B. NOTIONS SUR LES LOCALISATIONS FONCTIONNELLES
§ I. — DANS CERTAINES PORTIONS DE l'ÉCORCE.
(a). — Du centre de la faculté du langage.
Ainsi que nous l'avons vu plus haut. M* le professeur Broca, se fondant sur les résultats concordants de deux autopsies faites à Bicêtre, Va localisé dans la troisième circonvolution frontale. Il précisa même davantage en indiquant d'une manière spéciale le côté gauche. Je reviendrai toiit à rheure s^ir ce point.
Les malades observés par M. Broca étaient, comme on sait, des aphasiques vrais : l'un ne pouvait prononcer que quatre mots et l'autre n'articulait qu'une syllabe. "
Depuis quelques années, un nombre considérable de faits est venu confirmer, en général, la localisation indiquée par M. Broca. La confirmation serait encore plus éclatante, si depuis un certain temps on n'avait pas cessé de publier les faits à l'appui, devenus trop vulgaires, tandis qu'on s'empresse de mettre au jour les faits contradictoires, plus intéressants parce qu'ils sont plus rares, et si la littérature de l'aphasie n'avait point été encombrée, surtout dans les premières années,
de faits sans rapport avec elle (amnésie, etc.) au point de vue clinique, et observés sur l6 cadavre d'une manière plus qu'insuffisante, souvent avec un parti-pris contre la localisation de la faculté du langage.
M. Meynert {Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzle, 1866), qui considère le groupe des circonvolutions de Vinsula et la troisième circonvolution frontale comme faisant partie du même système anatomique, a été conduit par des idées théoriques et par cinq faits pathologiques à étendre, jusqu'à Vinsula inclusivement, le territoire du langage, il a annoncé qu'il avait pu suivre jusqu'à l'avant-mur (noyau tœniforme) un faisceau de l'acoustique. On devine à quelles inductions un investivateur aussi ingénieux que M. Meynert pouvait se laisser entraîner. Mais ce dernier fait anatomique n'est pas exact. Contesté par Griesinger et Sander, il est, à ce que je crois savoir, reconnu aujourd'hui erroné par son auteur. Aussi me dispenserai-je de rappeler les considérations théoriques auxquelles il a donné lieu (1).
Dans une publication postérieure (Vierteljahrschrift fiir Psychiatrie, 1868), je trouve mentionnées, chacune en deux lignes, 15 autopsies d'aphasiques (la forme de l'aphasie n'est pas indiquée) chez lesquels existait une lésion de Vimula; mais l'état de
(1) Elles sont exposées en partie dans les leçons de M. Jaccoud sur l'apbasie {Clinique médicale, t. II).
la 3'' ôirconvolution n'est pas mentionné^ et j'ignore si ces observations ont été publiées ailleurs avec plus de détails.
Plusieurs autres auteurs ont rapporté des faits d'aphasie avec lésion de Vinsula, mais l'intégrité de la troisième circonvolution frontale n'est pas en général signalée d'une manière suffisamment explicite. J'ai récemment entendu dire à M. le professeur Broca, qu'il n'avait vu que dans un seul cas d'aphasie l'altération prédominer àa.Tis Vinsula; dans ce cas la lésion de la troisième circonvolution était minime. Au contraire il a fréquemment observé une large altération de Vinsula, sans aphasie. Dans l'état actuel de la question, je crois qu'il ne serait pas inutile de publier les observations démontrant la possibilité de l'aphasie avec une lésion limitée à Vinsula.
J'ai publié l'année dernière, à un autre point de vue, une observation de ce genre. La lésion était minime et il n'y avait qu'un très-faible degré d'aphasie :
Une jeune femme, dans les jours qui suivirent une première attaque d'apoplexie, et jusqu'à la mort, déterminée par une seconde attaque, présenta, avec une intégrité apparente de l'intelligence, une certaine difficulté de l'articulation des mots; elle n'était pas amnésique : elle savait le nom de tous les objets, mais elle se trompait souvent pour certaines syllabes des substantifs. Le plus souvent, elle ne parvenait à dire exactement son
poropre nom qu'après qu'on Favait déjà prononcé devant elle ; autrement elle substituait une ou deux syllabe^ à celles qu'il aurait fallu prononcer. A Tau-, topsie, outre le foyer récent, j'ai trouvé le premier foyer, du volume d'une noisette, occupant la substanceblanche de la partie la plus antérieure de Vinsula et ayant atteint, dans une étendue très-minime, et seulement dans sa couche la plus profonde, la substance grise sus-jacente. La troisième circonvolution frontale était absolument saine (1).
11 me paraît donc indubitable qu'une lésion parfaitement limitée à un point de Vinsida, peut troubler le langage. Serait-ce parce que la lésion de Vinsula qui est, comme on sait, liée à la troisième circonvolution par d'abondantes fibres commissurales, produit sympathiquement un trouble dans les fonctions de cette dernière ? Ou bien faut-il admettre que le territoire du langage s'étend non-seulement dans Vinsula, et présente ainsi une notable étendue? Si nous voulions entrer plus loin dans la voie des hypothèses, nous pourrions encore nous demander si, étant admis ce vaste territoire pour une seule fonction, il ne peut pas être divisé en certains compartiments, chacun destiné à une certaine division du. travail ; en un mot, si la localisation ne pourrait pas être poussés plus avant. Cette vue, purement hypothétique, trouverait quelque appui si l'on parvenait un jour à démon-
(I) LÉpiNE, Bulletins de la Société anatomique, année iSH, p. 363.
Quant aux faits assez nombreux èt fort curieux de lésion profonde et étendue des lobes cérébraux avec conservation du langage, je ne récuse pas leur exactitude, comme M. Bouillaud; je me contente de remarquer qu'observés, pour la plupart, à une époque où Ton ne soupçonnait pas la localisation de la faculté du langage en une partie de ces lobes, relativement fort limitée ou même en dehors de ces lobes {insula), ils ne sauraient être probants pour nous. En admettant qu'on en publie de rigoureux, je ne pense pas qu'ils puissent modifier beaucoup nos idées. Une exception ne saurait prévaloir contre la règle ; s'arrêter à une exception dans les sciences naturelles, c'est se condamner de parti pris, en quelque sorte, à la stérilité. Nous savons bien que nos lois ne sont pas absolues ; faut-il pour cela renoncer à tenter d'en découvrir ?
J'arrive à la question que j'ai réservée en commençant, à savoir le prétendu siège â gauche de la faculté du langage.
Si les lésions de l'hémisplière gauche produisent presque toujours une aphasie lorsqu'elles détruisent le territoire sus-indiqué (1), il n^en est pas de
(I) Les exceptions assez nombreuses qu'on a touIu apposer à celle loi s'expliquent en partie par ce fait, que les malades n'ont élé observés au point de vue de l'aphasie qu'un certain temps après l'attaque. 11 est clair que l'examen perd dans ce cas toute valeur, car une sup'pléance a pu se produire, vraisemblablement par le territoire du côté opposé. 11 est, à la vérité, des cas où l'aphasie n'a pas suivi une lésion de la troisième circonvo'l'Ution gauche; mais,
même pour les lésions symétriques de Thémisphère droit. C'est là un fait qui ne peut être contesté. On a invoqué, pour l'expliquer, la fréquence rela- . -tive plus grande des embolies de Fartère sylvienne, gauche; mais c'est une fin de non-recevoir inadmissible. Il existe dans la science un bon nombre de cas d'embolies de l'artère sylvienne (^roite ayant produit un ramollissement étendu de l'hémisphère correspondant, constaté à l'autopsie. Or, si tous ces sujets, dans ce cas, sont hémiplégiques, il est exceptionnel qu'ils deviennent aphasiques (1). De
sans arguer de l'erreur possible sur la détermination de la circonvolution lésée, à une époque où l'on n'est pas encore familiarisé avec la topographie de la surface cérébrale, je dirai qu'il ne suffit pas de trouver une lésion sur une partie quelconque de la troisième circonvolution, car il y a des raisons de croire qu'elle n'est pas en rapport avec le langage dans toute son étendue. Les limites anatomiques des circonvolutions ne répondent nullement d'une manière exacte aux limites des centres fonctionnels. Enfin il convient d'observer qu'un certain nombre de malades de cette catégorie étaient gauchers. 11 y a longtemps que l'attention est attirée sur cette particularité (Thèse Mongié, 1866); il convient d'en tenir le plus grand compte.
(1) Les cas de sujets no}i gauchers devenus aphasiques par le fait d'une lésion de l'hémisphère droit sont relalivement fort rares. Trousseau et d'autres auteurs ont cité des cas nombreux de sujets avec hémiplégie gauche, mais sans autopsie, ce qui permet de supposer que l'hémisphère gauche pouvait bien ne pas être sain. Laissant de côté ces faits sans valeur, je connais un certain nombre d'exemples, qui paraissent probants, i'aphasie sous la dépendance de lésion de l'hémisphère droit. En voici quelques-uns empruntés ù la littérature étrangère : M. Rosenthal, xillgemeiner Wiener med. Zeiimg, 1867; Bateman, Journal of mental science, 1868, 7» observation; J. W. Ogle, Lancet, 1868, plusieurs cas; Hammond, Ntw-Yorh med. reports, 1871, plusieurs cas, dont trois empruntés à M. Jackson, etc.; récemment un cas a été publié par M. Schreiber (Clini-
trer que certaines formes d'aphasie coexistent avec la lésion de certaines parties du territoire : les formes dans lesquelles sont abolies une ou plusieurs opérations importantes de Facte du langage, je suppose, se rencontrant avec la lésion de la troisième circonvolution, tandis que la lésion d'une circonvolution de Vinsula accompagnerait une forme dans laquelle une opération moindre est compromise. Il faudrait donc poursuivre sur le terrain de Tanatomie pathologique la fine analyse clinique et psychologique tentée avec succès par les auteurs français, et poursuivie à Tétranger, surtout en Angleterre.
Laissant cette question difficile, je me bornerai à dire que la localisation de la faculté du langage dans la troisième circonvolution et alentour me paraît établie aujourd'hui sur des faits irrécusables. Si Ton prend les bonnes observations d'aphasie et qu'on les dépouille, on trouvera que la presque unanimité témoigne en faveur de cette localisation. Je sais bien qu'il y a des exceptions. Elles sont de deux ordres : dans une première catégorie, des aphasies avec lésions situées ailleurs que dans le lieu d'élection ; dans la seconde, des destructions des lobes frontaux sans aphasie. Mais il suffit de quelque réflexion pour se convaincre que les faits de la première catégorie, très-peu nombreux d'ailleurs (et j'aurai dans le chapitre suivant l'occasion d'en réduire le nombre), ne prouvent rien contre la localisation de la faculté du langage dans la partie
de Pécorce grise sus-indiquée. 11 s'agit peut-être d'un défaut de transmission, ou bien on peut supposer que, secondairement à Fallération qui occupe un autre siège et par un mécanisme qui nous échappe, les fonctions de la région sylvienne sont troublées. Si quelque chose peut étonner, c'est que ces faits ne soient pas plus nombreux. Sait -on d'ailleurs si le territoire du langage tout entier était rigoureusement sain(l)? Les observateurs qui ont rapporté ces faits insolites ne disent pas qu'ils l'aient examiné avec soin dans toute son étendue.
(1) Un des faits les mieux observés a été publié par M. Troisier, alors interne de M. Vulpian; il y avait un ramollissement des lobes sphénoïdal ét occipital; mais les syJviennes étaient athéromateuses dam toute leur étendue {Gaz. méd. de Paris, 1874, n° 2). — Dans nn autre cas qui a été également observé par M. Vulpian et que Trousseau rapporte dans sa clinique, il y avait une lésion de la moitié postérieure du noyau blanc sus-ventriculaire, et d'autres lésions anciennes, d'ailleurs peu étendues, dans le corps strié et dans la couche optique gauches. De plus, les deux sylviennes étaient trôsathéromateuses; « mais tandis que celle du côté droit offrait èncore un libre passage au sang, celle du côté gauche était oblitérée complètement ou presque complètement... La circulation, continue M. Vulpian, aura été très-fortement gênée à diverses reprises... C'est ainsi que j'expliquerais et les anciens ramollissements partiels révélés par les lacunes trouvées à l'autopsie dans le corps vitré et la couche optique du côté gauche,, et l'embarras, pour ainsi dire, rémittent de la parole, etc. » (Trousseau, Clinique, t. If, p. 603, 2" édition.) Mais tous les observateurs ne sont pas aussi sagaces que M. Vulpian, et quand il existe deux lésions, une plus considérable dans un lobe postérieure, une minime dans la troisième circonvolution, les ramollissemenls du lobe postérieur pouvant être presque latents, ainsi qu'on le verra bientôt, c'est l'aphasie seule qui frappera pendant la vie, de même que c'est la grosse lésion qui attirera seule l'attention après la mort. Voilà un des cas nombreux du célèbre vice de raisonnement post hoc. .
der si les aphasies consécutives aux lésions du centre du langage chez les individus non gauchers sont en, réalité sous la dépendance de cette lésion, ou s'il ne s'agirait pas d'une action sympathique sur le centre du côté gauche. C'est là une pure vue de l'esprit dont il est impossible aujourd'hui d'apprécier la valeur.
M. H. Jackson (1) a émis l'hypothèse ingénieuse que les territoires gauche et droit, bien que tous deux consacrés au langage, diffèrent cependant en ceci, que le premier entrerait en fonctionnement sous l'influence de la volonté, le second automatiquement. Mais la clinique ne me paraît pas fournir d'arguments en sa faveur et je ne trouye pas de bonnes raisons pour admettre que l'hémisphère droit soit nécessairement soustrait à l'influence de la volonté.
Concluons donc en définitive, avec MM. Dax, Moxon et Broca, que sous le rapport du langage nous sommes gauchers du cerveau, ou en d'autres termes, qu'il y a dans les fonctions des deux territoires des différences, sinon qualitatives, nu moins quantitatives, très-appréciables.
Un physiologiste éminent auquel la pathologie nerveuse est redevable de découvertes importantes, M. Brown-Séquard, et M. Callender ont élargi beaucoup la question que je discute en ce moment. Franchissant le territoire du langage, ils ont
(1) Hemisplierical coordination, Med. Times and GazeUe, année
recherché dans les hémisphères tout entiers des différences fonctionnelles. Or les résultats de leur investigation ne sont pas contraires à la proposition que j'émettais tout à Fheure. Parmi les résultats curieux indiqués paj M. Brown-Séquard, je mentionnerai dans les lésions de l'hémisphère droit : la fréquence plus grande des convulsions, de la rotation de la tête et des yeux, statistique faite à l'aide des observations de la thèse de M. Prévost (Paris, 1868), et d'autres observations postérieures; l'intensité plus grande de plusieurs phénomènes, hémiplégiques notamment de la paralysie des muscles ; l'apparition plus fréquente de l'eschare de la fesse, autre phénomène sur lequel M. Charcot a appelé l'attention et qui a une certaine valeur pronostique {Archives de physiologie, 1868).
D'accord avec ce fait, il résulte d'une statistique de M. Callender que la moyenne de survie est moindre dans les lésions de l'hémisphère droit.
M. Brown-Séquard signale encore la fréquence plus grande de l'hématome de l'oreille gauche dans la paralysie générale (1), de la névrite optique d'après M. Jackson, etc. (2).
Ces différences fonctionnelles s'accompagnentelles de différences de forme et de volume? M. Luys a récemment insisté sur l'asymétrie normale des deux hémisphères : « Prenez, dit-il, une feuille de papier à calquer, appliquez-la sur une coupe ver-
(1) Petit, Journal de la Société médicale de la Loire-Inférieure, i858.
(2) London Hospital rsports, 186b.
ces faits conclurons-nous que le territoire de la troisième circonvolution et de Vinsula, à droite, a des fonctions étrangères au langage; en d'autres termes, les deux régions symétriques seraient-elles douées de propriétés absolument différentes? Nous nous garderons d'une telle conclusion. Lorsque plus loin nous étudierons les territoires moteurs de Fécorce grise, nous verrons qu'ils sont parfaitement symétriques. Il serait étrange que celui du langage fit exception ; il est plus naturel d'admettre, avec les auteurs les plus autorisés, que ce territoire est double, mais que celui de gauche fonctionne presque exclusivement dans l'état normal. Le fait que, pour tous les usages qui ne nécessitent pas l'emploi de la main gauche, nous nous servons naturellement de la main droite, ne prouve-t-il pas que notre hémisphère gauche est plus adapté que l'autre ? Dans cette hypothèse si légitime, toutes les prétendues exceptions s'expliquent facilement : 1° les gauchers devenus aphasiques après une lésion du territoire du côté droit (qui pour eux est l'hémisphère actif); 2° les gauchers non aphasiques malgré une lésion du territoire gauche.
Faut-il invoquer la suppléance de l'hémisphère droit pour expliquer l'amélioration et la guérison de certaines aphasies, ou bien convient-il plutôt d'admettre que les fonctions se rétablissent dans le
que de M. ^auny a. Berlinerklinische Wochenschrift, 1874), qui, je ne sais pourquoi, s'imagine ûtre le premier qui ait publiti un fait de ce genre.
territoire gauche, soit parce que la lésion a guéri, soit même par une suppléance de voisinage? Je ne sais, mais je ne puis m'empêcher d'observer que si la suppléance de Tun des hémisphères par l'autre était facile et complète, il n'y aurait que peu d'aphasies persistantes, car les lésions doubles ne sont pas très-communes (1).
11 paraît donc certain, en ayant égard aux faits précédents, que le centre du langage à droite, sous le rapport de sa capacité fonctionnelle, est dans un état d'infériorité très-marqué relativement h son congénère, infériorité acquise soit par l'individu, faute d'éducation de- ce centre (celui du côté gauche détournant à son profit l'activité fonctionnelle dès la naissance), soit par l'espèce, et augmentée par l'influence de l'hérédité. A cette infériorité du lobe frontal droit, quant au langage, se lie peut-être ce fait constaté par M. Broca, que son poids est notablement moindre que celui du lobe frontal gauche. On pourrait dès lors se deman-
(1) M. Waldenburg {Berliner Minische Wochenschrift, 1873) nie môme que celte suppléance soit possible, en se fondant sur le fait suivant, curieux, bien que l'autopsie fasse défaut :
n s'agit d'une aphasie congénitale observée chez un garçon de C ans, dont la mére, au troisième mois de sa grossesse, fut frappée d'hémiplégie subite à droite. Bientôt on remarqua chez lui que te côté droit était faible et que la croissance y était retardce. Raccourcissement du pied de ce côté. En outre, l'enfant ne pouvait parler; à peine parvenait-il à prononcer quelques paroles inintelligibles. Par conlre, intelligence et ouïe intactes. Il n'y avait donc pas de sufdi-mutité. L'enfant pouvait crier d'une voix interne et claire. Frein de la langue un peu allongé. Légère parôsic de la moitié droite du voile du palais.
ticale fraîche du cerveau, tracez avec un pinceau humecté de couleur à Faquarelle le contour de la substance corticale d'un hémisphère, et retournez ce papier ; vous verrez ainsi d'une façon bien nette que le profil des circonvolutions d'un côté ne s'adapte pas sur le profil des circonvolutions d'un autre côté. J'ai bien des fois répété ce tracé et je suis encore à trouver un cerveau humain complètement symétrique dans ses régions périphériques, e't dont les régions gauches de la substance corticale répondent exactement aux régions homologues'du côté opposé (1). »
Le D'' Boyd, se basant sur près de 200 faits, a trouvé que le poids de l'hémisphère gauche surpasse presque toujours, du huitième d'une once environ, celui du côté droit (2). M. Broca n'a pas constaté cette différence : d'après lui, le poids des deux hémisphères, pris en masse est à peu près le même, mais comme nous l'avons dit plus haut, il a trouvé le lobe frontal gauche sensiblement plus lourd que le droit. Cette différence est en rapport avec cet autre fait, que les circonvolutions sont notablement plus nombreuses dans le lobe frontal gauche que dans le droit; tandis que pour les lobes occipitaux on observe une disposition inverse. Ces conclusions sont tirées de l'examen de quarante cerveaux.
(1) Revue scientifique, 2o février 1875, p. 818-816.
(2) BoYD {Table of the Weights of the Human body and internai organs. - Philos. Transac. London, 1861, vol. GLI, pari. I, p. 261).
Je n'ai pas à rechercher la raison de ces différences fonctionnelles et à discuter la valeur des hypothèses qui ont été émises à ce sujet. Je rappelle seulement que Gratiolet dit avoir pu constater le développement plus précoce de Thémisphère gauche (1).
(b). — Des centres moteurs de la face et des membres
dans l'écorce grise.
Si j'écrivais un mémoire sur la question, je croirais utile d'exposer avec détails , les méthodes d'excitation qui permettent de déterminer exactement leur situation à la surface des hémisphères des différents animaux, et d'en poursuivre le parallèle dans la série animale. Mais à mon point de vue, qui est rudement clinique, je crois suffisant d'indiquer d'une manière très-sommaire ce que Ton sait sur leur topographie chez l'homme.
Pour cela, je ne me servirai point exclusivement des faits empruntés à la pathologie, parce que le nombre des bonnes observations est encore trop restreint, et pour d'autres raisons encore que j'au- . rai occasion d'indiquer.
Heureusement, entre le cerveau de l'homme et celui des singes supérieurs, il y a une analogie suffisante pour qu'on puisse, sans difficulté, y reconnaître une région homologue. Contrairement à ce
(1) Leuret et Gbatiolet, Anatomie comparée du système nerveux, t. II» P' ^oy^^ ^"^^^ FLEuaY, Du dynamisme comparé des
hémisp^^^res eérébraux. Paris, 1873.
qui existe chez le chien, on n'a pas, chez le singe, d'incertitude sur la détermination du sillon qui correspond chez Thomme -à celui de Rolando, ce sillon vertical, limité, comme nous Tavons vu plus haut, en avant par la circonvolution frontale ascendante ou cérébrale antérieure, en arrière par la circonvolution pariétale ascendante (cérébrale postérieure). S'il en est ainsi, on peut, sans erreur fort notable, transporter sur une figure de cerveau humain les points excitables de celui du singe. On a des points de repère certains; il ne peut y avoir de doute que pour la détermination des points secondaires.
Nous croyons devoir résumer les résultais de M.. Ferrier^ M. Hitzig n'ayant expérimenté que sur un seul singe:
1° Les centres, pour les mouvements des membres antérieur et postérieur du côté opposé, occupent la circonvolution pariétale ascendante dans ses deux tiers- supérieurs (les plus rapprochés du sillon inter-hémisphérique) ; le membre antérieur seul paraît avoir aussi, en partie, ,son centre dans le tiers supérieur de la circonvolution frontale ascendante.
2° Sur la première circonvolution frontale (celle qui longe parallèlement la scissure inter-hémisphérique) et à sa partie postérieure (c.-à-d. près de la circonvolution frontale ascendante), se trouve un centre pour les mouvements de la tête et du cou.
3° Sur la deuxième circonvolution frontale, en arrière, un centre pour les mouvements de la face et des paupières.
4° Sur la troisième circonvolution frontale (celle qui est la plus rapprochée de la scissure de Sylvius), à sa partie postérieure, un centre pour les mouvements des mâchoires, des lévites et de la langue.
5° En arrière, dans un point particulier du lobe pariétal (pli courbe), il y aurait un centre pour les globes oculaires.
On voit donc que pour M. Ferrier tous les centres (sauf celui des mouvements des globes oculaires) sont situés autour du sillon de Rolando, et que, notamment ceux des membres, en occupent la partie la plus élevée ; celui du membre inférieur en arrière de celui du membre supérieur. M. Hitzig qui, ainsi qu'il Tavoue lui-même, n'a, dans son unique expérience sur le singe, étudié que d'une manière superficielle l'excitabilité du lobe temporal (1), a placé tous ces centres en avant du sillon de Rolando, dans la circonvolution frontale ascendante et superposés de haut en bas dans l'ordre suivant : Membre inférieur, membre supérieur, face supérieure (oreille, yeux), enfin mâchoires, lèvres et
(1) Voici la traduction littérale du passage : « La région pariétale eile-mûme, ainsi que les lobes frontaux n'ont été explorés que d'une manière superficielle {nur oberflâchlich untersuvht) aprùs qu'il eût été constaté avec certitude que ces régions ne répondaient pas par des secousses à de faibles courants.» [Hitzig's JJntersuch. p. 133.)
langue. On voit que la différence est minime; elle ne porte guère que sur la place des centres des membres inférieur et supérieur qu'il superpose, celui du membre supérieur bien au-dessous de r autre, tandis que d'après M. Ferrier, ils seraient situés en arrière Tun de l'autre.
L'observation suivante que nous' a communiquée M. Gharcot nous paraît intéressante au point de vue de cette divergence entre les deux expérimentateurs : il s'agit d'une lésion bien limitée, près du sillon interhémisphérique, et déterminant, contrairement à la localisation de M. Hitzig, des mouvements localisés dans le membre supérieur.
Obs. I. — Foyer hémorrhagique intéressant la partie postérieure de la première circonvolution frontale; — accès d'épilepsie partielle dans le membre supérieur du côté opposé.
Armand Catherine, 69 ans, salle Sainte-Marthe, n° 7, entrée le 27 novembre 1869. (Service de M. Gharcot).
Cette femme avait eu, à une époque indéterminée, des étourdissements et de la céphalalgie. En 4867, hémiplégie gauche sans perte de connaissance. Retour complet du mouvement au bout de deux mois.
Le 27, malaise sans perte de connaissance, puis hémiplégie complète du côté gauche, un peu de rotation de la tête. Temp. 38°.
Le soir on constate par moments dans les membres supérieurs gauches paralysés de petites secousses convulsives.
Le surlendemain on peut constater que le mouvement est en partie revetm dans le bras et un peu dans la jambe.
Le 30.au matin, attaque épileptiforme légère sans perte de
connaissance. Convulsions du membre supérieur gauche. Commissure labiale tirée à gauche, torsion des yeux.
La malade qui a assisté à toutes les phases de la crise raconte qu'elle a éprouvé pendant la nuit plusieurs attaques semblables, pendant lesquelles le membre supérieur gauche seul a été le siège de convulsions qui ont été assez fortes pour la soulever sur le lit. Elle affirme n'avoir éprouvé aucune sensation particulière dans le bras.
État actuel. — Face tournée à gauche, sterno -mastoïdien droit tendu fortement. Paralysie faciale à gauche. Jiigidité du membre inférieur gauche et du membre supérieur du même côté. Les doigts de la main gauche sont cm/)cs dans la paume de la main.
A midi, courte attaque.
A trois heures, nouvelle attaque qui a duré cinq minutes, accompagnée cette fois de perte de connaissance, mais la malade dit qu'elle avait avant la perte de connaissance sa main gauche qui commençait à s'agitèr.
Le soir, le membre supérieur gauche est dans l'extension.
Le lendemain, 1" novembre, il est seulement un peu raide. La raideur du cou a disparu, mais la paralysie faciale gauche est très-accentuée.
Membre inférieur très-contracturé dans l'extension; cet état diminue beaucoup dans la soirée.
Le 2 décembre au matin, la contracture apparaît de nouveau dans les muacles du cou à droite, et aussi dans les membres supérieurs et inférieurs gauches. Ces variations dans l'intensité et la locahsation des contractures continuent à se manifester les jours suivants.
Le 2 décembre, apparition d'une eschare du côté gauche au heu d'élection, en même temps la malade se plaint de vives douleurs dans le membre du côté droit. État général assez bon. InteUigence conservée.
Jusqu'au 2 janvier, état stationnaire ; mais à partir de cette époque jusqu'au 7 mars, époque de la mort, il se manifeste des signes non douteux^de myélite latérale double avec prédomi-
— as —
nence à gauche et compliquée de troubles tropliiques des muscles des membres et delà peau. (Voir Ghaucot, leçons sur les maladies du système nerveux.)
Examen de l'encéphale. — Suffusion sanguine et séreuse des méninges. Les artères de la base ne présentent pas d'athérôme. Quelques anévrysmes miiiairas à la surface des circonvolutions.
Hémisphère droit. — A la surface pariétale de cet hémisphère, on trouve à la partie postérieure de la circonvolution frontale supérieure, au niveau même du point oii elle s'implante sur la circonvolution marginale antérieure, une petite dépression formée par la substance grise corticale amincie et légèrement colorée en jaune. Cette dépression correspond à un foifer hémorrhagique, d« la [grosseur d'une petite noix. {Voir la ■planche.)
^ A la coupe, ce foyer paraît constitué par un caillot en voie de régression, déjà sensiblement décoloré, et qui s'étend par en bas dans l'épaisseur de la couronne rayonnante, jusqu'à un centimètre environ au-dessus du noyau extra-ventriculaire du corps strié, lequel n'est point toucJié,
On rencontre en outre, disséminés dans l'épaisseur de la substance de ce lobe, deux ou trois foyers ocreux, de trèspetites dimensions.
Hémisphère gauche. — Rien à la surface des cîtcdutoIutions;
Dans l'épaisseur de la substance blanche, petits foyers de ramollissement miliaire.
De plus, au-dessus de l'insula de Reil, et dans le voisinage de l'avant-mur et intéressant la partie antérieure de la capsule interne, on trouve un foyer ocreux considérable.
j>Jombreux anévrysmes dans le voisinage du corps sUié.
Cervelet. — Sain.
Protubérance et pédoncules. — Sur la partie médiane de la face inférieure du pédoncule cérébral gauche, on trouve une ligne grise très-nette (dégénération descendante). Cependant
la moitié correspondante de la protubérance ne présente pas d'asymétrie très-nette.
Dans le bulbe, la pyramide antérieure du côté droit est grise et atrophiée.
Dans la moelle, on trouve une dégénération secondaire très-nette au lieu d'élection à droite, et, une teinte un peu grise du côté opposé, dans les cordons latéraux.
L'examen microscopique fit reconnaître une double dégénération descendante, plus marquée et plus ancienne à droite, plus récente et aussi moins accusée à gauche.
La substance grise présentait en outre des traces évidentes d'irritation par propagation.
Dans robservation suivante qui offre avec la précédente beaucoup d'analogie, la lésion siégeait un peu plus bas et plus en avant :
Obs. il — Plaque jaune ancienne entre la première et la seconde circonvolution frontale près de la circonvolution ascendante antérieure. Épilepsie débutant par des convulsions partielles dans le membre supérieur du côté opposé.
Gorbrais, 44 ans, entrée le 11 juillet 1863, salle Saint- Alexandre, n° 10 (service de M. Gharcot.) '
Pas de parents épileptiques. Antécédents de scrofule, gourmes, tuméfactions ganglionnaires; à 19 ans coxalgie, guérie par ankylose.
Les règles n'apparurent qu'à 21 ans. Des six enfants, quatre sont morts; et parmi les deux survivants, une fille de 11 ans souffre de maux de tête, d'éblouissements, et est sujette à des attaques épileptiformes. G. est encore réglée.
Le 16 aoîit 1862, elle était au lavoir, lorsque, après avoir senti des fourmillements dans le bras et 'la jambe gauches, et éprouvé des éblouissements, elle se trouva subitement paralysée du côté gauche, sans perte de connaissance, mais avec abolition de la parole.
Cet état a cédé rapidement et la parole est revenue, mais non le mouvement. Trois mois après, elle eut, suivant son expression, des attaques de son bras paralysé. Celui-ci était pris, environ tous les huit ou quinze jours, de secousses convulsives localisées.
État actuel au  juillet 1863. — Intelligence et parole trèsnettes.
Paralysie, avec flaccidité dans tout le côté gauche du corps et de la face; pupilles égales, pas de troubles de la vue. . Sensibihté générale et spéciale intactes. Différence considérable entre la température des deux mains, deux degrés.
Douleurs limitées au côté droit de la tête.
Lorsque les attaques co7ivulsives doivent survenir, la malade en est prévenue par des fourmillements dans le hras gauche et dans les lèvres du même côté, et par une sensation de chaleur qui part de la main. Quelquefois, V aura se manifeste seule, et l'attaque avorte.
La malade est sujette à des phénomènes nerveux qu'elle décrit ainsi qu'il suit.
Elle voit des étincelles, puis tout se met à tourner devant elle, et l'inquiétude que lui cause ce phénomène est telle qu'elle appelle à son secours. Ces symptômes sont en général précédés par une céphalalgie temporale droite, accompagnie de douleurs irradiées vers la nuque et l'occiput, et d'engourdissements de l'oreiUe. Souvent sentiiiient d'angoisse, qui part de l'épigastre, remonte vers le cou. Ces différents symptômes existent presque constamment, mais s'exaspèrent au moment des attaques convulsives.
Le 15 août, vers cinq heures, elle a été prise d'une attaque convulsive avec perte de connaissance. L'attaque a été précédée par une sensation d'engourdissement dans le bras gauche (paralysie), puis par des mouvements d'élévation de ce bras. Alors, est survenu un sentiment de vertige, il a semblé à la malade qu'elle roulait dans un précipice, et à ce moment elle a perdu connaissance.
La face était violacée, il y avait de l'écume aux lèvres, les
yeux raulaienf dans les orbites, tous les membres étaient agités cle convulsions^. Après l'attaque, qui- a duré environ un quart d'heure, elle est tombée dans un sommeil profond sans ronflement.
Depuis cette époque jusqu'au jour de la mort, 10 octobre 1864', la malade a eu un nombre variable d'attaques, tantôt complètes, tantôt incomplètes, et pendant lesquelles il a été possible de constater que les phénomènes convulsifs débutaient toujours par le bras gauche, qui^ inerte d'ordinaire, se soulevait en masse et devenait le siège de mouvejnents de flexion et d'extension peu accentués.
Autopsie. — Examen de l'encéphale.
Aucune coloration particulière des méninges ou de la substance propre des hémisphères.
Hémisphère gauche. — Rien de notable à la surface. Dans son épaisseur, un foyer de ramollissement a détruit tout entier le noyau extra-ventriculaire du corps strié. Mais, fait digne d'être noté, ce foyer est hmité en dehors et en dedans par les capsules externe et interne complètement intactes. On sait qu'il n'existait pas de paralysie appréciable du côté droit.
Hémisphère droit. — A la surface convexe de ce£ hémisphère, sous la pie-mère, on trouve que l'intervalle compris entre la première circonvolution frontale et la seconde, dans son tiers postérieur confinant à la circonvolution ascendante antérieure, est le siège d'une altération caractérisée par de l'atrophie de la substance corticale, et une coloration jaunâtre-.' Cette lésion ne va pas tout à fait jusqu'au point où les deux circonvolutions frontales s'implantent sur la circonvolution: frontale ascendante, et paraît d'ailleurs intéresser principale- -mient la seconde circonvolution frontale. (Voiria planche.)
Une coupe verticale transversale, passant par le foyer, démontre que la lésion intéresse toute la base de la deuxième circonvolution frontale, et s'étend- cà travers la couronne rayonnante, jusqu'au ventricule latéral où le foyer se trahit
sous l'épendyme, par une tache de coloration jaunâtre et de la dimension d'une amande. L'épendyme n'était pas perforé.
Le corps strié, le lenticulaire et la couche optique ne sont pas affectés.
J'ai autrefois recueilli Tobservation suivante dans le service clo M. Cliarcot, qui a dessiné luimême le foyer hémorrhagique très petit qui se trouvait sur la circonvolution pariétale ascendante.
Obs. ht. — Attaques d'apoplexie, convulsions épileptiformes, petit foyer dans la partie supérieure de la circonvolution pariétale ascendante.
Reugnetj âgée de 61 ans, entre le 22 février 1867 à l'infirmerie de la Salpétrière, service de M. Charcot.
Cette femme avait déjà séjourné à l'infirmerie dans les quinze derniers jours de décembre 1866. Yoici la note recueillie à cette époque :
« Femme sujette depuis longtemps aux maux de tête; elle se dit paralysée depuis six mois : à cette époque, elle fut prise subitement d'étourdissements, dans l'escalier; elle put cependant remonter chez elle ; il n'y a pas eu de perte de connaissance ni de chute, elle a pu s'asseoir; sa langue fonctionnait mal, dit-elle.
Le lendemain, la malade a pu aller à pied à l'hôpital voisin de sa demeure; ce même jour, elle a commencé à s'apercevoir d'un certain affaiblissement du côté droit accompagné de tremblement de ce côté.
13 décembre. — Ce matin la malade a été prise à sept heures d'un accès caractérisé par des mouvements convulsifs de la face, affectant la forme dii tic avec sensations de fourmillements ; le bras droit était en même temps agité de mouvements convulsifs.
État actuel. — Déviation de la face du côté gauche, angle naso-labial gauche un peu plus prononcé que le droit; com-
missure gauche un peu plus élevée que la droite ; pas de déviation des yeux, pas d'inégalité des pupilles. Langue très-légèrement déviée à droite.
Le bras droit offre une certaine raideur musculaire ; il exécute des mouvements volontaires assez étendus ; la malade serre de ce côté bien plus faiblement que du côté gauche.
Membres abdominaux. — La sensibilité est également et faiblement émoussée des deux côtés.
Les mouvements volontaires sont affaiblis, mais ils peuvent cependant s'exécuter.
Temp. du rectum, 37° c; temp. main droite, 34°, 8; temp. main gauche, 35° c.
Quinze jours après, la malade a quitté l'infirmerie sur un brancard; elle ne s'était pas relevée depuis son attaque du 13 décembre; elle gâtait depuis cette époque.
Le 22 février, à deux heures, après son repas qui a été ordinaire, la malade a été prise d'une attaque : dès le début elle a eu des convulsions cloniques; un quart d'heure après le début, je l'ai observée dans l'état suivant :
Perte de connaissance, mouvements oscillatoires de la tête; les deux sterno-mastoïdiens sont convulsés. Les yeux sont ouverts, fixes et regardent à droite; les pupilles sont immobiles, peut-être un peu contractées. Les muscles sourciUers et frontaux et les divers muscles de la face, surtout du côté gauche, sont agités de convulsions qui ont heu en même temps; on en compte environ 160 par minute; les mouvements oscillatoires de la tête sont beaucoup moins fréquents. La commissure labiale est fortement tirée à gauche; il existe donc une paralysie du côté droit de la face.
On observe les convulsions du grand pectoral surtout prononcées à gauche et synchrones avec celles de la face.
Les deux membres supérieurs, surtout le droit, sont agités de mouvements convulsifs non synchrones avec ceux de la face. Ces mouvements sont de beaucoup plus prononcés du côté droit.
Au bout de quelque temps, les mouvements augmentent
du côté gauche sans cependant atteindre l'intensité de ceux du côté droit, puis la malade est prise de convulsions générales qui affectent la forme clonique, et les membres inférieurs, qui jusque-là étaient restés immobiles, sont convulsés.
Par moments, il survient une résolution complète, les convulsions disparaissent complètement; cette période de calme dure quelques minutes et une nouvelle période de convulsions cloniques recommence; alors, il y a du laryngisme.
Le pouls atteint 148 pulsations dans le moment qui suit immédiatement la période convulsive.
La température rectale est de 38°,8.
Les mouvements convulsifs siègent surtout à droite.
La compression d'une carotide arrête au bout de quelques secondes les mouvements convulsifs; la suspension de la compression les laisse réapparaître également au bout de quelques secondes. Il semble que la compression delà carotide gauche, côté opposé à la paralysie, est plus efficace que celle de la droite.
A 10 heures, du soir, le thermomètre marquait 40 degrés, à la fm de l'accès la malade n'avait plus de mouvements convulsifs de la face et fumait la pipe des deux côtés.
Le 23 février, la malade est dans le même état que dans les moments de calme hier soir; elle n'a pas repris connaissance depuis; la face est tournée à gauche, les yeux roulent en tout sens, surtout du côté droit (sorte de nystagmus). Les narines sont pulvérulentes. La malade ne répond pas aux questions qu'on lui pose; la sensibilité semble conservée partout; le membre inférieur droit n'est pas plus chaud que le gauche ; le bras droit est rigide dans l'extension ; on peut le fléchir, mais abandonné à lui-même il reprend bientôt sa rigidité.
Quand on pince la malade, elle exécute quelques mouvements volontaires. La pupille gauche est plus étroite que la droite. Il y a une différence de température appréciable sans le secours du thermomètre entre les deux mains ; la droite est plus chaude et couverte d'une moiteur qu'on ne trouve pas de l'autre côté.
Le pouls donne 100 pulsations irrégulières.
Bien que la malade n'ait eu aucun mouvement convulsif depuis hier soir et que tous ses membres soient flasques excepté le droit, la température rectale n'a pas variée, elle est de 40».
Le soir, la respiration est précipitée (60). P. 112. T. r. 41.
La malade n'a pas repris connaissance ; la face est chaude,' un peu violacée ; elle fume la pipe surtout du côté droit ; les dents sont serrées.
Les pupilles n'ont pas varié; la sensibilité est la même. Le membre supérieur droit est un peu plus rigide que le gauche; l'inférieur gauche est un peu rigide; l'inférieur droit est flasque.
Main droite : T. 37" (36°,2 une demie-heure plus tard). Main gauche : 39°, 2.
24 février. — Tous les membres sont flasques ; il y a peutêtre cependant un peu de rigidité dans le coude droit. Respiration stertoreuse et un peu de râle laryn go-trachéal. La tête tt les yeux sont déviés à gauche.
Il n'y a pas eu de mouvements convulsifs; il existe une teinte violacée générale; sigillations sur les membres inférieurs.
T. R. 42. Le pouls est insensible à droite et à gauche.
T. main droite, 33. T. main gauche, 35,3. Respiration, 44.
La soir, à 7 heures 1/2, quelques minutes avant la mort, rares mouvements respiratoires; les pincements ne sont plus perçus. Il n'y a pas de rigidité d'aucun côté. La face est pâle. T. R. 42,05. La malade meurt pendant l'appUcation du thermomètre.
Autopsie. — Encéphale. La boîte crânienne ni la dure-mère ne présentent rien de particulier.
Les artères de la base sont en général dilatées ; le tronc basilaire surtout est dilaté et flexueux. On y constate quelques points atheroraateux très-minimes qui, vu la dilatation artérielle, ne peuvent diminuer le colitre des vaisseaux.
La bulbe et la protubérance sont le siège d'une vascularisation et d'un ramollissement très-léger. Une coupe de la protubérance montre de très-nombreux anévrysmes généralement petits, quelques-uns gros comme des grains de millet.
Lhémisphère gauche présente, près la scissure interhémispJiérique sur la circonvolution pariétale ascendante, un foyer de couleur ockreuse un peu déprimé (ne ressemblant pas à une plaque jaune). Ce foyer, qui a peu de profondeur, est entouré d'tme membrane kystique 2)lissée, et l'examen microscopique y fait constater des anévrysmes dans ses parois, de nombreux cristaux d'bématoïdine et des amas de pigment de couleur jaune; il n'y a pas de ramollissement ni d'inflammation périphériques. Les noyaux intra-ventriculaire et extra-ventriculaire du corps strié renferment un petit foyer hémorrhagiquc ochreux ; alentour, nombreux anévrysmes.
L'examen microscopique des vaisseaux du corps strié montre que beaucoup d'entre eux présentent, à un degré avancé, l'altération scléreuse. Sur quelques vaisseaux on a vu des dilatations moniliformes avec épaississement considérable da la paroi, nombreux anévrysmes miliaires de toutes grosseurs dans le corps strié. Le tissu nerveux cérébral périphérique a paru sain. Dans la bulbe et dans les régions cervicales de ia moelle on peut remarquer de nombreux corps granuleux.
Un petit anévrysme existait sur la moeUe cervicale, au-dessous de l'entre-croisement, au niveau du sillon médian antérieur, dans l'épaisseur de la méninge.
Le cœur est normal, il n'est pas graisseux, poids, 270; les orifices sont sains.
Orifice aortique, 7'=,5; orifice pulmonaire, 8 centimètres; orifice métrai, 9 centimètres; orifice transpide, 9*,5.
La crosse de l'aorte et l'aorte thorocique sont assez notablement athéromateuses ; on y voit des plaques généralement petites, isolées, un peu saillantes, non ulcérées; toutefois l'aorte a conservé une notable portion de son élasticité.
Les poumons sont saîns,
La rate et le foie sont normaux.
Les reins ne ]Drésentent pas d'atrophie sénile, ils pèsent 270 grammes.
Rien de notable ailleurs.
Cette longue observation peut se résumer ainsi :
11 paraît certain que le petit foyer du corps strié répond à Fancienne attaque d'apoplexie.
Le foyer périphérique de la circonvolution pariétale ascendante gauche correspond à la deuxième attaque d'apoplexie (13 décembre), qui s'est accompagnée de mouvements épileptiformes^ à droite.
Le 22 février, attaque épileptiforme très-violente, dans laquelle les convulsions prédominent à droite.
Je pourrais eniprunler à la littérature un certain nombre de cas également probants, on en trouvera plusieurs dans les hidications bibliographiques, je donne ici le suivant en abrégé : il représente de l'intérêt à cause de la circonscription de mouvements dans un petit groupe de muscle. La lésion est aussi très-localisée.
Obs. IV. — H. Jackson, cité par Bernhardt, Archw fur Psychiatrie, IV, p. 713.
Tuberculeux de vingt-deux ans cbez lequel on observait, de temps à autre, des mouvements spontanés ayant pour siège l'articulation métacarpe -pbalangienne du pouce, en même temps qu'une sensation d'engourdissement partait du bras pour envahir tout le corps. De temps à autre, il y avait en outre perte de connaissance. Dans le cerveau (de ce malade), qui ne présentait pas d'autres lésions, il trouva un tubercule arrondi, du volume d'une noisette, qui avait pour siège la substance grise de la partie postérieure de la troisième circonvolutioîi frontale droite.
On a pu remarquer que dans les dernières observations^ la lésion n'occupe pas avec une exactitude géométrique le point qu'on aurait pu prévoir d'après les résultats de Teiipérimentation ches le singe. Il ne faut pas trop s'arrêter à des différence de détail. J'aurai plus loin occasion d'expliquer en partie ces divergences entre la théorie et les faits. D'ailleurs dans quelques cas, la concordance, notamment a été plus parfaite.
Dans le suivant, qui, observé par M. Hitzig, à été publié par lui peut de temps après ses premières recherches expérimentale :
Obs. V. — Abcès de la couche corticale du cerveau {Archiv fur Psychiatrie. Bd. III, p. 231).
Coup de feu du côté droit de la tête, le 10 décembre 1870, n'intéressant que les téguments. Un mois après, les dimensions de la plaie s'étaient considérablement accrues ; 7 centimètres de longueur sur 6 de largeur. Le 2 février, l'extrémité inférieure de la plaie est distant de 5 centimètres du conduit auditif externe du côté droit, son bord supérieur en est distant de 11 centimètres. Au centre de la plaie, l'os est à nu sur une surface ayant 3 centimètres de longueur et 1 centimètre /2 de largeur.
La cicatrisation de la plaie est en bonne voie, et l'os commence à se recouvrir de parties molles. État général satisfaisant.
Le 4 février 1871, dépôt blanchâtre au niveau du bord antérieur de la plaie. Céphalalgie violente du côté droit, et, dans la même matinée, accès subit de convulsions cloniques, principalement dans le domaine du facial gauche,^ sans perte de la connaissance.
Les mouvements spasmodiques sont surtout marqués dans
les muscles de la commissure labiale, de l'aile du nez et de la paupière, ainsi que dans les muscles de la langue, du côté gauche. En même temps, pâleur de la face, anxiété à la fin de l'accès qui dure cinq minutes, parésie passagère des muscles précédants. Dix minutes après, mouvements cloniques moins fréquents et moins intenses dans les fléchisseurs des doigts de la main- gauche, et de la moitié gauche de la langue. Pouls accéléré, plus petit à droite qu'à gauche pendant l'accès, tandis qu'après le contraire a lieu. Dans la même Journée, accès semblable au premier.
7 février. — Dépression des facultés intellectuelles. Parésie des muscles innervés par le rameau inférieur dn facial avec légère contracture du triangulaire, de l'orbiculaire des lèvres, et des muscles de l'aile gauche du nez. Déviation delà langue à gauche,, et de la luette à droite.
Le blessé eut encore plusieurs- accès des mouvements convulsifs des muscles innervés par le facial avec participation une fois du droit interne du côté droit; une autre fois, de l'abducteur gauche. Pendant les accès, le malade peut marcher et se servir de sa main droite sans difficulté. Les mouvements du membre supérieur gauche sont très-hmités. Il comprend et retient suffisamment ce qu'on lui dit, pour pouvoir en rendre compte après l'accès. Mort, le 10 février; élévation de la température post-mortem.
A utopsie. — Dans les points correspondant à la plaie externe, la table interne du crâne est rugueuse, traversée par des pores plus ou moins larges et recouverte d'un pus épais jaunâtre. A la limite supérieure de la plaie une lamelle osseuse, ayant les dimensions d'une lentUle, s'est détachée de la table interne, et n'adhère plus que par son extrémité supérieure à la table vitrée. Perforation en ce point de la dm-e-mère qui est recouverte de pus dans toute l'étendue de l'hémisphère droit. Autour de la perforation dépôts noirâtres traversés par des vaisseaux en communication avec ceux de la pie-mère. Celle-ci est recouverte de pus dans toute sa moitié droite. Sauf dans son tiers postérieur, elle est ti-ansformée «n une couche
lardacée épaisse. Le cerveau présente au niveau de la perforation de la dure-mère un abcès qui donne issue à un pus verdâtre. Bord supérieur de l'abcès à 6 1/2 centimètres delà ligne médiane, bord postérieur à 2 1/3 centimètres de la scissure de Sylvius, immédiatement au devant de la scissure de Rolande, siégeant dans le point ou la circonvolution centrale antérieure passe dans Vopercuîe, et en partie dans l'épaisseur de celui-ci. Substance cérébrale ramollie autour de l'abcès. Pie-mère adhérente au cerveau dans presque toute retendue de l'hémisplière droite. {Voir la planche.)
M. Wernher à rapporté un fait assez analogue au précédent, que je ne fais qu'indiquer ici parce qu'on le trouvera avec des détails suffisants dans la Revue des sciences médicales (t, p, 651). 11 y avait des convulsions dans la face, dans les muscles du cou et dans ceux de Tavant-bras; et de Taphasie au début. La lésion assez considérable occupait un siège inférieur à celle du cas de M. Hitzig. (Voir ma planche).
Ces centres dont nous connaissons la topographie d'une manière seulement approximative^ il est vrai, mais suffisante pour les besoins de la clinique, exercent chacun, je n'ai pas besoin de le rappeler, leur action sur un groupe de muscles de l'autre côté du corps. Seuls les centres de certains groupes musculaires, notamment de ceux des lèvres et de la langue, sont unis au point de vue fonctionnel d'une manière si intime avec ceux de l'autre côté que l'excitation unilatérale provoque des contractions des deux côtés, et que l'ablation d'un seul de ces
centres conjugués amène une paralysie partielle des muscles des deux côtés (Carville et Duret).
Sur la région faciale supérieure, l'action de l'hémisphère du côté correspondant, est moins nette. Cependant MM. Carville et Duret après avoir enlevé un des centres des muscles de la face, alors que le côté opposé était immobile, ont vu, qu'une excitation faisait contracter les paupières et les autres muscles faciaux des deux côtés; l'hémisphère du côté correspondant exerçait donc une action certaine.
Quand aux mouvements des membres, il n'y a pas de suppléance d'-un hémisphère par l'autre. Mais, d'après ces expérimentateurs habiles, la portion voisine supplée le centre absent. Ces faits nous paraissent si importants, qu'on nous permettra d'entrer dans quelques détails,
MM. Carville et Duret, après avoir détermmé, au moyen de l'électricité, chez un chien, le centre de la patte antérieure, l'enlèvent avec une curette. Le chien, quelques heures après, fléchit en marchant le premier segment de la patte et l'appuie sur la face dorsale de l'articulation carpo-métacarpienne. C'est une paralysie incomplète, d'un caractère particulier que MM. Carville et Duret ont bien mis en lumière, en pratiquant comparativement l'ablation du noyau caudé du corps strié. (Cette opération fort délicate a été suivie dans un cas d'un plein succès.) Après l'ablation de ce noyau, l'animal, suivant ces auteurs que j'analyse,
perdrait les mouvements d'ensemble des membres; tandis que la destruction du centre moteur de récorce grise produit la perte du mouvement de quelques groupes musculaires seulement, et seulement d'une manière intermittente.
Mais le point sur lequel je désire insister est celui-ci : cette paralysie guérit au bout de quelques jours.
On pourrait croire que c'est grâce à une action de suppléance de l'hémisphère opposé. — Il n'en est rien, car après l'ablation des deux centres symétriques, si l'animal ne succombe pas à l'encéphalite, il guérit de sa paralysie comme si l'ablation avait été unilatérale, dans un temps à peu de chose près aussi court. Evidemment, il ne peut s'agir d'une suppléance de l'un des centres par l'au-' tre, puisque tous deux sont détruits. Aussi MM. Carville et Dur et admettent-ils sans réserve une suppléance de voisinage.
Que le retour de la fonction soit dû à l'influence de la portion de l'écorce qui entoure la portion enlevée, cela me semble en effet incontestable ; mais il me paraît moins bien établi que cette action mérite bien le nom de suppléance.
En effet, je ne suis pas convaincu que dans leur ablation, MM. Carville et Duret aient enlevé le centre fonctionnel tout entier , ou plutôt je suis certain du contraire. Je n'en veux d'autre preuve que ce passage suivant de leur mémoire : « Si après avoir recherché avec soin, à l'aide d'un cou-
rant galvanique, toute Fétendue de l'écorce grise qui peut, par Texcitation, produire un mouvement dans un segment quelconque des deux membres on extirpe toute cette surface, la paralysie est beaucoup plus comidérable ; elle est presque aussi complète que celle que détermine la destruction du noyau caudé. La seule différence est dans l'absence de paralysie de la face et du tronc. ))
Il est donc clair qu'en n'opérant pas comme dans ce dernier cas, MM. Carville et Duret n'enlèvent ce centre des pattes que d'une manière fort incomplète. On m'objectera les phénomèmes de paralysie consécutifs ; mais je ferai remarquer que d'après les auteurs dont je discute l'opinion, cette paralysie, d'un caractère spécial, intermittente, n'est pas une paralysie comparable à celle qui est le résultat de l'ablation du centre tout entier. Sans doute, l'opération mitigée lèse quelque chose, mais il me paraît douteux que les phénomènes observés chez le chien soient purement et simplement produits par une soustraction d'action. En d'autres termes au lieu de considérer la paralysie comme l'effet immédiat de l'ablation, je serais porté à y voir, en partie le résultat d'un trouble fonctionnel dans la zone périphérique à la portion enlevée par le grattage (1). MM. Carville et Duret disent que dans
(1) Il serait inléresscant de varier légèrement le procédé expérimental et de voir si l'ablation avec un instrument bien tranchant est suivi identiquement des mômes effets. Dans une conférence faite à la société de névrologie et d'éleclrologio de New-York (19 juin
les cas légers, la suppléance se fait dès le 2° jour. N'est-il pas plus naturel de supposer que le retour des mouvements normaux tient à la cessation du trouble fonctionnel qu'a dû causer ce traumatisme ? Si mon hypothèse est fondée, s'il s'agit en partie du retour d'une fonction momentanément suspendue, désigner le phénomène par le mot de suppléance, c'est en donner une idée qui n'est pas complètement exacte.
Evidemment, dans le sens littéral du mot, on ne peut nier que la partie enlevée ait été suppléée, mais si l'ablation n'a pas été la cause exclusive du phénomène observé, si elle n'en a été qu'un 4es éléments, on commet uîie faute de logique en le rapportant tout entier à l'un de ses facteurs.
Je ne voudrais pas, d'ailleurs, qu'on exagérât ma pensée. Turner a exprimé une idée exacte en disant qu'au point de vue anatomïque, deux circonvolutions voisines ne sont pas plus dissemblables que deux collines séparées par une vallée ne diffèrent entre elles au point de vue de la géologie. Il est possible que dans ces plis, mal circonscrits pour l'anatomiste, il n'y ait pas une délimitation
1874), M. le docîeur Dupuy a rapporté les résultats d'expériences faites chez des Cobayes par ablation limitée. Il n'a constaté sur les animaux que de l'hésitation, mais pas de paralysie. M. Hitzig a noté seulement des mouvements choréiformes. (Voir mes Indic. bibliograpb.) On voit qu'il y a quelques divergences entre les expérimentateurs. Elles s'expliquent sans doute par les différences de leurs procédés opératoires. Ces expériences mériteraient d'être poursuivies.
.fonctionnelle infranchissable. C'est l'opinion delà plupart des expérimentateurs, celle qui se déduit de l'observation des faits cliniques : car on voit guérir des hémiplégies légères, vraisemblablement sous la dépendance d'une lésion du centre moteur de l'écorce; mais ce n'est pas le 2' jour. Je suis donc loin de ne pas accepter la suppléance; seulement je crois qu'elle a des limites. Autrement, supposez qu'un centre détruit soit suppléé en un point de son voisinage, qu'une nouvelle destruction suivie d'une
. reconstitution nouvelle chasse ce centre de proche en proche, et voyez à quelles pérégrinations vous le condamnez.
La clinique ne permet pas d'accepter de telles suppositions. Nous connaissons les lésions étendues de l'écorce qui succèdent à un ramollissement (plaques jaunes). Or, si elles sont larges et qu'elles soient placées sur une région motrice, la fonction qu'elles ont supprimée ne se rétablit point, l'hémiplégie est incurable. — J'imagine qu'il en .est de même pour les animaux s'il est possible de les garder en vie après une mutilation un peu étendue.
L'observation suivante, que m'a communiquée M. Charcot, est un des nombreux exemples d'incurabilité d'une lésion absolument limitée à l'écorce, mais un peu étendue. En voici l'abrégé :
Qbs. VI. — Destruction totale (large plaque jaune) de la circonvolution pariétale ascendante; partielle du lobule de ' rinsula, de la circonvolution frontale ascendante, des lobules ' pariétaux supérieur et inférieur. Intégrité absolue de la couche optique et du corps strié; hémiplégie permanente et dégé- - nérations descendantes consécutives.
' La nommée D..., âgée de 74 ans (service de M. Charcot). Hémiplégie droite complète datant de six ans. Le début a été subit. La sensibilité est conservée partout; l'intelligence et la mémoire sont aussi bien conservés:; succombe à une affection intercurrente.
Autopsie. — L'hémisphère droit pèse 489 grammes, tandis que le gauche ne pèse que 415 grammes. Sur ce dernier, il existe une perte de substance large et profonde qui reproduit la direction du sillon de Rolando et qui a détruit la circonvolution pariétale ascendante dans toute son étendue ainsi que les trois digitations postérieures de l'insula de Reil. La troisième circonvolution frontale est saine, la circonvolution frontale ascendante est amincie; le lobule pariétal supérieur et l'inférieur sont entamés dans leur partie antérieure. La dépression s'étend en dedans jusqu'à la grande fente antéropostérieure qui sépare les hémisphères.
L'altération consiste en une plaque jaune, vestige d'un ramollissement superficiel; la plaque remplace la substance grise des circonvolutions affectées et ne s'étend pas au delà. Il est noté expressément entre autres que la couche optique et le corps strié aussi bien que le noyau- lenticulaire sont tout à
ait sains. Sous la plaque jaune on voit la distribution des fibres
rayonnantes de la couronne de Reil.
Atrophie du côté droit de la protubérance. Atrophie et dégénération de la pyramide antérieure du côté
gauche.
En résumé, les centres moteurs des membres
sont situés vers la partie supérieure du sillon de Rolando ; le territoire des centres de la partie supérieure de la face, en arrière du sillon de Rolando et au-dessous des centres du membre supérieur. Le plus inférieur est celui des lèvres et de la langue (1), qui est situé sur la troisième circonvolution. Que dans un même territoire il y ait une certaine indifférence fonctionnelle, cela paraît prouvé par la clinique et par les belles recherches da MM. Garville et Duret : les malades à petite lésion et les animaux qui n'ont subi qu'une ablation de quelques millimètres carrés, guérissent, les seconds en peu de jours. Mais la suppléance complète d'un territoire par un autre, après une deslruction étendue, ne semble pas actuellement démontrée.
Quelles sont les méthodes qui peuvent tendre à perfectionner nos connaissances encore rudimentaires sur les centres moteurs de l'écorce ? Le but étant de connaître la topographie du cerveau del'homme, il semble que, la voie une fois ouverte par l'expérimentation sur l'animal, il n'y ait rien de mieux à faire que de la poursuivre chez l'homme lui-même : la nature, ainsi que l'a dit maintes fois M. Charcot, produit souvent d'une
(1) Selon qu8 le centre des nionvements des lèvres et de la langue qui siège sur une partie de la troisième circonTolution frontale sera entamé ou non par une lésion de celte circonvolution, un embarras du mouvement des lèvres et delà langue accompagnera on non l'aphasie. La connaissance de ce centre moteur nous fait donc voir que Vanarthrie n'est pas un phénomène exclusivement bulbaire.
manière admirable les expériences les plus délicates, que notre main serait dans Timpossibilité de réaliser. Observer avec soin les particularités symptômatiques, mettre en regard le siège des lésions observées sur le cadavre, telle est la méthode qui a, depuis Laennec, fourni de si merveilleux résultats et qui a permis tout récemment à M. Charcot de fonder sur une base solide la topographie fonctionnelle de la moelle épinière (1). Est-il permis d'espérer qu'appUquée à la recherche des territoires de Fécorce, elle fournira d'aussi importants résultats? Nul ne sait. On peut cependant noter dès à présent, entre les deux terrains d'in- . vestigation, quelques différences :
Dans la moelle, les lésions les plus communes se font d'une manière systématique; celles qui l'envahissent par îlots, d'une manière irrégulière (sclérose en plaques), sont plus rares. Au contraire, les maladies les plus fréquentes des circonvolutions sont les ramollissements, c'est-à-dire que les lésions des vaisseaux dominent leur pathologie. Evidemment l'envahissement irrégulier et capricieux d'un territoire fonctionnel est une condition défavorable pour l'étude.
En se bornant exclusivement aux faits pathologiques on s'exposerait à une erreur qu'il ne faut pas négliger de mentionner, car elle a eu une influence
(1) Voir ses leçons sur les maladies du système nerveux el les travaux faits sous sa dircclion par M. Pierret {Archives de physiologie, années 1872-74).
fâcheuse sur les progrès des localisations cérébrales, je veux parler de la difficulté qu'il y a parfois à savoir, dans une lésion et dans la zone qui Pentoure, quelle portion a perdu ses fonctions, dans quelle autre elles sont excitées (1). Les lésions expérimentales présentent plus de netteté sous ce rapport.
Pour toutes ces raisons, nous croyons qu'on aurait tort de se priver de Texpérimentation chez le singe; il y a bien quelques doutes sur Véquivalence de certaines circonvolutions d'une importance secondaire; mais en revanche, grâce à l'expérimentation, l'observation peut être répétée et variée à volonté, ce qui n'est pas une condition à dédaigner.
(g) Des centres sensitifs et sensoriels.
Nos connaissances sur les localisations fonctionnelles dans le reste de l'écorce sont minimes; l'expérimentation a prouvé que l'écorce n'est pas excitable en dehors des territoires susmentionnés; l'anatomie, en nous montrant la terminaison dans le lobe occipital des fibres sensitives et
(1) Il y a encore bien d'autres causes d'erreur : M. Samt {Archiv fur Psychiatrie V. Eleft {), fait remarquer que si les lerritoires sont inégalement excilables, une lésion n'agira pas sur eux en raison directe de sa proximité, et qu'elle ira exciter un centre môme éloigné. Si celte vue est exacte, et pour ma part, je suis porté à le croire, on expliquerait ainsi sans doute la fréquence des convulsions dans le membre supérieur, môme lorsque les lésions sont éloignées du centre moteur de ce membre.
sensorielles (voir le commencement de ce chapitre), fournit seule des notions importantes sur les fonctions probables de ces lobes. Les faits cliniques ne sont pas en opposition avec l'hypothèse que les lobes occipitaux sont le siège de la sensibilité (1). Depuis longtemps on avait noté Tabsence d'hémiplégie avec des ramollissements étendus des lobes postérieurs. Ces faits ont été décrits sous le nom de ramollissements latents (2). Us paraisse,nt trouver aujourd'hui une explication naturelle : la fugacité ou l'absence de. paralysie s'explique parce que les lobes postérieurs n'ont pas de fonctions motrices, l'absence de douleur parce que les centres sensitifs ont été détruits ; théoriquement, il devait exister une anesthésie notable ; elle n'a pas été, sans doute, recherchée avec un soin suffisant (3). Théorique-" ment aussi, des douleurs ont pu précéder l'anesthésie, car le ramollissement est précédé d'une période d'ischémie au début de laquelle les fonctions sont plutôt excitées qu'abolies ; mais il est possible que cette période ait coexisté avec la périodique apo-
(I) Des tumeurs des lobes occipitaux ont pu donner des convulsions; il est probable que c'est par action réflexe. Un fait de ce genre a été rapporté récemment par Karrer {Berliner klinische Wo~ chenschrift, 1874, n« 31). C'est de la môme manière que s'explique l'elTet de la piqûre d'une partie occipital chez le lapin (Nothnagel. Virchow's Archiv, LVIII, p. 420).
■ (2) Voyez Andral {Cliniq., t. V), qui rapporte trois cas de ramollissement n'ayant donné lieu qu'à une hémiplégie transitoire.
(3) Je crois savoir que M. Charcot a vu deux fois dans des ramollissement superficiels du lobe occipital avec des hallucinaiions de la me, des engourdissements dans le bras du côté opposé à Ja lésion.
plectique, de telle sorte que l'absence de douleurs ne saurait nous surprendre.
L'anesthésie, et surtout Fanesthésie sensorielle, étant d'une observation difficile chez Tanimal, c'est la pathologie qui pourra nous apprendre s'il y a aussi dans l'écorce occipitale des territoires distincts. Sous ce rapport/ tout est à découvrîr. M. Bastian admet que les lobes postérieurs seraient le siège des plus hautes fonctions intellectuelles, contrairement à l'opinion "générale qui les place surtout dans les lobes antérieurs. M. Jackson prétend que les lésions des lobes postérieurs, surtout du droit, déterminent des symptômes intellectuels plus accusés 'que les lésions des lobes antérieurs. Jusqu'à présent, je crois que ces vues ne sont partagées que par un petit nombre de médecins.
Du faisceau sensitivo-sensoriel de la couronne de ReiL — Si nous ne connaissons pas encore d'une manière complète la terminaison des fibres sensitives et sensorielles dans Técorce, nous avons au moins des notions précises sur la situation de ces fibres dans le pied de la couronne rayonnante. J'y ai fait déjà allusion à plusieurs reprises; il convient ici d'insister davantage.
Sur une coupe transversale du cerveau faite, un peu en arrière des tubercules mamillaires, on aperçoit, en procédant de dedans en dehors : 1° deux îlots de substance grise; l'inférieur, le plus volumineux, est la couche optique; l'autre, immédiate-
ment au-dessus et plus en dehors, beaucoup moins volumineux, est le prolongement postérieur du noyau intra-ventriculaire du corps strié ou noyau caudé;2' en dehors, une bande de substance blanche les limitant ; c'est la capsule interne; 3° plus en dehors et plus bas, le noyau extra-ventriculaire du corps strié ou noijau lenticulaire; 4° en dehors encore, une bande de substance blanche, capsule externe.
On appelle pied de la couronne rayonnante la partie supérieure de la capsule interne, au moment où elle s'épanouit en éventail, en formant ce que des anatomistes ont appelé le grand soleil de Reil.
La partie postérieure de ce j^ied constitue le faisceau commun de toutes les fibres sensitives et sensorielles, au moment où elles vont se recourber pour pénétrer dans le lobe occipital (1). Une lésion quelconque siégeant à ce niveau, pourvu qu'elle -interrompe le fonctionnement de ces fibres, produira donc une anesthésie qui aura pour caractères d'être unilatérale et de porter à la fois sur toutes les espèces de sensibilités : la sensibilité cutanée, dans ses divers modes, sera diminuée ou même abolie sur la moitié opposée du corps, face comprise (anesthésie dimidiée), et non-seulement la sensibilité cutanée, mais les sensibilités spéciales of-
(\) Voir dans l'ouvrage de M. Huguenin une très-bonne figure montrant cette disposition {fig. 82, p. 119). Je ne crois pas qu'elle ait été vue avec netteté sur le cerveau de l'homme, mais Meynert, qui l'a découverte, l'a constatée sur des coupes faites sur le cerveau du inge, On sait que la partie antérieure de la couronne est motrice.
friront une altération parallèle. Dans un excellent article sur la structure de l'axe cérébro-spinal, M. P. Berger, se plaçant au point de vue des idées qui ont cours en anatoinie normale, trouve que l'interprétation de ces faits est encore obscure : ce Comment, dit-il, le nerf optique et le nerf olfactif peuvent-ils être en rapport avec Fhémisphère opposé ? Le chiasma olfactif n'est point encore démontré et nous verrons plus loin que l'anatomie normale ne peut assigner comme conséquence à une lésion cérébrale unilatérale que Thémiopie et non la paralysie croisée. »
11 est vrai que les tentatives faites pour faire accepter un entrecroisement complet (Michel, Mandelstamm) du nerf optique au niveau du chiasma n'ont pas abouti et qu'on s'en tient actuellement à la doctrine classique. De l'avis des ophthalmologistes les plus autorisés, une lésion de l'une des bandelettes détermine une hémiopie^i). D'un au-
(1) Voyez sur ce sujet une récente noie de M. le docteur Abadie (Progrés, 1875, p. 106), rt5sumant parfailement l'état actuel deJa question. Nous avons en outre pris connaissance du Mémoire de Schœn {Archiv. der Heilkunde, 1875, Heft 1). La lecture très-attentive de son Mémoire n'a pas modifié notre opinion. Un ophlhalmologiste de beaucoup de talent, le docteur Landolt, se prononce aussi d'une manière catégorique pour la théorie que nous soutenons, en se fondant surtout sur des faits importants qu'il a bien voulu nous faire connaître dans une note que nous insérons plus loin. Il nous a fait observer que sans doute beaucoup de cas ont été ;\ tort rangés sous le nom d'hémiopie. La véritable hémiopie est caractérisée par la perte de deux moitiés (ou au moins de deux parties égales du champ visuel des deux yeux). Sont ainsi exclus de l'hémiopie tous les troubles de la vision qui n'attaquent qu'un seul œil. Nous en
tre côté, des faits cliniques positifs nous montrent qu'une lésion de la partie postérieure du pied de la couronne rayonnante est accompagnée d'amblyopie ou d'amaurose du côté opposé ; il faut donc néces- sairement supposer, ainsi que Ta soutenu M. Gharcot, qu'il se fait dans les centres, en un point compris entre Torigine apparente des bandelettes et le pied de là couronne, un nouvel entrecroisement partiel complétant ce que Fentrecroisement au niveau du chiasma a d'incomplet, et ramenant ainsi le nerf optique aux conditions normales des autres nerfs. 11 est facile, à l'aide d'une figure, de se rendre compte de cette disposition : on peut la résumer en disant que celle des deux moitiés du nerf optique qui, à cause de l'imperfection de l'entrecroisement, ne gagne pas directement le centre par la bandelette du côté opposé, prend, pour arriver à ce centre, le chemin détourné de la bandelette qui est du même côté que lui.
Quant à l'entrecroisement des nerfs olfactifs, il doit exister complet dans le cerveau. Meynert, dit M. Berger, admettrait ce le passage des fibres olfactives d'un des lobes au lobe sphénoïdal du côté opposé à travers la commissure antérieure ; cette hypothèse ingénieuse ne repose pas sur des faits précis d'anatomie. » Nous le reconnaissons volon-
excluons également les phénomènes de lumière subjective (comme le Flimmerscotome, que Schœn admet encore comme une espèce d'hémiopie), les cercles et les croisâants lumineux, les figures de fortification observés dans certains cas de migraine.
tiers ; mais un entrecroisement dans les centres, partiel pour les nerfs optiques, complet pour les nerfs olfactifs, est un postulatum qui, sans doute, ne tardera pas à passer à Tétat de fait démontré.
Si la lésion siège beaucoup plus bas, sur le pédoncule lui-même, Fanesthésie de la sensibilité générale sera la même que dans le cas précédent, mais Fanesthésie de Foeil et deFodorat fera défaut; on le comprend, car avant que le pédoncule ait pénétré dans Fhémisphère, les fibres centrales des deux premières paires ne sont pas encore accolées aux autres fibres sensitives.
En outre, si la lésion se rapproche de la protubérance, il y aura paralysie alterne du nerf moteur oculaire commun. L'observation de Weber en est une preuve; je donne un résumé de cette intéressante observation, peu connue en France, dans mon index bibliographique, mais je croirais sortir de mon sujet en y insistant ici.
