DIAGNOSTIC

Distinguer une maladie, dit Chomel, c'est la reconnaître toutes les fois qu'elle existe, quelle que soit la forme sous laquelle elle se présente : c'est constater aussi qu'elle n'existe jms toutes les fois que d'autres maladies se montrent avec des symptômes qui ressemblent aux siens. C'est pour avoir méconnu ces deux principes, qui doivent guider constamment le clinicien au lit du malade, qu'on a jusqu'à ce jour confondu la maladie d'Addison avec d'autres états morbides qui s'en rapprochent plus ou moins. On ne l'a pas reconnue, parce qu'elle se présentait sous une forme anormale. Pour en avoir immédiatement la preuve, le lecteur n'a qu'à se reporter aux observations que nous avons publiées; il n'a qu'à comparer les observations de la deuxième série (LXXV, LXXVI, LXXXI, LXXXII, LXXXIII, LXXXIV, LXXXV) avec une de celles de la première, et il verra que, malgré la coloration bronzée qui existe dans les deux cas, rien ne rappelle dans les observations LXXV, LXXVI, etc., la moindre idée de la maladie d'Addison. En elfet, dans les observations de la première série, nous voyons la santé s'altérer lentement, le malade devient débile, languissant-, l'appétit est nul; le malade dépéril; parfois il accuse une douleur ou simplement un malaise à la région épigastnque

ou à la région lombaire; des vomissements surviennent; le plus souvent, sinon presque toujours, ils se montrent le matin, à jeun, et cela avec une persistance et une fréquence désolantes. En même temps survient parfois, longtemps auparavant, une coloration de la peau, anormale, bistrée, bronzée. D'abord localisée le plus souvent à la face, elle se généralise bientôt, de façon à donner au malade l'aspect d'un mulâtre-, mais, tout en se généralisant, elle affecte une certaine disposition dont il faut tenir grand compte. En effet, elle se montre sous forme de taches isolées qui se réunissent pour former des plaques à contours plus ou moins nets, et qui se détachent plus ou moins vivement sur les parties avoisinantes d'aspect normal ; ou bien encore, elle se répand en teintes à reflets noirs sur un fond uniformément obscur, uniformément coloré, et, dans ce cas, on trouve dans certains endroits des points plus vivement colorés, points qui se présentent sous forme de taches noires plus ou moins volumineuses. Malgré ces symptômes évidents de perturbation générale, l'examen le plus attentif ne révèle aucun caractère positif et n'éclaire pas sur la nature intime de la maladie. Les recherches les plus patientes ne font découvrir aucune lésion spéciale pour exphquer ce changement graduel, profond, qui s'accomplit dans l'organisme. La maladie suit une marche progressive; les malades vont s'affaiblissant de plus en plus, sans qu'ils présentent toutefois un degré d'émacialion en rapport avec leur affaiblissement, et la mort survient subitement dans le plus grand nombre des cas. Dans les observations LXXV, LXXVI, etc., au contraire, rien ne rappelle ce début, celte marche. Le clinicien trouve toujours dans les altérations des organes la cause des symptômes qui se montrent sous ses yeux; il sait que l'anémie et les phénomènes qui raccompagnent, sont sous l'influence de la lésion simple ou multiple qu'il apprécie facilement. C'est pourquoi je serais tenté de ne pas considérer quelques unes des observations, entre autres l'observation XLIII, comme de véritables cas de maladie d'Addison, quoique je les aie citées parmi celles de la première série. Ce fait me paraît plutôt rentrer dans les cas de coloration bronzée, survenue pendant le cours de la dialhèse tuberculeuse, généralisée ou cancéreuse, que dans les cas véritables de maladie d'Addison. A part

MARTIMEAU. 7

ces (juelques faits, la confusion, on le voit, n'esl pas possible, et ces deux séries d'observations doivent nettement être séparées. La coloration bronzée, que l'on rencontre dans les observations LXXV, LXXVI, etc., n'est qu'un épiphénomène et ne suflit pas pour les faire ranger dans le même cadre, dans le même groupe. J'en dirai autant pour les autres observations de la deuxième série, où pendant la vie il n'y avait pas eu de coloration bronzée (observations LXXIII, LXXIV, LXXVII, LXXVIII, LXXIX, LXXX) et où à l'autopsie on a constaté une altération des capsules. Dans ces cas, on effet, rien ne rappelait la maladie d'Addison; ni les symptômes, ni la marche ne ressemblaient aux symptômes si caractéristiques que nous avons décrits. En outre, il existait des lésions facilement appréciables; aussi ne peut-on pas dire que ces faits prouvent la non-existence de la maladie d'Addison. Ils prouvent une chose, c'est que les capsules surrénales i^euvent être le siège d'une altération ayant envahi plus ou moins complètement tout l'organe, sans que pour cela il y ait eu pendant la vie rien qui ressemblât à la maladie d'Addison.

Le diagnostic de la maladie d'Addison, comme dans toute espèce de maladie, comprend deux parties : 1" reconnaître la maladie d'après les symptômes qu'elle présente ; 2" savoir quel en est le siège. Cette deuxième partie rentrant tout aussi bien dans l'élude du diagnostic que dans l'étude de la nature de la maladie, nous ne nous en occuperons qu'à ce moment. C'est la partie litigieuse de la question; aussi mérite-t-elle toute notre attention, et nous nous efforcerons tout à l'heure, sinon de l'élucider, du moins de faire ressortir cette partie si intéressante de notre sujet.

Quant 9, la |)remière partie, l'étude attentive des symptômes que nous venons de rappeler brièvement, suffira pour établir ce diagnostic, qui, il faut bien le reconnaître, n'est pas sans offrir de difficulté, surtout au début. Addison, lui-môme, s'exprime ainsi :' « Mon expérience, quoique nécessairement limitée, me » donne à croire que cette maladie n'esl pas très-rare, et que, » quand on sera mieux familiarisé avec ses symptômes el son » mode d'évolution, on réussira à discerner bien des cas qui, » dans l'étal acluel de nos connaissances, passent inaperçus ou » sont méconnus. Je suis convaincu que, si une affection par-

î tielle des capsules surrénales peut donner lieu à des symptômes „ et à un état général trop équivoque pour autoriser un diaj gnoslic positif, une lésion plus étendue détermine un ensemble » de phénomènes assez nettement accusés , pour que non-seuler » ment on soupçonne l'origine de la maladie, mais qu'on affirme » avec assurance qu'elle dépend d'une lésion capsulaire. Quai^d j) l'altération pathologique des capsules surrénales est aiguë et » rapide, je crois que l'anémie, Ul prostration et Ici coloration » spéciale de la peau suivent une marche correspondante. » Sans être aussi explicite que le médecin de Guy's Hospilal , nous croyons que le diagnostic est assez facile , surtout quand la maladie est confirmée. Mais ce n'est pas en prenant isolément un des symptômes, ce n'est qu'en les groupant, en étudiant leur début, leur marche , que l'on pourra arrivpr à établir ce diagnostic; en effet, chacun des phénomènes que nous constatons dans la maladie d'Addison, nous le§ rencontrons daps une foule de maladies.

Il en est ainsi pour la cqlqration bronzée, sur laquelle, à l'excrar pie d'Addison, on a tant insisté pour établir ce diagnostic, et sur laquelle M. le professeur Trousseau appelle spécialement l'attention, en disant « que le signe distinct est évidemment la cplora- » tion brunâtre de la peau; le signe qui guidera le médecin dans n les investigations, comme il a servi à l'inventeur ; » or cette coloration bronzée se montre dans des cas que l'on ne peut nullement rapporter à la maladie d'Addison, ainsi que nous l'avons vu ; en outre, npus sayons que dans deux cas bien authentiques, elle n'a pas existé; aussi les observateurs s'étaient-ils crus autorisés à rejeter dans ce cas la maladie d'Addison ; ce n'est qn'à l'autopsie qu'ils ont su à quelle espèce de maladie ils avaient réellement à faire. Addison iui-ipôme, depuis son premipr travail, n'alluche plus aujourd'hui une importance extraordinaire à la coloration de la peau. Il pense que la maladie peut se présenter, et s'est présentée, sans qu'il y jE^il eu coloration de la peau. Aifisi 41 a vu l'hôpital du Guy un pas où tous les symptômes concouraient à indiquer cette maladie ; or après la mort, oq trpuy^ la lésion des capsules. C'est pourquoi en tenant compte de ce pliépomène, sans lui donner pour cq]h pfij^ 4e vî^lenr qu'il n'eq peu',

avoir, il faut étudier tous les phénomènes présentés par le malade; voir si ces phénomènes correspondent à ceux que nous avons déjà énumérés plusieurs fois ; voir surtout s'il n'existe pas de de lésions appréciables ; et alors seulement on sera autorisé à poser le diagnostic. C'est en suivant celte loi que nous arrivons aujourd'hui à pouvoir différencier la mélanémie de la maladie qui nous occupe ; à pouvoir distinguer cette maladie singulière que M. Brown-Séquard a rencontrée chez des lapins, et qu'il a voulu rapprocher de la maladie d'Addison. C'est enfin, en nous appuyant sur ces bases que nous sommes en mesure, ainsi que nous l'avons déjà vu en partie, de différencier la maladie d'Addison des autres cachexies dans le cours desquelles la peau prend une teinte sale, même bronzée.

Diagnostic de la maladie d'Addison et de la mélanémie. — Nous ne reviendrons pas sur les symptômes qui caractérisent la maladie d'Addison ; quant à la mélanémie, nous nous bornerons à signaler les phénomènes principaux, qui, par un seul côté, à mon avis, se rapprochent de la maladie d'Addison et qui, pourtant, ont suffi à plusieurs auteurs, tels que M. Tigri, pour regarder ces deux maladies comme identiques; de môme, M. le docteur Jaccoud, dans une des notes de sa traduction de Graves, se demande si la mélanémie de Frérichs n'est pas la proche parente de la maladie d'Addison. Je crois que l'exposé des symptômes de la mélanémie suffira pour lever tous les doutes.

Frérichs reconnaît quatre formes à la mélanémie : dans la première, les symptômes cérébraux sont prédominants; dans la deuxième, les lésions du foie et les troubles digestifs constituent les principaux accidents; dans la troisième, c'est l'affection des reins qui domine toute la scène; enfin, dans la quatrième, il n'y a pas de désordres locaux bien évidents, l'anémie et l'hydrémie consécutive aux lésions spléniques sont alors les phénomènes les plus saillants. Dans tous les cas, on observe une coloration spéciale; si la mélanémie est légère, la coloration est cendrée, d'un gris jaunâtre; dans les cas intenses, elle est d'un jaune brun; quelquefois même elle est très-foncée en couleur, mais toujours elle rappelle la coloration brun-grisâtre, et cette coloration est tellement caractéristique qi;e, selon le professeur de

Breslau, elle l'ait immédiatement soupçonner l'existence de la mélanémie; du reste, ajoute-t-il, pour assurer le diagnostic il faut extraire un peu de sang par une piqûre et constater, au moyen du microscope, les granulations pignientaires. En effet, c'est là un des caractères principaux de la mélanémie et que nous ne trouvons dans aucun des cas de la maladie d'Addison. La mélanémie, pour tous les auteurs qui se sont occupés de cette maladie, est constituée, par la présence, dans le sang de corpuscules pigmentaires. Ces corpuscules alïectent trois formes principales : ce sont des cellules, des amas ou des cylindres; ils sont ordinairement noirs, plus rarement ils sont bruns ou d'une teinte ocreuse, plus rai ement encore d'un jaune rougeàlre. Ces nuances représentent, dans leur gradation, les diverses phases des transformations de l'hématine; d'après Frérichs, ils se trouvent dans la rate, dans le sang de la veine-porte, dans le foie, dans les veines sus-hépatiques, les reins, le cerveau, surtout dans la substance grise; quelques autres observateurs, tels que Grohe, les ont rencontrés dans les glandes symphatiques (Jaccoud).

A Pautop-ie, en même temps que cette altération du sang, on trouve des atlérations dans les organes qui, pendant la vie, avaient présenté des troubles sérieux : c'est ainsi que les modifications subies par le foie peuvent aller jusqu'à l'atrophie; les lésions des reins portant sur les tubuli et sur les glomérules ont pu devenir le pointde départ d'une albuminurie persistante; enfin l'accumulation des granules pigmentaires dans les petits vaisseaux de l'encéphale peut en amener la déchirure, de là des hémorrhagies et diverses manifestations cérébrales qui ont le plus souvent le caractère torpide.

Dans la mélanémie enfin, il n'y a qu'une cause réelle, c'est la fièvre paludéenne intermittente et rémittente. Ces deux grands caractères de la mélanémie, altération du sang, fièvre paludéenne suffisent déjà pour le diagnostic de ces deux maladies, en dehors de tous les autres phénomènes. En effet, dans la maladie d'Addison on ne voit ni altération du sang, ni fièvre paludéenne comme cause de l'alTeclion. A l'article Étiologie nous reviendrons sur ce point. En outre, la coloration anormale des téguments que l'on rencontre dans la mélanémie ne peut en aucune façon en imposer pour

celle de la maladie d'Addison. Un de nies hiaîtres, M. le docteur Charcot, professeur agrégé de la Faculté, a fait ressortir cette différehce dans un article publié dans la Gazette hebdomadaire, en réponse à un mémoire de M. Tigri, de Florëhcé. Pour ce dernier auteur, la maladie d'Addison, au lieu de dépendre d'une lésion quelconque des capsules, a son point de départ dans la rate. A Tappui de son bpinion, il publie trois observations de l'ensemble desquelles il résulte pour lui que la coloration noire commence par la rate, et s'étend d'abord au foie, puis à la péau. Aiissi, d'après cet auteur, la cachexie a son point de départ dans le sang, qui, ayant perdu la propriété de fixer l'oxygène, par suite de l'inertie fonctionnelle des organes d'hématose, dépose son carbone dans les organes. En laissant de côté celte explication de là maladie, il n'est pas difficile de voir que les observations rappôrtéies par M. Tigri étaient plutôt des cas de mélanémie que des cas de maladie d'Addison; outre les caractères extérieurs de la cachexie inélànique, on constate à l'autopsie une lésion de la rate en rapport avec cette cachexie ; enfin, et c'est là-dessus que M. Charcot insiste surtout : la coloration anormale de la peau, dans les cas rapportés par M. Tigri, comme dans tous les cas de mélanémie, paraît uniformément répandue sur toute l'éléndue du tégument externe j on ne la rencontre pas sur le tégument interne. Dans la maladie d'Addison, au contraire, on la trouve Sur les deux; en outre, elle est disposée sous forme de taches isolées qui se réunissent pour former des plaques à contours plus ou moinSjf^sent etqui se détachent plus ou moins vivement sur les parties avoisinantes d'aspect normal, ou encore elle se répand en teintes à retlets noirs sur un fond uniformément obscur.

De tout céci, il résulte bien évidemment que ces deux aiïections, mélanémie, maladie d'Addison, sont bien distinctes; je dirai même qu'elles n'afleclent entre elles aucun rapport, puisque la coloration, qui aurait pu les rapprocher, est bien différente dans les deux cas.

Quant aux faits publiés par M. Brown-Séquard, je ne puis être de son avis. Il me semble qu'ils se rapprochent bien plus de la mélanémie que de la maladie d'Addison.

Dans la maladie pigmentaire, ainsi qu'il la désigne, les capsules

surréiiîlles sont altérées; aussi observe-t-on les mêmes symptômes que chez les animaux dépouillés de ces organes. Ainsi, Tanimal refuse de prendre des aliments, il reste immobile pendant quelques heures ou pendant un jour entier, de l'agitation survient ensuite; en même temps, l'animal est dans un état de faiblesse extrême; la vitesse des mouvements respiratoires diminue, il y a de l'anhélation; les baltements du cœur s'affaiblissent; des convulsions surviennent; celles-ci ressemblent à celles produites par la strychnine, il y a de l'opislhotonos ; quelquefois il y a du tournoiement, du roulement ; il y a souvent de la paralysie, soit des ttlembres antérieurs, soit des postérieurs. La mort survient, soit subitement par une asphyxie due au spasme des muscles expirateurs ; quelquefois elle est due à une syncope, mais, le plus souvent, il y a une asphyxie lente et une diminution graduelle des battebents du cœur. A l'autopsie, on ne trouve rien dans les centres nerveux qui puisse expliquer ces symptômes, à part une congestion peu marquée du reste. Le sang contient beaucoup de pigment en grains et en plaques. L'existence de pigment en plaques, dit cet auteur, suffit pour expliquer presque tous les phénomènes nerVeux. Jamais on ne trouve de coloration bronzée, de dépôt de pigment dans les différents tissus de l'organisme. Pour M. Brown-Séquard, entre cette maladie observée chez les lapins et la maladie d'Addison^ il y a plus d'une analogie. Ainsi, dit-il, on observe dans les deux cas un affaiblissement considérable des mouvements volontaires; il est vrai que dans l'une, on observe un dépôt de pigment dans la peau, et que dans l'autre on ne le trouve pas; mais, dans ce dernier cas, cela tient probablement à la rapidité de la marche des phénomènes. Quant au sang, il pense que le microscope montrera des granules et des plaques de pigment dans le sang des individus atteints de la maladie d'Addison, de môme qu'il en à trouvé chez les lapins. Nous savons déjà qu'il n'en a été rien, et que le sang ne présente pas cette altération. Quant aux troubles nerveux, variés, poursuit M. Brown-Séquard, que l'on observe dans la maladie d'Addison, on les trouve de même chez les animaux. Nous savons ce qu'il faut penser de ces troubles nerveux de la maladie bronzée ; en effet, rarement on les observe, et quand ils existent, c'est à la fm de la maladie

dans les derniers jours, parfois c'est le jour môme de la mort, que l'on voit, soit un délire léger, soit des convulsions, terminer la scène. Enfin, on observerait, dans les deux cas, de l'inappétence et des vomissements. Mais ces deux phénomènes, surtout le dernier, sont très-rares chez les animaux, tandis que nous les avons vus être constants dans la maladie d'Addison. Aussi, à part l'affaiblissement et la prostration générale, également observés dans les deux cas, et qui, comme symptômes généraux, se remarquent dans un trop grand nombre d'affections, pour que, dans le cas spécial, on puisse leur accorder quelque valeur séméiotique, nous voyons que. contrairement à l'opinion de M. Brown- Séquard, ces deux états diffèrent entre eux par l'absence de coloration des téguments, par l'altération du sang, par la prédominance des phénomènes nerveux. Aussi, en présence de ces deux derniers caractères, je me crois autorisé à dire que la maladie pigmentaire, décrite chez les lapins par M. Brown-Séquard, se rapproche bien plus de la mélanémie deFrérichs que de la maladie d'Addison.

Lorsque, en commençant ce chapili-e, nous avons fait ressortir a différence qu'il y avait entre nos deux groupes d'observations, nous avons dit que la coloration bronzée devait être considérée dans ces cas comme un épiphénomène. C'est, en effet, ce que l'on observe dans diverses cachexies : tuberculeuses, cancéreuses, paludéennes, etc. , où l'on rencontre parfois une coloration plus ou moins analogue à celle qui, suivant MM. Trousseau, Lasègue, serait le signe caractéristique de la maladie d'Addison. Tout le monde sait, et M. Bouchut l'a dit avec raison dans une discussion à la Société médicale des hôpitaux, que la tuberculisalion pulmonaire produit fréquemment une coloration bronzée de la peau, coloration sui generis. De même, M. Bazin s'exprime ainsi :

« Dans les derniers temps de la scrofule abdominale, le faciès, » s'il ne se trouve pas modifié par l'état d'infiltration du tissu » sous-cutané de la face , et notamment par la bouffissure des » paupières, offre une teinte blême, bistrée, caractéristique, qui » se rapproche plus ou moins de la teinte jaune-paille des affec- » tions cancéreuses, du masque des femmes enceintes on, mieux » encore, de la coloration propre aux sujets qui, depuis un temps

> plus ou moins long, se trouvent sous le coup de la Gèvre palu- » déenne. »

De son côté, M. le docteur Hutchinson fait la même remarque. Ainsi, dans son relevé, se trouve un cas d'épilepsie causée par un tubercule de la moelle allongée, où la coloration brune de la peau fut notée et où, à l'autopsie, on trouva les deux capsules parfaitement saines; une autre fois, le malade revint à la santé. M. Hutchinson ajoute que ces colorations n'avaient pas les caractères de la peau bronzée; elles étaient, ainsi qu'on le voit généralement dans tous les cas, d'un brun sale, sans taches ; c'était une teinte terreuse diffuse, offrant beaucoup d'analogie avec le masque des femmes enceintes. En outre, elle n'est presque jamais aussi intense, aussi généralisée.

Il en est de même de la diathèse cancéreuse. J. Frank a signalé cette coloration bistrée dans le cancer. Parmi nos observations, nous en trouvons plusieurs exemples.

Quant à la cachexie paludéenne , la malanémie nous offre un exemple de ces colorations. Quand la mélanémie n'existe pas , il n'est pas rare de voir une teinte bistrée recouvrant la face des individus parvenus au dernier terme de la cachexie paludéenne.

Enfin , nous ne devons pas passer sous silence ces faits rapportés devant la Société médicale des hôpitaux, par .M. Boucher de la Ville-Jossy. Du reste, cet auteur ne les considère pas comme des cas de maladie d'Addison ; il croit que cette coloration est le résultat d'une cachexie produite par l'action débilitante, combinée du froid humide et d'une alimentation probablement insuffisante.

Ainsi donc, pour que la coloration bronzée conserve toute sa valeur, pour qu'on puisse la considérer comme vraiment caractéristique de la maladie d'Addison, il faut qu'elle se présente telle que nous l'avons décrite. Dans ces cas , elle nous suffira seulement à dire si elle appartient à la maladie d'Addison ou à toute autre cachexie. Toutefois, nous ne devons pas oublier que la maladie d'Addison peut exister sans coloration bronzée. Je reviens là-dessus avec dessein, car si l'on n'avait pas dit que la maladie d'Addison ne pouvait pas exister sans cette coloration, les médecins, comptant sur l'existence de ce phénomène, n'auraient pas

laissé passer inapérçiie eéllë malàdle , et àbjourd'hUi peut-être serait-elle mieux connue !

Ce qiiè nous vénoriè dé dil"ô poiJl' la tôldràliôh brohzêe, tious devons l'appiiquër allx aulréssymplôtties. Pîir t'Komplc, hë voyotisnôUs pas lés vothissërtienls së présetitet" dans une foule de maladies qu'il n'est pas besoin d'énumérer ? PoUrlaht, dans la maladie d'Addisôn, leur m'ode d'apparition a quelque cliosé de spécial que l'on hé rencontre pas ailléiirs. Ils surviennent bru^^quement, sans causé connue, et cela le mâliri à jeun. C'est ce modë dé début qui, du resté, a conduit Harrinson (obfe. LXIII) à différéncier les vomissements dus à la grossessé, dé ceux dus à la nialadié d'Addison. t)ans lé premier cas, dit-ii, cé sont les matières alimentaires qui sont rendues ; dans le second, les efforts de vomissément venaient à jeun.

Ainsi donc, c'ést en ténant compte de tous les symptômes, de leur évolution, de leur rttarcheetdé leurs car.iclères, que le diagnostic delà maladie d'Addison devra être établi. Ce diagnostic séra facile lorsque tous ces symptômes seront très-accUsés ; mais au début, il n'en sera pris de même. Aussi, faudra-t-il souvént procéder par exclusion : l'état aiiémiqUe tel que nous l'àvOns exposé, line fois constaté, la maladie ne séra admise que lorsque toutes les autres sourcés, d'Oii procède l'atiéiliié, auront été rfeconhués faire défaut. Quelque regreilàblé qu'il SOil de ne pas pouvoir procéder d'une autre façon, dès le début de Ift maladie, ce n'en est pas moins une chose précieuse qUe d'àvrtir îtcquis la notion d'une espèce neuVé et bien définie dans la classe si nombreuse et si complexe des états anémiques. Il n'est pas saris intérêt, d'ailleurs, de voir, dit M. Làsèguô, les plus Curieusés découvertes médicales dé notre siècle, depUÎs Id maladie de Dright jusqu'à la leucémie et la maladie d'Addison, Sé produire diiHs Une môme catégorie de maladies générales qui avaient été toujdUrs confondues avec les autres cacîiexies arlémiques.

t'our compléter notre diagnostic, il nous réste à mentionner certaines colorations de la peau qui, si elles n'étaient pas éxàhiinées avec soin , pourraient induire èh erreui". Ces colorations rentrent les unes dans certaines affections de la peau, les autres sont le phénomène extérieur de certains états pathologiques, tels

que l'ictère dans les afîectioris du foie. L'ictèrë, ën effet, peut se présenlcr avec une coloration verte très-fonCée, parfois même noire, et dans ce cas, il faut la plus grande attention pour ne point se trôrnt)er. M. Duclos dans soti travail, signale le premier cette possibilité d'erfeilf. On sait que chez les buveurs dé professioil, il s'établit un ictère à marche lente, dans lequel la peau prend une teinte de bronze plus ou moins claire. Cet auteur parle même de l'ictère noir ou ictère malin comme possibilité d'erreur. Mais ici les symptômes caractéristiques suffisent pour lever les doutes. Pourtant dans l'observation suivante, on verra que l'erreur a été complète.

Obs. LXXXVII. [Gazette médicale de Lyon, 15 octobre 1857.) — J. L. Làguet, âgé de cinquante-trois ans, entre à i'Hôlel-Dieu de Lyon le 7 août 1857 (service du docteur Vernay).

Il y à trois rtiois, sbii teiùt devint foncé en cduleuri pburtant il travaillait siiiis se plaindre. Depuis ah mois, le malade éprouvé, dit-il; des douleurs abdominales, de la dyseilterie et des vomissements.

A son entrée, ou constate tme Coloralioii bronzée de la face, du cou, de la région dorsale, de la fâce externe et postérieure des membres supérieurs. Pàrtolit ailleurs, léinte ictérique, manifeste sur les colijonctives ; selles dysentériques; langue jaurté ; Urine jaune, donnant par l'ilcide nitrique une abondante quantité de bile ; adynamie profonde ; pouls accéléré, mou ; pas de pai'alysie. Mort le 20 août.

Autopsie. — Rien dans le poumon, le cerveau. Ulcérations folliculeuses dans l'intestin ; foie hyperlropliié, d'une teinte uniforme, vert foncé, contenant une grande quantité de bile pure; vésicule biliaire distendue; il a paru que les voies biliaires étaient oblitérées au point de jonction des cbnduiis cystique et cholédoque. Eu ce point, il existait un noyau fibt-eux de la grosseur d'une noisette. Rieu^dans les capsules.

Tous les médecins qui virent le malade poi'tèrerit le diagnostifc : maladie d'Àddison. Évidemment, eii laissant de (iôté la coloration qui rentre dans ces faits d'ictère vert foncé que hous avons signalé plus haut, rien dans les symptômes, dans la hiarche de la maladie, rte pouvait autoriser les médecins de l'Hôtel Dieu de Lyon à porter un tel diagnostic. C'est surtout sur les symptômes qu'il faudrait s'appuyer, si jamais on rencontrait coiTiitie cotnplicàtion

de la maladie d'Addison une affection hépatique ayant donné lieu à un ictère. Comme exemple d'iclère vert foncé pouvant donner lieu à une méprise, j'ai fait dessiner (pl. II) la l'ace d'une femme qui était couchée, au commencement de celte année, dans le service de M. le docteur Delpech, à l'hôpital Necker. Dans ce fait, du reste, il n'y a eu aucune erreur de commise, ainsi que l'on peut en juger par un extrait de l'observation qui m'a été remise par mon collègue et ami Lemâtre, interne du service.

Obs. LXXXVIII. — 11 s'agit d'une femme âgée de soixante-huit ans, entrée à l'hôpital Necker le 9 janvier 1863, pour une affection organique du pylore et de l'utérus.

Au moment de son entrée, on constate une coloration jaune verdâtre, foncée, de toute la peau, marquée surtout sur la sclérotique, la muqueuse buccale, et les parties génitales externes. L'urine contient une grande quantité de biliverdine.

Au mois de mars, la coloration verdâtre se dévelopjie de plus en plus et tire vers le noir, de, telle sorte qu'à distance on prendrait celte femme pour une mulâtresse ; c'est à ce moment que j'ai fait prendre son portrait.

Les symptômes du côté de l'estomac vont toujours en augmentant, et une apoplexie pulmonaire vint occasionner la mort le 27 mars.

Autopsie. — Cancer du pylore comprimant les vaisseaux biliaires ; cancer de l'utérus ; noyaux apoplectiques dans les poumons ; capsules surrénales saines.

Parmi les affections de la peau qui s'accompagne d'une coloration plus ou moins analogue à celle delà maladie d'Addison, je ne citerai que pour mémoire la teinte ardoisée, parfois même noiro, due à l'ingestion longtemps continuée du nitrate d'argent; dans ce cas, l'interrogatoire du malade lèvera immédialemeut tous les doutes

La nigrilie peut d'abord laisser quelques doutes ; on sait, en effet, que cette affection de la peau, ou mieux celle difformité, confondue parfois de nos jours avec le pityriasis nigra, consisU; en une coloration noire d'une partie ou de la totalité du corps, survenue chez un individu de la race blanche, pendant la vie intra-utérine ou après la naissance. Elle peut être générale ou partielle; celle-ci est la plus fréquente, elle affecte de préférence les parties génitales, la face, les régions mammaires et abdomi-

nale antérieure. La grossesse semble favoriser normalement la sécrétion pigmentaire, et la nigritie n'est alors que l'exagération de cette tendance, en quelque sorte physiologique. M. le professeur Rayer cite, d'après Lecat, le fait remarquable d'une femme qui, au septième mois de trois grossesses successives, vit son visage se colorer du plus beau noir, et cette tête, dit-il, portée sur un corps très-blanc, ressemblait à une tête de marbre noir placée sur un corps d'albâtre.

La nigritie, dit M, Bazin, n'est jamais qu'une simple difformité, et comme telle, n'a aucun retentissement fâcheux sur l'économie. Cette phrase nous dispense de plus longs commentaires et nous montre que si, à l'aspect du malade, on a pu croire un seul instant à la maladie d'Addison, l'interrogatoire aura bien vite levé tous les doutes; toutefois, tmus ne devons pas oublier que nous avons rapporté une observation dans laquelle une femme enceinte a été atteinte de maladie bronzée; on comprend que dans un cas pareil il faut une grande attention pour ne pas confondre la nigritie des femmes enceintes avec la maladie d'Addison. Nous avons doimé plus haut le moyen de ne pas faire cette confusion.

Je citerai seulement, car la confusion ne me paraît pas possible, le mélasma, regardé par M. Hayer comme synonyme de pityriasis nigra tandis que M. Bazin sépare complètement ces deux lésions : pour lui, le pityriasis nigra est, la plupart du temps, une affection parasitaire. Quoi qu'il en soit, le mélasma est caractérisé par une coloration noirâtre, accidentelle et passagère de la peau, et surtout de l'épiderme, occupant une ou plusieurs parties du corps, et presque toujours suivie d'une desquamation furfuracée.

Quant au vitiligo, au pityrisias versicolor, au pityriasis nigra et à la chromhydrose, je crois inutile d'y insister.

CHAPITRf: YIÏ.

ÉTIOLOGIE.

L etipiQgie de là maladie d'Addison laisse beaucoup à désirer, iDOur ne pps dire qu'elle ji'^st même pas ébaHPhée. A la dilûcullé que l'on a de rechercher généralement, en pathologie, le§ causes des maladies, vient se joindre celle qui résulte de l'inconnu qui préside encore de nos jours au développement de cette maladie, et surtout aux fonctions des organes qui semblent lui donner naissance. En effet, pour les organes dont les fonctions sont bien connues, la recherche des influences étiologiques est déjà assez hérissée de difficultés ; que sera-pe donc pour un organe dont les fonctions sont peu et même ne sont pas connues? En outre, le silence des ohservaleurs est complet, ils pe nous fournissent aucun renseignement, à peine nous voyons indiquer, çà et là, quelques causes banales, telles que, émotions morales, vifs chagrins, privation de toute espèce; cependant je crois qu'il faudra tenir grande compte de l'hygiène et de la nourriture des malades; en effet, la maladie paraît surtout affecter les gens pauvres, malheureux. Quant aux autres causes qui semblpraient devoir jouer un plus grand rôle, nous trouvons notés seulement : deux fois la fièvre intermittente, quatre fois des accès alcooliques.

Les renseignements fournis par l'âge, le sexe, ne nous éclairent pas beaucoup plus. C'est ainsi que la maladie d'Addison se développe depuis l'âge de onze ans jusqu'à l'âge de soixante; elle se montre surtout depuis vingt-deux ans jusqu'à quarante ans. De ceci l'on pout conclure, je crois, qu'elle apparaît surtout pendant l'âge adulte, se rapprochant par là des maladies diathésiques ou constitutionnelles, telles que tuberculeuses, cancéreuses, scrofuleuses, etc.; proposition qui me paraît très-importante, et dont il faudra tenir compte quand on étudiera la Jiature de lu maladie.

Quant au sexe, elle affecte indifféremment les hommes et les femmes.

Là se borne ce que npus avions à dire sur l'étiologie de la maladie d'Addison. Nous espérons que la connaissance de la maladie faisant de jour en jour des progrès, l'étiologie sera, à son tour, mieux connue 5 ainsi on verra, encore une fois, la maladie déente avec tous ses symptômes et ses signes, avant que l'étiologie ait pu jouer un grand rôle dans la connaissance de son développement et de sa nature.