DIAGNOSTIC

Il y a, croyons-nous, cinq points principaux à examiner, à propos du diagnostic de la lymphangite, gangreneuse : 1° reconnaître l'existence de la lymphangite ; 2° étant (Jopnée une lymphangite, est-il possible de prévoir qu'elle arrivera à la mortification de la peau; 3° lorsque une gangrène des téguments se présente, peut-on reconnaître qu'elle est la conséquence d'une lymphangite; 4 quels sont les signes qui permettent de constater que la lymphangite est en voie de transformation ; 5" enfin quel est l'état constitutionnel du sujet; et quelles sont les principales complications qui pourront se produire.

I. Le diagnostic de la lymphangite, en elle-même, est fa cile, lorsque l'on assiste au début de la maladie, ou à son évolution; et, à part les cas hybrides, à l'aide de certains caractères, tels que la rougeur en réseaux, ou en îlots irréguliers, très superficielle, sans aucun relief limitrophe , l'absence de gonflement et d'œdème, etc., la présence des traînées de lymphangite trajective, il est fort simple de différencier la maladie de l'érysipèle franc et du phlegmon diffus primitif. Nous n'insisterons pas sur ce point, et nous croyons inutile de revenir ici sur les relations réciproques qui existent entre la lymphangite réticulaire, l'érysipèle et le phlegmon.

II. Lorsqu'une angioleucite s'est produite il serait fort important de pouvoir réconnaître à. l'avance si elle aboutira à la gangrène du derme, ou bien si elle se terminera d'une façon simple.

Ce diagnostic anticipé nous semble pouvoir être posé avec une rigueur suffisante, sinon dans tous les cas, du moins dans bon nombre d'entre eux; et cela dès les premiers jours.

Il faudra soigneusement rechercher tout d'abord si le malade présente une tare organique quelconque ou un mauvais état constitutionnel, alcoolisme ou surmenage; en second lieu il faudra tenir grand compte de l'intensité et du caractère des symptômes généraux; le délire et l'adynamie précoces sont des signes de mauvais augure ; enfin, et surtout, il faudra soigneusement examiner l'état local : si la rougeur s'étend rapidement, prend une teinte vineuse ou violacée par places; si les surfaces envahies se couvrent à courte échéance d'immenses phlyctène?, et si, au dessous d'elles le derrue s'ecchymose ou se couvre d'une exsudation fibrineuse étalée en fausse membrane, la Jalaguie 7

mortification du derme est fort à redouter. Il importe cependant de ne point être trop affirmatif, car on a vu quelquefois survenir des phlyctènes pendant une lymphangitesans qu'il yaiteu pour cela degangrène (J. Roux). Mais ces faits sont rares ; et nous attachons une grande valeur à l'apparition des phlyctènes, surtout si ce phénomène coïncide avec un ensemble de symptômes généraux graves. Sur douze observations dans lesquelles la lymphangite a produit la gangrène, les phlyctènes n'ont manqué que deux fois.

III. Il se peut que l'on n'ait pas assisté à la première période de la maladie, et que l'on ne voie le malade que lorsque la mortification est déjà complète en plusieurs points. Comment dire alors que les désordres produits sont imputables à une lymphangite ?

Deux alternatives sont possibles,

A. Ou bien le mal occupe de vastes surface, ou bien la gangrène et la rougeur ne sont pas très étendues.

Dans le premier cas, l'on pourrait être tenté de croire à un érysipèle gangréneux vulgaire, phlycténoïde ou non ; en réalité la difi'érence n'est pas grande au point de vue purement objectif. Il est bien entendu que nous réservons de tous points la question de nature et d'étiologie. Si la rougeur présente autour des eschares, les caractères de l'angioleucite, si surtout il existe des traînées se rendant aux glanglion son sera autorisé à éliminer l'idée d'érysi pèle.

Si la rougeur a disparu ou s'est profondément modifiée, il faudra recourir aux commémoratifs et tenir compte de l'épaisseur des eschares, de l'étendue des surfaces dépourvues d'épiderme, et de l'exsudation qui souvent s'est formée sur le derme ; la dermite érysipélateuse, en effet, est plus intense dans les couches profondes de la peau que

dans les couches superticielles ; à l'inverse de ce qui a lieu dans la lymphangite réticulaire : aussi voit-on les eschares de l'érysipèle occuper d'emblée tout le derme; et lorsqu'elles sont précédées de soulèvements épidermiques, les phlyctènes sont toujours beaucoup moins vastes que dans la lymphangite : il est je crois exceptionnel de voir dans l'érvsipèle le derme à nu dans toute l'étendue d'un membre, et sa surface ne se couvre pas de ces exsudats fibrineux que nous avons plusieurs fois notés au cours de nos observations.

Quoi qu'il en soit, il est des cas où l'on sera fort embarrassé pour se prononcer entre les deux affections. Nous n'avons ici en vue que l'érysipèle gangréneux primitif, franchement aigu, et non ces pseudo-érysipèles gangréneux, secondaires, qui se développent sur les membres œdématiés, aux dernières périodes de certaines maladies.

Phlegmon diffus. — Entre la gangrène cutanée produite par une lymphangite, et celle qui succède à un phlegmon du tissu cellulaire sous-cutané, il y a des différences profondes.

La lymphangite, réticulaire, inflammation essentiellement superficielle, donne lieu à des eschares exclusivement cutanées ; elles sont larges, lisses, plutôt sèches qu'humides ; limitées par des bords nettement tranchés; autour d'elles, le derme est dénudé au loin ; la rougeur présente encore parfois la disposition caractéristique de la lymphangite ; le gonflement et la tension du membre sont peu considérables : il en est de même pour l'œdème, enfin au-dessous des plaques mortifiées, ainsi que l'on peut s'en assurer soit par des piqûres, soit par des incisions, ii n'y a pas trace de suppuration.

' Enfin le moment d'apparition des eschares est en général fort rapproché du début de la maladie, elles se montrent pendant que la rougeur est encore tout à fait superficielle.

Lorsque la peau vient à se mortifier à la suite d'un phlegmon difi'us, le mode de formation des eschares et leur physionomie diffèrent absolument de ce que nous venons de voir : le phlegmon qui évolue dans le tissu sous-cutané respecte d'abord la peau, qui ne se sphacèle que plus tard, lorsque ses vaisseauxnourriciers sont détruits ou oblitérés. Quand les eschares se montrent, elles siègent sur un membre énormément tuméfié, la rougeur qui les entoure est diffuse, profonde, présente çà et là des marbrures violacées ; cette rougeur disparait lentement sous le doigt qui la presse et l'on sent un empâtement mollasse, il semble que l'on appuie sur une masse spongieuse. Ces eschares ne sont pas lisses et fertries, mais ramollies; leurs limites ne sont pas nettes; au-dessous d'elles on perçoit de la fluctuation, la piqûre ou l'incision donnent issue à du pus. Enfin, si elles sont parfois précédées de phlyctèaes, celles-ci n'ont amais les dimensions énormes qui sont habituelles dans la lymphangite.

L'aspect est si différent dans le phlegmon diffus de ce qu'il estdans la lymphangite gangréneuse qu'il nous paraît impossible de confondre un seul instant les deux affections. Bien plus, lorsque la lymphangite, ainsi qu'il arrive souvent se sera transformée en phlegmon diffus, l'aspect des eschares qui se sont montrées alors qu'elle existait seule, suffira pour établir le diagnostic rétrospectif.

On ne saurait confondre la lymphangite gangréneuse, lorsqu'elle a envahi de grandes surfaces, mortifié de larges plaques de peau, avec les diverses formes de gangrène foudroyante, qui sont décrites sous les noms de phlegmon ou

érysi^èle bronze ; septicémie' aiguë à forme gangreneuse, etc.

Dans ces cas, le sphacèle envahit d'emblée, non seulement le tissu cellulaire sous-cutané, mais souvent aussi toute l'épaisseur d'un membre.

Le gonflement est énorme, des gaz putrides se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané et si la maladiedure assezlongtemps pourquelapeau tombe en gangrène, ce qui, du reste, est exceptionnel, ce sphacèle cutané est bien accès soire. Il n'y a pas la moindre analogie entre l'évolution de ces diverses maladies et la manière d'être de la lymphangite à forme gangréneuse qui ne mortifie que des plaques de derme et qui respecte le tissu cellulaire sous-cutané.

B. — Lorsque les eschares sont petites et la rougeur relativement peu étendue, on peut quelquefois se trouver en présence de réelles difficultés dans le diagnostic. Non pas lorsque la rougeur existe avec les caractères delalymphangite, mais quand cette disposition n'a pas encore eu letemps de s'accuser complètement, ou bien s'est déjà modifiée.

Ainsi, lorsqu'il n'existe qu'une seule petite escbare noirâtre, sur une partie légèrement tuméfiée et rouge, àla main et au bras, par exemple, on pourrait songer un instant à une pustule maligne; M.Gosselin (Gosselin. Clinique publiée in Journal de médecine, 1871, page 207.), a observé un cas d'affection érysipélateuse du dos de la main oià ce diagnostic dut être posé': il s'agissait d'un homme de 35 ans, qui portait depuis quelques jours une pustule d'ecthyma ; la veille de son entrée à l'hôpital, il éprouva un léger picotement, bientôt il se produisit une vive rougeur, et dans la soirée le centre de la tuméfaction présenta une tache noire qui atteignit, pendant la nuit 7 à 8 millimètres de large.

L'eschare était située sur une élévation; autour d'elle,