ce point avec la dure-mère dans l'étendue d'un pouce et demi. Elle s'étendait de la lame criblée au trigone olfactif, et avait complètement détruit la bande ol-, factive gauche, de sorte qu'il n'en restait plus trace (1).

Dans les cas précédents, il s'agissait de sensations olfactives anormales ; mais Fanosmie peut se rencontrer aussi. M. Bastiandit en avoir vu des cas. Naturellement la sensation olfactive ou anosmie est du même côté que la lésion. M. A. Voisin (voir plus

(1) ScHi.AGER, Zeitschrift der Gesellsch. d. Mrzie zu Wie7î, 1858, n" 19 et 20.

(2) LocKEMANN, Zeitschrift fùr ml. Medic, t. XII, p. 340.

loin le paragraphe relatif à la paralysie générale) a aussi appelé Tattention sur ce sy,mptôme. Dans le cas de M. A., Voisin, l'altération était bilatérale ; elle pouvait servir à déterminer, non le côté, mais une localisation anatomique sur la partie inférieure des lobes frontaux.

2' Nerf optique. — D'après ce qui a été dit plus haut, une lésion du pied du pédoncule détermine une amauro^^e dû côte'opposé etnon de Thémiopie. Celle-ci indique donc nécessairement une lésion de la base ayant touché une des bandelettes; elle permettra d'exclure l'idée d'un siège central. L'hémiopie latérale droite (abolition de la moitié droite du champ visuel de chaque œil, des moitiés droites des deux rétines) indique une lésion de la bandelette optique droite.

L'hémiopie temporale (perte de la vision de la partie externe de chaque œil, externe de chaque rétine) est produite par un processus morbide (généralement une tumeur), dans l'angle antérieur du chiasma (1). Dans ces cas,, l'hémiopie n'est pas limitée exactement à la moitié du champ visuel, comme l'hémiopie proprement dite. Il serait, en effet, étonnant qu'une lésion à cet endroit exerçât une pression absolument égale sur les deux nerfs optiques. La défectuosité du champ visuel d'un œil sera généralement plus grande que celle de

m Sc&miseh, grâce à ce symptôme, a pu diagnostiquer pendant laSe urkion occupant ce siège. ÇHvnsche Monats. fâr Augenhe.lK 1869, p. M.)

Fautre. Dans la plupart des cas, riiémiopie externe augmente avec le néoplasme qui la produit, et sera remplacée enfin, par Tamaurose. La névrite optique, qui, dans ces cas, se manifeste déjà dès le début, confirme encore la localisation.

Schœn(/. c.,p. 18) décrit encore une forme d'kémiopie, où deux parties tout à fait égales et correspondantes manquent dans le champ visuel de chaque œil. Elle est produite par des lésions partielles de la bandelette optique du côté opposé à Fhémiopie.

Théoriquemeni, on peut concevoir qu'une lésion au niveau de l'origine apparente des bandelettes optiques dans les corps genouillés produirait encore de rhémiopie. (Nous ne connaissons pas de fait de ce genre.) Quant à la lésion unilatérale des tubercules quadrijumeaux, j'ai dit dans le chapitre l^' qu'on ne sait pas d'une manière certaine quel serait son effet sur la vue ; si elle déterminait une amblyopïe unilatérale, comme paraît le croire M. Bastian, cela semblerait prouver que la reconstitution centrale du nerf optique est déjà faite à ce niveau ; malheureusement il ne cite point d'observation et nous ignorons s'il se base sur des faits ou des considérations théoriques. Il y a donc un intérêt considérable à étudier à l'avenir,, sous ce rapport, les lésions unilatérales des tubercules quadri-jumeaux.

(f) Signes fournis par l'allération de r intelligence. Du délire et du coma, — Ces deux grands symptômes

ne peuvent pas actuellement servir beaucoup au diagnostic du siège d'une lésion, à cause de l'absence de notions psycho-physiologiques. Nous marquons leur place ; mais nous ne saurions la remplir.

De l'association d'un ou de plusieurs des symptômes fonctionnels précédents. Isolés, plusieurs des symptômes précédents ont peu de valeur; il n'en' est pas de même s'ils s'associent entre eux. Je ne donnerai ici que quelques exemples que j'emprunte aux acquisitions les plus récentes de la symptomologie ; une hémiplégie transitoire et des convulsions épileptiformes limitées à un membre feront penser à une affection de la convexité. Des convulsions dans les muscles de la face et une aphasie sont encore une association très-insignifiante. Le tremblement choréïque, même unilatéral, n'a en luimême qu'une valeur limitée ; mais il acquiert sa signification s'il coexiste avec une hemianesthésie.

g m. SIGNES TIRÉS DE LA NATURE DE LA LÉSION.

Nous venons de voir qu'associés entre eux, les signes fonctionnels ont beaucoup plus de valeur que s'ils restent isolés ; le diagnostic acquiert encore plus de certitude quand vient s'y joindre un signe physique ou un de ceux dont il nous reste à parler, et qui sont tirés de la nature de la lésion ; or, le diagnostic de la nature est quelquefois assez facile à étabhr.

Si les diverses altérations anatomiques avaient chacune quelques sièges de prédilection dans l'encéphale, on comprendrait que la connaissance de

la nature de la lésion fût un élément important pour la détermination de son siège. Il n'en est pas ainsi assurément, cependant les lésions ne se distribuent pas et ne se répandent pas indifféremment et irrégulièrement dans tous les points du cerveau; elles affectent, les lésions d'origine vasculairc surtout, une distribution voulue imposée par la distribution du vaisseau lésé. Si l'on connaît ce vaisseau, on peut en déduire la configuration et les limites du territoire cérébral intéressé. Or, on peut, dans quelques cas au moins, soupçonner une embolie de la sylvienne ou de ses branches. Ici encore, c'est l'association de plusieurs indices qui est fructueuse : qu'on ait des motifs pour admettre la probabilité d'une embolie, qu'un symptôme fonctionnel décèle approximativement la région des hémisphères qui est lésée , on pourra, grâce aux connaissances anatomiques , préciser davantage l'étendue et la configuration du ramollissement.

Gela étant, nous ne croyons pas qu'il nous soit permis d'écarter cette étude topographique, des lésions d'origine vasculaire, et nous la ferons aussi complète qu'il nous sera possible, bien que — nous le reconnaissons sans peine — un grand nombre des renseignements anatomiques que nous allons fournir n'aient pas actuellement une application utile au diagnostic.

(a) Notions anatomiques sur la distribution topographique du ramollissement et de l' hémorrhagie du cerveau.

Dans cette étude, nous prendrons pour base les travaux importants de M. Duret (1).

1° Ramollissement dJun hémisphère entier. — Il peut être produit par un emboliis ou une ligature des deux carotides, mais seulement dans certains cas d'anomalies artérielles. La principale de ces anomalies consiste en ce que Tartère carotide interne d'un côté donne naissance à la fois aux trois artères cérébrales.

2° Ramollissemmt de tout le territoire du système carotidien, — h" Qmholw.^ se trouve au niveau de la bifurcation de la carotide interne, et se prolonge dans la cérébrale antérieure au delà de la communicante antérieure. Les lobes frontal, pariétal, temporal et spbénoïdal sont occupés par le ramollissement. (Face inférieure du lobe postérieur et lobe occipital seuls exceptés.)

3° Ramollissement total du territoire de la cérébrale antérieure. — Uembolus est situé au delà de la communicante antérieure. Les circonvolutions ramollies sont : 1° la première circonvolution frontale inférieure, le nerf olfactif et le trigone olfactif ; 2* la première et la deuxième circonvolution frontales supérieures; 3° la face interne de Thémisphère jusqu'au sillon calloso-marginal , et à la scissure de Rolando ; 4° Tavant-coin.

4" Ramollissement total du territoire de la sijlvienne [corps strié compris). — L'oblitération siège dans

(1) Archives de phyiiol., 1874.

— loties deux premiers centimètres de la sylvienne. Le snng ne pénètre plus, ni dans le corps strié dont les artères nourricières sont oblitérées, ni dans les circonvolutions que nourrit Tartère sylvienne.

S*» Ramollissement total du territoire cortical de ta sijlvienne (corps strié non compris). — L'embolus siège ^u delà des artères du corps strié. Les parties ramollies sont : 1° ia troisième circonvolution frontale externe; 2" Vinsula de Reil et tout le lobe pariétal.

6° Ramollissements partiels du territoire cortical de la sylvienne. — M. Duret a décrit sous ce nom des ramollissements dus à Toblitération d'une des branches de la sylvienne. Il nous est indispensable de le suivre dans sa description, parce qu'il s'agit de lésions localisées qui répondent précisément aux régions motrices du cerveau de Thomme.

a. Embolus oblitérant Vartère frontale externe et inférieure, première branche de la sylvienne.

La troisième circonvolution frontale seule, et les deux premières pyramides antérieures de Vmsula de Reil sont ramollies.

b. Embolus dans la quatrième branche de la sylvienne (artère pariéto-sphéndidale).

Les parties ramollies sont : 1° quelquefois l'extrémité inférieure de la circonvolution pariétale ascendante ; 2° le lobule du pli courbe ; 3° le pli courbe ; 4° la première circonvolution temporale.

c. Embolus dans la deuxième branche de la sylvienne (artère pariétale antérieure).

Les parties ramollies sont : 1° Textrémité postérieure de la deuxième circonvolution frontale ; 2° la circonvolution frontale ascendante (ou marginale antérieure) ; 3° les deux pyramides médianes de rinsula.

d. Embolus dans la troisième branche de la sylvienne (artère pariétale postérieure).

Les parties ramollies sont : la circonvolution pariétale ascendante et* le lobule du pli pariétal.

1° Ramollissements du territoire de la cérébrale postérieure. — L'artère cérébrale postérieure présente, d'après M. Duret, la particularité suivante dans sa distribution : elle a des anastomoses plus riches que les autres artères. Son oblitération détermine rarement un ramollissement occupant tout son territoire. On ne trouve guère que des plaques ou des îlots de ramollissement à la face inférieure du lobe postérieur. Quelquefois, cependant, tout le lobe occipital est ramolli.

C'est cette artère qui donne une branche à la corne d'Ammon, et une autre à l'ergot de Morand, d'où le ramollissement possible de ces deux circonvolutions dans les cas d'oblitération de la cérébrale postérieure.

M. Duret distingue les artères nourricières des circonvolutions en artères corticales et en artères médullaires. Les artères corticales très-fines ne dépassent guère la substance grise. Ce sont de fins capillaires.

Les artères médullaires ont de 3 à 4 centimètres

de longueur et mesurent 6 à 8 centièmes de millimètre de diamètre. Elles sont assez vôlumineuses pour donner lieu par leur rupture à des foyers de la grosseur d'une amande ou d'une noix, occupant la substance blanche d'une ou deux circonvolutions.

Dans son mémoire sur la circulation cérébrale, M. Duret démontre que les artères nourricières du corps strié naissent des deux premiers centimètres de la sylvienne. Elles montent perpendiculairement dans l'espace perforé antérieur, traversent ou contournent le noyau lenticulaire, puis la capsule interne, et elles vont se terminer les unes dans la tête du noyau caudé, les autres dans sa queue ou dans la partie antérieure de la couche optique. D'après la distribution artérielle dans ces parties, M. Duret divise les hémorrhagies du corps strié en hémorrhagies antérieures, moyennes et postérieures. Ces divisions correspondent à des variétés cliniques recueillies surtout dans les observations de'M. Charcot et de ses élèves.

Parmi ces trois espèces d'hémorrhagies, deux seulement nous intéressent, parce qu'elles donnent lieu à un ensemble de symptômes cliniques aujourd'hui assez bien connu. Ce sont : les hémorrhagies moyennes et les hémorrhagies postérieures.

Les hémorrhagies moyennes sont dues à la rupture d'un anévrysme mihaire situé sur le trajet des artères lenliculo-striées ou de leurs branches.

Si les artères lenticulo-striées se rompent à leur

partie inférieure, on trouve un foyer ovalaire, gros comme une amande, situé entre la couche grise du lobule de Tinsula et le noyau lenticulaire, à la place de la capsule externe, totalement détruite. Cette variété de foyers nous intéresse peu, car on 'n'en connaît pas encore la symptomatologie (1). Si les artères lenticulo-striées se brisent au moment où elles traversent la capsule interne (expansion pédonculaire), on peut observer soit des foyers du volume d'une noix; mais le plus souvent ce sont de vastes foyers qui dissocient la couronne rayonnante et font bomber dans le ventricule latéral le corps strié et la couche optique.

Dans cette variété d'hémorrhagie, comme l'expansion pédonculaire est sectionnée, on observe des symptômes très-caractéristiques.

Les hémorrhagies postérieures du corps strié sont produites par la rupture des artères lenlkulooptiques ou optiques externes antérieures. Ces artères sont situées sur un plan plus postérieur que les précédentes. Les foyers produits par leur rupture sont parfois assez étendus, et alors la queue du noyau caudé et la partie antérieure de la couche optique, la capsule interne et même un peu le noyau lenticulaire sont intéressés. On conçoit que si une des petites branches de ces artères donne du sang, le foyer pourra être beaucoup plus petit et

(1) Il est probable que celte variété d'hémorrhagie donne lieu a des symptômes peu accusés, car souvent on trouve à l'aulopsie des cicatrices litiéaires quî prouvent que ces lésions peuvent guérir.

occuper seulement une des trois parties précédentes ou la partie antérieure de la couche optique, ou le noyau coudé, ou la capsule interne dans sa partie postérieure, ou le noyau lenticulaire. Quelle que soit rétendue du foyer, si la capsule interne est coupée, il peut y avoir ou une Mmi-anesthésie mêlée d'hémiplégie plus ou moins complète, ou une hémi-anesthésie seule.

M. Duret a recueilli des obseryations de ramollissements partiels du corps strié, ramollissements occupant le territoire de distribution d'une ou de plusieurs des artères du corps strié.

Lorsque le foyer est limité à la distribution de l'artère lenticulo- striée, il prend souvent la forme d'un cône dont le sommet tronqué est dans la moitié antérieure du noyau lenticulaire, et dont la base située plus en avant répond aux deux tiers, antérieurs du corps strié. Il intéresse : 1° la partie antérieure du noyau caudé (excepté quand elle est vascularisée par la cérébrale antérieure) ; 2° la partie antérieure de la capsule interne; le troisième segment du noyau lenticulaire.

On peut aussi rencontrer des ramollissements occupant le champ de distribution de l'artère lenticulo-optique. Le foyer dans ce cas est plus petit que le précédent, situé plus en arrière, il est transversal. Sa cicatrice coupe : IMa partie postérieure et externe du noyau lenticulaire; 2° la capsule interne dans sa partie postérieure; 3° la partie anté-

rieure de la couche optique et quelquefois la queue du corps strié.

Parmi les foyers d'hémorrhagies ou de ramollissement que Ton peut rencontrer dans la couche optique (outre ceux que nous venons de signaler et qui occupent la distribution de l'artère lenticulo-optique), les plus importants en clinique sont ceux qui sont situés sur le territoire des artères optiques externes-postérieures. D'après la description qu'en a donnée M. Duret, ces artères naissent de la cérébrale-postérieure au moment où elles contournent la face externe des pédoncules cérébraux. Elles pénètrent perpendiculairement dans les pédoncules au voisinage des corps genouillés, suivent la direction générale des pédoncules obliques en avant et en haut^ puis elles dévient un peu en dedans et elles se terminent dans la partie postérieure de la couche optique. Dans les hémorrhagies de ces artères, la partie postérieure de la couche optique est dilacérée, le sang fuse plus ou moins loin dans le pédoncule, peut se répandre sous la pie-mère et descendre jusqu'à la protubérance. Quelquefois on n'observe qu'un simple kyste sanguin situé au centre de la couche optique, ou empiétant plus ou moins sur le pédoncule. Très-souvent aussi le foyer occupe, outre l'extrémité postérieure de la couche optique et de la pointe du noyau.caudé, la partie attenante du plancher du ventricule cérébral, sans participation nécessaire du pédoncule (Voir la planche,

fig. G). Dans les ramollissements limités à la distribution de Fartère optique externe ' postérieure, le foyer a le volume d'une grosse noix et occupe la partie inférieure et postérieure de la couche optique et la partie supérieure du pédoncule.

D'après les recherches de M. Duret, il y a des hémorrhagies intra-ventriculaires qui sont dues à la pénétration dans la cavité d'un épanchement situé plus ou moins loin, et qui sont produites par la rupture d'une branche artérielle des parois. Dans le premier cas, c'est une perforation consécutive; dans le second, le sang est versé directement à la surface des ventricules. Les perforations ont, certains sièges de prédilection. Ainsi les hémorrhagies antérieures du corps strié s'ouvrent au niveau de la tête du noyau caudé. Les hémorrhagies moyennes rompent la partie moyenne de ce noyau, ou bien, plus souvent encore, se font jour dans le sillon qui le sépare de la voûte du corps calleux, ou sur la partie latérale de cette voûte elle-même. Les perforations qui siègent à la fois sur la queue du noyau caudé et sur la partie antérieure de la couche optique sont produites par les hémorrhagies postérieures du corps strié. L'artère optique externe postérieure donne lieu à des épanchements qui s'ouvrent à la partie postérieure et supérieure de la couche optique. Lorsque le sang est versé directement à la surface des ventricules (c'est-à-dire dans les hémorrhagies des parois ventriculaires proprement dites), l'hémorrhagie est

— no —

fournie par la ferminaison des artères du corps strié et de la couche optique, ou par de petites branches artérielles dont la distribution ne s'éloigne pas de la surface des ventricules (artères clioroïdiennes, artères calleuses, artères des piliers du trigone, etc.).

Parmi les quatre variétés d'hémorrhagies décrites dans les pédoncules par M. Duret, deux surtout nous intéressent, ce sont les hémorrhagies qui occupent Tétage supérieur des pédoncules (le tegmentum cruris).

L'artère optique postérieure, quand elle se rompt donne lieu à des foyers du volume d'une noix ayant détruit la partie postérieure de la couche optique et la partie supérieure et postétérieure du pédoncule. Parfois, le sang descend jusqu'à la protubérance et fuse sous la pie mère.

L'autre variété d'hémorrhagie est produite par la rupture d'une des jumelles. On trouve un petit kyste sanguin qui a détruit un ou deux corps quatrijumeaux.

(b) Notions sur Ict topographie des tumeurs. — On peut fréquemment, en clinique, présumer la nature d'une tumeur cérébrale; mais la natui'e cornmande-t-elle le siège ?

Nous allons passer en revue les tumeurs les plus communes du cerveau au point de vue de leur localisation dans la masse encéphalique; nous négligeons naturellement les tumeurs telles que le

psammome, qui par leur médiocre volume et leur très-lent développement, n'arrivent que dans des circonstances très-exceptionneUes à déterminer des symptômes.

Tubermles. — Nous ne croyons pas, bien qu'on ait prétendu le contraire, que les tubercules aient de véritables sièges de prédilection; on les a trouvés dans presque tous les points des hémisphères ; peut-être sont-ils plus fréquents à la périphérie.

Syphilis. Les productions syphilitiques intéressent de préférence la superficie du cerveau dans les trois quarts des cas; leur point de départ est dans les enveloppes, notamment dans le crâne et dans la dure-mère. 11 est important de noter, au point de vue qui nous occupe, qu'elles sont presque toujoure multiples et très-disséminées (1).

Cancer. — Cette tumeur^ par les mêmes raisons que les tumeurs syphilitiques, atteint de préférence la périphérie de l'encéphale.

Qliome. — L'une des tumeurs les plus fréquentes; se diagnostique par l'exclusion des trois précédents. Le siège le plus fréquent est la substance blanche des hémisphères et la surface du cerveau ; le plus souvent solitaice. U existe aussi un gliome diffus, non disséminé. Ils peuvent se compliquer d'hémor-

(1) Quelques observations semblent établir aujourd'Tiui (voir Moxon et quelques auteurs anglais, et Heubner (Jiie hietiselie Erhrankung, der Jlirmrterien, 1874) q^u'il existe des ramollissements cérébraux causés par une endartérite syphilitique. Les observations sont beaucoup trop rares pour qu'on puisse savoir si la localisation de ce ramollissemeat offre qiuelque chose do spécial.

rhagies interstitifelles et pouvant dépasser les limites du tissu morbide.

Sarcome. — Très-rare; occupe, dit-on, de préférence les parties profondes.

Parasites. — Les parasites observés dans Fencéphale sont le cysticerque et l'échinocoque ; le premier est de beaucoup le plus commun, mais souvent il reste latent; il siège presque constamment dans la substance grise corticale, 59 fois sur 88 (Kùchenmeister), d'où la fréquence des attaques épileptiformes; on les dit plus communs à droite qu'à gauche.

Les échinocoques, à l'inverse des précédents, n'ont presqae jamais pour siège les couches périphériques du cerveau.

Anévrysmes. — Ceux qui peuvent comprimer les hémisphères cérébraux siègent presque tous sur la cérébrale moyenne.

Abcès. — Si nous mettons de côté les abcès de l'infection purulente qui ne se prêtent à aucune considération diagnostique, les seuls abcès du cerveau qui méritent de nous occuper ici, sont ceux qui succèdent à un traumatisme et ceux qui sont causés par une lésion de l'oreille ou du rocher. J'emprunte à un excellent mémoire de M. Brouardel quelques renseignements sur ces derniers.

Contrairement à ce qu'on aurait pu imaginer à priori les abcès du cerveau, dans presque la moitié des cas, ces abcès n'étaient pas contigus à la lésion ; ils s'étaient développés surtout dans la

substance blanche, mais à la vérité à peu de dislance de la lésion ; le plus souvent Tabcès occupait « le lobe moyen » du cerveau, c'est-à-dire le lobe.tem- ^oro-sphénoïdal ; ils n'étaient généralement pas enkystés.

A côté des abcès consécutifs aux affections de Foreille et du rocher, se placent les ramoUissemenls inflammatoires qui ont été rencontrés 15 fois sur 80 lésions du rocher; développés au contact des lésions des os et méninges, ils y restent limités (1).