TRAITEMENT
Les indications thérapeutiques sont subordonnées à la forme clinique de la maladie.
Les moyens les plus simples, les applications émollientes, eau de sureau et cataplasmes, suffiront parfaitement dans les cas bénins , c'est-à-dire lorsqu'une lymphangite aiguë, après avoir évolué avec plus ou moins d'intensité, ne produira qu'une gangrène limitée ; lorsque celle-ci ne manifestera pas de tendance à s'accroître; lorsque, enfin, les symptômes généraux présenteront en même temps une rémission marquée qui ira en s' accentuant de jour en jour.
Nous rappelons que paifois des désordres locaux d'apparence peu grave sont accompagnés d'an cortège de phénomènes généraux fort sérieux. Ces cas assez rares devront être traités de la même manière que ceux qu'il nous reste maintenant à étudier.
Lorsque la lymphangite aboutit rapidement à une mortification très étendue des téguments, s'accompagnant de symptômes adynamiques, qui, au lieu de diminuer après l'apparition de la gangrène, vont au contraire en augmentant, le malade est voué à une mort certaine, si l'on n'intervient pas vite, avec une grande énergie et d'une certaine manière.
En présence de ces immenses surfaces, mortifiées ou violemment enflammées, il semble naturel de mettre en œuvre le traitement habituel du phlegmon diffus : les grandes incisions. Elles peuvent convenir dans certains cas particuliers, par exemple, lorsque la lymphangite menace détourner au phlegmon sous-cutané ; mais nous les croyons absolument contre-indiquées alors que la lésion est localisée dans le derme ; et cela pour plusieurs raisons. En premier lieu, l'objet principal des incisions est de lever un étranglement ; or cet étranglement n'existe pas dans la lymphangite. Ce n'est pas du tout ce mécanisme qui a présidé à la mortification ; la preuve en est donnée par ce fait que non seulement les eschares largement fendues continuent de s'accroître, mais que les lèvres des incisions pratiquées sur des points simplement enflammés se gangrènent souvent dans une étendue plus ou moins considérable. C'est un fait sur lequel insiste beaucoup M. Verneuil ; nous avons pu l'observer nous-méme sur le malade de notre observation I.
Bien plus, les profondes incisions qui ne sont d'aucune utilité sont nuisibles.
Une eschare, en effet, est un foyer dans lequel les matières septiques se développent et se transforment incessamment. Ces produits, par une sorte d'affinité d'ordre purement chimique, tendent à s'assimiler les parties vivantes qui les entourent. Aussi toute opération qui, sans modifier la gangrène elle-même, ouvrira les vaisseaux qui confinent à cette gangrène, n'aura d'autre résultat que d'ouvrir en quelque sorte une porte aux éléments putrides et septiques ; elle favorisera ainsi leur diffusion, non seulement dans les tissus qui avoisinent l'eschare, mais aussi au loin, et dans l'économie tout entière, par suite d'une véritable absorption.
Ce danger des incisions au voisinage des parties de ia peau tombées en gangrène a été parfaitement reconnu et formulé par Piorry. (Piorry. Traité de pathologie iatrique et de médecine pratique, t. VII, p. 653.) Il écrit, en effet, à propos de la gangrène qui se manifeste dans la dermite septicémique : « Lorsque les plaques nécrosies sont larges et profondes et qu'elles ont de la tendance à s'étendre au loin, si un engorgement œdémateux de mauvais caractère existe à l'entour, si le mal se propage profondément et même jusqu'aux muscles, il faut substituer à l'azotate d'argent le fer rougi à blanc, porter celui-ci sur les parties frappées de mort et étendre la cautérisation jusqu'à ce qu'on arrive sur les tissus sensibles, ce qu'il est toujours facile de reconnaître par la douleur qu'accuse le malade... » Et il ajoute un peu plus loin, page 655 : «On s'abstient autant que possible de faire des incisions sur les téguments vivants qui tiennent aux eschares dans le but d'en favoriser la chute, car cette pratique offre le plus grand danger d'exposer la surface de la plaie à la pénétratisn des liquides putrides. »
L'opinion de Piorry est aujourd'hui celle de beaucoup de chirurgiens et en particulier du professeur Verneuil : « Un des grands reproches que je fais aux grandes incisions, c'est de donner lieu à l'écoulement d'une certaine quantité de sang suffisante pour produire un vide relatif dans le système vasculaire ; le malade est affaibli et les vaisseaux ouverts et baignant dans les liquides septiques absorbent énergiquement, et le malade s'intoxique. »(Verneuil. Clinique du 4 juin 1880, inédite, communiquée par M. Bruchet, interne du service.) Ces paroles de notre maître ont pour nous une importance capitale, car elles sont extraites d'une lefon faite sur un malade atteint pré
cisément de lymphangite gangreneuse, celui dont nous donnons l'histoire dans l'observation VI. Dans ces circonstances, M. Verneuil, comme M. L. Labbé, emploie le fer rouge.
Fer rouge. — L'indication de l'emploi du cautère actuel nous paraît formelle en présence d'une lymphangite gangreneuse. Cette méthode thérapeutique si énergique ne saurait trop être recommandée contre toutes les inflammations gangréneuses, putrides ou autres, qui se traduisent parles symptômes caractériques de l'intoxication du sang. Fort employé par les anciens, ce mode de traitement tomba en discrédit au moyen âge; Quesnay tenta de le remettre en honneur au milieu du siècle dernier. (Quesnay. Traité de la gangrène, 1749, p. 53.) Il fut vivement combattu par les chirurgiens de l'école de Dionis, (Dionis. Œuvres chirurg., 10" démonstrat., 1707, p. 704.)
Pouteau, vers la même époque (1752), soutint la même cause que Quesnay. Mais il faut arriver à la fin du xviii" siècle et au commencement du xix^ pour voir la méthode du traitement par le fer rouge sortir définitivement de l'oubli où elle était tombée.
Nous trouvons dans Larrey (Clin, chir., 1829, t. I, p. 64) que « vers la fin du siècle dernier, M. Pelletan (de l'Institut de France) avait signalé ce topique comme un puissant révulsif contre l'érysipèle ».
Percy, Larrey, Dupuyiren préconisent l'emploi du fer rouge contre les gangrènes traumatiques, les phlegmons diffus, les érysipèles graves avec ou sans gangrène.
Larrey le mit fréquemment en usage dans divers cas d'érysipèle. (Larrey. Journal la Clinique, t. I, 1827, n" 58. — Larrey. Clinique chirurg., t. I, 1829, p. 58, etc.)
Depuis cette époque, bon nombre de chirurgiens, dont nous ne pouvons citer tous les noms, s'efforcèrent de faire prévaloir les idées de Larrey. Tels sont : Baudens (Mém. de chirurgie d'armée, 1836, t. XXXIX, p. 119. — Note sur le traitement de l'érysipèle à l'aide du cautère actuel) ; Jobert, de Lamballe (Bulletin général de thérapeutique, 1848, t. XXXIV, p. 35. — - Considérations nouvelles sur l'étiologie et le traitement de la gangrène sèche des membres) ; Bonnet, de Lyon (Bulletin général de thérapeutique, 1848, t. XXXTV, p. 119. — Mémoire sur la cautérisation, considérée comme moyen de combattre les accidents qui surviennent à la suite des opérations). N'oublions pas la thèse de Kûss (Kùss. Th. d'agrégat, en chirurgie ; Strasbourg, 1844), soutenue en 1844 et dans laquelle on trouve un historique très complet, et des théories fort ingénieuses sur le mode d'action des divers caustiques et du fer rouge en particulier.
Cependant le fer rouge n'occupe pas dans la thérapeutique des inflammations cutanées, en particulier, la place qu'il mérite. C'est que Velpeau, sans le rejeter absolument, était bien loin d'être convaincu de sa supériorité dans le traitement des érysipèles phlegmoneux et du phlegmon dilîus. « Ce remède n'est pas plus efficace que les incisions, les vésicatoires volants et que la compresision ; et, comme il effraye beaucoup les malades, je crois «qu'il trouvera peu d'emploi. » Il ajoute cependant : « Dans lies phlegmons diffus très avancés, il pourra cependant ♦ être plus avantageux que les incisions, car il m'a semblé u}u'il arrête plus promptement qu'elles la gangrène. » ((Velpeau. Clinique chirurg,, t. ITI, p. 178.)
De nos jours, la plupart des chirurgiens sont assez peu Dortés à user du cautère actuel, au moins pour combattre
kl
les inflammations du système tégumentaire. On restreint son emploi à un petit nombre d'aff'ections spéciales (charbon, tumeurs blanches, maladies utérines, etc.)
M. Duplay a traité par ce moyen les inflammations érysipélateuses graves et a eu des succès dans des cas presque désespérés.
M. Verneuil, ainsi que nous l'avons dit plus haut, considère le fer rouge comme formellement indiqué dans la lymphangite gangréneuse.
Mais personne, dans ce dernier temps, n'a autant fait que M. L. Labbé pour la vulgarisation de cette méthode thérapeutique. M. Labbé, depuis plusieurs années, se sert presque journellement du cautère actuel, et les résultats qu'il obtient dans le traite- ment des gangrènes traumatiques, des phlegmons diffus de mauvaise nature, des lymphangites gangréneuses, etc., sont bien faits pour convaincre de l'énorme puissance de cet agent (1).
Parmi les observations de lymphangite gangréneuse grave que nous rapportons, il n'y en a qu'une seule où la guérison ait pu être obtenue; c'est l'observation II que nous devons à la bienveillance de M. L. Labbé. Les désordres locaux et l'état général étaient aussi graves que possible ; la terminaison fatale semblait imminente ; deux applications énergiques du fer rouge ont réussi à enrayer presque instantanément la marche de tous les accidents.
L'obs. III que nous avons pu recueillir dans le service de M. Duplay n'est pas moins démonstrative, au même point de vue. Le malade, atteint d'une lymphangite intense avec gangrène très étendue et rapidement envahi.ssante, était arrivé au dernier degré de l'adynamie ; des cautérisations énergiques le rappelèrent véritablement à
(1) Voir: Trudeau. Thèse de doctorat 1878. Traitement du phlegmon diffus par le fer rouge.
la vie ; il était presque complètement guéri des accidents engendrés par la lymphangite lorsqu'il succomba à une affection intercurrente.
Si nous rapprochons ces deux faits dans lesquels la méthode thérapeutique a été suivie de résultats immédiats si satisfaisants, des cas où nous avons vu l'impuissance des larges incisions (observations I, IX et même l'observation II, dans laquelle on employa sans aucun succès le bistouri 24 heures avant le fer rouge), si nous considérons, en outre, que non seulement les incisions sont inutiles dans le cas particulier, mais qu'elles sont dangereuses ; pour ces diverses raisons, la supériorité réelle du cautère actuel sur le bistouri nous paraît établie d'une façon péremptoire.
Il nous reste maintenant à examiner brièvement l'époque à laquelle il faut intervenir ; le manuel opératoire ; enfin, les phénomènes imniédiats et consécutifs qui se manifestent après ce mode d'intervention.
I. Si l'on pouvait prévoir d'une manière certaine qu'une lymphangite va devenir gangréneuse, et donner lieu à des eschares qui s'étendront au loin, en s'accompagnant d'un état général de plus en plus grave, nous verrions un grand avantage à une intervention précoce ; malheureusement, s'il est jusqu'à un certain point possible de reconnaître à divers caractères indiqués plus haut, que la gangrène est imminente; on ne saurait dire si la maladie s'arrêtera là, ou bien, au contraire, continuera à s'étendre.
Nous croyons donc prudent d'attendre la mortification ; si elle coïncide avec une chute de la température et une rémission dans les accidents généraux, on se contentera de l'expcctation.Si, au contraire, la fièvre persiste en s'aggravant et en prenant le caractère des affections ataxo-
adynamiques, la gangrène ne se limitera certainement pas; elle envahira des surfaces de plus en plus grandes. Il ne faut plus hésiter, c'est le moment d'intervenir; le plus tôt sera le mieux.
II. La manière d'appliquer le fer rouge n'est pas indifférente.
Lairej faisait en très grand nombre des raies très superficielles et employait un petit cautère cultellaira. Baudens préférait le bouton de feu. (Velpeau, clin. chir. t. III, p. 178 et suiv.)
Ces deux procédés ne sont pas assez énergiques dans bien des cas.
Voici comment opère M. L. Labbé : il éteint plusieurs gros cautères cultellaires sur les surfaces gangrenées, de manière à torréfier les eschares. Il trace ensuite une série de raies de feu sur les: parties enflammées, en ayant soin de repasser plusieurs fois le cautère à la même place. Cette cautérisation linéaire doit être faite non seulement autour des eschares, mais aussi au loin, (obs. 2) sur le trajet des lymphatiques enflammés, en remontant vers les ganglions. Il est bon dans les cas tout à fait graves, de ne pas s'en tenir à ces cautérisations superficielles ; on fendra largement l'eschare avec le bistouri^ et aussitôt on éteindra dans l'incision un ou plusieurs cautères, l'action du feu sera ainsi plus profonde. Si quelques vaisseaux ont été sectionnés, ils seront immédiatement oblitérés et les accidents d'hémorrhagie et de résorption putride n'auront pas le temps de se produire.
M. Verneuil sur le malade de l'observation V a procédé un peu différemment, il a fait avec le thermo-rautère une série de ponctions traversant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; l'on put constater après l'opération, une
amélioration notable, mais le malade fut pris de pneumonie et mourut rapidement.
M. Labbé préfère les cautères cultellaircs, au couteau thermo-cautère; il semblerait que les effets du calorique ne fussent pas absolv ment les mêrnes dans les deux cas. Le mode d'action, des anciens cautères, masses volumineuses, qui touchent en même tximps d'assez larges surfaces, et que l'on éteint dans les parties malades, conviendrait mieux que le thermo-cautère pour arrêter l'extension des eschares, et les progrès de la seoiicémie.
Le thermo-cautère peut donner cependant d'excellents résultats, ainsi que le démontre l'observation IIL
L'énergie du traitement doit être porportiounée à la gravité de la situation ; et dans ce cas, il vaut mienx aller au delà de ce qui était rigoureusement nécessaire, que de rester en deçà.
Si l'intervention est suffisante on est averti par une amélioration presqu'immédiate dans les symptômes généraux, et bientôt après dans l'état local.
in. Les désordres produits localement par l'action du fer. rouge ainsi appliqué, sont bien loin d'être aussi considérables qu'on pourrait le croire. La peau ne se mortifie que très superficiellement au niveau des raies de feu, la petite eschare se dessèche, puis s'élimine au moyen d'une fort légère suppuration.
Les lèvres des incisions à la surface desquelles on a promené le cautère, ne sont brûlées que dans unetrès-minime étendue, à peine un centimètre, au plus.
Quant aux plaques mortifiées elles cessent de grandir comme si l'action du feu en les desséchant, avait détruit en elles toute puissance extensive ; ces foyers toxiques de- Jalaguier. 0
viennent de simples corps étrangers dont les tissus voisins se débarrasseront avec facilité.
Indépendamment de ceteffet purement local, il en est un autre d'un ordre plus élevé; nous voulons parler de cette réaction salutaire qui se manifeste dans toute l'économie à la suite de la cautérisation. La vitalité est réveillée dans les tissus que la gangrène menaçait d'envahir, l'inflammation de mauvaise nature qui allait les détruire, est remplacée par une inflammation de bon aloi ; et les produits septiques, au lieu d'être absorbés, sont éliminés. Par cela même, l'intoxication diminue, puis cesse, et les symptômes adynamiques par lesquels elle se traduisait n'ont plus de raison d'être, la fièvre tombe, la langue se nettoie et devient humide, le ballonnement du ventre et la diarrhée disparaissent.
Tels sont les résultats ordinaires de l'emploi du cautère actuel dans les lymphangites gangréneuses vastes et malignes, et aussi dans toutes les inflammations gangréneuses de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Nos observations Il et III sont bien nettes à ce point de vue.
Quant à donner une théorie satisfaisante du mode d'action de ce puissant agent modificateur nous ne l'essaierons pas. Un fait existe : le fer rouge substitue une inflammation curative à une inflammation destructive, en d'autres termes la cautérisation remplace une foule d'activités inconnues et perturbatrices par le mode inflammatoire connu et facile à régler. » (Kùss, th. d'agr. en chir. Strasbourg, 1844, page 48.)
A ces avantages précieux, on peut opposer quelques inconvénients, mais ils sont d'uneimportance médiocre.
Nous ne reviendrons pas sur ce fait que le fer rouge détermine une eschare au point où il est appliqué, ces désor-
dres sont bien minimes à côté de ceux qu'a produits et que menaçait de produire encore la maladie primitive.
On peut objecter aussi que le traitement par le fer rouge est souvent diflicile à faire accepter par les malades et qu'il est très douloureux. C'est ce qui faisait dire à Baudens (Mém. de méd. et chir. militaires, 1H36, t. 39, page 119. Note sur le traitement de l'érysipèle à l'aide du cautère actuel.) « L'horreur du feu, les préjugés et la crainte de passer pour inhumain, s'opposeront peut-être toujours à ce que cette médication soit mise à profit dans la pratique civile. »
Il y a là une difficulté réelle, mais qui ne devra pas arrêter le chirurgien en présence d'un cas grave qui sera à peu près fatalement mortel, s'il ne sait pas imposer sa volonté.
Aujourd'hui, du reste, nous possédons les agents anesthésiques que ne connaissait pas Baudens, et nous ne voyons pas de contre-indication à les employer dans ce cas particulier.
Enfin, si la vie paraissait trop profondément atteinte, pour qu'on osât endormir le malade, il faut bien savoir que , au milieu del'adynannie, qui est ordinaire pendant le cours de ces affections gangreneuses, la sensibilité est fort obtuse. La doulejr n'a pas sen:^blé très violente dans les cas où nous avons vu employer la cautérisation au fer rouge. (Obs. II, III, V.)
Après la cautérisation au fer rouge, et pendant toute la période d'élimination des eschares et de réparation des plaies, il faut panser les malades avec le plus grand soin ; désinfecter par des lavages ou des injections les foyers de suppuration gangréneuse. Les solutions phéniquées, en
raison ôe leurs propriétés antiseptiques si énergiques nous semblent tout particulièrement indiquées.
Il va sans dire que le traitement général ne sera pas négligé. On soutiendra les forces du malade par tous les moyens, et surtout à l'aide du quinquina et de l'alcool.
