A). — LOCALISATION DANS LES AFFECTIONS DIFFUSES

Méningite.

On a beaucoup abusé de la localisation dans la symptoniatologie des méningites. La prédominance des lésions à la base dans la méningite tuberculeuse. Faction excitante que peuvent exercer les produits morbides sur les nerfs au niveau de leur émergence ont permis de formuler une pathogénie des symptômes et des périodes de la maladie; mais ces localisations se rapportant presque exclusivement à des parties de l'encéphale qui ne sont pas le cerveau proprement dit, nous n'avons pas à insister sur les réserves que font d'ailleurs aujourd'hui les esprits les plus sévères (1).

Dans la méningite aiguë, la lésion, bien que diffuse, peut parfois être prédominante en certains points et déterminer ainsi, des symptômes. En voici un exemple rare que je dois à M. Duret :

(1) M. Seilz, dans une Monographie toule riîcenle sur la méningite tuberculeuse des adultes, dit que ces finesses n'ont pas abouti.

Obs. XVII. — Meningo-encéphalite exsudative traumalique. — Hémiplégie complète à droite. — Lésion du lobe pariétal gauche, etc. {régions corticales motrices). Par M. Duret.

Le nommé Déchamps (Pierre), palleur de wagons, âgé de 21 ans, entre le 19 février 1875 à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Louis, lit n" 34, dans le service de M. le professeur Verneuil. Il a reçu un coup de pied dé cheval dans la région antérieure du crâne, au-dessus de la racine du nez. La lésion consiste en une ablation demi-circulaire de la bosse médiane du frontal; les os propres du nez sont enfoncés et le nez luimême est abaissé. La paroi antérieure des sinus Irontaux est enlevée ; la paroi supérieure de l'orbite gauche est défoncée en fragments multiples, et le globe de l'œil, de ce côté, fait une forte saillie en avant. La cavité produite par cette fracture comminutive communique avec le méat supérieur des fosses nasales. L'écoulement de sang est modéré; la vue est trouble du côté gauche. A droite, le malade distingue parfaitement les objets, r- La commotion cérébrale ne paraît pas très-forte, carie malade, qui a parfaitement conservé. sa connaissance, répond aux questions qu'on lui adresse ; le pouls ne présente pas la lenteur excessive de la commotion. Pels de paralysie faciale. Rien dans les membres. Temp. ax. 38°, ce soir à six heures. — Compresses d'eau froide sur la plaie.

20 février. — Le lendemain matin, l'état général du blessé paraît satisfaisant. La fièvre n'est pas considérable. Il ne s'écoule pcLS beaucoup de sang ni par la plaie extérieure, ni par le nez. Il est impossible de supposer un écoulement du liquide céphalo-rachidien : s'il existe une perforation de la dure-mère, il faut croire qu'elle est peu considérable. — T. ax. le matin 37°,6 ; le soir 37°, 9. A la visite du soir, le blessé ne présente ni agitation, ni phénomènes comateux ou paralytiques. Rien dans les membres.

21 février. — T. ax : 37°, 1. Même état. Le soir, la tempé-

rature s'élève à 37°,7. Le blessé paraît aussi un peu plus agité.

22 février. — Le thermomètre placé dans l'aisselle s'est élevé à 40%2. Agitation, délire. Rien ni dans la face, ni dans les membres. Un peu de sang se trouve au fond delà plaie ; il semble animé de battements. M. Verneuil verse alors un peu d'eau dans la plaie et les battements deviennent trèsmanifestes. Il les fait constater à tous les élèves du service. Ces battements sont isochrones à ceux du pouls. En présence de la haute température, M. Yerneuil pense que l'encéphalite traumatique est en voie de se produii^e. Il veut donner au malade la seule chance de salut qui peut lui rester; on peut supposer, en effet, que la. présence des fragments est une cause d'irritation et augmente l'encéphalite. Il se décide donc à enlever les fragments. Le malade est transporté à la salle d'opération. M. Yerneuil explique à ses élèves la granité de son état : il pense que peut-être il existe une contusion par contre-coup. Il est évident que l'ablation des fragments osseux en avant n'empêchera pas les effets de la lésion en arrière. M. Verneuil extirpe successivement sept à huit fragments volumineux. Parmi ceux-ci, on en reconnaît un qui répond à la paroi profonde des sinus frontaux.

Dans l'après-midi, le délire augmente considérablement. Le malade est pris de véritables accès de fièvre, dans lesquels il veut sortir de son lit ét s'en aller chez lui. On est obligéde lui mettre la camisole de force. — Dilatation excessive de la pupille droite : elle est normale à gauche. A midi, temp. •ax. 4io,l. — Le soir, on a beaucoup de peine à placer et à maintenir le thermomètre dans l'aisselle, de sorte que le degré qu'il marque (40°,5), n'est peut-être qu'approximatif

23 février. — Dans la nuit, le déUre s'est calmé et le malade est tantôt dans la somnolence, tantôt dans le délire. Cependant il tourne encore les yeux vers celui qui lui parle. On a enlevé la camisole. T. ax. 40°, 5.

• Yers midi la sœur du service, en changeant le pansement, -s'aperçoit qu'il est paralysé du côté droit. Un élève en méde-

cine qui vient pour prendre sa température, au moment où il va lui placer le thermomètre sous l'aisselle droite, trouve le bras de ce côté inerte et absolument immobile. Il constate aussi que la jambe est dans le même état. T. ax. 39°, 9 du côté paralysé. — Le soir, au moment oii nous entrons dans la salle, cet élève en médecine me prévient que le malade est hémiplégié du côté droit. Nous constatons nous-même cette paralysie. L'hémiplégie est complète du côté droit : lorsqu'on soulève le bras au-dessus du lit, il retombe inerte et immobile ; il se laisse fléchir avec la plus grande facilité et n'est pas contracturé. La jambe est aussi paralysée; on peut la fléchir, la mouvo.ir en tous les sens sans rencontrer la moindre résistance. Elle retombe sur le lit comme un corps pesant. Lorsqu'on chatouille la plante du pied de ce côté, il survient quelques mouvements réflexes dans le pied et la jambe. Pendant .près d'une demi-heure on n'observe aucun mouvement de ce côté. — A gauche, au contraire, les deux membres s'agitent souvent. Le malade ôte son bras de dessous la couverture et essaye de l'attirer à lui ; il fléchit la jambe du même côté et essaye de la sortir du lit. Quand on l'appelle un peu fort, il tourne l'œil droit et la tête du côté de celui qui lui parle et retombe aussitôt dans la somnolence. Il nous est très-difficile de savoir si la face est paralysée à droite. Il est vrai qu'on n'y observe pas de mouvements : mais il n'y existe pas non plus de déviation caractérisée. T. ax. 39°, 6.

Le malade meurt à trois heures du matin. * Autopsie. Enfoncement de la paroi antérieure du crâne ; la dure-mère n'est pas déchirée ; pas de contusion des hémisphères, ni directe, ni par contre-coup.

La convexité des deux hémisphères est le siège d'une méningite avec encéphalite superficielle qui présente les caractères suivants.

Du côté droit, au-dessous la pie-mère on observe une exsudation fibrino-purulentc très-consistante. Cette exsudation occupe exclusivement les trois circonvolutions frontales antérieures ; mais elle n'atteint pas certainement la circouvolu-

tion marginale antérieure (frontale ascendante, centrale antérieure). Plus en arrière, il n'existe que de la congestion, de la pie-mère et un peu d'encéphalite de la partie superficielle de la substance grise; mais nul exsudât. La partie postérieure de cet hémisphère est évidemment le siège d'un processus pathologique beaucoup moins avancé que l'antérieure.

A gauche, même exsudât épais, fibrino -purulent, recouvert non-seulement les trois circonvolutions frontales, mais encore la circonvolution frontale ascendante, la circonvolution pariétale et le lobule du pli courbe, et le lobule pariétal. Plus en arrière, congestion et encéphalite superficielle sans exsudation.

Le reste de l'encéphale, la protubérance et le bulbe sont coupés dans tous les sens et étudiés avec soin ; on ne trouve absolument rien d'anormal.

Réflexions de M. Duret. — Le malade était paralysé des deux membres droits; il n'en était pas de même pour les membres gauches. Une différence aussi nette dans les symptômes, suppose aussi une différence dans les lésions des deux hémisphères.

Or cette différence nous la trouvons dans l'étendue et le siège comparé des lésions des deux hémisphères. Sur l'hémisphère gauche, la méningite plastique occupe de plus que sur l'hémisphère droit : la circonvolution frontale ascendante et le lobe pariétal. Pour le reste, les deux hémisphères sont semblables.

Il est donc naturel de rapporter l'hémiplégie si absolue survenue dans les deux membres droits à la lésion des circonvolutions que nous venons de nommer (frontale ascendante et lobe pariétal) sur-

tout quand on sait que les expériences physiologiques ont démontré que c'était là la région motrice de récorce grise des hémisphères. Ainsi il nous semble que dans ce fait particulier la physiologie et la clinique se prêtent un mutuel appui.

La méningite aiguë pourrait même, d'après M. Andral, n'occuper la convexité que d'un des hémisphères. J'emprunte le fait suivant à sa Clinique médicale :

Obs. XVIII. — Méningite aiguë bornée à la convexité de Thémispkère gauche du cerveau. Délire. Moiivements convulsifs de la face et des membres du côté droit.

Homme, 37 ans, est pris le 15 juillet 1821 de doulem^s de tête violentes surtout au niveau du frontales jours suivants il eut des vomissements et des nausées.

Le 18, douleurs de tête sans siège bien précis, mais qui parfois lui arrachent des cris ; quelques mouvements involontaires des commissures labiales; les réponses sont nettes et précises; il n'y a plus- de nausées.

Le 20, le malade était triste et abattu, répondait avec peine, fuyait la lumière;, le mal de tête a diminué, mais les mouvements convulsifs des lèvres sont plus fréquents et plus prononcés; toute la nuit, délire violent.

Le 21, la tête était agitée d'un mouvement continuel de gauche à droite et de droite à gauche ; les muscles des lèvres, des ailes du nez, des paupières, étaient dans un état d'agitation extrême; le délire violent continue; soubresauts des tendons.

Le 22, aux symptômes précédents s'ajoute l'agitation continuelle du bras droit qui se contracture le lendemain; la respiration est tantôt lente, tantôt rapide; le malade est calme et hébété, mais de temps à autre il survient un peu d'agitation.

Pendant la nuit du 23, le délire violent reparaît, mais le matin il est remplacé par le coma.

Autopsie. — L'hémisphère cérébral droit est pâle ; le gauche a une teinte rouge très-prononcée ; cette teinte réside dans le tissu sous-arachnoïdien, qui ne contient du reste n,i pus ni sérosité.

La substance corticale de l'hémisphère gauche participe à l'injection de la pie-mère. Dans les ventricules, il y a à peine deux cuillerées à café de sérosité. Rien dans le reste du cerveau.

Des localisations dans la paralysie générale.

Il peut paraître singulier, au premier abord, qu'il soit question de localisations, à propos de la périencéphalite diffuse.

Toutefois' quand on passe en revue les différentes observations, on remarque que les symptômes ordinaires, fondamentaux de la maladie se compliquent souvent d'a^ccidents qui s'accommodent peu de lésions diffuses.

Citons en première ligne les hémiplégies déjà soigneusement indiquées par Aubanel, et étudiées encore dernièrement par M. Hanot. (Mém. de la Société de biologie, 1872.)

La paralysie motrice peut même ne frapper qu'un membre, atteindre seulement les muscles de la face, de Fœil, etc.

Il est aussi de notion vulgaire que très-souvent l'ouverture pupillaire n'est pas également modifiée à droite et à gauche.

Dans d'autres cas, les muscles d'un seul côté

du corps, d'un seul membre, ou môme quelques groupes musculaires seulement, seront le siège de contracture ou de mouvements convulsifs.

Il n'est pas jusqu'à la sensibilité, toujours moins pervertie que l'intelligence et le mouvement, dont les troubles ne puissent être très-inégalement répartis.

Assurément, la lésion de la paralysie générale est diffuse les travaux anatomo-pathologiques de Calmeil, Baillarger, Magnan, Westphal, etc., ont mis ce fait hors de doute (1). Mais cette lésion pourrait être irrégulièrement diffuse, et, de même que parfois elle se prolonge pour ainsi dire jusqu'au bulbe, jusqu'à la moelle, il ne serait pas impossible que, dans l'encéphale, elle pénétrât plus ou moins profondément, suivant les points. Ce ne serait plus là, en vérité, des lésions localisées, mais des lésions maxima qui, d'ailleurs, rendraient aussi parfaitement compte de la spécialisation des symptômes accessoires dont il s'agit ici.

(1) Calmeil, De la Paralysie considérée chez les aliénés. Paris, 1826.

— Calmeil, Traité des maladies inflammatoires du cerveau. Paris, 18o9.

— Baillarger, Ann. Médico-Psychol. 1863. — Magnan, De la Lésion anatornique de la 'paralysie générale. Paris, 1866. — Magnan, Des Belations entre Us lésions du cerveau et certaines lésions de la moelle et des nerfs dans la paralysie générale {Gaz. des Hôp., mars 1871). — Magnan, Etude analomo-pathologique de la paralysie générale {Arch. de P/*î/s.),'1868. — Magnan el Mierzejewriky, Des Lésiom des parois ventriculaires et des parties sous-jacentes dans la paralysie générale (Arc/t. de Phys.), 1872. — Westphal, ÏTeôer don gegenwarligen Standpunkt der Kmntnisse von der allgemeinen progressiven Paralyse der Irren {Archiv fùr Psychiatrie und Nervenhranhheiten, Berlin), I, 1S68.

11 est même très-probable que Fétude des localisations cérébrales pourra tirer grand profit de l'analyse topographique des lésions si irrégulièrement disséminées de la paralysie générale.

Quoi qu'il en soit, ce travail, à l'heure actuelle, est à peine ébauché.

M. Calmeil, dans son remarquable Traité des maladies inflammatoires du cerveau, signale, en maintes observations, des paralysies motrices, des convulsions, des contractures localisées aux membres d'un seul côté, ou à certains groupes musculaires ; il ressort également de la lecture des autopsies et des réflexions qui les suivent; que le savant aliéniste a recherché dans le siège des lésions la cause des particularités cliniques qu'il avait observées. Ces faits seraient précieux à relever, en se plaçant au point de vue des fonctions motrices de l'écorce, si le siège exact des lésions était relaté avec autant de précision que les symptômes. Il résulte au moins des observations contenues dans l'ouvrage si riche de Calmeil que, en mettant à part, bien entendu, les cas où existaient des foyers de ramolhssement ou d'hémorrhagie, il y a une relation fixe entre les phénomènes hémiplégiques, et le développement plus accusé du processus sur l'hémisphère du côté opposé (1).

Plusieurs auteurs recommandables admettent

{{) D'autres auteurs, notamment M. Baillarger, ont fait la môme remarque. Ce dernier a insisté sur la diminution relative du poids de l'hémisphère malade.

aussi un rapport entre les troubles intellectuels et la prédominance de lésions sur les loljes antérieurs (1). Cette question fort importante nous semble encore à Fétude.