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Je fis encore la réduction sans grands efforts, mais l'os était aussi

vacillant que la veille et se déplaçait aussi aisément. J'employai un appareil, plus propre que le premier à produire l'effet que je dési-

rais. J’eus soin de garnir l'os de compresses épaisses pour en empécher la mobilité. Je prescrivis un grand repos et une situation

constante. Toutes ces précautions furent de peu d'utilité: au bout d'un mois, l'os était toujours vacillant, les mouvements de l’avantbras fort gênés et mal assurés.

Observation XIII

(A. Cooper. — OEuvres chirurgicales complètes)

On me présenta un enfant de 7 à 8 ans, qui avait une luxation semblable à la précédente. Cet enfant avait fait une chute d'environ 12 pieds de haut sur le coude du bras droit. La partie était froissée considérablement et il y avait une ecchymose, qui s’étendait tout autour de l'articulation. [l ne me fut pas difficile à la saillie de l’os, à la position et à la flexion partielle de l’avant-bras, de reconnaître la luxation du radius. Après quelques jours d'usage de bains émollients et résolutifs, la partie fut un peu détuméfiée et plus libre. Je procédai à la réduction de la luxation et j'y réussis sans beaucoup d’eftorts, mais l’os se déplaçait aussitôt que je cessais de le maintenir réduit. J'appliquai un appareil de la manière qui me parut la plus propre à m'opposer à cet effet; mais ce fut inutilement, car un mois et demi après, l'os était toujours vacillant, et sa place accidentelle paraissait lui être devenue naturelle.

Observation XIV (Thomassin, 1772) Rapportée dans la thèse de Chedieu, Strasbourg, 1863

J'ai vu un enfant, âgé de 12 ans, lequel par l'effet d'une chute faite trois semaines auparavant, avait eu un dérangement considérable dans l’articulation de l’avant-bras du côté droit. Il y avait enflure, douleur et impossibilité de mouvoir la partie. Je reconnus que la têle du radius était déplacée et faisait saillie à la partie externe et

supérieure de l’avant-bras, s'élevant plus que le condyle externe et poussant la portion des radiaux qui le recouvre en cet endroit. Get enfant commençait à se servir de son bras, mais la supination était impossible. Le siége de la lésion était couvert d’ulcères et de pustules croûteuses, occasionnées par l'application d'un emplâtre oxicroceum. Je ne pus faire des tentatives de réduction que 12 jours après le début. Ce fut sans résultat ; il est vrai que mes tentatives furent peu soutenues, parce que la mère s'y opposait et que l'enfant se servait déjà de son bras, sans cependant pouvoir le fléchir entièrement, et la supination ne pouvait toujours pas se faire.

Observation XV (Nélaton) Éléments de pathologie chirurgicale, t. III, p. 486

La tête du radius forme sous la peau une tumeur très saillante et très facile à reconnaître, située en dehors de l’épicondile, à trois centimètres du bord externe de l’olécrâne ; elle a subi un mouvement ascensionnel de 15 à 20 millimètres ; les muscles long supinateur et radiaux externes forment, en avant du radius et en dedans de la tête luxée, une saillie allongée qui se perd insensiblement sur le côté externe et antérieur ; l’avant-bras est dans un état moyen, entre la pronation et la supination; la supination est impossible ; la possibilité de fléchir et d'étendre l’avant-bras est conservée. Le malade a été atteint depuis son enfance de cette luxation, et je ne suis pas persuadé qu'elle soit due à une cause traumatique, bien qu'il affirme le contraire.

Une figure est jointe à cette observation et montre la position anormale du radius.

Observation XVI (Gerdy)

Cette luxation a été vue par Gerdy à l'hôpital Saint-Louis et il la décrit de mémoire, le malade qui la présentait n'étant pas revenu à l'hôpital, malgré la promesse qu'il en avait faite.

« L'accident est arrivé dans l'enfance, je crois à l'occasion d’une

chute. Depuis lors le radius est resté en dehors de l'articulation.

Quand l’avant-bras est fléchi, la têle du radius fait une saillie consi-

dérable en dehors de l’épicondyle, et non seulement le doigt peut sentir et apprécier la forme de la cupule qui termine le radius, mais même la peau conserve habituellement en ce point une dépression qui s'est moulée sur. la tête de l'os déplacé. Les mouvements de flexion et d'extension s'exécutent avec facilité, le malade n'est nullement gêné par cette conformation vicieuse de l'articulation du coude ».

Observation XVII (Boularan. — Th. de Paris, 1875)

Recueillie à l'hôpital des Cliniques, dans le service du prefesseur Broca

Mlle X..., âgée de 11 ans 1/2, a tout au plus la taille d'un enfantde 7 à 8 ans. Elle a renouvelé ses ineisives à 7 ans. La partie inférieure de leur couronne est couverte d'un émail brillant. Au-dessus, mais sans ligne de démarcation bien nette, la dentine est incorrecte et d’un aspect jaune sablé. Pendant la durée de développement d'une portion de la dent, la petite fille s’est trouvée sous l'influence d’une cause qui a troublé la dentification aussi bien que l’ossification. L'altération de la santé, bonne jusque vers l’âge de deux ans, n’a été du reste que passagère. Au-dessus de l'érosion, la dent présente le poli qu'elle a à la partie inférieure et témoigne d’une amélioration depuis quelque temps dans l’état de la petite malade. Le récit de ses parents confirme du reste notre opinion à ce sujet. Il n’y a pas de courbure anormale dans les jambes, mais le tibia porte des traces de la dépression produite par le jambier antérieur. Normale dans le sens antéropostérieur, son épaisseur est moindre transversalement et sa crête forme sous la peau un angle très aigu. L'enfant est rachitique.

Il y a quinze mois, Mlle X... est tombée d’un cheval de bois. Elle dit avoir frappé le sol avec la paume de la main. Les accidents immédiats ont été peu considérables : une douleur peu vive, du gonfleiment, de la déformation dans l’articulation du coude. La douleur et le gonflement ont promptement cédé à un traitement approprié,la déformation a persisté, malgré tout ce que l'on a pu tenter pour Ja faire disparaître.

À l'examen de la malade : l'extrémité supérieure de l’avant-bras est augmentée latéralement, elle ne l’est pas sensiblement dans le sens antéro-supérieur. Le côté interne du coude ne présente rien d’anormal,la ligne osseuse est analogue à celle du côté opposé.L'olécrâne est à une distance à peu près égale de l’épitrochlée et de l’épicondyle ; son bec est sur la même ligne transversale que ces deux saillies lorsque l’avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras. Il n'y a pas de luxation du cubitus. |

A la partie externe du bras, à travers la couche peu épaisse des muscles radiaux et supinateurs, on sent une saillie qu’il n’est pas difficile de reconnaitre pour la tête radiale. Le doigt peut facilement en apprécier la forme. Entre elle et l’olécrâne se trouve un intervalle plus considérable qu’à l’état normal, elle est au niveau de l’épicondyle. Elle subit les mouvements que l’on imprime à la partie inférieure du radius, L’angle interne formé au niveau du coude par l’avant-bras et le bras n’est pas plus saillant. L’articulation du coude est lâche, les ligaments permettent des mouvements de latéralité et de circumduction ; les os de l’avant-bras sont mobiles l’un sur l'autre. On peut pousser facilement la tête radiale en avantet en arrière, on peut l’entrainer au dehors Toutes ses connexions avec le squeletie semblent complètement détruites. Evidemment le ligament annulaire et le ligament latéral externe sont rompus.

L'attitude de l’avant-bras ne permet pas de soupçonner la luxation avant que la malade ait attiré l'attention de ce côté ; elle est normale. La flexion et l'extension, la pronationet la supination sont possibles. Tous ces mouvements, un peu gênés lorsque la malade les fait spontanément, sont plus étendus, lorsque le chirurgien les imprime lui-même au membre.Ceci est remarquable surtout pour l'extension qui est manifestement plus complète. La main est dans l’adduction.

Les signes qui précèdent nous permettent de conclure à une luxation du radius en dehors. |

La réduction a été obtenue sans grande difficulté ; la luxation s’est reproduite immédiatement,

M. Broca a cru que la lésion était trop ancienne pour avoir des chances d'obtenir quelques résultats fonctionnels par l'application d'un appareil contentif.

Observation XVIII ;

(W. Wagner. Cent f. chir. no 24, 1886).

Jeune homme de 49 ans, exerçant la profession de mineur.

Dans l'été de 1877, pendant qu'il était occupé à pousser un wagon de charbon sur la voie, ayant le coude en flexion et la main en pronation, il reçut, d'un autre wagon qui venait par derrière, un choc terrible sur l'articulation du coude. Il y eut aussitôt gonflement et douleur considérables, qui amenèrent le malade à entrer à l’hôpital. Il y séjourne six semaines. Il en sort avec une articulation un peu mobile qui lui permet, mais avec beaucoup de difficultés, de continuer son travail. |

Cependant la raideur va en aûügmentant de plus en plus et le malade est contraint de retourner à l'hôpital un an après sa sortie.

A ce moment on constate : que le coude est en flexion à angle droit ; que la flexion, l'extension, la rotation sont impossibles spontanément et très peu appréciables quand on provoque des mouvements passifs; que sur la face externe du condyle externe, siège une forte saillie osseuse qui est la tête radiale épaissie et mobile.

Rien d'anormal sur les autres articulations ; pas de fracture du cubitus notamment.

Comme il nous parut que la raideur articulaire (enait surtout à la position anormale de la tête du radius et à son épaississement considérable, nous décidàmes d'intervenir.

L'opération nous permit de constater que la tête du radius était fortement matelassée par une épaisse couche de tissu conjonctif,qui formait, sur la partie interne de la tête, une tuméfaction en massue. Cette luméfaction mesurait environ la sixième partie du diamètre de la tête. Celle-ci adhérait fortement à la capsule articulaire, dont elle fut soigneusement détachée pendant l'opération. Il n'y eut pas de suites fâcheuses et la guérison fut obtenue petit à petit par du massage, des bains, etc. Le malade recouvra peu à peu ses mouvements.

Actuellement nous constatons, après avoir suivi attentivement le

malade, qu'il peut fléchir son bras à 80°, l’étendre jusqu’à 150° et porter la main en pronation normale. La supination est seule un peu génée.

Observation XIX

(W. Wagner. Compte-rendu du XVe Congrès de la Société allemande de Chirurgie).

Le malade est un homme de 26 ans, exerçant la profession de charretier. Il fut blessé dans les mêmes conditions que le malade de l’observation X VIII. \

À son arrivée à i'hôpital, il se présente tenant son bras en flexion avec l’autre main. La flexion et l'extension passives sont possibles mais douloureuses. La région du coude est le siège d’une forte tuméfaction, qui est surtout accusée à sa partie externe où l’on constate une saillie considérable au niveau du condyle externe. Par comparaison, le profil du condyle interne paraît normal. La pronation est maxima ; la supination spontanée ou provoquée est impossible.

Nous anesthésions le malade et nous constatons que la tête du radius est en dehors du condyle externe de l’humérus et que cette position n’est influencée ni par la flexion, ni par l'extension.

La palpation attentive de cette tête nous permet de reconnaitre le rebord de la cupule et sur celle-ci une saillie osseuse qui a; parait plus nettement pendant les mouvements de supination.

Il n'y a pas de fracture, ni de luxation du cubitus ; les extrémités condyliennes de l’humérus sont intactes également.

T1 nous fut possible d'obtenir la réduction, après plusieurs tentatives infructueuses, en combinant les mouvements d'abord de flexion et d'adduction, puis d'extension et de supination forcées, pendant qu’un aide exerçait des pressions directes et énergiques sur la tête saillante.

L’avant-bras est maintenu en flexion et supination moyennes. Quatre semaines après, le pansement est enlevé; on essaye alors des mouvements passifs, ils sont assez limités et douloureux. Pendant un mois on Continue les massages sans grands résultats. La pronation et la supination sont surtout fortement gènées et à peu près

nulles. La tête radiale est fixée et augmentée de volume. Cinq mois

__ après on décide une résection.

L'opération permet de constater des adhérences conjonctives au foyer de la luxation et en même tempsune interposition entreles surfaces articulaires d'un fragment de cartilage désinséré ; on résèque la tête radiale sans toucher au tissu conjonctif environnant.

Guérison, sans suites fâcheuses, du traumatisme opératoire. Les mouvements ne sont pas cependant très améliorés, car le malade, peu intelligent, s'oppose à toute nouvelle tentative de massage.

Observation XX (W. Wagner. Centralblatt für Chirurgie, 10 avril 1886).

Il s’agit d’un malade de 28 ans, qui fut lancé de son cheval à l'âge de 6 ans. ‘

A l’examen du coude on constate que la tête radiale est logée en dehors du condyle externe. Si l'on fait exécuter un mouvement de supination on constate facilement qu'elle est très aplate sur sa face interne.

Il n’y a pas de traces de fracture du cubitus. Les mouvements de l'articulation sont normaux. |

On ne saurait dire actuellement si l’aplatissement de la partie interne de la tête est dû à une fracture. Il est plus vraisemblable que cette déformation provient du frottement des deux surfaces osseuses radiale et humérale.

Observation XXI (Inédite)

(Recueillie dans le service du professeur Estor)

Jean D... âgé de 9 ans 112, venu à la consultation le 18 avril 1901.

Antécédents héréditaires. — Père et mère bien portants.

Antécédents personnels. — Bonne santé habituelle.

Début de la maladie actuelle. — Le 17 avril 1901, l'enfant, jouant avec ses camarades, a fait un faux pas et est tombé, frappant du coude gauche sur ün escalier.

Le lendemain il nous est amené et nous constatons un gonflement considérable du coude, l’avant-bras fléchi et la main en pronation.

L'avant-bras étant fléchi à peu près à angle droit sur le bras, le bec de l’olécrâne est sur la même ligne que l’épicondyle et l'épitrochlée, ce qui nous permet d'éliminer la luxation du cubi- (us.

A la partie externe du coude la déformation est très accentuée et on sent très nettement la cupule radiale à travers les muscles radiaux et supinateurs; cette impression est confirmée par les déplacements que subit la tête radiale lorsqu'on imprime des mouvements à la partie inférieure du radius. De plus la distance qui sépare cette tête de l’olécrâne est beaucoup plus considérable du côté malade que du côté sain.

Le professeur Estor porte le diagnostic de luxation en dehors de l'extrémité supérieure du radius, diagnostic que la radiographie confirme le lendemain. Nous avons reproduit cette radiographie à la fig. 1.

La luxation est réduite en exerçant des tractions suivant l'axe de l’avant-bras combinées avec des pressions sur la tête radiale.

On applique immédiatement après un appareil plâtré. Cet appareil est enlevé au bout de dix jours. A ce moment-là on constale que la luxation s’est reproduite.

On commence alors le massage combiné à des mouvements d'extension, de flexion, de pronation et de supination. Ce traitement est continué régulièrement pendant quinze jours. L'enfant sort et reste plus d'un mois et demi sans revenir à la clinique.

ue nel. — üe 29 juin { 1901, nous constatons que L = luxation est NORS complète, le mouvement de flexion est

conservé Jusqu'à 45°, le mouvement d'extension presque en totalité, la pronation est possible et la supination n ‘est que légèrement limitée.

= Nous pensons que par le massage combiné à des mouvements forcés on arrivera certainement à restituer au membre la plupart de ses fonctions et cela malgré la persistance de la luxation qu'il est impossible de maintenir réduite probablement par suite de la rupture du ligament annulaire. |

B. — Luxation avec fracture

Observation XXII (Desprès)

Le nommé Joseph L..., âgé de 8 ans, fit une chute sur le coude dans une cour bitumée, son avant-bras droit porta sur le sol et frappa sans doute un corps dur, car il y eut une fracture de l'avantbras avec ecchymose. Le malade fut traité en ville par le D" Gellé, qui mit sur l'avant-bras des attelles de carton et une bande roulée.

Au bout de vingt jours il remarqua une saillie très apparente de la tête du radius et il envoya le malade à la consultation de l’hé6pital.

Voici ce que nous avons pu constater : il existait sur la face dorsale de l’avant-bras une ecchymose limitée au niveau du tiers supérieur du cubitus, preuve qu'il s'agissait bien d’une fracture par cause directe. Au-dessous de l’ecchymose on sentait un cal assez volumineux indiquant neltement qu'il y avait eu écartement angulaire des fragments. Au niveau de l'articulation du coude, en dehors, c’est-àdire au niveau de l'articulation de la tête du radius avec le condyle, on constate une saillie anormale formée par l'extrémité supérieure du radius luxé, et l’on sent manifestement la cupule radiale sous la peau. Cet état est irrémédiable. La fracture étant consolidée, il n'y a pas d'appareil nouveau à appliquer, le bras sera tenu en écharpe

Ds OS

quelque temps, et des mouvements limités seront communiqués de temps en temps à l'articulation du coude.

Bemarque. — Dans ce cas le déplacement angulaire des fragments rend impossible la réduction de la luxation.

Observation XXIII (Chirurgie Poliklinik du 25 septembre 1880)

Coral Busch se fractura probablement le radius gauche au niveau de son tiers supérieur, en 1873; la fracture guérit sans laisser aucune trace de ditformité. Au mois de février de la même année, il tomba dans un escalier et se fractura le même avant-bras ; les détails de l'observation nous manquent.

Cette fois-ci, la fracture intéresse le cubitus, accompagnée d’une luxation du radius, ainsi que d’une subluxation de l’apophyse styloïde du cubitus ; on appliqua au malade un appareil plâtré, qui fut enlevé par le malade lui-même, après 14 jours. Le tiers supérieur du cubitus étant fracturé, il survint un phlegmon, qui suppura pendant deux mois et demi, et par son ouverture, s’éliminèrent plusieurs esquilles.

Etat actuel. — Longueur du cubitus gauche, 21 centimètres 1/2. Longueur du cubitus droit, 26 centimètres 1/2. Longueur du radius gauche, 25 centimètres 112. Longueur du radius droit, 25 centimètres 112. Le cubitus fracturé présente une convexité antérieure très marquée, qui détermine une diminution considérable de l’avant-bras. La tête du radius dépasse de 1 centimètre 112 l’interligne condylien de l'humérus ; au maximum de flexion, elle remonte au-delà de 3centimètres. L'extension active se fait sous un angle de 170 degrés; la flexion passive ne dépasse même pas 80 degrés.

Dans l'articulation de la main, la flexion est à peu près de 120 degrés. La supination est fort gênée. Tous les mouvements de l’avant-bras et de la main sont exécutés avec une très grande difficulté : ils sont lents, sans forceet douloureux, à cause de la déviation du cubitus en bas. L’angle de déviation diminue, si on fixe par un bandage l'articulation de la main.

La conclusion du médecin qui a rédigé l'observation pour la Chi-

rurgie Poliklinik est : que la force qui a déterminé Ja Trenet a été

exercée de dedans en arrière, la tête du radius a.reçu une impulsion

. 2. dehors, tandis que les fragments du cubitus lui ont imprimé une direction en haut.