LATE

dit-elle. Cetle douleur a débuté vers l’âge de quinze ans.

Elle apparaissait surtout pendant les mouvements lorsque

Mme X.. dansait, par exemple. Elle devait alors s'arrêter, et un court repos faisait disparaître cette douleur. L’exam n de la hanche, pratiqué à plusieurs reprises, a toujours été négatif. Depuis deux ou trois ans, cette douleur brusque a à peu près disparu ; mais, à certains moments, apparaît à la partie antéro-supérieure de la cuisse une douleur moins aiguë, mais durant plusieurs jours et rendant la marche difficile. L'examen du membre à ce moment nous a montré l'existence d’une névralgie crurale. Le

La maladie de Morton a débuté à l’âge de vingt ans, et dans le cours d’une première grossesse gémellaire. Aucune fatigue n’a pu en être la cause; Mme X... faisail alors un longue traversée, et c’est pendant qu’elle se promenait sur le pont du bateau, que soudain le premier accès a apparu. Brusquement, elle a été arrêtée par une douleur lancinante, très violente, siégeant au niveau de l'articulation métatarsophalangienne du quatrième orteil du pied droit, douleur s’'accompagnant d’une sensation de gonflement imaginaire, constrictive. Elle ne disparaissait pas immédiatement par le repos, mais était exacerbée quand le pied touchait par terre. Au bout de quelques instants, elle était assez calmée pour permettre à la malade de marcher, ce qu'elle faisait, d’ailleurs, en contractant son pied en griffe.

Ces accès, depuis lors, sont survenus assez fréquemment et généralement pendant la marche, après quinze ou vingt minutes de marche environ. Ils ont toujours le même caractère, le même siège. La douleur ne s’irradie ni vers le cou-depied, ni vers les orteils. Son intensité est variable ; parfois la

sensation de gonflement est telle que la malade doit se déchausser, où qu’elle se trouve,

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La durée varie d'une demi-heure à quelques heures. Dans ces moments, le pied ne présente cependant rien d'apparent : ni gonflement, ni rougeur, ni douleur à la pression, nous a-t-elle dit. Dans l'intervalle des accès, en tout cas, la marche est très facile. Le pied, parfaitement conformé, n'est le siège d’aucune sensibilité. Aucune pression, aucun mouvement, ni la flexion, ni l'extension des orteils ne réveillent la douleur. Les tendons fléchisseurs et evtenseurs n'ont aucune trace de synovite; la palpation dela tête du quatrième métatarsien ne révèlerien d'insolite ; aucune tendance à la subluxation dans l'articulation.

La sensibilité du pied est normale dans ses différents modes, ainsi d’ailleurs, que dans tout le reste du corps où l'examen ne décèle aucun stigmate nerveux.

Enfin, ajoutons que la malade porte des chaussures larges bien qu’à lalon élevé, el que jamais l’usage de chaussures neuves n’a paru influer sur l'apparition des accès. L

La maladie ainsi constituée a suivi une évolution assez particulière chez notre malade. Jusqu'à la fin de la grossesse les accès ont été assez fréquents, survenant au moins une fois par semaine, parfois {ous les quatre ou cinq jours, et souvent une crise se composait de plusieurs accès, Après l’accouchement, pendant le temps que Mme X.,.. est restée couchée, aucun phénomène douloureux n’a apparu. Quand elle a recommencé à marcher, les accès ont reparu au bout de quelques jours, mais étaient moins intenses et beaucoup moins fréquents ; elle restait jusqu’à un mois sans en avoir.

Une deuxième grossesse survint dix-huit mois après. Dès ce moment la maladie reprit la même intensité que pendant la première pour arriver à la même amélioration après lac-

couchement,.

Enfin, pendant une troisième grossesse, les choses se pas-

sèrent encore de même, et, appelé à examiner Mme X.. dans le cours de cette grossesse, nous avons constaté l'existence de varices aux deux membres inférieurs qui en sont indemnes dans l’intervalle des grossesses. Enfin, après ce dernier accouchement qui eut lieu en août 1896, lorsque la malade se leva, quelques jours après, elle fut fort surprise de voir survenir pendant une marche un accès analogue aux antérieurs, mais siégeant à l'articulation métatarso-phalangienne du quatrième orteil gauche qui avait toujours été indemne, et dès lors, c’est toujours ce pied qui a été intéressé. Aucun traitement n’a été suivi.

OBSERVATION XVIII Péraire et Mally (loc. cit.).

M. F, D..., étudiant en médecine, âgé de 30 ans, se présente à nous, à la consultalion chirurgicale de l’hôpitai Bichat, le 15 juin 1897.

Il se plaint d’un trouble considérable dans la marche. En eftet, ilne peut avancer qu’en s'appuyant sur les talons, toute pression de la partie antérieure de la plante des piells sur le sol étant des plus douloureuses. Le siège de la douleur est du-reste très difficile à localiser par le malade luimême.

Il'arrive parfois qu’au début de la marche, la douleur est imperceptible, puis, au bout de quelque temps, sous les influences les plus diverses (fatigue, nature du terrain parcouru, étal atmosphérique), cette douleur s'accroît progressivement, devient rapidement intolérable ; le malade est obligé de s'asseoir et d'enlever ses chaussures ; à tel point qu'il porte dés chaussures spéciales, lacées jusqu'à l’extré-

mité antérieure au pied, analogues à celles des bicyclistes, et qui lui permettent d'éviter toute pression latérale du pied du fait de la chaussure,

Le malade peut faire ? ou 3 kilomètres en terrain plan, en trainant la jambe et en s'appuyant sur une canne. 11 arrive exténué de fatigue. Une fois au repos, la douleur persiste pendant quelque temps et lui paraît plus particulièrement localisée en dehors de l’axe longitudinal du pied. Ces symptômes sont plus accusés à gauche qu'à droite.

Par l'examen, on constate, le malade étant coùrbé, que la plante du pied a une apparence normale à droite el à . gauche. $ |

Si l’on cppose au pied une planchette de bois verticale (représentant le sol dans la station debout), on voit que l'extrémité des petits ofteils ne peut arriver en contact avec ce plan vertical. On peut les amener en contact avec la planchette par une légère pression ; mais ce mouvement réveille une douleur très vive au niveau des articulations. métatarso-phalangiennes correspondantes. La face dorsale des deux pieds présente un aspect à peu près normal. A gauche, le gros orteil est obliquement dévié vers l’axe du pied, mais les deux phalanges sont sur le prolongement l’une de l’autre, tandis que les quatre orteils suivants (2,3, 4 et 5°), également déviés en dehors, sont situés sur un plan plus élevé. La première phalange semble fortement redressée à angle droit sur le plan du métatarse. Les deux dernières phalanges des quatre derniers orteils forment un p'an à peu près horizontal,

A droile, le pied présente le même aspect, mais la disposition en griffe des orteils est surtout accentuée pour les deux derniers.

La douleur spontanée est nulle. A la pression, il esl facile

de localiser la douleur, en appuyant sur la plante du pied, exactement au niveau des points correspondants à l’extrémité antérieure des 5°, 4°, 3°, 2° mélalarsiens gauches et 5°,

4 et 3° mélatarsiens droits.

Sur la face dorsale du pied, on ne provoque aucune douleur à la pression ; mais, en imprimant le plus lèger mouvement de flexion de la première phalange sur les métatarsiens désignés, on provoque la même douleur que par pression

directe sur la face plantaire.

Exploration électrique. — Le malade nous fait observer qu'il peut à peine imprimer un mouvement de flexion à ses orteils gauches. Il se croit atteint de paralysie des fléchis-

seurs,.

L'exploration électrique montre que l'excitabilité des fléchisseurs et des muscles dela région postérieure de la jambe est conservée aux deux sortes de courants faradique et galvanique ; mais cette excitabilité est très notahlement diminuée. La cireonférence maxima de la jambe gauche est infé-

rieure de 1 cent. 1/2 à celle de la jambe droite.

Les réflexes rotuliens sont très affaiblis. Pas de troubles de la sensibilité. Pas de phénomènes spasmodiques. En résumé, atrophie avec parésie du fléchisseur commun des orteils et du triceps, avec diminution de l’excitabilité électrique et

diminution des réflexes.

Au pied droit, on ne constate pas d'altéralion de l’excitabilité électriqie, ni de parésie musculaire.Les réflexes rotuliens sont un peu moins diminués qu'à gauche.

Examen radiographique. — Les radiographies des deux pieds nous indiquent les faits suivants :

Le pied gauche montre une subluxalion très nette de la tête des 3° et 4 métaltarsiens en bas et en dedans.

dééiai/ès

Il est facile de se rendre compte que les surfaces articulaires ont perdu leurs rapports normaux.

La déviation latérale des métatarsiens est reproduite en vraie grandeur par la projection radiographique.

La déviation en bas peut être appréciée par la mensuralion sur l'épreuve elle-même, de la longueur des métatarsiens comparée avec celle d'un pied sain.

On arrive à un résultataualogue en superposant les clichés

e. en appréciant par transparence le raccourcissement apparent des métatarsiens luxés, raccourcissement qui ne s'explique que par une déviation de haut en bas, dans le plan vertical.

Le pied droit présente la même déviation, à un degré beaucoup moins accentué, sauf pour le quatrième métatarsien, qui présente un commencement de subluxation.

Comme antécédents personnels, nous relevons chez notre malade, à l’âge de dix-sept ans, une fièvre typhoïde sans complications. La même année, il a eu une attaque de rhumatisme articulaire aigu, avec fièvre, qui a duré une quinzaine de jours.

A dix-huit ans, une première blennorrhagie guérie en deux semaines, sans complications. L'année suivante, seconde blennorrhagie, guérie aussi facilement que la première.

A vingt ans, une troisième blennorrhagie se compliqua cette fois de polyarthrite intéressant les deux genoux et le poignet gauche. Le lout aurait guéri dans l’espace de deux # mois. :

Immédialement après ces accidents, le malade s'aperçul, en faisant ses premiers pas, que le quatrième: orteil du pied + droit élait douloureux. Cette douleur était mal définie ; elle

était surtout manifeslè au moindre faux pas.

Elle est restée telle jusqu'à ces derniers jours.

En 1890, après avoir fait son service militaire en Russie» il présenta un hygroma double de la bourse séreuse rétrocaléanéenne. 11 fut opér: à Moscou par le professeur Sklifazowsky (grattage suivi de cautérisation ignée), L'opération fut faite à la cocaïne. Les débris examinés ne décelèrent pas la présence de gonocoques.

En 1892, à Paris, M. Reclus lui pratiqua unenouvelle intervention du même genre. Le malade souffre encore modérément par la pression au niveau de sa cicatrice.

En 1893, apparition d’hémorrhoïdes externes avec fissure anale. M. Reclus lui fit une dilatation forcée de l’anus. A cette époque, il présenta les signes d’une insuffisance aortique, qui fut constatée médicalement et pour laquelle il sui-

vit un traitement. »

En 189%5, vers le mois de juillet, probablement à la suite de

faligues dans la marche, le pied gauche fut le siège d’un

gonflement douloureux très accentué, et depuis cette épo-

que, les phénomènes douloureux ont persislé. Chaque fois.

que le malade pose le pied par lerre, il ressent au niveau de l'extrémité antérieure du métatarse, une douleur très vive. La douleur est plus vive en descendant un escalier qu’en le montant, à tel point qu’ilest chaque fois obligé de descendre les marches à reculons, Ces accidents sont considérés à cette époque, comme étant de nature rhumatismale, et le malade est soumis, sans aucun résultat du reste, à la médication salicylée, à l’antipyrine, à la révulsion iodée et aux massages.

En 1897, M. Ganne, interne des hôpitaux, fit le diagnostic de névralgie de Morton, et conseilla l'hypnotisme. Le malade se soumit à trois tentatives de sommeil provoqué, sans au-

cun résultat,

+ nioes

Quelques mo's après, il entra à Cochin, dans le service de M. Quénu. Il y subit l'élongation du nerf plantaire gauche, puis il fut soumis au massage et à l'application des aimants, le tout sans aucune espèce de résultat.

Fe mois de juin 1897, le malade alla faire une saison à Néris. Le traitement de celte station (douches de vapeur, bains prolongés, massage forcé) amena une légère améiio-

ration d'ensemble,

AU mois de septembre, le malade étant toujours dans le même état, entre à l’hôpital Bichat, dans le service même de M. le Professeur F. Terrier, qui le fait examiner par le D: Ch. Féré, médecin de Bicêtre. Il reste dix jours en observalion et sort sur sa demande, sans qu'on ait tenté aucune intervention.

Après avoir pris connaissance des travaux de S. K. Morton, dont il sera parlé plus loin, nous pensons que le malade est atteint de metatarsalgie rhumatismale. ;

Ses antécédents personnels et héréditaires (son père étant rhumatisant ainsi que sa mère, et le malade ayant une sœur et trois frères arthritiques) confirment notre diagnostic.

Nous éliminions l’idée d’une affection imaginaire chez un neurasthénique, les épreuves radiographiques et les pressions douloureuses sur les métatarsièns, jointes à l’impossibilité dela marche, étant suffisamment probantes pour nous faire écarter toute idée d'exagération auto-suggestive,

ou d'affection hystériforme.

Nous proposons au malade de lenter l'ablation des têtes métatarsiennes douloureuses, nous réservant de faire ces opérations successivement et de ne tenter de nouvelles ré-

sections qu’autant que la première serait suivie de résultats

satisfaisants. Ï

Opération. — Le 12 décembre, après anesthésie locale à la cocaïne et asepsie du champ opéraloire, nous pratiquons une incision longitudinale sur le dos du pied droit, au niveau du quatrième métatarsien. Cetteincision longue de 5 centimètres, commence au-dessus de l'articulation mélatarso-phalangienne et se termine à 3 centimèlres eu arrière.

Lés lèvres de l’incision étant rétractées avec des pinces de Kocher, on aperçoit d’abord le tendon de l’extenseur commun que l’on sectionne; on arrive sanspeinesur l’arliculation que l'on isole avec une rugine. On sectionne le métatarsien au niveau du col, avec une pince coupante ; son extrémité antérieure élant saisie avec un davier, il est facile de libérer la tête métatarsienne de ses ligaments et de l’extraire.

On sectionne ensuite la phalange au-dessus de sa surface articulaire et on l’enlève par le même procédé. Sutures de la peau au crin de Florence. Pas de ligatures. Drainage. Pansement stérilisé.

La réunion est parfaite au bout de huit jours. On supprime les fils et le drainage.

Le résultat opératoire paraît satisfaisant, en ce sens que la pression n'est plus douloureuse au niveau de la tête méçatarsienne absente et que la réaction opératoire est absolu-

ment nulle.

Ce résullat nous engage à tenter sur le pied gauche une intervention, qui a lieu le 5 janvier 1898, et au cours de jaquelle on enlève les quatrième et cinquième têtes métatarsiennes par le même procédé. Nous nous abstenons d'’enlever cette fois l'extrémité articulaire de la phalange, et nous

respectons aussi les tendons extenseurs.

Les suites opératoires sont aussi simples que la première

fois.

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fhéélée

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not Ps 4 ierésés

Le 3 février.— Une troisième intervention amène l’ablation des 2e, 3e et 5° extrémitès métatarsiennes droites.

Enfin, le 11 février, on enlève la 3e tête métatarsienne gauche, et une portion seulement de la 2, toujours par l’anesthésie locale cocaïnique, sans endormir le malade.

Les suites opératoires sont les mêmes que précédemment ; mais la tête du > métatarsien, incomplètement réséquée à dessein, est toujours aussi douloureuse qu'avant.

Une dernière intervention nous paraît nécessaire, pour supprimer cette cause de douleur.

Le 26 avril.— Opération faite comme précédemment, après anesthésie cocaïnique. La durée de l'opération est de cinq minutes.

Le 27 avril.— On supprime le drainage et les points de suture. Pansement stérilisé. Réunion parfaite. L'orteil peut

être mobilisé sans aucune espèce de douleur.

L'’examtn histologique des fragments des métatarsiens enlevés a été pratiqué par notre excellent ami le D" A Pilliet, chef du laboratoire de la clinique chirurgicals de la Charit

Voici cet examen :

Ces fragments osseux présentent des signes d’ostéile condensante, sans inflammation active proprement dite. Les travées osseuses sont irrégulières, ondulées, très serrées, les espaces de Havers extrêmement réduits ne répondent plus qu'aux capillaires inlra-osseux, sans interposition de tissu médullaire.

Cette ostéite condensante et comparable à celle qui a été décrite par Maas et d’autres auteurs, dans l’apophyse mastoïde, d’après les pièces de cette dernière affection que j'ai

pu examiner.