Enfin, dans les formes peu étendues de la tubercu

ne ganglionnaire, une lymphocyiose relative de 40 à » °/, n'est pas rare.

En somme, la formule sanguine de la tuberculose ganglionnaire est sujette aux mêmes variations que celle de la lymphogranulomatose. L’hématologie fournira rarement des indications diagnostiques utiles.

On a essayé de mettre la réaction à la tuberculine au service de ce diagnostic différentiel. A en croire Pappenheim (1) cette méthode donnerait des résultats très sûrs puisque cet auteur formule que la réaction à la tuberculine est positive dans les formes présentant des lésions histologiques tuberculeuses et négatives dans les lymphogranulomatoses pures. Malheureusement ce

schème ne répond pas à la réalité. Il est exact qu'un

grand nombre de malades atteints de lÿmphomatose

TS

granulomateuse pure n’ont présenté aucune réaction à la tuberculine, Ce fait est même assez remarquable car

> 1. Pappenheim. Fol. haennat, 1910, 2°p.

on sait combien est faible le nombre des sujets quels qu’ils soient qui ne réagissent pas à la tuberculine, surtout quand elle est introduite sous la peau. D'autre part, plusieurs auteurs (Reed, Schur, Naegeli, Jacobaeus) rapportent que l'épreuve de la tuberculine s’est montrée négative alors que l’autopsie montra l'existence de lé- sions tuberculeuses typiques. Le cas de Schur est particulièrement démonstratif à cet égard.

Nous pensons donc que les différentes épreuves à la tuberculine (cuti, ophtalmo-réaction, épreuve par injection hypodermique) ne peuvent guère servir à résoudre le problème du diagnostic entre la tuberculose des ganglions et la lymphogranulomatose. Positive, la réaction n'indique pas forcément la nature tuberculeuse des .tuméfactions ganglionnaires, puisque un foyer tuberculeux latent, sans corrélation avec les lésions de l’appareil lymphatique, peut provoquer cette réaction. Négative, elle ne permet pas d’exclure la tuberculose d’une manière absolue.

La difficulté du diagnostic clinique ne nous étonnera pas si nous songeons que, pièces en mains, il demeure souvent impossible (voir Diagnostic anatomique). Dans bien des cas la question ne sera élucidée qu'après l’examen histologique d’un ganglion extirpé. Mie |

Les LYMPHOMES SYPHILITIQUES MULTIPLES atteignent rarement un volume assez considérable pour simuler les tumeurs de la lymphogranulomatose. De tels cas existent cependant; cela n’est pas douteux. En parcourant les publications on trouve de temps à autre un cas de syphilis ganglionnaire ayant simulé Ja « leucémie », un état « lyÿymphadénique ou « pseudo-leucémique »,

Récemment Selenew (1) parlait encore de « pseudoleucémie syphilitique », expression détestable s’il en fût.

Pas plus que la notion d’antécédents syphilitiques avérés, la réaction de Wassermann ne donne la clef du diagnostic. Elle indique seulement la possibilité de la nature syphilitique des lymphomes et elle appelle l'épreuve du traitement pierre de touche sous l’influence duquel les tuméfactions ganglionnaires fondent comme par enchantement.

LES LYMPHADÉNOMATOSES NON LEUCÉMIQUES offrent des difficultés de diagnostic plus ou moins grandes suivant l’état de la formule leuco-lymphocytaire. ‘

Le diagnostic est relativement aisé si l’on trouve la modification qualitative signalée par Pinkus, savoir une lymphocytose relative avec un chiffre de globules blancs normal ou voisin de l’état normal.

Encore ne faut-il pas se hâter de conclure. Le diagnostic de lymphadénomatose subleucémique (pseudoleucémie vraie de Pinkus) ne peut être posé que lorsqu'on se trouve en présence d’une augmentation très nelte du pourcentage des lymphocytes (on ne doit pas. considérer comme lymphocytose relative un rapport inférieur à 33 °/) êt lorsque cette modification persiste ou s'accentue au cours des examens sucessifs. Rappelons qu'un seul examen ne permet pas de conclure, puisque,

dans certains cas de lymphogranulomatose, on a observé ‘une lymphocytose relative passagère qui atteignait et dépassait parfois 50 °/..

La difficulté devient considérable dans les cas où la formulé ne présente pas de modification appréciable. Ces

1. Selenew. Fol. haennat, t. XIII, 1re partie, p. 99. Guggenheim 12

cas de lymphadénomatose aleucémique sans répercussion sur la composition cellulaire du sang sont très rares, mais leur existence est indiseutable. Les arguments cliniques en faveur d’une lymphadénomatose seront : l’atteinte générale et d'emblée générale des différentes parties de l'appareil lymphatique, l’évolution apyrétique. La lymphogranulomatose, au contraire, n’intéresse pas simultanément tous les ganglions ; elle s'étend progressivement, par étapes ; son évolution est souvent fébrile. |

L'hématologie ne peut tirer d’embarras que lorsqu'il existe une hyperleucocytose marquée et persistante, ce qui élimine l’hypothèse d’une lyÿmphadénomatose.

La difficulté devient à peu près insurmontable quand il s’agit de distinguer cliniquement certaines formes de lymphogranulomatose d’avec la LYMPHOSARCOMATOSE pu rvre Kunprar. Le mode d'extension est le même dans les deux cas. Les deux affections donnent lieu à des formes régionales, plurirégionales et multirégionales. L’adhérenceprécoce des masses ganglionnaires aux plans sous jacents, l’envahissement des organes voisins plaideront en faveur de la maladie de Kundrat. Mais nous savons que la granulomatose maligne peut présenter, dans certains cas, cette même marche d’apparence sarcomateuse. |

Les résultats fournis par seen du sang dans la lymphosarcomatose dutype Kundrat sont très variables.

Généralement l’équilibre leucocytaire est rompu en faveur des polynucléaires ; le chiffre des globules blancs est normal ou modérément accru. Dans d’autres cas, il n’y a aucune modification. À

‘Une (RYPÉREMEDETIOES très HAAEe fera pencher le :

diagnostic dans le sens de la lymphogranulomatose. Mais les résultats fournis par l’examen du sang sont Souvent trop peu caractéristiques pour donner une indication précise et quelquefois même ils Peuvent induire en erreur. Rappelons que Türk se décida dans deux cas à poser le diagnostic de lymphogranulomatose en raison d'une polynucléose modérée mais précoce ; or, l’examen histologique des ganglions montra qu’il s'agissait de lyÿmphosarcomatose de Kundrat.

Entre les formes généralisées de la granulomatose et les MYÉLOMATOSES la confusion n’est pas possible. Les myélomatoses ne s’accompagnent guère d'hypertrophie appréciable des ganglions ; en tous cas, elles ne don-

nent jamais lieu aux énormes tuméfactions ganglionnaires de la granulomatose.

[lexiste cependant des formes rares de myélomatose leucémique qui donnent lieu à des engorgements ganglionnaires volu

mineux. Îl en était ainsi dans le cas que Rehn a publié sous le

‘ titre de « leucémie atypique avec participation exclusive de l’ap-

pareil hématopoïétique extramédullaire ».

L'auteur pense qu'il s'agissait d’une myélomatose leucémique

à myéloblastes n'ayant intéressé que la rate et les ganglions.

K. Ziegler sé demande si ce cas ne doit pas être interprété comme

une combinaison de He ut es et de myélomatose,

lé paie processus prédominant dans les ganglions, le deuxième dans la rate.

Ziegler fait remarquer que les grandes cellules agranuleuses mononucléées et les formes giganto-cellulaires que Rehn considère comme des myéloblastes et des mégakaryocytes pourraient bien être les grosses cellules uninucléées et les cellules géantes

du type Sternberg. Pour notre part, nous ne pouvons adop-

ter sans réserves l’interprétation de Ziegler. Le caractère diffus des lésions de la rate ne plaide pas en faveur d’une granuloma-

tose.

Quoi qu’il en soit, la leucémie myéloïde (à myéloblastes ou à myélocytes) qui accompagne les cas de ce genre permettra d'orienter le diagnostic. Jamais, en effet, on ne trouve mentionné l’existence de tuméfactions ganglionnaires dans les rares observations de myélomatoses aleucémiques (pseudoleucémie myéloïde de Hirschfeld) publiées à ce jour. Ces derniers faits ne se traduisent cliniquement que par une splénomégalie et simulent la maladie de Banti.

2° Lorsque les ganglions superficiels ne sont pas hypertrophiés, qu'il s’agisse de la forme médiastinale rétropéritonéale ou splénique, la nature de l'affection est presque toujours méconnue.

La forme médiastinale qui ne se manifeste cliniquement que par des signes d’emprunt, ne peut guère être distinguée des autres tumeurs du médiastin. Une fièvre élevée, rémittente ou irrégulièrement intermittente, une leucocyiose polynucléaire irès marquée devront faire soupçonner la lymphogranulomatose. Quelquefois des tuméfactions multiples des ganglions de l’aisselle et du cou apparaissant à une phase avancée de l’évolution, Pourront mettre tardivement sur la voie du diagnostic.

La forme splénique se traduit cliniquement par une splénomégalie considérable, le plus souvent accompagnée de fièvre. Elle a été confondue avec le paludisme, la fièvre typhoïde, l’endocardite septique, les fièvres récurrentes, la tuberculose miliaire aiguë.

Quant aux formes larvées, leur diagnostic présente

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ve des difficultés pour: ainsi dire insurmontables. On songe A \ une typhoïde, à une granulie, à une tuberculose pul-

. monaire. Le résultat négatif de l’agglatination, la recher- “che ‘infructueuse du sante d'Eberth dans ACER ns et