ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Grâce à un certain nombre d’autopsies, el malgré l'obscurité de la symptomatologie des fractures de l’astragale, il a été possible d’en étudier l’anatonne pathologique.

Après avoir résumé brièvement ce que rapportent les auteurs sur cette question, nous nous occuperons de notre cas. -

Rappelons ici que l’astragale est constitué par deux groupes de trabécules, lun antérieur, Pautre postérieur, et tandis que les lravées sont serrées el denses dans le corps de l'os, elles sont au contraire minces et raréfiées au niveau du col. Le plus souvent l'os est divisé en deux fragments, l'un antérieur, l’autre postérieur. Ménissez a même remarqué que le trait de fracture est plutôt transversal qu'oblique, et il existe, dit-il, en général, un déplacement appréciable. La tête, restée en connexion avec le scaphoïde, peut se porter dans différentes directions, mais elle avance presque toujours sur le dos du pied, tandis que l’astragale se déplace en arrière vers le tendon d'Achille.

Nous citerons ici le résumé donné par Mémissez des

différentes variélés de fracture du corps et du col de l’astragale.

Ces différentes variétés anatomiques dépendent évidemment du mécanisme pathogénique.

On a observé :

1° La fracture horizontale (dont on connail quatre exemples : observations de Rumsey, de Poinsot, Hemming, de Thompson, in Weekley M. Rev., Chicago, 1884);

> La fracture verticale ou transversale de la poulie (très rare) :

3° La fracture oblique, soit en bas eten avant, soit en avant et en dedans, soit en avant et en dehors ;

4° La fracture verticale et antéro-postérieure ;

5° La fracture double verticale, dans laquelle la poulie est divisée par deux traits antéro-postérieurs ;

6° La fracture en T, dont la fracture transversale décapite l’astragale (observation de Tavignot) ;

7° La fracture à plusieurs fragments (5 à 6).

8° Celle de l’apophyse postéro-externe ou fracture de Shepherd.

Nous voyons que notre cas ne peut rentrer dans celle division, aucun auteur ne l’a signalé. La variété qui s'en rapproche le plus est la fracture horizontale, dans laquelle los est divisé en deux segments, l’un supérieur, resté inclus dans la mortaise tibio-péronière, l’autre inférieur, solidement fixé au calcanéum., n’y aura pas ici de chevauchement ni de déplacement, donc pas de signes de luxation du pied en avant.

Notre observation nous paraît done bien nouvelle à

ce point de vue ; et nous n’avons pu la mettre en parallèle qu'avec l'observation de Sick (Berliner klin. Woch., 1892), et ce fait signalé par Broca (Dict. de médecine de Dechambre), à savoir que «dans les fractures obliques l'os étant divisé en deux fragments, l’un supérieur, l’autre inférieur, solidement fixé au calcanéum, si la violence n'est pas épuisée par la rupture de l’os, le déplacement {déplacement sous-trochléen de Broca) du fragment inférieur se fait sans beaucoup de difficultés et il en résulte la déformation du pied et les complications que l’on observe dans la sousastragalienne ».

Il est regrettable que Broca n'ait pas précisé davantage la direction du trait de fracture, et indiqué les symptômes fournis par cette lésion ; c’est ce qui nous autorise à présenter notre cas comme assez original, el, aidé des rayons X, nous tâcherons d'en donner l’anatomie pathologique aussi complète que possible.

Nous avons d’ailleurs essayé, par un schéma, de donner une idée de la lésion aussitôt après l’accident ; une radiographie eût mieux valu, mais elle n’a pu être faite qu'après la réduction.

Le cliché montre que le trait de fracture, obliquement dirigé de haut en bas el d'avant en arrière, Imtéresse les faces supérieure el inférieure de lastrasale. Ecornant seulement de quelques millimètres la poulie astragalienne, il vient tomber en plein dans la surface articulaire postéro-externe de la face inférieure de l'os, laissant en avant de iui tout le ligament interosseux.

D’après la déformation du pied, nous pouvons dire

er

que le chevauchement des fragments a dû être tres marqué. La saillie du talon avait disparu et se continuait en ligne droite avec la jambe ; le pied, et avec lui le fragment antérieur, s'était donc reporté en avant de toute la distance qui sépare l'apophyse postéro-externe du tendon d'Achille.

La rupture de l’astragale, on le sait, est souvent accompagnée de déchirures ligamenteuses étendues du pied et du cou-de-pied ; il nous est impossible d’être précis sur ce point, mais il est probable, étant donné les symptômes présentés par le malade, qu’elles ont été peu importantes.

Du côté de l’articulation calcanéo-astragalienne, le ligament postérieur, peu résistant, a dû se rompre pour permettre le glissement du calcanéum. Quant au ligament interosseux, nous savons qu'il est resté intact. Il est rationnel de penser que les autres ligaments qui relient la mortaise tibio-péronière au calcanéum et à l’astragale, sauf quelques fibres sans importance, ont été seulement distendus par le traumatisme, certains d’entre eux ont changé simplement la direction de leurs fibres, permettant ainsi le chevauchement des deux fragments et la déformation du pied. Le ligament péronéo-calcanéen, par exemple, obliquement dirigé en bas el en arrière, a dû se porter en bas et en avant, son point d'insertion supérieur restant fixe ; peut-être même a-t-1l limité dans une certaine mesure la projection du talon en avant, projection déjà modérée, il est vrai, par le contact du tendon d'Achille avec la face postérieure de l’astragale.

Nous ne savons que dire au sujet des lésions de

la capsule. Tous les auteurs s'accordent à constater qu'elle est le plus souvent atteinte, mais il se produit alors des symptômes d’arthrite que notre malade n’a jamais présentés, On peut donc supposer qu'elle n'était que simplement distendue, ou tout au moins

peu intéressée.