DURÉE TOTALE DE LA MALADIE

an diffus commennour.

Grandes incisions au bistoui'i.

Pansement à l'acide phénique.

Mort avec accidents ataxoadynamiques.

Sept jours.

Soixantequinze jours.

r phlegmon; abcès : à la face interne

Grandes incisions avec cautérisations au fer rouge. Pansement à l'acide phénique.

Guérison.

m diffus le 13=

Incisions au thermo-cautère.

Pansement à l'acide phénique.

Mort rar pleurésie, après amélioration très remarquable.

Trente-deux jours.

m circonscrit le .abcès angioléuci- 211 genou.

Applications émollieutes, incision de l'abcès.

Mort par péricardite alors qu'il semlilait presque guéri de sa lymphangite.

Quarante-deuN jours.

jn diffus après le

Ponctions avec le thermo-cautère. Pansement à l'acide phénique.

Mort par pneumonie.

Dix-huit jours.

n circonscrit le 18« petits abcès au voi- •ou-de-pied.

Applications (^molliante=, incision des deux abcès. Pansement à l acide phénique.

Guérison.

Soixante jours.

-.n circonscrit le .Ijcès angioléuci- Ji genou.

Applications emollientes.

Guérison probable le 22 juillet.

rransformation.

Applicaticns emollientes puis pansement â l'alcool.

Mort au 5= mois d'hémorrhayie cérébrale.

La réparation était complète.

cernent de phleg- ; ascrii le 7« jour.

Incision au bistouri. Pansement à l'alcool.

Mort avec accidents ataxoadynamiques.

Sept jours.

ransformalion.

Pansement à l'acide phénique.

Guérison.

Trentejours.

•ansformation.

Applications emollientes,

Guérison.

Cinquarita j«-.urs.

>n des bourses.

Pansement à l'eau alcoolisée.

Incisions au niveau du .scrotum.

Guérison.

Trente jours environ.

eaux très considérables, correspondent des symptômes généraux, directement proportionnels. (Obs. I, II, V.)

Quant aux distinctions que l'on pourrait être tenté de faire d'après l'aspect des eschares, nous ne croyons pas qu'elles puissent avoir une grande importance. En effet quelle que soit la teinte de la plaque mortifiée, le tableau clinique est resté sensiblement le même.

Nous devons cependant envisager rapidement la question sous ce point de vue, car nous avons eu la bonne fortune de rencontrer trois observations d'une variété de gangrène de la peau extrêmement rare et par cela même fort peu connue : la gangrène blanche, appelée aussi gangrène blanche de Quesnay.

Nous dirons donc que la lymphangite gangréneuse produit sur la peau des eschares dont les teintes se rattachent à deux couleurs principales :

1° La couleur noire avec ses dérivés, variant depuis la couleur brun foncé jusqu'à la teinte feuille morte plus ou moins jaunâtre. Nous rangeons également dans cette catégorie les eschares grisâtres, roussâtres, verdâtres, rouillées, etc.

2° La couleur blanche. Les eschares sont d'un blanc absolument pur, sans mélange, d'un blanc de lait.

GANGRÈNE BLANCHE. — Cette forme de gangrène des téguments est appelée ^fan^frène blanche de Quesnay. C'est, en effet, Quesnay qui l'a signalée le premier (Quesnay. Traité de la gangrène, 1749, p. 337). Il ne l'a pas observée lui-même ; il cite seulement deux cas observés : l'un par Jean Muys, l'autre par La Peyronie.

Dans le premier eau, il s'agit d'un vieillard qui eut une gangrène de la jambe caractérisée par la couleur pâle et le

froid de la partie. Ce n'est pas là, à proprement parler, de la gangrène blanche de la peau. Cette observation ressemble beaucoup plus à de l'asphyxie locale ou à une gaijgrène par embolie artérielle ; c'est cette forme de gangrène que Cruveilhier a décrite sous le nom de gangrène par cadavérisation.{J . Cruveilhier. Anatomie pathol. générale, t. IV, p. 252.) « Dans cette forme de gangrène, les.parties mortes se présentent sous l'aspect de celles d'un cadavre frais ou d'un membre que l'on vient d'amputer; on l'observe surtout dans le cas où la mort du membre a lieu instantanément, sans prodromes, par l'interception complète et subite delà circulation du sang artériel. »

Il y a bien loin de ces gangrènes de tout un membre, à ces plaques blanches de sphacèle cutané, bien limitées, très superficielles ; elles seules méritent véritablement le nom de gangrène blanche de la peau.

La cadavérisation n'est pas la Gangrène Manche des téguments ; elle en diffère essentiellement. Et si Quesnay n'avait rapporté que cette seule observation, on aurait tort de lui attribuer la première description de cette forme.

Heureusement que, dans le second cas, il ne s'agit plus de la cadavérisation d'un membre, mais d'eschare blanche de la peau.

« M, La Peyronie a vu une gangrène à une petite fille, qui était causée par une humeur de dartre ; elle occupait la partie postérieure et latérale du col et descendait un peu sur les épaules. La couleur de la peau était d'un blanc terne ou obscur dans toute l'étendue de cette gangrène. »

Ici, le sphacèle ne saurait être attribués à l'asphyxie locale ou à l'embolie. Étant données la région et les conditions dans lesquelles le sphacèle s'est produit, il semble

bien que la peau se soit mortifiée à la suite d'un érysipèle ou d'une lymphangite partie de quelque ulcération strumeuse ou autre.

Dans tous les cas, les deux observations de Quesnay ne se ressemblent point. Aussi M. Maurice Raynaud, dans son remarquable article sur la gangrène (M. Raynaud. Art. Gangrène, in Dict. de méd. et chir. pratiques, t. XV, p. 612), lorsqu'il confond la Gangrène blanche de Quesnay avec la gangrène par cadavérisation de Cruveilhier, nous paraît-il ne pas tenir tout à fait assez décompte du fait de La Peyronie, qui n'est pas du tout une gangrène par cadavérisation.

La gangrène blanche de Quesnay était à peu près oubliée ; c'est à peine si les auteurs classiques la mentionnaient.

Nélaton (Nélaton. Path. chir. t. I, p. 245) signale, mais sans y insister beaucoup, cette affection qu'il n'a observée que deux fois :

« Quelquefois les eschares de la peau sont d'un blanc gris. Cette particularité signalée par Quesnay a spécialement fixé l'attention de quelques auteurs. Mayo l'a décrite sous le nom de Gangrène blanche, »

Nous avons pu, après d'assez longues recherches, retrouver la description d'Herbert Mayo. Mais comme l'ouvrage de Mayo n'existe pas à la bibliothèque de la Faculté, nous avons dû nous contenter d'une analyse, fort exacte, et, dans laquelle le passage relatif à la gangrène blanche est cité textuellement. [Medico -chirurgical review. April 1836. t. XXVIII, p. 341.) L'article de la revue anglaise se trouve en partie traduit dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales. (Paris, 1837, p. 71.)

Nous donnons ici la traduction de l'article du journal

anglais. L'auteur, qui paraît être le directeur même de la revue, après avoir cité Mayo^ rapporte deux cas de gangrène blanche qu'il a observés lui-même :

«M. Mayo (Herbert Mayo, Outlines of Human Pathology. Part. I, p. 231), dans ses éléments de pathologie, dit : c< La gangrène blanche est une affection de la peau dans laquelle, sans cause appréciable et sans symptômes avant-coureurs, quelques plaques de la peau, dans l'étendue d'un à trois pouces carrés, passent subitement à la mortification. Cette affection se rencontre quelquefois sur l'homme sain. On peut voir au musée de King's collège un exemple de gangrène blanche dans lequel la maladie affectant le bras avait donné lieu à la formation de plusieurs plaques gangréneuses. Les parties sphacélées étaient blanches depuis le début du travail morbide jusqu'à leur séparation. »

« Probablement, beaucoup de lecteurs ne comprendront guère la nature de l'affection à laquelle le passage qui précède fait allusion. La maladie dont il est question n'étant pas à ce que nous sachions suffisamment connue, nous reproduisons ici deux cas de cette affection curieuse :

« Une fille âgée de 18 ans fut admise à l'hôpital Saint- Georges en septembre 1830. Un mois avant son entrée, elle avait eu plusieurs attaques de gangrène de la peau aux deux bras. La marche de la maladie a été comme suit : Il se montra d'abord en un point de la peau une rougeur diffuse avec aspect brillant de la surface. Ces symptômes étaient précédés de quelques frissons et de fièvre. Le lendemain, ou découvrit dan.s le centre de la rougeur des pla- :jues d'une couleur perlée, blanche, bleuâtre qui finirent par se réunir et former une grande plaque blanche, longue de trois ou quatre pouces, large environ de deux et envi-

ronnée d'une aréole rouge ; le derme ne présentait pas d'élévation,

« Six ou sept jours plus tard, il se forma autour de cette plaque un sillon, par suite d'un travail ulcératif. Le derme circonscrit par ce sillon se détacha comme une eschare et laissa une surfaco détergée ayant tout à fait l'apparence de la couche profonde de la peau. Laissées sans être pansées, les plaques s'étaient desséchées et ressemblaient à du parchemin.

«La santé générale de la malade ne souffrait pas ; cependant de temps à autre elle présentait des accès de fièvre.

« Cette jeune fille était'blonde ; sa constitution était un peu scrofuJeuse ; elle était bien réglée.

«Le 12 octobre, une nouvelle attaque eutlieu.Il se forma sur le dos du pied droit une rougeur en plaques érythémateuses qui remontait un peu sur la partie antérieure de la jambe. Son centre était marbré de taches blanches qui offraient le même aspect qut; si une dissolution de chaux versée sur la partie s'y était desséchée. La surfac». de ces taches était légèrement scj[uameuse ; elle étajt douloureuse à la pression, et le dos du pied était gonflé par le fait d'un léger épanchement sous-cutané.

« Le 13 octobre, les plaques blanches s'étaient un peu étendues et l'aspect squameux s'était encore accentué. La rougeur du pourtour|s'était limitée et présentait par place des petites ecchymoses. Le doigt trouvait au-dessous d'une de ces plaques une sorte de fluctuation. Une piqûre pratiquée avec une aiguille exploratrice démontra qu'il n'y avait pas de liquide.

«Le 14, la rougeur périphérique s'était changée en une sorte de cordon ecchymotique environnant exactement les

plaques. Cette partie ecchymosée était sensiblement plus élevée par l'eschare.

« Le 16, on vit qu'il existait au centre des eschares deux ou trois petits îlots de peau vivante, mais ecchymosée. Dans ces points, la peau n'était évidemment pas tout à fait morte et revenait à la vie.

« Le 17, le sillon d'élimination apparaissait autour des eschares.

«Dans la nuit du 23 octobre la malade eut un frisson suivi de fièvre. Pareille chose se produisit dans la nuit du 26, et il se déclara un érysipèle qui envahit la jambe et le pied. Cet érysipèle n'était pas encore disparu le 18 novembre.

« Les eschares de la peau s'étaient détachées dans cet intervalle et les ulcérations étaient cicatrisées. La jambe restait gonflée.

« La malade quitta l'hôpital le 22 novembre, et depuis nous n'en avons plus ouï parler.

«Dans un autre cas, les phénomènes furent exactement les mêmes; la gangrène du derme fut également précédée d'une roupeur érythémateuse. Dans l'un et l'autre cas, l'affection ne paraissait pas avoir aiîecté toute l'épaisseur de la peau. Le travail de la sphacélation se limita à la surface, et les granulations prirent plus tard leur origine du chorion.

«Il s'agissait, dans ce second cas, d'une femme d'environ 30 ans; le flux menstruel était peu abondant, et ses époques étaient très éloignées.

«Les causes de cette affection sontencore entourées d'obscurité. Dans les cas que nous avons eu l'occasion d'observer, nous n'avons pu découvrir dans l'état général de la santé des malades rien d'anormal. »

— dOO

Voilà donc trois observations de gangrène blanche à ajouter au fait rapporté par Quesnay.

Malheureusement le fait auquel Mayo fait allusion, n'a qu'une valeur relative. En effet, il nous laisse ignorer les caractères de cette maladie affectant le bras et qui avait donné lieu à la formation de plusieurs plaques grangréneuses.

Les deux faits de Johnson sont beaucoup plus significatifs. En effet, l'auteur nous dit que la mortification a été précédée de rougeur diffuse érjthémateuse. Enfin, il insiste sur ce fait que les eschares blanches étaient extrêmement superficielles et n'intéressaient pas toute l'épaisseur du derme; il signale enfin les symptômes généraux, frisson, fièvre. Il est bien probable qu'il s'agit, dans l'un et l'autre cas, d'une lymphangite réticulaire.

Nélaton a observé deux fois la gangrène blanche de la peau ; l'un de ces cas nous paraît être l'observation de lymphangite aiguë du membre inférieur rapportée dans la thèse de Delay (Delay, th. Paris, 1852) ; il se produisit, sous une phlyctène, une eschare blanchâtre de la peau, au niveau de la malléole, et le malade mourut emporté par un phlegmon diffus secondaire.

Follin mentionne à peine la gangrène blanche de Quesnay et d'Herbert Mayo.

Billroth (Eléments de pathologie chirurgicale générale, 25Meçon, p. 299). « Dans certains cas de gangrène sèche, la peau gangrenée' est, au début, d'un blanc pur. »

M. Quinquaud (Bull, de l'Académie des sciences, 1874 et note manuscrite, 1880), a observé un certain nombre de fois des petites eschares absolument blanches. Enfin, nousmême nous avons eu l'occasion de voir un cas des plus

remarquables. Dans l'observation III, en effet, la lymphangite détermina une mortification de la peau de tout le dos du pied, d'une bonne partie de la jambe; et toutes ces eschares formées sous des phlyctènes remplies d'une exsudation blaache restèrent d'un blanc absolument pur pendant toute la durée de leur évolution.

Il en a été de même dans les observations XI et XII. Les eschares formées sur le fourreau delà verge furentda blanc le plus pur. Voici comment les choses se sont passées dans l'observation XI : après deux jours de gonflement œdémateux du fourreau, on vit apparaître à la superficie du derme une tache hémorrhagique ecchymotique qui s'étendit un peu; puis, tout à coup, dans l'espace d'une nuit, toute trace d'ecchymose, d'infiltration sanguine, disparut, et la tache lie de vin fut brusquement remplacée par une large eschare cutanée du blanc le plus pur. Ce brusque changement de coloration ne saurait être mis en doute, il a été vu par M. le professeur Fournier lui-même et il l'a vivement frappé.

J'avoue qu'il m'est impossible d'expliquer comment cette plaque ecchymotique, renfermant de grandes quantités de globules rouges et, par conséquent, de matière colorante du sang, a pu ainsi, du jour au lendemain, pas-^ ser du violet au blanc pur. Je ne crois pas que l'on puisse admettre une résorption en quoique sorte instantanée des éléments rouges et des matières colorantes; cette hypothèse serait en désaccord avec ce que nous savons de la physiologie des capillaires. Il me paraît plus naturel de supposer qu'il s'est passé, au momeàt même de la mortification ou dans les premières heures qui Tout suivie, quelque modification d'ordre purement chimique. Mais on ne saurait s'arrêter sur ces hypothèses, alors qu'aucun fait

positif ne vient les appuyer. Peut-être l'examen histologique de la plaque blanche eût- il donné la raison d'être de cette couleur; malheureusement il n'a pas été fait.

M. Quinquaud (note manuscrite) attribue la couleur blanche des eschares à l'infiltration du derme par de la fibrine et par des globules blancs; il est certain qu'il y en a en grande quantité ; mais la présence seule de ces deux éléments ne suffit pas; en effet, dans l'obs. I, nous avions ausside grandes quantités de fibrine et de globules blancs, et cependant les eschares étaient noirâtres. Il est vrai que les vaisseaux sanguins étaient gorgés de globules rouges. De sorte que je suis assez porté à croire que les diff'érences de couleur tiennent bien moins à la présence ou l'absence des globules blancs et de la fibrine dans l'épaisseur du derme qu'à la présence ou l'absence des globules rouges et aux transformations possibles de leur matière colorante.

Quoi qu'il en soit de ces hypothèses, la gangrène blanche de la peau existe à la suite de la lymphangite et avec des caractères nettement tranchés, que nous résumons ici brièvement, d'après ce que nous avons nous même observé.

Les eschares blanches sont précédées de lymphangite réticulaire. Parfois l'épiderme se soulève en phlyctène et la bulle se remplit d'un liquide transparent ou d'un reticulum de fibrine et de globules blancs.

D'autres fois, il se fait dans les couches superficielles du derme une suffusion hémorrhagique qui disparaît tout à coup ; au point qu'occupait cette sufi"usion se fait une eschare d'un blanc absolument pur.

Le derme mortifié est souple, lisse, doux au toucher, ferme, il ne fait aucune saillie au-dessusdes partiesvoisines.

Laissé au -lonLaci de l'air, il se dessèche lapidement et prend une teinte jaune sucre d'orge, qui le fait ressembler à un parchemin épais.

Sous un pansement humide, il conserve tous ses caractères de blancheur et de souplesse, il se ramollit même un peu, jusqu'au moment de l'élimination, qui se fait en général tout d'une pièce.

Du reste, en mettant à part la question de couleur, les eschares blanches de la lymphangite ne diffèrent en aucun point des eschares brunes ou noirâtres que l'on observe plus fréquemment dans la même maladie.

Il nous a paru intéressant de rappeler brièvement l'histoire de cette forme de gangrène et^aussi de chercher à établir que tous les cas de gangrène blanche de la peau ne rentrent pas dans l'ordre de la gangrène par cadavérisation de Cruveilhier. Nous connaissons, en comptant les trois observations que nous possédons, neuf fait s de gan grène blanche de la peau,, dans lesquels il ne s'agit certes pas de cadavérisation.

La cadavérisation se caractérise par une sorte de stupeur, d'anémie d'un membre, par la pâleur des téguments, mais il n'y a rien de limité; d'ailleurs le membre ainsi cadavérisé peut parfois revenir à la vie après plusieurs jours.

Dans la gangrène blanche proprement dite, ce n'est pas tout un membre, ce sont divers points de sa surface qui sont atteints. Il se fait après une période inflammatoire, un sphacèle bien limité, une eschare en plaque de la peau: ce point de peau n'est blanc que quand il est bien mort ; il ne reprendra plus jamais sa vitalité, il n'est pas pâle, mais d'un blanc de lait.

Sa couleur frappe d'autant plus la vue que la peau quj entoure la plaque mortifiée, est rouge ou ecchymosée ; de sorte que le reste du membre est bien loin de présenter l'état de cadavérisation.

C'est à ce seul point de vue que nous avons décrit à part la gangrène blanche de la peau.

Les documents nous manquent pour établir quelle est la part exacte qui revient au système lymphatique dans le mécanisme de sa production.

Nous ignorons encore si les eschares blanches appartiennent plutôt aux inflammations du derme dans lesquels la lymphangite réticulaire joue le rôle principal, qu'aux autres dermites gangréneuses, quelles qu'elles soient. Le microscope décidera sans doute un jour cette question ; contentons-nous pour le moment de constater que dans trois cas (obs. III, XI. XII,) une maladie caractérisée cliniquement par les signes évidents d'une lymphangite a produit une gangrène blanche très étendue du derme et du derme seul; parfois même de la surface du derme seulement.