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Il est à remarquer, d’après le même auteur, que les deux surfaces articulaires de la face inférieure de l'astragale sontinclinées, suivant un axe oblique, en bas, en dehors et en avant.

« De cette inclinaison il résulte, dit Ballenghien, que dans la station debout, l'astragale aurait une tendance à glisser suivant une direction oblique, en avant, en bas et en dehors. » Deux forces puissantes s'opposent à ce déplacement.

1° Le ligament interosseux calcanéo-astragalien ;

2° L'engrènement remarquable des deux os.

Du côté externe, l’astragale envoie en bas une apophyse saillante, très solide, qui est reçue dans un angle légèrement obtus et ouvert en haut, formé par la réunion du corps du calcanéum avec sa grosse apophyse.

Du côté interne, la petite apophyse du calcanéum vient se loger dans l'angle rentrant, à peu près droit et ouvert en bas, que lui offre le bord inféro-interne de l’astragale. Ainsi ce dernier os se trouve maintenu par deux crochets latéraux extrêmement résistants, qui s'opposent à son déplacement.

On comprend dès lors que l’astragale fracturé en arrière du ligament interosseux entraîne le calcainéum qui lui est solidement attaché et exactement adapté.

Voyons, maintenant, les ligaments qui unissent l’astragale aux os voisins, en nous occupant surtout de ceux qui peuvent jouer un rôle dans les fractures de cet os. Les moyens d'union avec la mortaise tibio-péronière consistent en ligaments latéraux. Les ligaments antérieur et postérieur n’existent pour ainsi dire pas, ou se réduisent à quelques tractus conjonctifs grêles

el clairsemés. La capsule articulaire, serrée en dedans et en dehors, est lâche en avant et en arrière.

Le ligament latéral-externe, qui part du péroné, se divise en trois faisceaux : un antérieur. le ligament péronéo-astragalien antérieur, un postérieur, le ligament péronéo-astragalien postérieur, et un moyen, le ligament péronéo-calcanéen.

Le ligament latéral interne part de la malléole interne et se divise en deux faisceaux : un superficiel et un profond.

Du côté de l'articulation astragalo-calcanéenne, on a trois ligaments : un ligament interosseux très puissant qui occupe le canal que nous avons signalé; un ligament externe et un ligament postérieur.

Nous verrons, en étudiant l'anatomie pathologique, le rôle qu'ont pu jouer ces différents ligaments et la facon dont ils ont dû être intéressés dans le cas particulier qui nous occupe.

Au point de vue physiologique, notons du côté de l'articulation tibio-tarsienne des mouvements de flexion et d'extension étendus.

Qnant à la sous-astragalienne, elle est le siège principal des mouvements d’abduction et d’adduction, et de rotation du pied sur la jambe.

GHAPITRENL

ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME

Etiologie. — Bien que toute éliologie s’établisse d’après un nombre considérable de cas, et que nous envisagions ici un cas tout spécial, nous croyons bon de rappeler les conditions dans lesquelles les fractures de l’astragale se produisent le plus fréquemment.

Ce sont, la plupart du temps, des gens jeunes, exerçant des professions ou se livrant à des exercices qui les exposent à des traumatismes violents (plombiers, couvreurs, soldats). On lesrencontre donc surtout chez des hommes de vingt à trente ans. La vieillesse paraît aussi être une cause prédisposante pour le sexe féminin (Polaillon), à cause de l’état graisseux de l'os à cet âge dela vie. Certains auteurs ont bien invoqué la friabilité particulière de lastragale due à une altération pathologique de cetos, mais, en réalité, ces altérations n’ont jamais été constatées à l’autopsie. On a parlé aussi de la fréquence plus grande des fractures de l’astragale chez les débilités.

Mécanisme. — Tous les auteurs sont d'accord pour invoquer une cause unique : l’écrasement qui se

= produit presque toujours par chute d’un lieu élevé sur les pieds (9 fois sur 10, thèse de Monohan).

D'après Gurlt, 2 fois sur 25, cette fracture s’accompagne d’une luxation plus ou moins ancienne de l'os.

Ainsi que Malgaigne le fait consiater, lorsqu'il y a écrasement général des os du tarse, l’astragale demeure presque toujours intact, tandis que d’autres fois il semble supporter seul l'effet de la chute et se fracture. On n’expliquerait rien en disant que l’astragale brisé avait subi des altérations préalables.

La consistance du terrain sur lequel se fait la chute a pour Ballenghien une certaine importance. Sur un sol dallé, l’astragale est le plus souvent intact et le calcanéum fracturé ; dans une chute sur la terre battue, ce serait plutôt l’astragale qui s'écrase.

On a pu noter aussi l’écrasement par passage d’un corps pesant. Nous ne citerons que pour mémoire les fractures par arrachement ou torsion forcée du pied, ce mécanisme ne se rapportant pas à notre cas.

Chez le malade qui nous occupe. la fracture de l’astragale s'explique par ce fait que, les faces antérieure et postérieure élant inaccessibles, les faces latérales -protégées par les malléoles, ce sont les faces supérieure et inférieure qui supportent le poids du corps.

Dans ces conditions le tibia transmet la puissance (poids du corps multiplié par la vitesse acquise), le calcanéum constitue en bas la résistance.

Pris entre ces deux forces, l’astragale va-t-il résister, se luxer ou se fracturer ?

Nous savons que, s’il résiste, c'est le calcanéum qui se fracture, or dans notre cas le calcanéum est intact.

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Quant à la luxation, nous ne l’étudierons que pour discuter son mécanisme comparativement à celui de la fracture, et nous allons faire intervenir dès à présent un facteur important dans la production de ces deux lésions : l'attitude du pied au moment de la chute.

Il résulte en effet des expériences du professeur agrégé Rochet, que l’on ne peut produire la luxation de l’astragale que lorsque le pied est fortement étendu sur la jambe, et que cet os se brise quand le pied est en flexion. Nous pouvons poser cela en thèse générale.

Le D' Destot, dans l’Echo médical de Lyon, 1897, imagine une ligne représentant « la direction verticale de la jambe, abaissée sur la voûte du pied au point culminant représenté par la face supérieure de l’astragale ». Si cette ligne est déviée en arrière, l’astragale a tendance à s’énucléer en avant, au contraire si la ligne tourne en sens opposé, l’astragale immobilisé ne pouvant se soustraire à celte pression, écrase le calcanéum ou se fracture lui même.

Cette notion une fois bien établie, pour expliquer la production de notre fracture, examinons-en de plus près le mécanisme. Le sujet tombant le pied en flexion, le talon porte d’abord sur le sol; à ce moment la morlaise tibio-péronière atteignant la limite de flexion, vient buter contre la face supérieure de l’astragale qui se fracture.

Où se produira le trait de fracture, et comment s’orienteront les fragments ?

La fracture, dans ces conditions, amène le plus souvent la décapitation de l’astragale. « Le pied étant surpris en flexion au moment de la chute, le col irait

alors buter contre le bord antérieur du plateau tibial, et la tête resterait fréquemment unie au scaphoïde » (Ballenghien). Erichsen avait déjà admis ce mécanisme.

La direction du trait de fracture dépendra de celle des os de la jambe ; plus ceux-ci seront inclinés, plus le trait de fracture sera oblique. D’après la radiographie que nous avons reproduite, le trait de fracture présente en effet une obliquité très accusée.

Quant à l’orientation des fragments par le chevauchement qui achève d’épuiser la force traumatisante, elle dépend de la direction du trait de fracture et de la résistance des ligaments. Dans notre cas, le trait de fracture étant très oblique, le fragment antérieur a tendance à se porter en avant et en haut, glissant sous le fragment postérieur, qui, lui, reste intimement uni aux os de la jambe. Le ligament interosseux calcanéoastragalien, grâce à sa résistance, a maintenu la solidarité qui existe entre le calcanéum et l’astragale, dont le fragment antérieur constitue la majeure partie ; l’articulation astragalo-scaphoïdienne étant restée intacte, le pied tout entier obéissant à l'impulsion première, a suivi le fragment antérieur dans son mouvement de propulsion en avant.

Nous avons donc en présence deux grands fragments, l'un inférieur, constitué par la partie antérieure de l'astragale étroitement unie aux os du pied, l’autre supérieur, formé par la partie postérieure de l’astragale restée incluse dans la mortaise Uüibio-péronière, et le déplacement des deux fragments l’un sur l’autre simule parfaitement une luxation du pied en avant.

Il est difficile d’élucider lequel des deux fragments a subi un mouvement sur l’autre, qu'il nous soit permis d'émettre l'hypothèse suivante : une partie de la force traumatisante a déterminé la fracture, et cette force non épuisée a chassé ensuite en avant le pied uni au fragment antérieur par le ligament interosseux, le calcanéum se luxant en outre sur la partie postérieure de l'astragale restée en contact avec les os de la jambe. Les muscles plantaires, qui d’après Bérenguier se contracteraient inévitablement dans une chute sur les pieds, ont pu jouer également un rôle dans la projection du pied en avant.

On peut faire intervenir aussi, dans la production de la fracture, la force du ligament astragalo-calcanéen aidé de la capsule astragalo-scaphoïdienne, la direction générale des fibres de ce ligament étant à peu près perpendiculaire à la surface de fracture. Dubreuil admet déjà ce mécanisme par arrachement que nous invoquons 1c1. € Sur trois cas examinés, dit-il, 1l était aisé de voir que le ligament interosseux était resté tout entier adhérent au fragment antérieur »,en vertu de celte loi générale qui régit les traumatismes du squelelle, à savoir que les ligaments, lorsqu'ils résistent, entraînent avec eux la portion de l'os sur lequel ils s'insèrent.

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