DIAGNOSTIC

Diagnostic positif. — L’extension progressive du processus d’un groupe ganglionnaire à l’autre, une fièvre rémittente ou irrégulièrement intermittente, le prurit et les éruptions cutanées prurigineuses, l'examen du sang, tels sont les éléments fondamentaux qui permettront d'établir le diagnostic de la lymphomatose granulomateuse.

Mais ces signes ne sont ni constants, ni pathognomoniques. Le fait que les tuméfactions ganglionnaires apparaissent non pas simultanément mais successivement dans les différentes régions du corps distingue l’évolution de la granulomatose de celle d'une lymphadénomaiose subleucémique ou aleucémique, affection généralisée d'emblée à tout l’appareil hématopoïétique.

Mais ce mode d’extension par étapes régionales, on le retrouve dans la lymphosarcomatose de Kundrat et même dans certaines formes de tuberculose ganglionnaire (macropolyadénopathie pseudo-lymphomateuse de Sabrazès). Ces processus débutent également par la tuméfaction d’un groupe de ganglions et ils peuvent présenter la mème tendance extensive. Il faudra donc re-. courir à d'autre signes pour les différencier de la maladie de Paltauf- Sternberg. ‘

La progression par étapes régionales peut échapper à nos moyens d’investigations lorsque la granulomatose est limitée aux organes lymphatiques profonds (médiastin, abdomen). D'ailleurs, il est des cas où l’affection reste indéfiniment localisée aux ganglions d’une seule région. Ces faits sont rares mais incontestables(Paltauf).

Une fièvre élevée constitue un argument en faveur de la lymphogranulomatose, surtout quand elle affecte le type périodique (fièvre récurrente chronique d’Ebstein).

Il faut se garder, toutefois, d'attribuer à cette fièvre une valeur diagnostique absolue. Bien que des courbes de ce genre soient rares au cours d’autres affections on peut les rencontrer dans certains cas de carcinomes abdo- minaux profonds, de lymphosarcomatose intestinale (Nothnagel) et de lymphadénomatose aleucémique (Grawitz). D'autre part, la fièvre peut manquer pendant des mois et des années; elle n’apparaît souvent que quelques semaines avant la mort. Enfin, la granulomatose peut être apyrétique pendant toute son évolution.

Le prurit n’est pas un symptôme constant au cours de l'affection qui fait l’objet de cette étude et on l’observe, ainsi que les réactions cutanées qui en dépendent, dans les lymphadénomatoses subleucémique et aleucémique. L

Quant aux données fournies par l’hématologie, leur variabilité même indique la multiplicité des facteurs biologiques qui interviennent, au cours de la lymphogranulomatose, dans la production des altérations de la composition céllulaire du sang.

Aucune des formules hématologiques que l’on rencontre dans la maladie de Sternberg n'appartient en propre à cette affection. On les retrouve, en particulier, dans

les maladies qui présentent avec la granulomatose la plus grande ressemblance clinique.

Une diminution notable du nombre des lymphocytes quel que soit le chiffre absolu des globules blancs, permet d'éliminer l'hypothèse d’une lymphadénomatose subleucémique ou aleucémique. Mais la constatation de cette lymphopénie ne permet d’écarter ni la tuberculose ganglionnaire, ni la lymphosarcomatose.

L’hyperleucocytose avec augmentation de pourcentage des polynucléaires neutrophiles s’observe dans certains cas de tuberculose ganglionnaire surinfectée, mais elle est habituellement peu élevée. Parfois elle atteint 15.000.

Dans la lymphosarcomatose de Kundrat la leucocytose et la lymphopénie peuvent être aussi marquées que dans la lymphogranulomatose.

Voici les formules se rapportant à trois cas de Nae- -geli : L'Énse G. B. : 11.400, Iÿmphocytes : 6 °/..

G. B. : 21.600, lymphocytes :2°/,, polynucléaires neutrophiles : 99 °/,. es

G. B. : 41.500, lymphocytes : 6°/., patraueléuges neutrophiles : 84°/,, myélocytes : 4 °/,.. 3

Il est vrai que ces leucocytoses très accentuées sont rares dans la lyphosarcomatose alors qu’elles sont fréquentes dans la granulomatose.

Une leucopénie plus ou moins forte avec diminution du nombre des lymphocytes peut accompagner une granulomatose aussi bien qu’une lymphosarcomatose ouune tuberculose pseudo-lymphomateuse. Exemples :

Lymphogranulomatose (cas de Weber) C. B. : 3.800,

lymphocytes : 4,5 °/0.

Lymphosarcomatose (cas de Naegeli) CG. B. : #.600, lymphocytes : 16 °/.

Tuberculose ganglionnaire (cas de Fabian) C. B. 3.800, lymphocytes : 5 °/0.

La lrmphocrtose relative que l’on observe d'une manière passagère dans quelques cas de Iymphogranulomatose donne en général des indications trompeuses. Il est logique de songer avant tout à une lymphadénoma-

tosesubleucémique (pseudoleucémie dePinkus).Certains

cas de tuberculose ganglionnaire s’accompaguent de

même de lymphocytose relative : dans une observation

de Grawitz on comptait 50 °/, de lymphocytes sur un total de 3.000 à 4.000 globules blancs.

Il ne saurait être question d'attribuer à l’éosinophilie

sanguine une valeur séméiologique absolue pour le diag-

nostic de la lymphogranulomatose : nous savons que cette réaction s’observe dans un grand nombre d’affections diverses. Cependant, dans le cadre étroit des tuméfactions ganglionnaires multiples, on peut lui reconnaître une certaine valeur diagnostique, si elle atteint de fortes proportions. Rappelons qu’il n’est pas très rare d'observer une éosinophilie sanguine de 6-8 °/, au cours des adénopathies tuberculeuses multiples.

T1 n’est pas douteux que les services que l’hémato-

logie peut nous rendre dans l’étude diagnostique des

hypertrophies ganglionnaires multirégionales nou leu-

cémiques ne peuvent être comparés aux indicalions

décisives qu’el'e nous fournit dans les états leucémi-

ques. Aussi faut-ilse garder de concluretrop hâtivement.

Un seul examen renseigne souvent d’une manière insuffisante et donne parfois desindications trompeuses. La lymphogranulomatose surtout quand elle est peu étendue, peut évoluer pendant un temps variable sans retentir sur la composition cellulaire du sanget ce n’est que par des examens répétés que l’on pourra surpren-

dre une modification plus ou moins caractéristique de

la formule sanguine. Il est vraisemblable que le nombre des granulomatoses avec formule normale diminuera au fur et à mesure que se généralisera la notion de la nécessité de suivre ces malades par des examens de sang fréquents. Un premier examen peut aiguiller le diagnostic dans une fausse direction : les numérations ultérieures redresseront souvent cette erreur. Il en est ainsi dans les cas où se produit une augmentation passagère du pourcéntage des lymphocytes (observations de Reed, de Longcope, de Hutchinson, de Naegeli, de Nobl, etc.). Dans cette dernière observation, on voit une leucocytose de 23.000 avec une polynucléose neutrophile de 83°/,succéder à une lymphocytose relative de 58 °/.avec un chiffre total de 7.600 globules blancs.

Par cette pratique, on arrivera dansla plupart. des cas — non pas dans tous — à mettre en évidence la formule hématologique la plus typique de la lymphogranulomatose : hyperleucocytose avec diminution des lymphocytes avec ou sans éosinophilie. D’après un relevé de 90 cas nous pouvons évaluer à 50 e/, la fréquence de cette formule. He .

Est-il besoin de faire remarquer qu’étant donnée l’absence d’une réaction sanguine pathognomonique, le résultat des examens hématologiques n’acquiert de va-

leur diagnostique qu'à la condition d’être rapproché des signes purement cliniques ?

Voici en résumé ce qui résulte des considérations précédentes : ni l'étude de la température, ni l’examen clinique des tumeurs ganglionnaires, ni les recherches hématologiques, ni l’existence de manifestations prurigineuses ne fournissent les éléments d’un diagnostic clinique certain. Si l'on considère isolément Îles signes et symptômes cardinaux que nous venons d’énumérer, il faut reconnaître que leur valeur séméiologique est assez médiocre. Mais cette’ valeur diagnostique s’accroît singulièrement lorsque plusieurs d’entre eux se trouvent réunis. à

La constatation d’un processus de tuméfaction ganglionnaire à tendance extensive accompagné de fièvre rémittente ou irrégulièrement intermittente, de prurit, d’hyperleucocytose polynucléaire accentuée et persistante rend très probable le diagnostic de lymphogranulomatose. ;

Mais on n’a pas toujours à sa disposition un tel faisceau d'arguments. $

Un syndrome incomplet permet de poser le diagnostic exact quand on se trouve en présence de quelques signes très accusés. Ainsi une hypertrophie progressive des ganglions et de la rate accompagnée de fièvre élevée (surtout si elle présente le type alternant) doit faire songer à la granulomatose alors même que toute modification du sang fait défaut. S'agit-il d’un syndrome adénosplénique apyrétique mais accompagné de prurit, d’une leucocytose polynucléaire très marquée el persistante, l'hypothèse de maladie de Sternberg est également la plus vraisemblable. Et, de fait, on a pu poser,

LMTO dans bien des cas, par les seuls moyens cliniques, un diagnostic dont l’exactitude a été vérifiée par l'examen anatomique.

D'autres observations montrent, au contraire, que l’analyse clinique peut induire en erreur des hématologistes expérimentés. Ainsi Türk cite deux observations dans lesquelles une polynucléose neutrophile précoce avait fait songer à la lymphogranulomatose; or, il s’agissait de lymphosarcomatose.

Souvent le clinicien restera hésitant. L’examen bisto-

logique d’un ganglion extirpé lève alors tous les dou-

tes. On ne saurait trop recommander de procéder dans tous les cas à cette exérèse absolument inoffensive. Ce sera le seul moyen de faire progresser les connaissances — si rudimentaires encore — que nous possédons au sujet de la clinique et de l’étiologie de la Iymphomatose granulomateuse.

Diagnostic différentiel. — Le problème diagnostique se présente sous des aspects très différents suivant que les ganglions lymphatiques superficiels sont tuméfiés ou non.

Dans le premier cas, l’étude clinique aidée de l'ex

men hématologique permettra parfois de poser un diagnostie correct ; par contre, l’erreur sera à peu près fatale lorsqu'on se trouvera en présence de la deuxième

‘éventualité.

- 4° Les ganglions accessibles à la palpation sont

tuméfiés. — Nous avons vu que le processus peut rester localisé à un seul groupe de ganglions ou à une seule région pendant une période de plusieurs mois et même

de quelques années. Nous avons vu que la mort pou-

vait survenir du fait d’une complication directement 11 Û ;

liée à la granulomätose, sans que la lésion se soit généralisée (Paltauf). |

Qu'il s’agisse de la phase initiale d'une lymphogranulomatose qui se généralisera plus tard ou d’une forme unirégionale, les erreurs auxquelles on est exposé sont les mêmes.

En présence de tumeurs mulliples des ganglions du cou on devra éliminer tout d’abord les sarcomes développés au dépens du tissu conjonctif du ganglion. La difficulté ne sera pas grande car de deux choses l'une : ou le sarcome s’est généralisé et alors on trouve des tumeurs métastatiques dans les organes Îles plus divers, mais non dans les ganglions, ou la généralisation n’a pas eu lieu et le palper montre que la tumeur ganglionnaire est unique. Le groupe des ganglions circonvoisins “est indemne.

Un examen tant soit peu attentif des at nasale et pharyngienne permettra toujours d'éviter la confusion avec un épithéliome du phärrnx ayant envahi se- -condairement les ganglions du cou.

Le diagnostic d’avec la Lmphosarcomatose du type Kundrat peut être très malaisé. On se ‘rappellera que dans cette affection les localisations aux muqueuses du tube digestif sont d'une fréquence remarquable ; aussi | devra-t-on examiner systématiquement Les ann ygdales et le pharynx. Si les muqueuses sont indempes et les tumeurs ganglionnaires non ulcérées, le diagnostic est impossible sans examen histologique car, dans les phases du début et dans les formes unirégionales, il ne faut pas compter trouver dans la formule sanguine une indication utile.

Les Lemphomes svphilitiques dont on ne peut que

soupçonner l’existence grâce à l’anamnèse, aux stigmates et à la réaction de Wassermann, ne seront reconnus d’une manière certaine que grâce au traitement d’épreuve.

Très souvent on a posé le diagnostic de {uberculose ganglionnaire lorsque les tuméfactions étaient encore peu volumineuses. Même quand on se trouve en présence de tumeurs considérables, la notion d’antécédents tuberculeux ou la constatation de cicatrices du cou remontant à l'enfance, peuvent faire songer à ces formes de tuberculose non caséifiante que Dietrich, puis Berger et Besanzon ont décrites sous le nom de lymphomes tuberculeux et que Cornil appelait {tuberculose hypertrophiante des ganglions. Dans ces formes particulières, les ganglions hypertrophiés présentent, en effet, les mêmes caractères cliniques que ceux de la granulomatose maligne (accroissement plus ou moins rapide, consistance partout égale, aucune tendance au ramollissement). ‘

L'évolution ultérieure, la marche extensive du processus éveilleront l’attention et permettront de redresser l’erreur. Mais, il arrive très fréquemment que les ganglions hypertrophiés, pris pour des ganglions tuberculeux, soient extirpés dès la phase initiale. C’est alors l'examen histologique et, plus souvent encore, l'apparition post-opératoire de tuméfactions ganglionnaires nouvelles qui mettront sur la voie du diagnostic.

Les mêmes causes d'erreurs se retrouvent lorsque la granulomatose débute par les ganglions de l’aisselle ou,ce qui est beaucoup plus rare, par les ganglions inguinaux et fémoraux (cas I de K. Ziegler).

Le problème se présente tout différemment lorsque la

lymphomatose granulomateuse, suivant sa marche extensive, a envahi progressivement les ganglions du cou, des aisselles, des aines s’accompagnant ou non de tuméfaction de la rate. Elle peut alors ètre confondue avec la tuberculose ganglionnaire pseudo-lymphadénique (1), la syphilis adéno-splénique, les lymphadénomatoses subleucémique(2)et aleucémique et la lymphosarcomatose. :

TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE A LOCALISATIONS MULTI- PLEs. — Les termes de « pseudo-lymphadénie tuberculeuse », de « pseudoleucémie tuberculeuse » par lesquels on désignait, dans l’ancienne nomenclature, ces formes particulières de tuberculose s'étendant à une grande partie du système ganglionnaire prouvent combien le diagnostic peut être difficile.

Trois variétés anatomiques de la tuberculose ganglionpaire multirégionale peuvent évoluer sous le masque de l’ « adénie » : 1° des cas de tuberculose muliiganglionnaire caséeuse; 2° des formes de tuberculose folli-

culaire sans tendance à la caséification; 3° des tuber-

1. Cette forme de tuberculose ganglionnaire à foyers multidles avec ou sans tuberculose de la rate a été décrite sous des noms divers :

à Tuberculose ganglionnaire évoluant sous le masque de la pseu-

. doleucémie M. Askanazy (1888) et Weisshaupt (1891) : tuberculose lympertrophiante méconnue des ganglions lymphatiques (Sabrazès et. Duclion) ; macropolyadénopathie tuberculeuse

(Sabrazès) ;, lymphadénie tuberculeuse (Gourmont, Tixier et Bonnet) [1899] (ganglions et rate). Pseudoleucémie tuberculeuse (Chotimsky, 1907) ; tuberkulôses granulom (Naegeli).

9. Pseudoleucémie vraie de Pinkus ; lymphocythémie aleucémique (Vaquez).

D ITaUEe

culoses ganglionnaires non folliculaires se traduisant simplement par de l’hyperplasie lymphoïde.

Cliniquement, les formes éaséeuses seront reconnues sans difficulté grâce à l'inégalité de la consistance des différentes tumeurs ganglionnaires et à leur évolution vers le ramollissement et l’ouverture à la peau.

Le diagnostic des formes non caséeuses est moins aisé. Ici la consistance des ganglions est partout égale ; elle peut être tout aussi dure que dans la lymphogranulomatose. Les seules différences-que l’on peut noter sont le volume généralement moins considérable des ganglions tuberculeux et l'intégrité habituelle des ganglions de l’aine. La rate n'est généralement pas hypertrophiée dans la tuberculose multiganglionnaire pseudo-lymphomateuse, mais une splénomégalie assez considérable peut s’observer dans les cas exceptionnels où une tuberculose de la rale s'associe à celle des ganglions. La fièvre est en général peu élevée sauf en cas de complication viscérale ou de tuberculose miliaire aiguë concomitante. }

L’inconstance de ces signes différentiels montre suffisamment que le diagnostic entre la granulomatose et la tuberculose ganglionnaire est souvent impossible par l’examen clinique.

La recherche de stigmates de tuberculose (cicatrices du cou, etc.) l’étude des antécédents du malade (tuberculose ganglionnaire dans l'enfance, pleurésie, etc.) ne sert souvent qu’à orienter le diagnostic dans une fausse voie (cas de Gilbert et Weil par ex.). R

Ce n’est que dans des conditions déterminées que j'examen du sang peut rendre des services : une hyperleucocytose très marquée (20.000-30.000 et surtout si

elle dépasse ce chiffre) et persistante sera interprétée enfaveur de la lymphogranulomatose. Des polynucléoses assez marquées (jusqu'à 15.000 et mème davantage) accompagnent certaines tuberculoses ganglionnairessurinfectées, mais, ainsi que Vaegeli le fait remarquer, on observe au cours de la maladie de Paltauf-Sternberg des hyperleucocytoses formidables telles qu’elles sont inconnues dans la tuberculose. Mais la formule sanguine de la tuberculose des ganglions est très variable. Elle

peut être normale. Dans les formes « généralisées » la

leucopémie aveclymphopénie esttrès fréquente (Naegeli).

On peut observer une éosinophilie de 6 °/, et même