CONCLUSIONS

I. L'angioleucite réticulaire et l'érysipèle faciles à distinguer parfois, en clinique, déterminent dans la peau des lésions à peu près identiques qui sont celles d'une dermite.

II. La lymphangite et la gangrène considérées dans leurs rapports de causes à effet, constituent un type clinique bien défini et qui doit être séparé des autres affections gangréneuses de'la peau.

III. La gangrène cutanée est primitive, et les lésions sont toujours beaucoup plus accentuées dans la couche papillaire du derme que dans la profondeur.

a. La mortification peut respecter une partie de l'épaisseur du derme.

h. L'épaisseur totale de la peau est mortifiée.

IV. L'affection inflammatoire qui produit la gangrène évolue avec les caractères d'une angioleucite jusqu'à la mortification de la peau inclusivement.

V. Quand la mortification est produite, trois cas peuvent se présenter.

a. Les symptômes généraux s'amendent, le mal ne s'étend pas en profondeur. C'est le cas le plus bénin.

h. L'étatgénéral s'améliore: mais un phlegmon circonscrit

se développe autour des eschares. Le pronostic est encore ici assez favorable.

c. L'état local et l'état général persistent avec une intensité croissante, radynamie apparaît, et si l'on n'intervient énergiquement le malade est voué à une mort certaine.

VL Le traitement chirurgical le plus rationnel, et vraiment efficace consiste, dans l'emploi du fer rouge.

Vn. Les grandes incisions sont à elles seules impuissantes à enrayer la marche des accidents.

Elles sont même nuisibles dans la majorité des cas; à moins que l'imminence d'un phlegmon sous-cutané ne vienne les indiquer; et ici encore, il serait préférable de les pratiquer avec le cautère actuel, plutôt qu'avec le bistouri.

OBSEEVATIONS

OëSEHVAïiofî I. (Pèrsofanelle.) Lymphangite gatigiréneusé du membré inférieur droit. Môrti

Serrurier (Jules), 55 ans, menuisier, fut amené à l'Hôtel-Dieu le 27 décembre par des agents de police, et placé par erreur dans un service de médecine où il resta deux jours. Il n'entra que le 29 dans le service du professeur Richet, salle Saint-ljandry, n° 4.

Notre collègue, M. G. Lavin, qui l'a observé pendant son séjour à la salle Saint-Augustin, nous a donné les renseignements suivants : Le malade était dans un état général grave; frissons violents et subdelirium. Il portait à la jambe droite une plaque de sphacéle, entourée d'une rougeur diffuse superficielle, couvrant toute la jambe, se prolon^reant par traînées d'angioleucite et par îlots irréguliers jusque vers la face interne de la cuisse. La plus grande partie de la jambe était dépouillée d'épiderme. Des cataplasmes furent appliqués en attendant le passage en chirurgie.

Les antécédents de notre malade ont été assez difficiles à établir. Il a longtemps voyagé en Angleterre èt a vécu dans des conditions relativement heureuses. Il se défend énergiquement d'avoir jamais eu des habitudes d'alcoolisme. Il nie également touie aifection vénérienne. Il vint se fixer à Paris dans ces derniers temps et se trouva dans la plus profonde misère.

Le 24 décembre, il attendait son tour à la porte d'un fourheau alimentaire quand il fut bousculé et reçut, paraît-il, un coup de pied à la jambe. Il se produisit autour de la contusion, de la rougeur et du gonflement. Doux jours après cet accident, frissons suivis de fièvre. Le malade se rendit à la préfecture de police où on

le garda un jour. Il fut reçu à la salle Saint-Augustin le 27 et entra à Saint-Landry le 29, c'est-à-dire cinq jours après avoir été blessé.

Ce qui frnppe en arrivant à son lit, c'est sa mnigi'eur, son aspect fatigué ; il est dans un état de subdelirium assez prononcé: il ne répond que lentement et péniblement aux questions qu'on lui pose. En le découvrant, on remarque l'aspect tout spécial que pr ésente le membre inférieur droit. A première vue, on se croirait en présence do brûlures à des degrés divers.

Le membre est rouge. Cette rougeur est étendue depuis la partie moyenne de la face dorsale du pied jusqu'à la racine de la cuisse. En avant, elle s'arrête au pli de l'aine; en arrière au pli fessier; en dehors, elle remonte au-dessus de la crête iliaque.

Dans le tiers inférieur, la teinte est fauve, érysipélaleuse. Les mêmes caractères se retrouvent au niveau du pli de l'aine. Dans le reste du membre, la rougeur est moins foncée; c'est une teinte rosée, violacée par places, rappelant celle de la lymphangite. Elle a un aspect spécial difficile à décrire : il semble que les couches épidermiques sont imbibées d"uu exsudât liquide formant comme une mince couche glacée à la surface du derme.

A la partie antéro -interne de la cuisse, quelques îlots de derme ne paraissent pas atteints ; ils présentent une coloration presque normale; ils occupent un espace large comme la main. Dans cet espace, nous trouvons plusieurs traînées de lymphangite parfaitetement nettes qui se rendent aux ganglions inguinaux. A la jambe, dans la portion inférieure et interne, on trouve deux petites ulcérations en huit de chiffre ; elles n'intéressent que la couche la plus superficielle du derme et ont une teinte grisâtre avec un piqueté rouge violacé.

Nulle part on ne trouve, comme dans Férysipèle, des plaques limitées par un rebord saillant.

L'œdème, assez considérable, présente la même étendue que la rougeur. 11 est surtout marqué à la partie supérieure et externe du membre.

L'ppiderme est soulevé par places, par un exsudât séreux et séropurulent; c'est surtout au niveau de la partie antéro-externe du tiers inférieur de la cuisse. Là existent de véritables phlyctènes; si on les crève, on voit s'écouler un liquide séro-sanguinolent,

très ténu, et on trouve une pseudo-membrane flbrineuse d'un blanc jaunâtre, facile à détacher du derme au moyen d'une spatule. Audessous", le derme à un aspect gria blanchâtre sur certains points ; contenant, enire ses pupilles dénudées, de Texsudat encore concret.

Nous trouvons encore à la fesse, à côté du grand trochanter, une plaque feuille morte de la grandeur d'une pièce de 5 francs. Toute la partie postéro-interne delà cuisse est dénudée, présentant l'aspect d'un vaste vésicatoire dont l'épiderme aurait été enlevé; et sur cette surface couverte d'une exsudation fibrineuse jaunâtre, apparaissent des plaques d'une coloration jaune brun.

A la jambe, au tiers supérieur, se voit une plaque de sphacèle de la largeur de la paume de la main, faisant le tour du mollet. Les bords en sont diversement, mais nettement découpés et festonnés; l'aspect est marbré. Sur un fond couleur feuille morte, avec des tons jaunâtres, apparaissent des points plus foncés; quelques-uns semblent titrrés de brun et de gris.

La rougeur disparaît sous le doigt, et la pression laisse une empreinte peu profonde à la jambe, beaucoup plus marquée à la cuisse. Cette pression n'est que peu douloureuse. Nulle part on ne trouve de fluctuation, excepté toutefois au niveau de la bourse prérotulienne qui paraît contenir une petite quantité de liquide. L'articulation du genou est saine.

• Les ganglions du triangle de Scarpa ne peuvent être sentis isolément; il n'y a qu'une masse empâtée au niveau de laquelle la pression est extrêmement douloureuse.

D'une façon générale, le volume du membre n'est pas très considérablement augmenté, sauf à la partie supérieure et externe de la cuisse dont l'aspect rappelle d'assez loin celui du phlegmon diffus.

Des piqûreSifaites au niveau des eschares ne donnent issue qu'à une sérosité un peu louche.

Plusieurs personnes pensèrent à un érysipèle gangréneux. M. Richet porta le diagnostic de lymphangite pseudo-membraneuse et gangreneuse. 11 nous dit avoir déjà observé cette forme, et porta un pronostic des plus graves. En dépit des incisions qu'on allait faire, la marche de la maladie ne saurait être entravée, et la terminaison fatale se produirait à courte échéance

On ne pouvait cependant rester inactif en présence d'un état aussi alarmant. De larges incisions furent pratiquées par M. Richet :

1" Sur la face externe de la cuisse, au niveau du bord antérieur

du fascia lata ;

2° Au tiers inférieur, le long du bord externe du vaste externe ;

3° En dedans, une en bas, une autre au-dessus du pli fessier ;

4" Au tiers supérieur de la jambe, à 1 centimètre en dehors de la crête du tibia ;

5» Au cou-de-pied, perpendiculairement au ligament antérieur du tarse.

6° Sur la face interne de la jambe, une en haut, l'autre en bas, suivant la ligne d'opération pour la ligature de la tibiale postérieure.

Si l'on écarte avec le pouce les lèvres d'une de ces incisions, on sent le derme proprement dit, dur, résistant, épaissi, comme glacé, parcheminé ; au-dessous, le tissu cellulaire, mollasse, est tré d'œdème, il ne renferme que de la sérosité à peine louche.

L'aponévrose est découverte et il est facile de reconnaître qu'elle présente sa coloration normale. On voit ramper à la surface de nombreux capillaires dilatés.

Au niveau des eschares de la (jambe) la lésion est plus avancée. Le tissu cellulaire mortifié est gris jaunâtre ; quelques-unes de ses mailles paraissent infiltrées de pus*

Il en est de même au mollet.

Le pouls est dicrote, plein, 108 pulsations. La température n'a pas été prise. Délire dans la nuit. La langue est chargée; mais il n'y a ni muguet ni fausses membranes.

L'auscultation du cœur n'indique rien d'anormal. On entend dans la poitrine quelques râles de bronchite.

L'examen des urines fait avec grand soin par M. Morel, interne en pharmacie, a montré qu'il n'y avait ni sucre, ni albumine, mais simplement des urates en grande abondance.

Le 30 décembre , le malade est fort abattu, il ne cesse de délirer. Diarrhée abondante, noire et fétide. Poule 104. Température axillaire 37,3. Placé dans le rectum, le thermomètre ne s'élève pas au-dessus de 38,3.

La rougeur et l'œdème ont remonté de quatre travers de doigt au-dessus de la crête iliaque toujours sans rebords. De nouvelles phlyctènes larges . peu élevées, remplies d'un liquide séreux, se sont formées au niveau de la fesse.

Les lèvres de l'incision pratiquée au niveau du fascialata et dans des tissus enflammés noircissent et présentent un commencement de sphacèle superficiel au-dessous de l'épiderme, qui est décollé.

A la partie antéro-externe de la cuisse, au tiers inférieur, le derme, que recouvrait hier une fausse membrane, s'est desséché et présente par places de légères marbrures jaunâtres paraissant très superficielles. Les mêmes taches commencent à se montrer en arrière et en dedans.

Los eschares de la jambe semblent s'être desséchées ; un mince liséré jaunâtre paraît les limiter. Cependant le derme qui les entoure présente lui aussi un aspect desséché, jaune grisâtre, dans une étendue de plusieurs centimètres.

Les bords de l'incision pratiquée au cou-de-pied présentent eux aussi une mortification de quelques millimètres de large.

Il ne s'est écoulé de suppuration par aucune des incisions.

Le soir. T. A. 38,4.

31 décembre. L'état du malade s'est encore aggravé. Les points brunâtres apparus la Veille se sont étendus; le centre est noirâtre, entouré d'une zone feuille morte.

Une nouvelle eschare s'est formée à la fesse au point où nous trouvions hier des phlyctènes.

Les lèvres des incisions sont mortifiées dans une plus grande étendue.

Langue sèche, fendillée, fuligineuse. Diarrhée noirâtre, infeste. Evacuations involontaires. Pouls petit. T. A. 38,5.

Le soir. Extrémités se refroidissent. Pouls filiforme. T. A. 30".

Mort le l""" janvier 1880, à une heure du matin.

AvAopsie le 2 janvier à 10 heures du matin, trente-trois heures après la mort.

La coloration du membre dans les points qui n'ont pu êtrè atteints par le sphacèle est d'un rouge violacé un peu pâle, mais une grande étendue de peau est mortifiée ou en voie de mortification.

L'escharf la plus étendue siège à la jambe, elle fait le tour dw

mollet. Elle est irrégulière et présente par places la largeur de la paume de la main.

Nous en trouvons une autre, fort large aussi, oblongue dans le sens de l'axe du membre, occupant le tiers inférieur de la cuisse ; deux autres à la partie supérieure, Tune au-dessous du grand trochanter, l'autre au-dessus. A la partie supérieure de la région postéro-interne, une plaque de sphacéle s'est formée autour d'une des incisions. Au-dessous, le derme dépouillé de son épiderme est gris jaune, marbré de taches noirâtres ; dans l'intervalle de ces taches, on trouve une mince fausse membrane jaunâtre, facile à décoller; au-dessous le derme est violacé avec des points noirs.

Sur la face antéro-externe de la région tibio-tarsienne, autour d'une petite eschare noire, l'épiderme est décollé et l'on voit le derme rouge avec un piqueté violacé. Il n'y a pas de fausse membrane.

En somme, presque tout le membre inférieur droit est altéré, sauf cependant l'extrémité du pied et la région antérieure de la cuisse.

Toutes ces altérations du derme tendent au sphacéle : le premier degré est une sitople dénudation du derme, qui est rouge avec des points violacés. Sur certains points s'est fait une exsudation qui a donné lieu à la formation d'une fausse membrane.

Au deuxième degré, le derme devient gris jaune, sale, desséché, avec un piqueté roujreàtrfi. Peu à peu la teinte s'assombrit et devient feuille morte, uniforme.

Au troisième degré, les eschai'es sont d'un noir jaunâtre, souples, tranchant nettement sur le derme voisin plus ou moins malade.

Des coupes de la peau pratiquées en divers points ont confirme ce que nous avions noté au niveau des incisions.

Dans les points où il n'y avait pas encors d'eschares , nous avons trouvé le tissu cellulaire sous-cutané infiltré d'un liquide séro-purulent, mais nulle part nous n'avons trouvé de pus collecté.

Au niveau des eschares, la peau sèche, amincie, souple, repose sur un tissu cellulaire mortifié, jaune grisâtre, facile à décoller de l'aponévrose qui est parfaitement saine, ainsi du reste que les muscles sous-jacents.

Autour des eschares, dans une étendue de 4 à 5 centimètres, et plus particulièrement dans la région externe de la cuisse, notons une infiltration gris jaunâtre, purifornie, qui s'accentue de plus en plus à mesure qu'on se rapproche de l'eschare elle-même.

Le périoste du tibia, au-dessous de l'eschare, est rouge, injecté et épaissi ; il n'est pas décollé de l'os. Sur sa face externe est une mince couche- de pus concret.

Le seul point où nous ayons rencontré du pus collecté est la bourse prérotulienne, qui renferme une cuillerée à café d'un pus bien lié. Autour de ce point existe une infiltration purulente, remontant sur la face interne du genou, dans une étendue de 4 à 5 centimètres.

L'articulation du genou ne contient pas de pus : elle est absolument saine.

La veine saphène interne renferme du sang fluide, noir, avec un petit caillot mou, cruorique.

Le contenu de la veine fémorale est tout à fait semblable. L'artère fémorale est athéromateuse.

Les ganglions du triangle de Scarpa sont augmentés de volume : les uns ont la grosseur d'une petite amande ; les autres, d'une noisette; ils sont indurés, rouges à la coupe, mais ne renferment pas de pus.

A l'ouverture de l'abdomen, tout paraît sain. Le foie, absolument normal, pèse 1,800 grammes. La vésicule est pleine d'une bile noire.

Les reins ne sont pas malades ; les deux pèsent 400 grammes. La rate, saine, pèse 170 grammes.

Le pancréas n'offre rien d'anormal.

L'estomac, petit, est sain ; sa surface interne ne présente ni viliosités, ni épaississements.

L'intestin est normal comme l'estomac.

Quelques adhérences celluleuseses entre les deux feuillets de la plèvre dans le thorax.

Les poumons ne présentent qu'un peu de congestion hypostatique.

L'aorte n'est pas dilatée; les parois sont souples et ne présentent, malgré l'examen le plus minutieux, aucune trace d'athérome.

Le cœur est sain ; ses valvules ne portent ni nodosités, ni incrustations; elles sont parfaitement normales.

Observation II. (inédide)

Lymphangite gangreneuse du membre inférieur gauche. Cautérisation

au fer rouge. Guérison.

(Communiquée par M. Castex, interne du service de M. Labbé,

hôpital Lariboisière.)

Armand B..., âgé de 37 ans, exerçant l'état de fermier, entre le 29 novembre 1879 dans le service de M. L. Labbé, salle Saint- Louis (Hôpital Lariboisière).

H s'était présenté le matin à la consultation avec un état général assez grave, et portant, sur la région antéro-externe de la jambe gauche, une petite tache noire de la dimension d'une pièce de 50 centimes. Getle tache était bordée par une phlyctène circulaire contenant une sérosité louche. Autour de cette phlyctène une zone rouge de 2 à 3 centimètres de largeur. Pour expliquer cette lésion, aucun traumatisme antérieur; mais le malade portait sur la jambe et sur la cuisse un grand nombre de papules de prurigo qui étaient le siège de démangeaisons vives, de sorte qu'il avait pu les égratigner. Il est admis d'urgence dans le service.

A In visite du soir, ces lésions avaient pris de l'extension.

30 novembre. Matin, T. 39,2; P. 120.

Les plaques rouges sont plus nombreuses et plus larges. Elles occupent les régions interne et antéro-externe de la jambe. Sur la crête du tibia, une plaque noire mesurant au moins 8 centimètres de longueur, qui est dirigée verticalement Sur la face inlcrne de la cuisse, une large ti aînée de lymphangite à coloration sombre. Dans l'aine, trois ou quatre petits ganglions douloureux au toucher. Sur les plaques rouges de la jambe, de place en place, de larges phlyctènes remplies d'un liquide séro purulent. On ne trouve pas cependant sur les limites de ces rougeurs le bourrelet caractéristique de l'érysipèle.

On porte le diagnostic : lymphangite à forme gangréneuse. Le membre est placé sur des coussins très élevés pour favoriser le

dégorgement et pour voir si ces phénomènes qui paraissent si graves, ne céderont pas à la déclivilé seule. Potion de Todd.

Vei's 3 heures de l'après-midi, les phénomènes ne faisant qu'augmenter, je pratique trois grandes incisions de 15 centimètres chacune, sur le milieu des eschares, c'est-à-dire sur les faces antérieure, interne et externe de la jambe. Il s'écoula une sérosité assez abondante, et l'on put constater que le tissu cellulaire souscutané était infiltré d'une matière visqueuse et transparente qui lui donnait l'apparence de la pulpe d'orange. Le malade présentait un état très net de subdélire professionnel.

Pansement à l'eau alcoolisée. Potion de Todd.

Dans la nuit, grande agitation.

!<"■ décembre. M, Labbé examine le malade ponr la première fois ot constate que les grandes incisions qui avaient été pratiquées la veille n'avaient pas procuré d'amélioration, la température était en effet de 39,6. Il pratiqua alors de larges cautérisations au fer rouge, et sur les eschares, en s'arrêtant aux aponévroses, et sur 1h traînée lymphangitique de la cuisse. A plusieurs reprises, il repasse le fer rouge et sur la jambe et sur la cuisse. Pansement avec tarlatane imbibée d'eau phéniquée. On continue la potion de Todd, dans laquelleon incorpore 50 centigrammes d'acidephénique ; vin de quinquina.

Le 2. T. 38,2. Le malade a été moins agité dans la nuit. L'état local n'apas empiré. L'état général paraît s'être amélioré. M. Labbé recommence les grandes cautérisations au fer rouge sur toutes les parties atteintes. Potion de Todd phéniquée.

Le 3. T. 38. Le subdélire a cessé. Le malade commence à prendre quelque nourriture. Il garde cependant la langue sèche et quelque peu noirâtre sur le milieu.

Le 4. T. 38. La rougeur locale a diminué ; état général assez bon. M. Labbé constate une collection purulente à la partie latérale interne du genou gauche. Incision avec le bistouri.

Le 5. T. 37,8. Langue un peu blanche; mais état général très bon,

A partir de ce jour, le malade n'a plus éprouvé d'accidents, si ce n'est un léger embarras gastrique, huit jours après, qui a cédé à l'administration de trois verres d'eau de Sedlitz. Les eschares produites, soit par la lymphangite, soit par les cautérisations, se

«ont éliminées une & une, et, vers le 25 décembre, le malade ue présentait plus qu'une large plaie couverte de granulations rosées, sur lesquelles M. Labbé a fait appliquer des bandelettes de diachylon.

16 janvier. La cicatrisation marche lentement. Le malade, en eflet, présente un état d'anémie assez marquée et la surface privée d'épiderine est très étendue.

Le 18. La cicatrisation a fait quelques proo[rès.

Les urines n'ont pas été examinées dés le début de la maladie. A la date du 18 janvier, elles ne contenaient ni sucre, ni albumine ; le malade n'a, du reste, jamais présenté les symptômes de la glycosurie .

Le 26. Il reste encore deux plaies : l'une à la jambe, de 14 centimètres de long sur 10 de large dans sa plus grande surface, bourgeonnante, mais d'aspect un peu fargeux; l'autre, au tiers inférieur de la cuisse, longue de 8 à 10 centimètres sur 2 de large.

Les cicatrices de cautérisation forment des bandes de 5 à 6 millimètres de large, très superficielles, marquées seulement par une coloration jaunâtre.

Le malade avoue volontiers avoir depuis quinze ans des habitudes d'ivresse; il est donc alcoolique; il présente un tremblement alcoolique des plus nets.

Le 25. Le malade est dans l'état le plus satisfaisant, la cicatrisation a fait des progrès considérables. L'ulcération de la cuisse est guérie ; il ne reste plus à la jambe qu'une plaie de 6 centimètres de long sur 3 centimètres au milieu, qui est le point le plus large.

Observation III (personnelle).

Lymphangite gangréneuse du membre inférieur droit. Cautérisation au fer rouge. Amélioration surprenante. Mort par pleurésie.

(Service de M. Duplay, salle Saint-Ferdinand, n» 20.)

Perrault, 43 ans (en paraissant 60), exerçant la profession de manœuvre, a toujours mené l'existence la plus misérable. Il a depuis fort longtemps des habitudes d'alcoolisme; se nourrit très

mal; aussi paraît-il atteint d'une sénilité précoce; il est maigre et chétif. Il a eu des affections vénériennes de nature difficile àétablir; il a un phimosis avec rétrécissement cicatriciel de l'orifice préputial et adhérence de la muqueuse préputiale à celle du gland. Les renseignements sont difficiles à obtenir à cause d'une prostration assez marquée et d'une sorte de subdelirium tranquille, qui cesse cependant lorsqu'on l'interroge doucement et avec persistance.

Voici les commémoratifs que nous avons pu établir : il y a dix jours, il portait de mauvaises chaussures qui le gênaient, des souliers très durs ; il tomba en descendant d'un tas de charbon. Il éprouva une douleur assez vive, et, le soir, constata que la face dorsale de son pied droit était le siège d'une rougeur. Celle-ci s'accrut rapidement et, le lendemain, il ne put reprendre son travail. .11 dut rester couché dans le garni où il habitait, et, le gonflement et les douleurs augmentant, il appliqua sur son pied des compresses d'eau-de-vie camphrée; le mal ne fit que s'accroître ; dès le second jour, il se produisit sur la face dorsale du pied une <t grosse cloque ; » elle se rompit. Le lendemain, le malade s'aperçut que sous la phlyctène était une surface blanchâtre.

Les jours suivants, le gonflement et la rougeur s'étendirent à la jambe. Les douleurs étaient fort vives; il y eut, dès le premier jour des frissons qui se reproduisirent les jours suivants; pas de vomissements.

9 mars. Dans la soirée, le malade fut conduit à l'hôpital. Il était dans un état grave, avec du subdelirium, mais sans perte de connaissance.

Nous l'avons examiné le 11 mars au matin. Le membre inférieur droit est malade depuis la racine des orteils jusqu'au tiers inférieur de la cuisse.

La face dorsale du pied est d'un rose pâle ; la même coloration se voit sur la jambe ; ici la coloration n'est pas uniforme; il est çà et là quelques points où la peau paraît avoir conservé sa couleur normale. Au niveau du genou, les îlots de peau saine sont plus larges et plus nets. Même remarque pour le quart inférieur de la face externe de la cuisse.

Nulle part il n'y a de rebord. La rougeur qui est très superficielle et formée de fins réseaux a des limites fort irrégulières. De nombreuses traînées de lymphangite en partent; elles vont se ren- Jalaguier. «0

dre au triangle de Scarpa et laissent, entre leurs mailles, des espaces de peau saine. Toutes ces traînées ont une couleur rose tendre.

La rougeur disparaît sous le doigt, à une pression légère, avec une très grande rapidité et reparaît de même, surtout à la cuisse et au niveau du genou.

A la jambe et au pied elle est un peu plus lente à disparaître, il faut une pression plus soutenue.

L'œdème est assez prononcé au moins à la jambe. Il fait absolument défaut ainsi que le gonflement dans la partie supérieure, au niveau du genou et à la cuisse. La pression du doigt n'est nullement douloureuse. La sensation d'empâtement est fort peu marquée. On sent sous le doigt, au niveau des traînées rouges, les cordons lymphatiques engorgés et légèrement douloureux.

Mais ce qui est remarquable et vraiment spécial, c'est l'étendue et l'aspect des surfaces mortifiées.

Une vaste eschare occupe toute la moitié externe de la face dorsale du pied, depuis la racine des orteils jusqu'à la malléole externe. Cette peau mortifiée est blanche comme du lait; elle est souple, mince ; ses bords nettement découpés, sinueux, tranchent sur la peau voisine qui paraît plus élevée. Cette eschare s'est montrée sous une phljctène il y a six jours environ. A sa périphérie, tout le dos du pied est dépouillé d'épiderme, et le derme à nu est rose sans aucun pointillé eccliymotique.

L'fschare est très mince : en la piquant avec une épingle, il suffit d'enfoncer celle-ci de 3 à 4 millimètres au centre, et de I millimèlre à peine à la périphérie, pour provoquer de la douleur et • faire sourdre une goutte de sang rouge.

Arrivée au dessous de la malléole, cette eschare se rétrécit pour se continuer avec une autre eschare de 4 centimètres de haut sur 2 de large, remontant entre le tendon d'Achille et la malléole externe. Cette dernière est encore recouverte d'épiderme soulevé par une fausse membrane pulpeuse, absolument blanche elle aussi.

Sur la jambe, l'épiderme est soulevé en phlyctènes, au niveau de la partie moyenne, comme si on avait appliqué à ce niveau un lai'ge vésicatoire. Il y ii là un groupe de phlycteiies : les plus inférieures, larges, sont remplies d'un liquide blanc, opaque. Si on les déchire, on voit appliquée sur le derme une fausse membrane épaisse, molle, paraissant aréolaire. Au-dessous, le derme, blanc

gris sur un fond rosé est insensible, mais très superficiellement. Les phljctènes supérieures, plus petites, sont remplie s d'une sérosité à peine lactescente, tout à fait comparables aux vésicules cantharidionnes.

On trouve, en outre, au tiers inférieur, c'est-à-dire un peu plus bas que ces phljctènes, deux petites eschares blanches, recouvertes de débris de fausses membranes et d'épiderme : Tune sur la face antéro externe à quatre, travers de doigt au-dessus du ligament annulaire ; Tautre, en dedans, vers le mollet, à 6 centimètres en dedans du bord interne du tibia. Elles ont, l'une et Tautrci 1 centimètre de long sur un demi-centimètre de large.

Autour de ces eschares, il y a de l'œdème. Au pied, sur les bords de l'eschare, eu un point où elle est détachée de la peau saine, on fait sourdre, par la pression, un liquide blanc, compara. ble à du lait un peu épais.

IS'otons encore une phlyctène à la base du gros orteil ; elle est remplie d'un liquide lactescent. Au-dessous d'elle, le derme à nu est parfaitement sain.

rsulle part il n'existe de fluctuation.

L'articulation du genou est saine.

La peau est modérément chaude; le pouls est à 100.

Constipation depuis trois jours ; pui'gatif.

Langue sèche, fendillée, rouge, sans fuliginositcs ; ventre ballonné.

L"ai:scultation du cœur et de la poilrine est négative. Le soir, la température s'élève à 39,4.

12 mars. L'eschare du pied s'est encore amincie. Une nouvelle phlyctène s'est montrée sur le petit orteil.

Les eschares de la jambe sont plus étendues: elles sont toujours blanches. Les phlyctcnes qui ne contenaient qu'une sérosité à peine lactes'îente sont remplies aujourd'hui d'un liquide épais, caséeux. Au-dessous du genou, en dehors, se sont formées deux nouvelles pldyctènes avec exsudât pseudo-membraneux, et très-léger spb icèie du derme. Une autre phlyctène, large et pleine d'exsudat piseudo-membraneux s'est formée au niveau du molleti

La rongeur s'fSt étendue eu plaque autour du genou, vers la face interne. EUu remonte sur la cuisse et semble moins superficielle^ Elle o.Ht moins vive et moins légère qu'hier.

Les traînées de lymphangite persistant.

La langue est petite, sèche, rouge et luisante à la pointe et sur les bords, noire et fendillée sur la face dorsale ; elle paraît rôtie.

L'état général est mauvais; intelligence fort obtuse ; le malade ne souffre toujours pas. Il a de la diarrhée.

Les urines, soigneusement examinées par M. Nelter, ne renferment ni sucre, ni albumine.

13 mars. L'état local a empiré : la rougeur remonte jusqu'au milieu de la cuisse ; les traînées de lymphangite sont plus marquées.

Les eschares de la jambe n'ont pas augmenté, mais, au-dessous de la phlyctène apparue hier au mollet, se raonti'e une plaque mortifiée, blanche, de la largeur d'une pièce de 5 francs.

L'état général est des plus mauvais ; l'intelligence est un peu plus nette ; le malade est fort inquiet; il tousse fréquemment.

Ld langue est sèche, fuligineuse, la peau froide; le thermomètre ne donne que c6°6.

En présence d'une situation aussi alarmante, M. Duplay décide l'application du fer rouge qui lui a déjà réussi dans des cas analogues.

On fait à la cuisse une série de piqûres, avec le couteau thermocautère, traversant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Plusieurs raies de feu sont tracées sur les traînées de lymphangite.

Enfin sur la jambe et le pied, on pratique plusieurs raies superficielles, longitudinales, en repassant à plusieurs reprises sur la même trace.

Le malade a souffert au moment de la cautérisation de la cuisse. Les brûlures de la jambe et du pied ont été à peine senties.

Au moment où le cautère touchait les parlies, on voyait la peau rouge blanchir dans une étendue de 1 centimètre et demi.

Aussitôt après l'opération le malade est moins abattu, la peau s'est réchauffée.

La journée a été meilleure. Le soir, la température était remontée à 39».

Le l'i. La rougeur a presque entièrement disparu de la cuisse ; les traînées de lymphangite ne sont plus visibles ; les eschares n'ont pas augmenté; il ne s'est pas formé de nouvelles phlyctènes;

— Ul —

mais au niveau de la jambe existe un empâtement diffus considérable qui commençait hier et qui a notablement augmenté; on se décide à fendre largement en plusieurs points avec le thermo-cautère la peau et le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à Faponévrose qui paraît saine ; il ne s'écoule qu'une sérosité lactescente ; mais les mailles sont largement infiltrées, spongieuses.

Le pied, au contraire, est très amélioré ; le gonflement a presque disparu.

L'état général est beaucoup moins mauvais. T. A., 38°2 le matin, 38'^, le soir.

Le 15. Etat général mauvais; langue toujours sèche et rôtie. Diarrhée noire, fétide. T., 38,2.

La jambe paraît en voie de dégorgement, mais une poussée phlegmoneuse se fait sourdement autour du genou. Fluctuation dans la bourse prérotulienne. Léger empâtement sans rougeur à la face antcro-exturne de la cuisse, peut-être dû à la réaction qui se fait autour des pointes de feu.

On pratique deux larges incisions au thermo cautère. Une au-devant de la rotule donne issue à un pus bien lié, blanc.

L'autre, au côté externe du genou, fait reconnaître l'existence d'une nappe purulente sus-aponévrotique infiltrée dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Du côté du pied, l'amélioration est très notable, le gonflement a disparu ; la peau saine ne paraît pas décollée. L'eschare toujours très adhérente et fort déprimée, de plus en plus mince, commence à changer de couleur à la partie antérieure ; elle se dessèche et prend une teinte sucre d'orge.

Le malade tousse assez fréquemment.

T. A. 38,2, le matin ; 38,-2 le soir.

16 mars. Amélioration très considérable. Le phlegmon est complètement arrêté. Il n'existe plus qu'une rougeur pâ!e. La peau est décollée en plusieurs points dans une faible étendue. La pression fait sourdre un pus bien lié, de bonne nature. Il n'y a pas encore de cercle d'élimination autour des plaques mortifiées à la jambe. Au pied, une ligne jaune, déprimée, circonscrit l'eschare qui est toujours aduérente dans toute son étendue. Il n'y a pas une goutte de pus; l'eschare continue à se dessécher et à se racornir.

L'état général est très satisfaisant. Il n'y a plus de délire; la

malade se sent très faible et ne souffre que fort peu. Il a bien dormi.

La langue s'est nettoyée; elle est encore un peu sèche, mais il n'y a plus traces de fuliginosités.

L'appétit est un peu revenu; la soif moins vive. La diarrhée continue.

La température prise avec grand soin n'est que de 37,4. La journée a été bonne. T., soir 37,4.

Le 17. Le malade a bien dormi. La langue, humide sur les bords est encore un peu sèclie sur la face dorsale. L'appétit est bon. Le malade demande à manger.

L'eschare du pied se détache; elle se ramollit. Un peu de pus louaLjle s'est formé au-dessous.

A la jambe, le gonflement a très notablement diminué. La peau paraît recollée dans presque toute l'étendue; la rougeur est très peu miirquée sauf à la partie inférieure et externe où elle est assez vive. Il y a là une petite collection qui est ouverte au thermo-cautère : il s'écoule environ une cuillerée à café de pus bien lié. Un très petit abcès analogue et ouvert à la partie inférieure de la cuisse.

En somme l'état local est améliore. La diarrhée continue. T. A. 37,8 le matin; 37,6 le soir.

Le 18. Nuit excellente. Il ne s'est pas formé de nouvelle collection. La peau se récolle. L'élimination des escharesso fait régulièrement.

La diarrhée a notablement diminué. La langue est presque revenue à l'état normal. T. 37,8.

Le 19. L'amélioration continue. L'eschare du pied est presque entièrement détachée, et on peut constater au niveau des bords que la peau dans une étendue de 5 à 6 millimètres n'a été mortifiée que tout à fait superficiellement. En effet, la peau saine est obliquement coupée en biseau aux dépens de la face superficielle.

L'eschare située en arrière de la malléole est encore plus remarquable; dans presque toute son étendue, le fond de l'ulcération est constitué par la partie la plus profonde du derme; la couche sup'^rflcielle seule est tombée.

Même disposition pour les cschares de la jambe; et ici, d'autant plus frappante, qu'à coté des eschares primitives s'est formé un

point de sphacèle sur un endroit où le tissu sous-cutané a été mortifié d'abord; ici, la peau amincie et décollée a été gangrénée des parties profondes vars les parties superficielles.

l.e 21. L'escliare du pied est tout à fait tombée. On voit à la partie antérieure les tendons extenseurs. Mais en se rapprochant de l'articulation on ne voit plus ces tendons ; il sont recouverts par places par des bandes dermiques très nettes respectées en partie par le sphacèle.

Le 22. Grande amélioration. L'odeur gangréneuse diminue; la diarrhée a presque complètement disparu. Des lambeaux assez considérables de tissu cellulaire se sont détachés à la partie supérieure de la jambe . La peau se recolle.

A partir du 22 mars, Tamélioration marcha rapidement; la diarrhée ne reparut plus ; l'appétit était bon. La température oscilla entre 37,5 et 38".

Bord antérieur du tibia dénudé dans une étendue de 5à 6 centimètres. Suppuration peu abondante et de bonne nature.

Le soir du l'"" avril, la température qui le matin était à 38o, monta brusquement à 40" à la suite d'un frisson violent qui s'était montré à 4 heures de l'après-midi.

Point de côté à droite et très bas. Djspnée intense.

A la percussion, matité remontant jusqu'à la pointe de l'omoplate.

L'auscultation est rendue difficile par de gros râles trachéaux; on entend cependant quelques frottements et un peu de souffie. Pas de crachats.

Diagnostic : pleuro-pneumonie, application de ventouses sèches. On continue la potion de Todd. Sulfate de quinine, 1 gramme.

Le 2. Le matin le malade paraît un peu mieux. La température n'est plus que de 38,4. Pas de changement dans l'état local.

Le soir, l'état du malade s'est fort aggravé. Respiration très embarrassée ; râles trachéaux.

T. 39,4. Il meurt à 2 heures du matin le 3 avril.

Autnpue, le 4 avril, trente et une heures après la mort. Le cerveau est sain ; les ventricules contiennent un peu de liquide. Les paroiâ présentent un état villeux analogue à celui qu'on observe dans la paralysie générale, dont on ne retrouve pas les autres lésions.

Le cœur est sain ; aucune altération de l'endocarde, du myoca rdô ou du péricarde.

Powmons : Pleurésie à droite. Epancliement séreux d'environ 800 grammes avec couenae fibrineuse.

Le poumon droit, un peu atclectasié, présente des travées de pneumonie chronique.

Foieivb% volumineux. 2,150 grammes. Il est jaune, très gras et ne piésenfe pas traces d'abcès.

Les reins sont normaux ainsi que l'estomac et l'intestin. Le pancréas est normal.

Du côté du membre inférieur droit, la peau est recollée dans presque toute son étendue. Autour des ulcérations produites par les pointes de feu, à la cuisse, il n'existe ni suppuration ni décollement.

La veine sapliène interne et ses principales branches sont absolument saines; il en est de même de la veine fémorale et de l'artère corrèspondante.

Il nous a été impossible de retrouver les vaisseaux lymphatiques sur les points qui avaient présenté pendant la vie des traînées d'angioleucite.

Les ganglions sont volumineux, durs, mais ne contiennent pas de pus. Le ganglion le plus inférieur du triangle de Scarpa présente les traces d'une périadénite assez intense.

Quant aux plans sous-aponévrotiques, ils sont "absolument sains. Il en est de même de l'articulation du genou et de l'articulation tibio-tarsienne.

Le bord antérieur du tibia est à nu dans une étendue de 7 à 8 centimètres.

Observation IV (personnelle).

Lymphangite gangréneuse de la jambe droite. Mort par péricardiie. (Service de M. Duplay, salle Saint-Ferdinand, n' 2.)

Familliard, 54 ans, employé chez un huissier, est un homme vigoureux en apparence, mais buveur de profession. Il ne fait aucune difficulté pour avouer des habitudes d'alcoolisme. Il parait avoir eu autrefois la syphilis, etilporteunecicatricesur lajambe gauche.

Le 2 mars dernier, il fit une chute, se tordit légèrement le pied et s'écorcha très superficiellement la face externe de la jambe. Il continua à marcher.

Mais le lendemain survint une rongeur partant de la petite plaie, avec élancements et douleurs vives. La rougeur et le gonflement augmentèrent rapidement et s'étendirent vers la face interne de la jambe et du côté du pied. En même temps, fièvre et frissons plusieurs tois répétés. Pas de vomissements.

Il se produisit des phljctènes ; mais le malade est loin d'être précis sur le moment de leur apparition. Elles ont cependant existé bien certainement, carie malade interrogé avec insistance sur le moment où étaient survenues des eschares nous a répondu qu'il n'avait aperçu de taches noires qu'après la chute de Vèpiderme; ce sont ses propres expressions.

Quand j'ai vu le malade pour la première fois, il était à l'hôpital depuis cinq jours. Mes collègues, M. Netter et M. Brun, m'ont donné sur son état les renseignements suivants :

Le malade est venu à pied le 5 mars à l'hôpital. Il portait sur la f ; ceterne de la jambe droite une ecchymose assez étendue. La jambe dans son tiers inférieur était d'un rouge vif. La rougeur partait du côté externe, gagnait la face interne et donnait naissance à plusieurs traînées de lymphangite.

L'épiderme était décollé dans une assez grande étendue; mais il ne paraît pas y avoir eu dessous de fausses membranes.

On voyait sur le derme dénudé deux taches brunâtres : l'une, au devant du libia, -et qui était apparue la première ; l'autre, à peu près au même niveau sur la face interne.

Sur le pied, il n'y avait aucune rougeur, seulement un peu d'œdème.

Le 7 mars, la rougeur était descendue au-dessous de l'articulation tibio tarsienne : le gonflement était assez considérable à ce niveau.

Le 8. L'épiderme se montra soulevé par un liquide louche au niveau de la malléole interne.

Le 9. Sous la phlyctône déchirée se montra une eschare blanchâtre nettement circonscrite et comme soulevée par un liquide.

Le malade avait une fièvre vive et présentait les symptômes du délire alcoolique le mieux caractérisé

J'ai vu pour la première fois le malade le 10 mars au matin. Il étijt dans un état d'agitation assez marqué; répondait avec volubilité et une certaine incohérence, et prétendait ne souffrir nulle part. Voici ce que j'îxi constaté :

Le membre est entouré d'un cataplasme. Une grande étendue de la peau de la jambe est dépouillée de son épiderme ; à la périphérie de cette peau, sous l'épiderme décollé et resté en place, on voit comme un semis de gouttelettes blanches, concrètes. Par places et surtout vers la face interne et inférieure de la jambe existe une sorte de pseudo-membrane assez adhérente. On ne peut plus distinguer la place de l'excoriation qui a été le point de départ du mal.

Le derme dénudé est roiige. Cette rougeur remonte bien audessus de la dénudation qu'elle dépasse également en bar,. Sur le pied, à la face dorsa'.e, elle est assez peu vive. A la jambe, elle est d'un rose groseille uniforme, formant comme une couche continue. Sur les limites supérieures, l'aspect de la rougeur se modifie peu à peu; il n'y a pas de bourrelet limitrophe. Kile se continue sur la face postérieure de la cuisse par de fines arborisations. Sur la face anléro -interne on voit de nombreux groupes d'arborisations, formant des îlots séparés par une peau en apparence saine. Ces îlots rosés dans lesquels ou retrouve un fin lacis vasculaire remontent en s'alténuant jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Au milieu de ces arborisations se voient trois ou quatre traînées de lymphangite tronculaire, se dirigeant vers la racine du membre. Le plus volumineux Je ces troncs enflammés passe sur la fcice interne du genou où il forme un ruban large d'un centimètre, d'une coloration rosée tirant sur le violet. Les ganglions du triangle de Scarpa sont très manifestement engorgés. Ils sont peu douloureux.

Le gonflement est assez considérable surtout à la jambe et au cou-de-pied.

La pression du doigt fait disparaître la rougeur à peu près complètement et laisse une empreinte peu profonde à la jambe où l'œdème est assez dur. plus profonde sur la face dorsale du pied.

A la partie supérieure de la jambe ut à la cuisse, il n'y a pas d'œdème ; la rougeur disparaît et se reproduit avec grande rapidité. La peau enflammée donne au doigt la sensation d'une réni-

tence très superficielle. La pression n'est que peu ou même pas douloureuse.

La peau est mortifiée en trois points : au niveau de la face ant -rieure de la jambe, le long du bord antérieur du tibia et un peu en dehors; à cinq travers de doigt au-dessus de l'interligne tibiotarsien, se voit une pelite eschare brunâtre, feuille morte; elle est irrégulièrement circulaire et présente à peu près les dimensions d'une pièce d'un franc. La peau rouge et œdématiée en est séparée par un cercle d'élimination ; elle est nettement coupée et l'eschare commence à se détacher par ses bords. D'après les indications que nous donne le malade, il est permis de la considérer comme la plus ancienne en date.

A côté de cette eschare, à peu près au même niveau, se voit sur la face interne du tibia une bandelette mortifiée de trois centimètres et demi de long sur un centimètre et demi de large. Elle est d'une couleur brune avec une teinte fortement rouillée. Elle commence, elle aussi, àse détacher de la peau voisine, mais par ses bords seulement; le centre reste fortement adhérent.

Enfin," une troisième eschare siège au niveau de la malléole interne. Elle a un aspect tout différent; elle est blanchâtre. A peine pnr places soupçonne-t-on une légère teinte sombre. Elle a presque le diamètre d'unepièce de cinq francs en argent; elle est régulièrement circulaire. Elle ne semble pas prête à se détacher de la peau avoisinante ; toutefois, en bas, au niveau de la pointe de la malléole, est un orifice par lequel on fait sourdre un liquide puriforme d un blanc sale. Une pression analogue exercée autour des autres eschares dans l'étendue d'un centimètre et demi environ fait sortir un liquide louche à peu près semblable.

Ce sont là les seuls points mortifiés. Notons cependant une particularité importante : sur la face antéro-interne, à quatre traveis de doigt au-dessus de la malléole interne, est une sorte de fausse membrane croupale, assez adhérente, mais qu'on peut cependant détacher. Au-dessous le dorme apparaît rouge cendré dans une étendue de quelques milliinètres environ ; la piqûre d'épingle n'est sentie à ce niveau que si on enfonce de deux' millimètres environ; il y a'donc commencement de sphacèle.

Tels senties caractères physiqucfi que nous avons notés.i

Les douleurs spontanées manquent pres(iue complètement : le

malade remue facilement son membre. Il dit que les douleurs ont ét'i très vives pendant les premiers jours, mais depuis trois ou quatre jours il ne souffre plus.

L'état général est assez inquiétant ; il y a de l'agitation ; la parole est un peu incohérente. La fièvre est assez vive. La langue e-i blanche et humide. Les fonctions digestives ne paraissent que fort peu altérées.

Pas de diarrhée.

L auscultation ne révèle aucune lésion du côté du cœur ni du côté des poumons.

Ajoutons que le malade ne présente aucune trace de varices.

Le 11 mars, nous avons revu le malade. L'état général paraît s'être notablement amélioré; il répond plus posément aux questions.

L'état local paraît aussi plus satisfaisant; la rougeur ne s'est pas étendue ; seulement au niveau du creux poplité et un peu audessus, au lieu d'arborisation nous avons une plaque, toujours sans rebord. En revanche, les arborisations de la face interne de la cuisse ont pâli. Lestraînées rouges se montrent mieux isolées ; elles sont aussi d'une teinte moins vive.

Sur la face interne du genou, la bande rouge signalée hier s'est très notablement élargie en un point. Il y a là une plaque assez saillante, arrondie, large comme une pièce d'un franc, rouge lie do vin au centre, dure et douloureuse; il y amenace d'un abcès.

L'élimination des eschares s'accentue toujours par les bords. La pression fait couler un liquide louche, séro-purulent, sanieux.

L'œdème et l'empâtement semblent augmenter en bas et en dedans.

Les urines, examinées à plusieurs reprises par M. Netter, sont colorées et ne renferment ni sucre ni albumine.

Le 12. L'empâtement et l'œdème augmentent notablement. M. Duplay fait remarquer que la maladie ressemble à un phlegmon chez un variqueux; mais il n'j^'a jamais eu la moindre varice.

La rougeur de la cuisse et les traînées de lymphangite ont considérablement pâli.

La plaque rouge de la face interne du genou s'élargit et s'élève. Il n'y apas encore de fluctuation. Petite phlyctène remplie de sérosité blanche.

Le délire a disparu dans le jour; ua peu d'agitation la nuit.

Le 13. La cuisse est presque complètement-revenue à l'état normal. Les traînées de lymphangite ont disparu. Du côté du genou, la phljctène s'est étendue ; le liquide blanc qu'elle renferme s'est épaissi, pas de sphaccle. A la jambe, les eschares se détachent. Le décollement de la peau s'est étendu. L'eschare de la malléole est presque entièrement détachée. L'œdème du pied a diminué.

L"éLat général esL meilleur. T. 38'',4.

La lymphangite est arrêtée; il ne reste plus que du phlegmon sous-cutané à la partie inférieure de la jambe. Pansement phéniqué.

Le 14. L'amélioration continue.

Fluctuation au niveau de la face interne du genou; ouverture d'un petit abcès.

Elimination des eschares presque terminée.

La peau est décollée dans le tiers inférieur de la région interne de la jambe.

Diarrhée.

Le malade se plaint de sentir le goût d'acide 'phénique. Probablement il y a peu d'intoxication. T. 37°,6.

Le 15. Rien de nouveau. Eschares détachées àla jambe, où elles sont suivies de la portion correspondante du tissu cellulaire souscutané. Dans l'ulcératioQ succédant à l'eschare qui occupait la face interne du tibia, on aperçoit une grosse veine, probablement oblitérée. La peau semble en voie de se recoller.

Diarrhée arrêtée. T. 38".

Le 16. L'amélioration continue. Le malade mange et dort bien. Cependant la diarrhée a reparu. La température du matin n'a pas été prise. Vers trois heures, frisson violent, puis fièvre intense. A cinq heures, le malade avait 40°. On lui donne 0,50 centigrammes de sulfate de quinine.

Le 17. Les plaies laissées par la chute des eschares ont bon aspect. La peau se recolle, mais plusieurs traînées d'angioleucite sont apparues iur la face interne du genou et remontent a la cuisse jusqu'au triangle de Scarpa, où les ganglions sont durs et douloureux.

Lalangue est blanche, la diarrhée considérable, la soiftrcs vive» Il y a de l'agitation, mais peu de délire.

La température est de 39°, tt. iSulfate de quinine, 1 gramme en deux doses.

Le soir, T. 40\

Le 18. La ljihphan?ite a gagné sur la cuisse. De plus, la rougeur s'est étendue sur le dos du pied jusqu à la nicine des orteils. Il y a un œdème assez considérable. La rouiieur est rose pâle formée d'îlots d'arborisation laissant entre eux quelques rares inttrvalles de peau saine.

Pas d.3 nouveau frisson. Langue large et blanche. Diarrhée. T. 38", 0. On continue le sulfate de quinine.

Le 19. L'état Lical ne s'est point aggrnvé; la rougeur est restée station naire. seulement au niveau du pied l'épiderme est soulevé par un liquide lactescent.

Le 20. La phljf.tpne du pied s'est rompue; elle est remplacée par une croûte jaunâtre adhérente au derme.

A dater de co jour je n'ai plus revu le malade ; la fin de l'observation a été recueillie par M. Netter.

Depuis le 20 mars le malade marcha rapidement vers la guéri-on.

8 avril Les plaies laissées à la jambe par la chute des eschares avaient beaucoup diminué; les bords étaient complètement recollés.

Le petit abcès angioleucitique à la face interne du genou était resté fistulcux et la petite plaie laissait suinter un li(iuide séreux. L'état général était très satisfaisant.

Le 9. Le malade éprouva pendant la nuit une vivo douleur du ccté gauche de la poiirine; la respiration était fort difficile. Une application de ventouses amena un peu de soulagement.

Le matin, à la visite, lu dyspnée et la douleur persistent.

Les battements du cœur sont irréguliers, précipités, sans souffle.

La matité précordiale paraît augmentée.

La res| iration se fait mal.

Les exlri'mités sont refroidies. T. 37,5.

On pense à une embolie pulmonaire ou à une péricardite, mais ni l'un ni l'autre de ces deux diagnostics ne peut être appuyé sur des signes physiques. Ventouses scarifiées, vésicatoire à la région précordiale. Potion do Todd.

Le 10. Mieux.

Le 11. L'araélioratiou persiste.

Le 12. Rechute; face pâle; extrémités froides. Aucune modification dans les signes pliysiques. Même traitement. Moit dans la nuit du 13.

Auiopsie le lo avril. Il n'y a rien au cerveau ni dans le poumon. Le cœur est hypertrophié, sa surface villeuse indique une péricardite récente sans épanchement. L'hypertrophie porte surtout sur le ventricule gauche ; il n'y a pas de L-sions valvulaires.

L'aorte est athéromateusc et dilatée à son origine.

Les reins sont sclérosés et gras; sclérose des artères rénales.

La dissection du membre inférieur ne montre ni phlébite superficielle ni phlébite profonde.

Les ganglions lymphatiques sont revenus à l'état normal.

Observation V (inédite).

Lymphangite gangréneuse du membre inférieur gauche. Cautérisation au fer rouge. — Amélioration. — Mort par pleuro-

pneumonie.

(Service de M. le professeur Verneuil, recueillie et communiquée par M. Bruchet, interne de service.)

Homme habituellement bien portant, robuste et d'assez forte musculature, paraissant cependant plus vieux que son âge; aucune altération appréciable des viscères; pas d'indices d'alcoolisme.

Il y a quinze jours, dans le but d'atteindre un point du mur plus élevé que sa taille, il voulut monter sur une chaise ; il mit le pied sur le bord de celle-ci, et fit effort pour su hausser; mais alors, sous cette pression, la chaise se renversa sur lui et le dossier vint lui heurter violemment la ( rête et la face interne du tibia, au niveau de sa partie moyenne environ; il en résulta une petite plaie confuse de peu d'importance; aussi les jours suiva its cet homme continuât il à travailler, satis accorder plus d'attention à l'accident dont il souffrait, du reste, très médiocrement. 11 en fut ainsi pendant huit à, dix jours, mais, dans la soirée du 24 mai, la plaie devint plus douloureuse et le blessé éprouva un certain malaise ; dans !a nuit du radme jour, il fut pris d'une fièvre assez vive^ précodée de frissons.

Le lendemain matin, la jambe contusionnée était rouge^ dou-

loureuse, et le malade, en raison de cet état et du malaise général, est oblif^é de garder le lit.

Pendantl< s premiers jours qui suivirent l'invasion des accidents, on fit sur le membre des applications émollientes, mais tous les sj'.mptômes allèrent en s'aggravant, la jambe se tuméfiait et devenait plus douloureuse, plus impotente.

Le 28 mai, paraît-il, d'après les renseigncmonts un peu vagues du malade, il apparut que la peau commençait à semorlifier en un point de la face interne de la jambe, en dedans de la plaie primitive.C'est-ce qui décida le médecin qui le soignaitàpratiquer ce jourlà, puis le lendemain, une longue et profonde incision à travers les téguments; ces deux ouvertures furent faites au bistouri, parallèles l'une à l'autre; la première très rapprochée du bord interne du tibia, la seconde séparée de l'autre par un assez étroit intervalle. Malgré cela, le sphacèle de la peau se prononce davantage et s'étend et la rougeur augmente, gagne le creux poplité, la face interne de la cuisse, en même temps que persistent les symptômes généraux, l'inappétence, la fièvre, etc.

C'est alors qu'on se décida à transporter le blessé à l'hôpital.

A son entrée, nous constatons, en effet, sur la jambe gauche, une petite plaie triangulaire superficielle, résultat de traumatisme, et siégeant sur la face interne du tibia; plus en arrière, au niveau du bord du mollet, deux grandes incisions, limitées par des téguments spiiacélés, en sorte qu'elles sont maintenant en pleine eschare; elles sont béantes et laissent voir du tissu cellulaire également mortifié.

La jambe est assez volumineuse, sans qu'il y ait cependant de tension bien forte. Les téguments sont tuméfiés, rouges d'une rougeur érysipélateuse ; en pressant un peu autour des ouvertures faites à la peau, on fait sourdre une quantité assez minime de pus provenant d'un tissu cellulaire sous-cutané, et on perçoit facilement de la crépitation d'emphj^sème limitée au pourtour des plaies . Mais ce qu'il y a de plus inquiétant dans cet état du membre, c'est la présence et l'étendue des eschares qui environnent les plaies; la plaie primitive est réunie à la première incision par une première eschare, occupant, en largeur, une bonne partie de la face interne du tibia, et déjà parcheminée et adhérente à l'os; le pont de peau qui sépare les deux ouvertures chirurgicales, et qui a en-

viron 2 centimètres de large, est sphacélé dans toute son étendue et, enfin, sur les autres points du contour de ces incisions, les téguments sont aussi mortifiés dans l'étendue de quelques millimètres.

Mais l'afi'ection secondaire n'est pas bornée à la jambe ; la rougeur occupe la cuisse, le creux poplité, les faces interne et externes de la cuisse, la face antérieure est seule restée plus indemne ; c'est la rougeur uniforme et vive de la lymphangite réticulaire avec des traînées rouges sur les bords 'qui confirment encore la nature de l'inflammation. Ily a de plus, dans l'aine, de gros ganglions enflammés douloureux.

La cuisse n'est, du reste, pas très augmentée de volume, il n'y a de tuméfaction que sur les régions atteintes de lymphangite, et cette tuméfaction paraît superficielle, bornée à la peau et au tissu cellulaire sous-jacent; il n'y a pas, en somme, de phlegmon diffus profond, ni même superficiel.

Sur la peau du creux poplité, nous remarquons, en outre, deux ou trois petites plaques violacées ecchymotiques, qui indiquent un sphacèle commençant; une autre plaque plus large, de même aspect, existe sur le tiers moyen de la face externe de la cuisse.

En présence de pareilles lésions, il nous était naturellement imposé de chercher dans un état constitutionnel ou dans une afî'ection viscérale, rexplication de la gravité qu'affectait cette lymphangite ; mais, malgré un examen attentif, il nous est impossible de rien découvrir qui puisse nous éclairer à ce sujet; les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, il ne paraît pas y avoir d'affection hépatique et le malade n'a vraiment pas la tournure d'un alcoolisme. Malgré le mouvement fébrile assez prononcé qui résulte d'un empoisonnement septique inévitable, son état général n'est pas trop mauvais, il est tranquille, paraît off"rir assez de résistance, la langue est humide et bonne, l'intelligence est intacte. Des toniques sont administrés au malade ; potion de Todd; extrait de quinquina et on pratique une désinfection aussi complète que possible des foyers ouverts avec les solutions phéniquées.

1" juin. T. soir, 39,6.

Le 2. T. matin, 39 ; T. soir, 39,G.

Le 3, Les plaques violacées du creux du jarre L sont devenues de véritables points de sphacèle, celle de la face externe de la cuisse Jalaguier. 11

est devenue plus étendue, et présente, en certains points, les caractères d'une eschare ordinaire. Pas d'emphysème du tissu cellulaire à leur niveau, pas non plus de gonflement exagéré, de distension des téguments; ce sont essentiellement des îlots des gangrène sur un fond de lymphangite.

Le malade mange peu, il ne souffre pas beaucoup, conserve une langue humide et rose et l'intégrité de l'intelligence.

T. matin, 38,6; T. soir, 39,6.

Le 4. La plaque de mortification des téguments de la cuisse forme une eschare complète, avec des points blanc sales, elle s'est notablement étendue par en haut; elle a maintenant une forme allongée suivant l'axe du membre, son grand diamètre est d'au moins 10 centimètres.

M. Verneuil décide d'intervenir et de faire des applications de fer rouge. M. Verneuil pratique donc, avec le thermo-cautère, une série de ponctions distancées d'un centimètre environ, ces ponctions sont faites dans Feschare même et une à chaque extrémité dans les téguments non mortifiés ; ces ouvertures ne donnent pas issue à du pus, mais seulement à un liquide séreux.

En outre, comme la face externe de la jambe est très rouge, un peu violacée, même tuméfiée, pour éviter la formation d'une nouvelle eschare, qu'on peut l'edouter, M. Verneuil y pratique aussi quelques ponctions avec le cautère cutellaire, il ne s'écoule pas plus de pus qu'à la cuisse.

Au creux poplité, par la réunion des plaques primitives, il s'est fait une large eschare irrégulière, plus avancée alors que celle de la cuisse.

T., matin, 39°; soir, 39,5.

Le 5. Le malade paraît un peu amélioré ; l'eschare qui a été touchée avec le fer rouge, au lieu de continuer son extension rapide, n'a fait aucun progrès, elle est plus sèche, plus parcheminée. A la jambe, la tuméfaction de la face externe a certainement diminué ; pas de nouvelles eschares.

L'état général continue encore à être satisfaisant ; la plaie primitive a bon aspect et s'est couverte de bourgeons charnus.

T., matin, 38,4; soir, 38,4.

Aucun progrès, elle est plus sèche, plus parcheminée ; la gangrène n'a fait autour la tuméfaction est un peu moindre. A la

jambe, autour des piqûres, la tuméfaction a certainement diminué, pas de nouvelles eschares. Le malade n'est pas très déprimé, il a bon courage, la langue est toujours humide et bonne. T., matin, 38,4; soir, 38,4,

Le 6. Même état, cependant il y a quelque chose de plus, le malade présente un certain degré d'oppression, la respiration est plus fréquente que normalement ; à l'auscultation, qui est pratiquée rapidement à cause de la difficulté de mouvoir le malade, on n'entend que des râles sonores et muqueux aux bases, on pense à de la congestion pulmonaire, et on fait appliquer des ventouses sèches sur la poitrine.

T., matin, 38,5; soir, 38,4

La jambe est moins tuméfiée qu'elle ne l'était les premiers jours; en pressant sur les téguments qui environnent les ouvertures chirurgicales, on fait sourdre uu peu de pus bien lié, de bonne apparence.

La plaie primitive est rosée et bourgeonnante, et enfin sur la face externe où ont été appliquées les pointes de feu, la tuméfaction et la rougeur sont maintenant moins prononcées et, chose importante, autour des ponctions faites avec le thermo-cautère, il ne s'est formé que le petit cercle habituel en pareil cas; un petit cercle blanchâtre, vésiculeux, entoure l'ouverture. La plaque sphacélée de la face externe de la cuisse paraît bien limitée, depuis l'application du fer rouge, elle n'a guère gagné que 1 à2 centimètres, et n'a pas dépassé les ponctions faites ,mr ces téguments non encore sphacélés, A ce niveau, elle se termine en pointe ; elle est sèche et noire, tranche nettement avec les parties voisines qui sont encore rouges, un peu moins tuméfiées cependant.

L'eschare du jarret, elle, s'est au contraire étendue ; elle est irrégulière et humide; elle commence à s'éliminer et à se séparer par ses bords qui sont déchiquetés, coupés à pic.

La peau de la face interne de la cuisse reste rouge, couverte de sa lymphangite réticulaire, et en plus, tout à fait en haut et au niveau du pli inguiné scrotal, la peau est devenue blanc sale au-dessous d'une phlyctène, et se mortifiera sûrement sur une certaine étendue.

Malgré tout, M. Verneuil conserve encore l'espoir de sauver le malade, en raison surtout de l'aspect favorable do la plaie primi-

tive, et de la langue qui reste humide. Ce qui est plus inquiétant, c'est toujours un certain degré d'oppression dont témoignent des respirations assez fréquentes (20 à 25).

Cependant, on n'entend pas de souffle. Un peu d'expectoration, crachats aérés et assez visqueux, mais sans teinte rouillée.

T., matin, 38,6 ; soir, 39°.

Le 8. L'eschare, au haut de la face interne, est nettement formée avec des caractères différents des premières, c'est une plaque blanche allongée, de 8 à 10 centimètres de diamètre longitudinal, ressemblant à une large vésicule mal remplie, affaissée et ayant un aspect pultacé. Au dessus d'elle, les téguments sont rouges et plus tuméfiés, tendus, que les jours précédents. M. Verneuil pratique, dans cette eschare, de nouvelles ponctions avec le thermocautère. Les eschares du creux poplité sont déjà largement détachées. On cherche à remonter le malade par toutes sortes de toniques.

T., matin, 39,9; soir, 37,5.

Le 9. Rien de particulier à l'état du membre, mais l'oppression est devenue plus forte ; il y a en moyenne 30 à 35 respirations par minute, et le malade est plus déprimé.

L'idée d'une pneumonie devient de plus en plus probable, cependant il n'y a pas de douleur de côté, pas de signes physiques autres que des râles sonores et humides aux bases, surtout à droite. On prescrit 1 gr. 50 d'ipéca.

T., matin, 37,8; soir, 37°.

Le 10. Le malade n'a pu vomir, et son état est plus grave encore qu'hier, il y a menace d'asphyxie, la respiration est très fréquente, pénible, le visage est couvert de sueur, et la figure violacée. La dépression est très grande et la parole altérée, saccadée, sans véritable délire.

Du côté du membre, rien de spécial n'est survenu. L'eschare de la face externe commence à se détacher par ses bourds. Celle du crt'ux poplité est tombée en grande partie et à causé une perte de subslanco très irrégulière aux téguments, Celle du haut de la face interne a toujours les mêmescaractères, l'épiderme soulevé ne s'en est pas détaché et lui donne encore l'aspect pultacé.

M. Verneuil voyant du danger du côté du poumon, insiste de

nouveau sur les vomitifs, et prescrit un ipéca avec un peu de tartre stibié, 0 gr. 05.

T., matin, 59,4.

Le malade n'a pas vomi davantage, s'est graduellement déprimé de plus en plus, et sur le soir, il est mourant. T., 59,5. Il meurt dans la nuit.

Le 12. Autopsie. Les eschares étaient en grande partie détachées; le quart au moins de la peau de la jambe et de la cuisse était mortifié. Dans une zone assez étendue autour des eschares, infiltration puriforme avec des points de ramollissements gros comme un pois ou une noisette. Ces petits abcès sont surtout nombreux le long de la face interne de la cuisse. Il n'y a pas d'eschare à ce niveau, mais l'infiltration remonte presque jusqu'à la pointe du triangle de Scarpa. Cette infiltration est foi-mée d'un certain nombre de traînées longitudinales, autour desquelles se voient des amas de pus encore solides remplissant les mailles du tissu non cutané. On peut voir, en certains points, des petits blocs de matière puriforme gélatineuse..

A mesure que l'on se rapproche du triangle de Scarpa, l'infiltration diminue de largeur , pour n'être enfin représentée que par trois ou quatre traînées blanc jaunâtre, qui correspondent exactement au trajet connu de lymphatiques. Nous avons disséqué ces cordons dans une étendue de plusieurs centimètres, en nous dirigeant vers les ganglions. Il nous a été impossible de les suivrejusque-là; ils disparaissaient brusquement.Nous les avons soumis àl'examen microscopique et M. Mayor a bien voulunousremettre une note que nous avons donnée plus haut. Ce phlegmon sous-cutané est tout à fait récent. A la partie supérieure, il n'y a pas encore de ramollissement; les petits abcès enkystés commencent à se montrer vers le tiers inférieur de la cuisse, ils augmentent de volume à mesure que l'on se rapproche du genou, la face interne et la bourse prérotulienne sont le siège d'un vaste décollement.

L'articulation est absolument saine.

Aucune lésion dans les couches sous-aponévrotiques.

Artère et veines crurales saines.

La veine saphène est saine ; nous l'avons disséquée depuis son embouchure jusqu'au niveau du genou ; là, elle traversait une eschare en voie d'élimination, elle disparaissait brusquemeut, mais

elle ne renfermait aucune espèce de caillot. G-anglions du triangle de Scarpa très volumineux, rouges, mais sans pus; intégrité absolue de tous les viscères qui ont été rigoureusement examinées ; pleuro-pneumonie à droite; la pleurésie était peu marquée et datait de peu ; la pneumonie occupait le centre du poumon, était très étendue, et commençait à se ramollir.

Observation VI (inédite).

Erysipèle et lymphangite du membre inférieur gauche. Gangrène de la peau du dos du pied. Guérison,

Service de M, Verneuil, commun, par M. Ch. Labbé.)

Robillard, (Adéline), âgée de 42 ans, entra le 19 février salle Saint-Augustin, lit n° 2, à la Pitié; pour un hygroma enflammé de la bouri^e prérotulienne gauche , reconnaissant pour cause une chute faite quelques jours auparavant.

La région est rouge, enflammée, un peu fluctuante. Application de cataplasmes.

L'inflammation gagnant la face externe de la partie inférieure de a cuisse, on pratiqua le 27 février deux incisions qui donnèrent issue à une petite quantité de pus.

Tout alla bien pendant quelques jours, mais le l*"" mars, la malade accuse quelques frissons légers et un peu de malaise. Les bords de la plaie de la cuisse sont un peu plus douloureux, sans cependant présenter de rougeur; les ganglions de l'aine sont douloureux et légèrement augmentés de volume. Bientôt, on voit partir des lèvres de la plaie quelques traînées rougeâtres qui s'irradient vers la racine de la cuisse.

Les jours suivants la rougeur s'étendit, prit un aspect érysipèlateux, avec un léger relief, et ne s'arrêta qu'au pli de l'aine, intéressant aussi la grande lèvre gauche qui s'œdématia fortement.

En même temps la rougeur descendait sur la jambe et le pied qui présentait un œdème assez prononcé.

Le 12 mars apparut sur la face dorsale du pied une grande phlyctène l'cmplie d'une sérosité roussàtre.

Elle fut crevée le 13, et l'on peut voir qu'elle recouvrait une plaque blanche ressemblant à une fausse membrane.

Cette eschare, de la grandeur d'une pièce de cinq francs était limitée par des bords très nets légèrements découpés et sinueux.

Le 20. Cette plaque gangrenée était détachée et la plaie complètement détergée, mais le pied présentait toujours un gonflement assez notable et la malade accusait à la partie externe du cou de pied une légère douleur, avec un peu de rougeur en ce point. Tout le reste du membre avait repris sa coloration normale.

La fluctuation se montra et une incision pratiquée le 29 mars donna issue à une notable quantité de pus. La peau était décollée dans une étendue de 4 à 5 cent.

L'amélioration fut très rapide, et l'œdème du pied disparut rapi dément.

n se fit cependant un autre abcès en arrière de la malléole interne, il s'ouvrit spontanément le 3 avril.

Symptômes généraux. — Les phénomènes les plus graves se montrèrent en même temps que les accidents locaux.

Pendant plusieurs jours il y eut du délire la nuit; une adynamie profonde et diarrhée profuse.

Il se produisit une eschare au sacrum.

La fièvre fut très vive.

La température atteignit le 5 mars au soir41,2; jusqu'au 10 mars elle oscilla entre 39,2 et 40,2.

Le 11 au soir elle remonta à 40,8.

Le 12. Le thermomètre marquait encore 40,2, mais le 13 au matin la fièvre était complètement tombée, latempératuren'étaitplus que 37,2. Cette chute de la température marqua la fin des symptômes généraux; l'appétit revint peu à peu et la diarrhée cessa.

L'examen des grands viscères fut fait avec soin à diverses re prises, on ne trouva aucune lésion ni du foie, ni du poumon, ni du cœur.

Quant aux urines elles ont été examinées plusieurs fois, elles ne contiennent ni sucre ni albumine.

A partir du 3 avril l'état local s'améliora rapidement et la malade put quitter l'hôpital.

Sort guérie le 30 mai.

(Les renseignements qui ont servi à rédiger éette observation ont été fournis par M. Wins externe du service.)

Observation VII (inédite).

Lymphangite gangréneuse du membre inférieur droit.

(Service de M. le professeur Fournier ; observation communiquée par M. Barthélémy, interne du service.)

La nommée Marie Lecam, âgée de 42 ans, journalière, entra le 26 juin 1880, à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Thomas, lit n" 14.

Bonne santé habituelle ; aucune maladie antérieure ; bonne alimentation; pas de surmenage; pas de syphilis, ni d'autre cause de débilitation générale.

La malade fut blessée par sa chaussure au niveau du talon gauche, dans la journée du 19 juin 1880.

Le lendemain, 20 juin, elle éprouva une cuisson légère et un peu de chaleur au niveau de sa blessure ; en même temps elle eut des frissons, et une fièvre assez vive pendant la nuit.

Le lundi 21 juin, la partie inférieure de la jambe était rouge; la gêne fonctionnelle assez considérable; violents frissons, fièvre intense, céphalalgie, agitation pendant la nuit.

Le 22. Les frissons ne se reproduisirent pas ; la fièvre resta très intense.

La malade s'aperçut que la rougeur remontait jusqu'au genou.

La malade dut garder complètement le lit, à partir du 24 ; elle était fort souiFrante, très agitée, avec une violente fièvre et des sueurs abondantes.

Le samedi 26 juin, elle entra à l'hôpital.

La fièvre est intense, mais l'état général ne paraît pas trop mauvais, et constraste à ce point de vue avec la lésion du membre inférieur. Celui-ci est envahi par une lymphangite occupant tout le mollet; la couleur est rouge éclatante, purpurique. Cette teinte purpurique s'étend, de la région sus-malléolaire à la crête du tibia.

Il s'agit d'une lymphangite reticulaire intense, et tout le réseau vasculaire cutané est excessi'vement congestionné.

Les réseaux partent du talon, passent derrière les malléoles, et s'irradient sur la jambe aussi bien du côté du mollet que sur les laces latérales et antérieures, de manière à envelopper complètement toute la surface de la jambe.

Il y a encore quelques îlots de phlyctènes. L'épiderme est çà et là soulevé par une sérosité rosée, de manière à présenter l'aspect du frai de grenouille, ou du zona à grosses bulles.

Le 27. La rougeur intense de la veille est masquée par une immense phlyctène, qui fait le tour de la partie moyenne de la jambe et qui présente une longueur d'au moins 20 centimètres.

La douleur est très modérée.

Le lendemain 28, M. Fournier voit pour la première fois la malade.

La phlyctène est encore intacte ; la coloration de la lymphangite n'a plus cet éclat purpurique du premier jour; mais une bande très accentuée d'angioleucite est apparue sur toute la face interne delà cuisse; elle monte jusque dans l'aine, où l'on trouve des ganglions engorgés et douloureux.

Le lendemain, le réseau inflammatoire occupe la face interne et antérieure de la cuisse ; mais les phlyctènes ne dépassent pas le genou.

La sensibilité est conservée partout; M. Fournier enfonce àplusieurs reprises une épingle à travers la bulle, il ne tombe nulle part sur un endroit insensible ; il s'écoule par les piqûres une sérosité sanguinolente très fluide et nullement louche.

La phlyctène s'est rompue en arrière, et l'on voit à ce niveau le derme dont les papilles sont à découvert.

Température axillaire matin, 39,3; soir, 39,6.

L'état local et l'état général restent stationnaires pendant deux jours.

l*"" juillet. Lalymphite de la cuisse a presque complètement disparu; toutes les lésions paraissent se limiter à la jambe.

L'épiderme complètement décollé est enlevé, facilement, et l'on trouve au-dessous de lui, sur la face antérieure de la jambe, à la partie moyenne, le derme mortifié en trois points.

Ces eschares sont peu étendues, d'une surface égale à une pièce de 1 franc ou de 50 centimes, elles sont circulaires et très

nettement limitées, d'une couleur blanchâtre; elles ne sont pas lisses, mais comme ramollies, et boursouflées.

Toute sensibilité à disparu non seulement au niveau des eschares mais aussi dans l'étendue de 1 centimètre, sur la zone violacée qui les entoure.

Analyse des urines. Ni sucre, ni albuminurie, mais une quantité assez considérable d'oxalates.

Le 3. L'élimination des eschares commence; ellle se fait de la périphérie au centre; mais par lambeaux, et en quelque sorte couche par couche.

Le 4, Les eschares sont tombées, elles laissent des ulcérations, dont le fond grisâtre est formé parle tissu cellulaire sous-cutané; les bords sont très nets, taillés à pic, ils sont décollés dans une très minime étendue.

Une nouvelle eschare s'est produite à côté des trois premières; elles sont étagées sur une ligne verticale, très rapprochées, et séparées seulement par de minces languettes de peau saine.

Le 5. La dernière eschare se détache ; les ulcérations s'étendent un peu en surface, les languettes qui les séparent se mortifient.

11 serait impossible à ce moment d'établir un diagnostic rétrospectif; l'aspect des plaies rappelle celui del'ecthyma cachectique ou syphilitique profond.

De la lympha.ngite primitive il ne reste plus qu'une nodosité à peine rouge, à 3 travers de doigt au-dessus du condyle interne du fémur.

Diarrhée abondante depuis deux jours. Langue humide. T. matin 38°; soir 38,4.

Depuis hier il s'est formé un œdème blanc superficiel à la racine de la cuisse, il est impossible d'en trouver la cause.

Le derme est rouge et un peu empâté à la jambe, autour des eschares.

Le 6. L'œdème persiste à la racine de la cuisse et sur la paroi abdominale.

Le gonflement et l'empâtement s'accentuent davantage sur la jambe. On reconnaît un décollement sous-cutané, en passant à ce niveau on fait sourdre du pus par les ulcérations.

Les urines examinées de nouveau ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Le 7. L'œdème a sensiblement diminué au niveau de la fesse; une très légère excoriation s'est produite à la partie postérieure de la fesse gauche. Mais elle n'est pas suffisante pour expliquer ll'œdème.

Les plaies suppurent abondamment; les bords sont décollés; rei posent sur le tissu cellulaire mortifié; le décollement s'étend à 8 .centimètres vers la face externe; incision, drain, injection pbéniquée.

Les petits points du derme qui séparaient les ulcérations sont détruits: il ne reste plus qu'une plaie de 8 centimètres dans le sens longitudinal, sur 3 centimètres au niveau de sa partie moyenne.

Le petit abcès angioleucitique qui siège à la face interne du ge- :nou est en voie de ramollissement.

La lymphangite est définitivement arrêtée.

La rougeur qui occupe toute la partie moyenne de la jambe est molacée, mais il n'y a pour ainsi dire plus d'inflammation franche.

L'épiderme paraît en voie de reproduction, il reste néanmoins à oS travers de doigt au-dessous de la tête du péroné une ulcération 'très superficielle, de 3 centimètres d'étendue, dont le fond formé :pai le derme est granuleux et recouvert d'une mince exsudation :blanc jaunâtre.

L'état général est bon; l'appétit revient un peu.

La langue est rose et humide.

La diarrhée à peu près arrêtée.

Température 38,4.

Le 22. Nous avons revu la malade ; la jambe n'est plus enfiamrmée; les décollements assez étendus, qui se sont produits autour cdes eschares sont presque entièrement réparés.

La plaie laissée par la chute des eschares s'est élargie, elle a cnne forme triangulaire, et dans son point le plus large elle mesure 112 centimètres.

Elle ne dépasse pas l'aponévrose ; le périoste du tibia n'a pas été ^détruit. Ses bords, taillés à pic, sont presque complètement recollés.

Mais la cicatrisation est fort lente à se faire.

L'état général n'est pas très satisfaisant; il y a de la fièvre le saoir; les téguments sont pâles; l'appétit est bon, mais la malade a ttoujours un peu de diarrhée.

Observation VIII (personnelle).

Lymphangite gangréneuse de la jambe droite. Guérison de la

lymphangite.

Mort d'hémorrhagie cérébrale le 8 juillet. (Service de M. Delens, hôpital Ténon),

Le nommé Fillon, âgé de 60 ans, terrassier, est un alcoolique, il boit quatre ou cinq litres de vin par jour.

Il porte sur la jambe gauche de nombreuses cicatrices d'ulcères très probablement variqueux; guéris depuis de longues années. Il a été réformé pour cause de varices.

Le 23 février dernier, il fut reçu à l'hôpital Tenon, salle Saint- Michel, lit n» 17, pour un ulcère variqueux ancien, occupant la partie inférieure et externe de la jambe droite et se prolongeant en fer à cheval sur le bord antérieur du tibia et la moitié delà face interne.

3 mars. Il fut pris à l'improviste d'accidents généraux extrêmement violents. Fièvre intense, délire, diarrhée.

On vit apparaître autour de son ulcère une rougeur d'abord légère, qui s'étendit bientôt jusqu'au genou en prenant tous les caractères de la lymphangite.

Le délire persista jusqu'au 13 mars, avec des selles diarrhéiques involontaires.

Une grande amélioration se produisit alors, elle continua jusqu'au 19 mars.

Ce jour-là la fièvre reparut, avec un délire un peu moins violent que la première fois. Une nouvelle lymphangite se montra à la jambe droite, et la rougeur avec gonflement assez notable s'étendit depuis les orteils jusqu'au niveau du genou.

Au bout de trois ou quatre jours apparut sur le dos du pied une phlyctène fort étendue, au-dessous de laquelle se montra une large plaque de sphacèle. Une eschare apparut aussi sur la face antérieure de la jambe.

En même temps se formait un abcès au niveau de la bourse prérotulienne ; on l'ouvrit; autour de l'incision se produisit une nouvelle eschare.

La rougeur et la fièvre disparurent au bout de cinq à six jours.

Ces renseignements nous ont été fournis par notre collègue M. Lavallée.

Le 30 mars nous avons trouvé le malade dans l'état suivant: La jambe droite ne présente plus aucune rougeur; à peine unpeu de gonflement et d'oedème dur à la partie inférieure. Les téguments sont gangrenés en trois points principaux. Au-dessous de la rotule, autour de l'incision, est une plaque à peu près circulaire de 5 centimètres de diamètre. Elle est d'une coloration brune avec des points jaunâtres ; sèche, très adhérente, elle semble extrêmement mince. Le derme sain à la périphérie est seulement privé d'épiderme dans l'étendue de 1 centimètre.

Au tiers moyen de la jambe est une longue eschare analogue, commençant sur la face interne du tibia et se dirigeant obliquement en bas et en dehors pour arriver jusqu'à l'ulcère primitif. Autour d'elle l'épiderme est soulevé par une exsudation puriforme, adhérente au derme.

L'eschare elle-même se détache par ses bords qui sont extrême- ■ ment minces; on constate sa mobilité et on l'enlève aisément tout d'une pièce. Il reste une ulcération très superficielle n'intéressant qu'une très petite partie de l'épaisseur de la peau.

Enfin au niveau du pied, sur la moitié externe de la face dorsale depuis les troisième et quatrième orteils jusqu'au-dessous de la ;malléole externe, est une eschare elliptique, jaunâtre à sa partie antérieure, brune en arrière. Les bords en sont nettement découjpés; elle est la première en date, et cependant elle adhère encore iintimement par ses bords et par sa périphérie, sauf toutefois à la ipartie antérieure où se trouve un pertuis circulaire au niveau de ila base du troisième orteil; par ce pertuis, en pressant sur l'escchare on fait sourdre un pus séreux. Tout autour l'épiderme est 'idétruit ou soulevé par une exsudation blanchâtre.

Quant à l'ulcère variqueux, il ne s'est pas étendu, il est absoluent sec et couvert d'une croûte brunâtre.

Autour de ces plaies ou eschares, la réaction inflammatoire est bsolument nulle. Il n'y a pas la moindre trace de phlegmon.

Le malade n'a plus de fièvre depuis quatre jours, il a bon appétit, et tout semble devoir se passer très simplement.

Toutes ces plaques gangrenées sont remarquablement sèches; il faut attribuer cette particularité au pansement à l'alcool.

L'engorgement ganglionnaire qui a existé ces jours derniers a presque entièrement disparu.

Les urines examinées avec grand soin n'ont présenté ni sucre ni albumine.

Aucun signe d'affection cardiaque ou pulmonaire.

24 juillet .La réparation a marché très lentement ; cependant le malade allait quitter l'hôpital vers le milieu de juin, quand il fut pris d'une pleurésie droite qui nécessita son passage dans le service de M. Rendu.

L'épanchement, peu abondant d'ailleurs, était presque complètement résorbé le 4 juillet.

Il fut pris alors, tout à coup, d'un délire furieux qui dura environ trente-six heures ; il tomba dans le coma, et la mort arriva au bout de quarante-huit heures.

A V autopsie on trouva :

Un épaissement assez considérable des méninges; unehémorrhagie peu étendue dans la protubérance et au niveau de i'insula du côté droit.

Bans la poitrine, traces de la pleurésie.

Aucune lésion cardiaque. Aorte extrêmement athéromateuse.

Dans Vabdomen. Pas de lésion hépatique bien nette. Congestion des reins, avec sclérose des artères rénales.

L'estomac et l'intestin étaient sains.

(Nous devons ces renseignements à l'obligeance de notre collègue Josias).

Observation IX (inédite).

Lymphangite gangréneuse du membre inférieur gauche. Mort.

(Service de M. Delens ; communiquée par M, Gilson, interne du service.)

Le jour de l'entrée de la malade on constate au niveau du pîed et de l'extrémité inférieure de la jambe du côté gauche, une rougeur diffuse, présentant des caractères différents suivant les points. Au niveau du pied, la rougeur que l'on rencontre seulement sur Ift

face dorsale a une couleur vive framboisée. La rougeur n'est pas limitée d'une manière nette sur les parties latérales, de plus la région est le siège de tuméfaction et de douleur. Enfin on constate la présence d'une énorme phlyctène dont on évacue la sérosité grâce à une piqûre d'épingle. Au contraire, sur la jambe la rougeur est plus sombre, au lieu d'être dilfuse elle présente des bords très légèrement saillants et aiFectant un contour circulaire. Plus baut, c'est-à-dire à la partie supérieure de la jambe, aspect normal de téguments, pas de traînées rouges, pas de ganglions inguinaux tuméfiés ou douloureux. La jambe est alors mise dans une gouttière; cataplasme.

6 janvier. Le jour de l'entrée de la malade, délire; les pièces de pansements sont défaites par la malade et jetées hors du lit.

Le 7, Le lendemain matin on trouve l'épiderme de la phlyctène arraché et on peut alors observer le derme qui est à nu et qu'on voit couvert d'une nappe de pus. Pansement à l'alcool camphré. Chloral 4 grammes. Camisole de force. Malgré la médication, délire comme la nuit précédente.

Le 8. Le lendemain matin on voit, au niveau du derme dénudé une eschare noirâtre et sèche. Le lendemain et jours suivants même état, sauf l'élat général qui se modifie. Le délire cesse et fait place au collapsus et même au coma. La veille de la mort, le dernier jour, 11 janvier, coma. Sous l'eschare s'est formée une collection purulente avec décollement des parties voisines ; nous pra-^ tiquons deux incisions; on pratique des injections d'alcool camphré par un tube à drainage. Injection hypodermique d'éther. Acétate d'ammoniaque en potion, La malade succombe à3 heures de l'aprèsmidi.

En recherchant l'origine de cette lymphangite qui avait débuté deux ou trois jours avant l'entrée de la malade à l'hôpital, on ne trouve qu'une engelure située à la partie postérieure du pied et guérie grâce à une cicatrisation sous-épidermique.

A l'autopsie on trouve sous la peau de la jambe, même dans les points qui paraissaient non atteints pendant la vie, du pus situé dan."? les aréoles du derme et dans la couche sous-dermique. Mais pas de pus collecte en abcès. Pas d'abcès métastatiques dans le poumon, ni dans le foie.

Observation X (inédite).

Panaris superficiel du pouce gauche d'origine septique Lymphangite gangréneuse.

(Communiquée par M. Barrette, interne des hôpitaux, )

Le 5 avril 1877, le nommé P..., âgé de 42 ans, garçon d'amphithéâtre à l'hospice des Ménages (Issy), alcoolique, ressentit une douleur assez vive au niveau du pli phalangien du pouce gauche.

On y voyait une crevasse transversale, et ou pouvait constater une induration superficielle occupant le tiers moyen de la face palmaire du doigt.

Le 6 et le 7, les douleurs deviennent plus vives, lancinantes, le malade ressent à plusieurs reprises des accès de frissons, qui reviennent surtout la nuit et l'empêchent de dormir. Cataplasmes.

Le gonflement s'étend peu à peu à toute la face palmaire du doigt.

Le 9. l'épiderme s'est soulevé et forme une ampoule que nous ouvrons, il s'en écoule un pus séreux, sans caractères particuliers. Il n'y a ni douleur ni gonflement à l'éminence thénar.

Bains de guimauve. Cataplasmes,

Le lendemain nous constatons une rougeur difi'use s'étendant au dos du doigt et sur la partie postérieure de l'espace intermétacarpien, ainsi que trois traînées de lymphangite sur la partie postéroexterne de l'avant-bras.

Le gonflement de la main et de l'avant-bras augmente peu à peu durant trois jours et le 14 l'épiderme se décolle formant une vaste phlyctène partant de la face palmaire du pouce, au niveau de la première incision, contournant le bord interne de ce doigt et s'étendant en arrière et en haut jusqu'au delà de la racine du pouce. Une liquide séro-purulent s'écoule d'une incision que nous y pratiquons.

A partir de ce moment la fièvre tombe, le gonflement de l'avantbras diminue, la lymphangite s'arrête, et les ganglions axillaires sont beaucoup moins douloureux.

Le 16 avril, enlevant avec des ciseaux les lambeaux d'épiderme, débris de la phlyctène, nous découvrons une ulcération allongée, partant du pli phalangien, foyer primitif du mal, contournant le bord interne du pouce, et remontant obliquement sur la partie dorsale du premier espace intermétacarpien jusqu'au niveau de l'articulation carpo-métacarpienne, où elle se terminait par un bord arrondi, à concavité inférieure. Les bords de l'ulcération, très nettement délimités, un peu sinueux, séparés l'un de l'autre par une substance variant entre 8 millimètres et 2 centimètres. La surface était sanieuse, couverte d'une couche pultacée, d'un gris noirâtre. Les caractères de la lésion, l'origine première du mal, qui était certainement l'absorption, par le derme dénudé au niveau de la crevasse, de liquides septiques provenant de cadavres, nous firent immédiatement penser à une ulcération gangréneuse du derme, ulcération dont la marche extensive dans un sens déterminé, suivant le trajet des lymphatiques, pouvait être considérée comme une lymphangite gangréneuse du derme.

Sous l'influence d'un pansement avec la charpie imbibée d'eau phéniquée, l'ulcération se déterge peu à peu, la suppuration diminue et, le 20 avril, toute sa surface était complètement détergée, rosée, bourgeonnante.

Le pansement phéniqué fut continué pendant quinze jours environ, l'ulcération se cicatrisa peu à peu et, dans les premiers jours de mai, on constatait la formation d'une cicatrice résistante, épaisse, dure, analogue à celle d'une brûlure au troisième degré, ce qui indiquait que le derme avait été assez profondément altéré.

Observation XI (Inédite)

Service de M. le professeur Fournier.salle Saint-Louis, n» 11. Cause inconnue. Evolution soudaine et très rapide d'une lymphite gangréneuse du fourreau de la verge. Guérison. Recueillie et communiquée par M. Barthélémy, interne du service.

Le nommé Greorges Gauthier, âgé de 44 ans, crieur public, entra le 4 mars 1880, salle Saint-Louis, n" 41.

Pas d'antécédents héréditaires ni personnels. Pas de strume, pas Jalaguier. 12

de rhumatisme. Pas de syphilis connue. Une seule chaudepisse, il y a 22 ans. L'année dernière, il a été employé dan.s une fabrique de produits mercuriels. mais il n'y est resté que huit jours, car il avait de la conjonctivite, salivationébranlcments des dents, surdité, etc., tous phénomènes qui disparurent rapidement avec la cause.

Jamais de maladie grave; pas d'autre cause dépressive que des excès alcooliques depuis 5 à 6 ans.

Quoi qu'il en soit, il est pâle, maigre et faible. Bien qu'il n'ait jamais eu de fièvre intermittente, son aspect rappelle assez bien celui des paludéens cachectiques.

U y a 6 semaines qu'a éclaté sa maladie pour laquelle il vient à l'hôpital.

Ulcérations inguinales (1).

Malgré les dénégations du malade, malgré l'absence de toute cicatrice de tout symptôme spécifique antérieur ; les caractères de ces ulcérations, leurs bords décollés, leur coloration blafarde, permettent à M. Fournier, de porterie diagnostic de gommes ganglionnaires doubles (Verneuil) ; de gommes inguinales symétriques survenant chez un homme atteint d'une syphilis ignorée. Soumis au traitement spécifique les lésions subissent en quelques jours, une amélioration extrêmement remarquable.

1^ mars. Mais le traitementjest mal supporté, le malade n'a que 3 grammes d'iodure de potassium et cependant il est atteint d'un lodisme intense. La dose ordinaire est pour lui un véritable toxique; cependant le malade a un pouls habituel de 68 pulsations et pas d'antécédents saturnins. On ne donne que kermès ioduré, 0,50 centigrammes.

. Le 25. Le malade est toujours pâle et maigre. Etat général peu satisfaisant. Teint terreux ; ni sucre ni albumine dans les urines. Rien au cœur, rien dans les sommets.

Pas de fièvre.

1*'" Avril. Les plaies des aines sont en voie de réparation. Le décollement est nul; l'ulcération n'augmente plus, le fond n'est plus fougueux, la suppuration n'est plus sanieuse, ni aussi abondante ; les bourgeons sont saillants et vivaces, et certains point apparaissent

(1) Cette observation se trouve rapportée au poiot de vue des gommes ganglionnaires dans la thèse de M. Ramage (Th. Paris, 1880, p. 25^.

sous forme de véritable ulcus élévatum. Il faut réprimer des bourgeons au nitrate d'argent tous les 2 ou 3 jours.

Le 20. Depuis quelques jours les plaies font moins de progrès vers laguérison, le fond est redevenu jaunâtre et les bourgeons perdent leur vitalité. Cependant toute réparation n'est pas arrêtée; elle est seulement beaucoup plus lente. Toniques.

Le 22. Le malade se sent mal à l'aise, depuis quelques jours, g asty algie, insomnie, céphalalgie, pâleur, faiblesse, teint terreux. La fièvre se montre dans la journée ; elle n'existait nullement les jours jore'cédents.

Ce soir la fièvre est intense. 40o, pouls fort, régulier. 128. Le malade a du frisson, il a vomi, il a mal à la tête, il ressent une courbature généralisée.

Le malade accuse dans les parties génitales une douleur insolite ; on n'y observe cependant rien de notable (cataplasmes et bains prolongés).

Le 23. Ce matin, état fébrile persistant, encore un vomissement biliaire peu abondant, les ulcérations inguinales sont dessécbées ; leur cicatrisation interrompue, mais elles ne sont le siège d'aucune tuméfaction, d'aucune rougeur, d'aucune douleur spéciale. La verge au contraire est fortement tuméfiée, et douloureuse au toucher. Le gonflement occupe le fourreau, depuis la racine, il est surtout prononcé au niveau du prépuce.

Le gland est intact.

Le moindre contact est douloureux.

Pas la moindre trace d'érysipèle autour des plaies inguinales, cataplasmes, bains, tampons pour maintenir relevés les bourses et la verge.

Ce soir, même état de fièvre. Pas de vomissements nouveaux.

Soif extrême. Gonflement encore plus marqué du fourreau du prépuce, dont le contact est toujours douloureux; c'est vers la partie moyenne de la face inférieure du gland, que se forme le point le plus tuméfié et le plus douloureux.

On aperçoit à ce niveau une plaque de V étendue d'une j^ièce à\m franc, laquelle est remarquable par la teinte violacée ou brune qu'elle affecte. Il est manifeste que cette teinte provient d'une forte dilatation des veinules de la région. Pas la moindre phlyctcne àsa surface, pas de rougeur inflammatoire, ni dans son voisinage,

ni dans celui des ulcérations inguinales dont la réparation est tout à fait enrayée.

24 avril (matin). M. Fournier examine le malade, même fièvre, même gonflement extrême avectensionplus vive de la peau, même douleur exquise au moindre mouvemeut de la verge. Enfin, sur le fourreau, la plaque violacée s'est encore étendue, elle occupe la largeur d'une pièce de cinq francs environ. Il y a, autour des ulcérations inguinales une légère rougeur, cette rougeur s'est propagée jusqu'à elles, mais elle n'en est certainement pas partie ; cette rougeur, avec une certaine sensibilité de la peau, s'est surtout développée dans les poils du pubis et sur une partie de l'hypogastre, il est à noter que la douleur, au niveau de la rougeur, n'est pas très vive et qu'elle n'est, même à la peau saine, nullement limitée par un bourrelet saillant, enfin, la couleur est plus sombre que celle de l'érysipèle, elle est plus violacée que rouge.

25 mars. Ce matin la fièvre a beaucoup diminué, mais l'état général est toujours grave, la malade est très déprimé. Pas de sucre ni d'albumine.

Uètat local s' est très modifié.

L'œdème du fourreau et du prépuce est toujours le même mais la douleur est presque nulle aujourd'hui.

D'autre part la plaque violacée est transformée en une plaque de même étendue, mais mollasse, douce, dépressible, tomenteuse et toute blanche.

Aucun liquide ne s'écoule, ni à sa surface ni à son pourtour, M. Fournier pense à la gangrène blanche de Quesnay.

Il diagnostique une lymphite péuieune terminée par gangrène de cause inconnue. Pas de masturbation, pas d'érection; en un mot, toute cause déterminante échappe ; on ne peut que constater les effets et la rapidité du processus.

La rougeur ne s'étend pas, les aines sont à peine envahies, le pubis à peine dépassé. ^

Toujours pas de bourrelets. Douleur presque nulle. I

Le 27. Examen des urines : toujours rien.

La fièvre est tombée tout à fait depuis hier. j L'eschare blanche s'étend.

Les ulcérations inguinales sont comme fiétries, elles sont affaissées, pas d'augmentation; mais pas de réparation.

Elles sont cependant à peine intéressées et les plaques rouges s'éteignent dans leur voisinage sans les entourer.

L'eschare très molle, et très blanche est limitée par deux plaques ulcérées et rouges.

Le 28. Il est manifeste que le travail morbide est enrayé. Les corps caverneux, le gland n'y ont pas participé et la peau seule du fourreau est intéressée dans toute son épaisseur.

Une douleur assez vive est apparue cette nuit dans le scrotum, il y a de plus un gonflement considérable, surtout du côté gauche.

Il y a tout lieu de craindre une nouvelle poussée, une récidive de IjTnphite et de sphacèle, cependant pas de rougeur.

1^1^ mai. Rien ne s'est produit, cet œdème scrotal n'a pas abouti, il se dissipe comme il était venu.

Aujourd'hui tous les accidents sont apaisés, toute douleur a disparu.

Les plaques sus-pubiennes ont complètement pàli.

Le sphacèle du fourreau ne s'étend plus, il est bien limité et tranche toujours par sa consistance molle et sa coloration blanche.

Le 3. J'incise d'un coup de ciseaux l'eschare blanche et je l'enlève facilement; un peu de pus jaune, épais, de bonne nature commençait à la soulever et à la détacher des parties saines II reste une plaie large, bourgeonnante, profonde, quoique n'intéressant absolument que la peau du pénis, mais toute la peau.

Dès lors la réparation commence à se faire dans les plaies inguinales, et elle se fait même si exactement que celles-ci sont cicatrisées en quelques jours.

La plaie du pénis est aussi en très bon état, rouge, couverte de bourgeons vivaces, elle se cicatrise cependant beaucoup plus lentement que celles des aines.

Rien d'ailleurs à noter dans tout le reste de la maladie.

Aujourd'hui, 10 juin, l'état général du malade est satisfaisant.

Je le trouve encore faible et terreux ; il va mieux cependant.

Quand à la plaie pénienne, elle n'a plus que l'étendue d'une pièce de 1 franc, et est plate et bourgeonnante. Le mal^ide n'a jamais voulu, par crainte de souffrir, être cautérisé, aussi la guéri" son e.st-elle assez lentement obtenue.

Le malade sort quelques jours plus tard.

Observation XlI(Inédite).

Service de M, Mauriac à l'hôpital du Midi. Erysipèle (lymphangite) du fourreau de la verge. Gangrène très étendue. Couleur blanche. Guérison. Communiquée par M. de Gastel, interne du service.

Le nommé Pommeret (Jules), 34 ans, journalier, entré le 2 mars 1880, salle n° 6, lit n° 32.

Il y a cinq ou six jours, quinze jours environ après le dernier coït, il voit apparaître un gonflement assez considérable de la verge et du scrotum; en même temps, sans qu'il puisse préciser davantage le moment exact, sur le dos de la verge, apparition d'une tache blanche, allongée, ayant, dès le début, la même dimension qu'elle présente aujourd'hui.

Ces jours-ci symptômes généraux, fièvre, céphalalgie, anorexie.

Le malade n'a subi aucun traumatisme ; pas de coït violent; il y a cinq à six semaines, le malade a contracté une blerinorrhagie, et son écoulement est encore assez abondant.

Comme topique, cataplasmes émollients, ceux-ci n'étant pas tropchauds on ne peut penser à une brûlure.

Le 3. Etat actuel La verge est le siège d'un gonflement œdémateux, peu tendu, plutôt rosé que rouge, à peine douloureux.

Plaque de sphacèle allongée, commençant au niveau du limbe du prépuce, sur le dos de la verge; s'étendant en longueur jusqu'à la bas3 de la verge, mais en la contournant, de façon qu'elle occupe la partie inférieure en arrière. Arrivée au niveau du sillon péno-scrotal, elle se relève verticalement, pour gagner le dos de la verge.

Cette plaque, cette bande de sphacèle, ne mesure guère plus de 2 centimètres en largeur; sa surface est humide, sa coloration est d'un blanc de lait; rappelant la coloration et l'aspect de la fausse membrane diphthéritique au début.

Insensible à la piqûre.

Sécrétion nulle.

Les bourses présentent un gonflement érysipélateux siégeant seulement en avant, mais paraissant occuper aussi bien la peau que le tissu sous-cutané.

La rougeur remonte un peu au dessus du pubis. L'urèthre ne présente pas de rétrécissement. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. Le malade n'est pas alcoolique.

Il présente les attributs d'une vieillesse précoce; bien qu'il ne soit âgé que de 34 ans, la face est ridée, la barbe et les cheveux sont presque blancs.

4 mars. La plaque de sphacèle a une coloration plus jaunâtre, elle est moins humide, eUe semble se sécher.

Le 6. La plaque de sphacèle, jaunâtre sur toute son étendue, commence à se détacher sur ses bords.

Gonflement plus considérable et très douloureux du scrotum. Incision ; il en sort une quantité assez considérable de pus légèrement sanguinolent; n'ayant pas de mauvaise odeur.

Le 10. La plaque sphacélée est complètement éliminée.

Au dessous plaie granuleuse.

Le malade jusqu'ici n'a été pansé qu'à l'eau alcoolisée. Le 20. Tendance rapide à la guérison.

Le 24. J'ai vu le malade ; la plaie était presque complètement cicatrisée.

On sentait à la racine delà verge du côté gauche un cordon dur, du volume d'une plume de corbeau.

Les ganglions ne présentaient pas d'engorgement. Le malade quitta l'hôpital cinq ou six jours plus tard.

NOTA. — Bien que cette observation soit intitulée érysipèle gangréneux ; je crois devoir la considérer comme une lymphangite, en raison de son développement au cours d'une blennorrhagie ; en raison aussi du cordon induré qui a persisté sur le côté de la verge et qui ne me paraît pas pouvoir être attribué à autre chose qu'à une inflammation plastique du lymphatique dorsal de la verge.

^4JJV^ INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

Nous donnons ici les noms des principaux auteurs que nous avons cités, ou que nous avonsplus particulièrement consultés pour la rédaction des différentes parties de notre travail.

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