CHAPITRE VIT

PRONOSTIC et TRAITEMENT

Au point de vue vital, cette affection est évidemment sans aucune gravité.

Au point de vue fonctionnel, le pronostic est beaucoup plus réservé. Car s’il est vrai que chez un individu normal toute luxation prédispose à la récidive, à plus forte raison chez l’individu porteur de malformations congénitales prédisposant à la luxation de la rotule, dès que le premier accident se sera produit, la luxation risquera de devenir très rapidement récidivante, puis habituelle. Il n’y a donc à atlendre aucune amélioration spontanée. Les accidents, conséquence de la malformation, ne feront qu'augmenter de gravité. Seul un traitement bien conduit pourra amener une guérison.

. Quel va donc être ce traitement ? D'abord réduire la luxation, ensuite maintenir cette réduction.

1° Réduction. — Il s’agit de ramener dans la trochlée fémorale la rotule qui en est sortie. On agira par manœuvres directes, c'est-à-dire par des manipulations et des pressions exercées sur la rotule elle-même. Mais un obstacle s'oppose à cette réduction. C’est le contact osseux, entretenu par la contraction musculaire, qui fixe la rotule appliquée sur la face externe du condyle externe. Pour lutter contre cet obstacle nous avons deux moyens : l’anesthésie et les manœuvres indirectes,

L'anesthésie qui, en même temps qu'elle supprime la douleur, - amène le relâchement des muscles.

Les manœuvres indirectes qui se résument en trois procédés :

a) Procédé Valentin. — La jambe sera mise en extension sur la cuisse et la cuisse en flexion sur le bassin. On détend ainsi, en rapprochant leurs insertions, tousles muscles extenseurs.

D) Procédé Malgaigne. — Ta cuisse est en extension sur le bassin et la jambe est portée en flexion progressive et accentuée sur la cuisse.

c) Procédé Watson. — La jambe est d'abord fléchie sur la cuisse, puis brusquement on met la jambe en extensoin tout en élevant en même temps le membre.

Nous rappellerons qu'il faut toujours commencer par essayer le procédé Valentin, qui ne présente aucun inconvénient. Ce n'est que s’il ne réussit pas qu'on essayera les autres, qui ont le défaut d'être brutaux et de soumettre le tendon rotulien à une rude épreuve. Enfin, si par hasard, ces différentes manœuvres ne réussissent pas, il faudra recourir à l’arthrotomie.

La réduction faite, il faudra immobiliser l'articulation pendant quelques jours seulement. On devra aussi la surveiller attentivement el se tenir prêt à ponclionner, si l'épanchement dans l'articulation devenait trop abondant.

2° Maintenir la réduction. — Nous avons à notre disposition les moyens orthopédiques et l'opération.

MOYENS ORTHOPÉDIQUES. — Bien des appareils ont été imagi-

nés. Si la réduction a été facile, si les extrémités osseuses sont peu déformées, une simple genouillère en tissu élastique pourra suilire. On a proposé des appareils plâtrés, laissés en place pendant quatre à six semaines. En plus du fait qu’ils sont dangereux parce qu'ils accentuent l'atrophie musculaire, ils ne peuvent avoir la prétention de vouloir supprimer des malformations congénitales. On à construit des bandages en cuir dur, en lorme de fer à cheval, encadrant la rotule et fixés par des courroies. Ces appareils sont souvent insuffisants et parfois dangereux. Limitant les mouvements du genou, ils amènent de l'atrophie musculaire. Is gênent la marche.

Enfin, on fait des genouillères en cuir souple, portant soit

re

deux coussins en forme de demi-lune, enserrant la rotule, soit simplement une pelote externe (1). Ce sont, à notre avis, à ces derniers appareils qu’il faut donner la préférence. Faits en cuir très souple, en peau de chamois de préférence, ils se moulent sur le genou, y adhèrent, pour ainsi dire. C’est là un fait très important; nous savons, en effet, combien est forte la tendance qu'ont tous les appareils placés au genou à glisser vers en bas. Grâce à leur souplesse, ils ne gènent pas la marche, n’entrainent pas d’atrophie musculaire, ne risquent pas d'exercer une compression, qui ne serait pas sans inconvénient, sur les vaisseaux et les nerfs du creux poplité et enfin, dans les mouvements de frottement occasionnés par la marche, ils ne blessent pas les téguments.

Rappelons enfin que ces appareils doivent toujours être faits sur mesure; en Cas contraire, ils sont plus souvent dangereux qu'utiles.

Mais le traitement orthopédique n’est évidemment qu'un palliatif. Il cherche à empècher les récidives, mais n'ayant aucune action sur les malformations, causes premières de ces récidives, il ne peut donner une guérison vraie, De plus, il est insuffisant dans bien des cas. Il pourra cependant rendre service à certains malades et devra être proposé à ceux qui ne veulent pas d’opération.

Si le traitement orthopédique essayé pendant quelque temps ne réussit pas, l'intervention sanglante est alors indiquée.

Les Procénés opératoires sont nombreux. Les uns portent sur les os, les autres sur la capsule, d’autres sur les tendons des muscles péri-articulaires. Il y à enfin les opérations mixtes.

1° Sur les os. — 4) Æxtirpation de la rotule (Fowler, Althmann, Kummer) qui, comme on le sait, n’est indispensable ni

(4) C’est un appareil ainsi construit qui fut appliqué à la malade de PObservation I,

MÉNDÈTES

pour la marche, ni pour la station à la condition que la continuité du tendon extenseur de la jambe soit conservée.

b) Augmentation de la saillie du condyle externe. — Ridlon le martelail avec un maillet de bois dans l'espoir de le faire shypertrophier. C’est un moyen dangereux, car il peut provoquer une fracture et de l’hémarthrose. Il ne serait, du reste, praticable que chez le jeune sujet chez lequel la réédification osseuse pourrait être escomplée. Ce procédé est abandonné. Trendelenbourg introduit une cheville d’ivoire dans une fissure qu'il fait dans le condyle.

c) Ollier (1) évide le condyle interne et y creuse une sorte de trochlée.

d) Ostéotomie, pour corriger le genu valgum.

2° Sur la capsule. — Aéfrécissement de la capsule à sa partie interne, soit en réséquant une tranche et en réunissant les deux bords (Wright, Ménard, Brun, Perkins, Bajardi) ou mieux en y faisant une plicature, un simple plissement sans excision. C’est la capsuloraphie de Le Dentu, qui est classique. Schanx a simplifié ce procédé et Philippe y a apporté une légère modification.

3° Sur les tendons des muscles péri-articulaires. — Ténotomie du vaste externe (Guérin). Ténotomie du tendon rotulien (Golding, Bird). Désinsertion du demi-membraneux Ces procédés, dont les indications opératoires sont exceptionnelles, semblent donner peu de résultats.

4° Opérations mixtes. —— Ce sont des combinaisons des précédentes :

a) Agrandissement de la trochlée et plissement capsulaire (Aldibert, Pollard, Battle). ‘

D) Creusement d’une loge nouvelle pour la rotule dans le condyle interne, suture du tendon du droit antérieur avec les tissus fibreux péri-rotuliens et suture du ligament rotulien avec

(1) Ouur, Lyon médical, 1888, p. 160,

Lodies

les tissus fibreux internes du genou (Lucas-Championnière [1], Broca).

c) Section des fibres d'insertion du vaste externe sur la rotule à la partie supéro-externe, avec déplacement interne de l’insertion du tendon rotulien sur le tibia (Roux, Hildebrend, Bérard).

d) Déplacement en dedans du ligament rotulien, libération du bord externe de la rotule de son cadre fibreux et rétrécissement de la capsule du côté interne (Della Vedova, Durante).

Parmi tous ces procédés opératoires, lequel devrons-nous choisir ? Les opérations partielles seront quelquefois suffisantes ; les opérations mixtes seront le plus souvent nécessaires. En tous cas, il faudra être rationnel, et se baser sur les lésions anatomo-pathologiques pour décider du choix d’un procédé opératoire.

Enfin, soit après la réduction, soit après l'opération, le traitement adjuvant ne devra pas être négligé. Les massages, la mobilisation et l'air chaud, employés à propos, concourront à l'amélioration ou au rétablissement complet du fonctionnement de l'articulation.

(4) Lucas-Cnampionnière, Congrès de chirurgie, 1888, p. 643.