CUS
L’urine ne contient pas de pigments biliaires.
A 2 heures, crachats visqueux.
Toux plus fréquente.
Langue humide, blanchâtre.
À 6 heures, seconde selle, abondante, pâteuse, graisseuse, décolorée ; la personne chargée de la tamiser, remarque que ses mains êt les parois du vase sont grasses. On y trouve des pépins de poires que la malade a mangées le 26 novembre.
A minuit, la malade est agitée, mais n’a plus de douleur spontanée ni provoquée.
Elle a trois nouvelles selles dans la nuit, diarrhéiques, peu abondantes.
A l'ausculiation. — Souffle tubaire, surtout marqué à l’expiration, à la partie interne de la base droite. Bronchophonie. Pecloriloquie aphone. Râles fins autour de ce foyer. Vibrations conservées.
4er décembre. — A 9 heures, agitation, excitation cérébrale, oppression, expéctoration rouillée, visqueuse.
Peau brûlante; urines ; pas de réaction de Gmelin.
Poumon. — Matité à la base droite.
Souffle tubaire à l'inspiration et à l'expiration. Zône de râles fins très étendue, remontant dans la partie moyenne du poumon.
Pouls. — Quelques intermittences,
Toniques.
A 2 heures, bain de un quart d'heure à 35°; à la suite de ce
bain, la malade dort pendant 1 h. 1/2.
Duran? 10
Crachats, rouillés, assez abondants, se détachant presque sans effort de toux. Au microscope, on y trouve des globules de pus et des pneumocoques.
Par la coloration au bleu de méthyle, ceux-ci apparaissent sous la forme de points réunis par groupes de deux ou trois entourés d’un hale manifeste. Ils restent colorés par la méthode de Gram.
A 6 heures du soir. — Température de 39°, 1, quatre heures
après le bain.
Pesanteur à l’épigastre.
Deuxième bain de 1/4 d'heure à 332.
La malade paraît soulagée et améliorée, elle descend de son lit ct y remonte seule ; la langu: a perdu son enduit, les lèvres ne sont plus fuligineuses.
Pas de pigment bitiaire dans l’urine, mais disque léger d’albumine. ;
Il n’y a plus de douleurs ab lominales violentes; il reste seu-
lement de la pesanteur épigastrique.
Minuit. — A la suite de son deuxième bain, la malad: a dormi pendant 2 heures sans interruption.
Actuellement : accès de dyspnée fréquents, crachats rosés, - sucre d'orge, quelques intermittences du pouls.
Pas de selle aujourd’hui.
2 décembre. — Faiblesse extrême dans la seconde moitié de la nuit.
À 9 heures, quatrième bain à 32,
À 2 heures de l’après-midi, cinquième bain.
Lèvres sèches, langue légèrement saburrale, crachats jaune ambré,
a De
“A6 heures du soir. — Température 40°, pouls 100, respiration 28. | ù
Sixième bain à 30°, à la suite duquel la malade se sent reas coup mieux.
À 10 heures du soir.— M. Griffon, interne du service, est lrès étonné de trouver la malade plongée dans un demi-coma ; les pupilles sont très resserrées, rougeur très vive de 14 face, respiration de Cheyne-Stokes.
Et on ne tarde pas à s’apercevoir que, au lieu de lui donner une cuüillerée d’une potion tonique, la fille de la malade lui a fait absorber une cuillerée à soupe de laudanum. On fait aussitôt de grands lavages de l'estomac, dans lequel 6n laisse du café. Des injections sous-cutanées de ee des friclions à l'alcool sont pratiquées. |
| Bien que l'intervention ait eu lieu 2 heures 3/4 après l'absorplion du poison, le liquide du premier lavage est sorti avec la ‘coloration jaune du laudanum étendu d’eau.
À ce moment, le pouls oscille de 120 à 140, la respiration est calme, perd le type Cheyne-Slokes pour devenir soporeuse, ràlante ; 20 respirations à la minute. Les pupilles restent contractées, le visage est un peu moins rouge. Le thermomètre marque 3%, 7.
3 décembre. — A 3 heures du matin, pouls 140, température 3%, 8, suéurs abondantes, le myosis persiste, sommeil profond avec ronflement.
A 5heures, aussitôt après le réveil de la malade, bain à 28°; à la suite de ce bain, la malade a de la peine à se réchaufler, elle demeure froide, la face et les extrémités sont cyanosées ; le pouls est intermittent, incomptable. Un 1âle trachéal très pénible semble annoncer la fin prochaine.
A 9 heures du malin. — Amélioration. La respiration est
moins stertoreuse, la cyanose moins prononcée.
Pas de fèces, pas de mictior. Le cathétérisme montre qu? l'urine est très albumineuse, exhalant l’oleur du lau lanun, l'odeur de safran.
Langue sèche, lèvres fuligineuses.
On fait deux lavements médicamenteux, de 1 litre chacun, de sérum physiologiqu: (7 grammes de sel pour 1 litre d'eau bouillie) ; injections sous-cutanées d’éther ; ventouses ; inhalations d'oxygène.
A midi. — Température de 33°, 8 ; oppression ; Cyanose ; myosis; douleurs abdominales. ge
On donne un autre lavement de sérum.
A 2 heures. — Etat stationnaire, râle trachéal plus accentué ; pouls incomptable, inégal, extrêmement faible, respiration 40. Huitième bain à 34°. — [njections d'éther. Inhalations d'oxygène. La malade ne se réchauffe pas après son bain ; le râle trachéal s’accentue graduellement ; la peau se recouvre de sueurs froides ; les pupilles, contractées jusqu'ici, se dilatent peu à peu;
pour arriver à la grande dilalation qui accompagne la mort.
Les veux deviennent vitreux, le cœur ne bat presque plus ; les traclions rythmées de la langue engendrent deux ou trois ébauches de mouvements respiratoires.
La malale s'éteint à 3 h. 1/2.
Aulopsie. — Faite le 5 décembre, à 11 heures, c’est-à-dire 43 b. 1/2 après la mort.
L'épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée est cons1dérable, dès l'ouverture de l'abdomen, l'attention est portée du côlé des voies biliaires. Le foie est gras et consistant ; la vésicule biliaire, légèrement distendue, contient dans un diverlicule de son fond un calcul hérissé d’aspérités, du volume d'un gros pois. Une bile blanchâtre s'échappe à l’incision de la vésicule. Le canal cyslique est perméable, son calibre et son aspect sont
normaux. Le canal cholédoque et le canal hépatique, sont plutôt dilatés. L'ampoule de Vater ne présente rien de particulier.
Examen macroscopique du pancréas. — Toute la région qui forme la paroi postérieure de l'arrière cavité des épiploons est le siège d’une multitude de foyers hémorrhagiques, en apparence d'âges différents. En arrière du duodénum, autour du canal cholédoque, au-dessus et au-dessous du pancréas, lesang est infiltré dans le tissu cellulaire, sous forme de caillots mous ou durs, rouge-foncé ou noirâtres. Le pancréas est congestionné, mais il ne paraît pas ÿ avoir rupture de vaisseaux dans son épaisseur. Les foyers commencent à sa périphérie. Ils alternent avec des points de nécrose graisseuse.— Le canal de Wirsung, le canal pancréatique accessoire sont suivis dans tout leur trajet et apparaissent normaux. Le? pancréas est turgescent, allongé. À la coupe, on voit quelques taches blanches du volume d'une lentille; ce sont des points de nécrose graisseuse, que l’on a signalés dans beaucoup d'observations d’hémorrhagies du pancréas.
La racine du mésentère est le siège de foyers hémorrhagiques et nécrotiques analogues.
Le grand épiploon estrigide et congestionné.
La fosse iliaque droite, immédiatement en dehors du cœcum, présente une altération semblable. Par transparence on voit sous ‘la séreuse une suffusion sanguine ; et, en le décollant, on trouve dans letissu cellulaire de nombreuses lentilles de nécrose bien isolées.
La veine porte est normale en dehors et en delans du foie.
L’arlère hépalique présente une thrombose grosse comme un petit haricot, dans sa branche de bifurcation gauche au niveau du hile. Sur les coupes du foie on trouve un nouveau caillot, un
peu moins gros, dans un espace porte où son siège dans l’artère
hépatique n’est pas douteux.
Examen microscopique du pancréas, fait par M. Chantemesse.
On n’observe pas de grosses lésions cellulaires bien nettes.
On trouve des traînées conjonctives entre les acini, lesquels paraissent plus écarlés que normalement. NE”
Une grande quantité de cellules ont disparu et sont remplacées par du tissu conjonctif, Il y a même des départements où le parenchyme n’est plus représenté que par des ilôts entourés de tissu conjonctif. Dans d’autres ilôts, l’épaississement du.tissu conjonclif, moins accusé, est cependant suffisant pour former de vérilablés trames conjonctives entourant les cellules.
Les altérations vasculaires sont évidentes : les parois sont épaissies ; il y a de l’endartérile et de la périartérite. Notons aussi la vacuilé des vaisseaux sanguins.
Sur deux pancréas normaux de femme de même âge, examinés à cet effet, on ne trouve pas ou très peu de dégénération des cellules ; on n'observe pas la transformation de lobes en tissu conjonctif ; il n’y a pas de foyers de nécrose conjonctive. Et, bien que les artères aient des parois un peu épaisses, les vaisseaux sont remplis de sang.
En somme : sclérose dystrophique sans rien de bien net. . Larate est petite, ramollie.
Les reins sont mous, très faciles à décortiquer, congestionnés
à Jeur surface, durs à la coupe dans la région des pyramides,
présentant une congeslion considérable de la région corticale et
interpyramidale.
Vessie vide, muqueuse vésicale congestionnée.
Utérus el ovaire normaux.
Pouïnons a) Droit. — Hépatisation rouge, franche, des 2/3
le pe he nt OT
supérieurs du lobe inférieur. Fausses membranes fibrineuses rares à la périphérie ; adhérence lâche du lobe inférieur au lobe moyen du sommet, cicatrice très adhérente au thorax, caverne remp'ie de matière analogue à du mastic, tissu fibreux très dense à la périphérie de cette caverne.
b) Gauche. — Cicatrice analogue, noirâtre du sommet. Emphvsème léger du bord antérieur.
Cœur. — Un peu flasque.
Orifices arlériels et auriculo-ventriculaires sains. Léger :
dépoli de la surface interne de la crosse de l'aorte.
Estomac. — Dilalé, congestion très vive de la muqueuse au niveau de la moitié de la petite courbure qui confine au
cardia. Cà et là, petits foyers d'hémorrhagie capillaire.
Intestin grêle. — Congestion de la muqueuse dans la por-.: tion du duodénum qui est au-dessous de l’ampoule de Vater..;
Cet aspect congeslif cesse au niveau de la troisième portion.
L’intestin est vide ; pas de calcul.
Gros inteslin. — Petites concrélions jaune clair, que l'on
peut écrasér par la pression (scybales), Une recherche minu tieuse (l'intestin grêle et le gros intestin ont été étalés et incisés
dans toule leur longueur) ne permet pas de trouver de cal-
cul.
Appendice iléo-cæcal. — Méduit à l'état de lon cordon
fibreux plein.
Il est regrettable que l'on n'ait pas songé à réchercher le
symptôme : glycosurie.
ORSERVATION ]ÎÏ].
De Thiroloix.
R..:, Armand, jardinier, 29 ans, entre le 27 octobre 1891 à l'Hôtel-Dieu. Son état grave le fait admeltre, on le couche dans le service de M. Lancereaux, salle St-Denis, n° 28.
Quoique extrêmement faible, il nous donne d’une voix éteinte les renseignements suivants : Hier, après une journée de travail (il avait arraché des pommes de Lerre) il rentre chez lui en excellente santé. 11 se met à lable, dîne de bon appétit. Deux heures après, il frissonne, ses exlrémilés sont froides, il a les jambes brisées, il se couche. Pendant toule la nuit, il éprouve dans l'épigastre des tiraillements, des coliques, revenant par crises, se roulant dans son lit et poussant des cris. J/se plaint d’étouffer et dit sans cesse qu'il va mourir. Dans l'intervalle, le sommeil est tranquille, sans cauchemars. Pas de vomissements, mais nausées. Pas de diarrhée. Urines abondantes.
Le malin, pas d'amélioration. Soif très vive. 11 mange néanmoins deux œufs et un bol de soupe. Les sensations de froid, de courbature, d’anéantissement ne cessant pas, il se fait transporler à l'Hôtel-Dieu. Nous l’examinons aussitôt. C’est un homme vigoureux, bien musclé, de laille moyenne. La face est pâle, les traits sont tirés, contractés par la douleur. Les yeux sont lernes, enfoncés dans l'orbite. Le nez est pincé, eftilé. Les oreilles, les lèvres sont livides. Toute la peau est froide. Les mains et les pieds sont glacés. La faiblesse est telle qu'il ne peut se tenir debout, Il porte les mains vers l'épigastre qui est le siège de douleurs intenses.
N ausées, mais pas de vomissements.
On place autour de lui des boules d'eau chaude, on promène des sinapismes sur lés membres el on lui fait prendre quelques gorgées de rhum.
À peine était-il couché depuis un quart d'heure qu'il demande à aller à la garde-robe. I ce plaint de contractions douloureuses à l’épigastre et à l'anus. Tout à coup, après un effort de défécation, il s’affaisse, on le recouche. Il meurt quelques minutes après, sans pousser un cri, sans exbaler une plainte, dans l’immobilité la plus complète. La respiration devient rare, le cœur s’affale.
Pas de miction.
Aulopstie. — Individu très bien bâti, non amaigri, masses musculaires très développées. Pas d'œdème des extrémités ni de taches ecchymotiques sur la peau. Pas d’ecchymoses sousconjonctivales.
On sonde le cadavre, on retire quelques gouttes d'urine. L'urine ne renferme pas de sucre.
Cavilé thoracique. — Pas de liquide dans les plèvres.
Poumons. — Crépitent parfaitement. Ni emphysème, ni ecchymoses sous-pleurales, pas de noyau d’apoplexie. Légère congestion aux bases; un morceau de poumon plongé
dans l’eau surnage parfaitement.
Péricarde. — Pas de liquide.
Cœur. — Ventricule gauche, légèrement hypertrophié, renferme des caillots noirâtres. La valvule mitrale paraît saine. Ventricule droit, bourré de caillots noirs, valvule tricuspide
non altérée. Le cœur est légèrement surchargé de graisse,
Acrte, — Parfuilement saine,
Dunasp
Cavilé abdominale. — Les muscles de la paroi ont leur apparence normale. Pas de surcharge graisseyse, Pas de trace de liquide dans la cavité abdominale.
En relevant le grand épiploon et l'estomac, on aperçoit une masse volumineuse, noirâtre, allongée dans le sens transversal, et qui donne l'impression d’un gros caillot sanguin.
Lorsqu'on a détaché l'intestin, on s’aperçoit que le foyer hémorrhagique est uniquement formé aux dépens du pancréas ; presque tout le parenchyme est intéressé.
La masse a une longueur de 21 centimètres, une largeur de 10 centimètres. Au niveau de la tête, celte largeur est de 8 centimètres. |
A l’incision, le pancréas ne présente plus qu’une masse sanguine, sans lraces de lobule, excepté au niveau de la lête où le parenchyme cet à peu près conservé, mais les ilôts sont séparés les uns des autres par des dilalations vaseulaires énormes.
Le tronc cœliaque, les grosses branches qui en partent, ainsi que les rameaux artériels qui se distribuent à la tête du pancréas ne sont pas oblitérés. L'artère et la veine spléniques sont libres dans toule leur étendue. lla été impossible de suivre, dans le pancréas, le canal de Wirsung.
Eslomac. — Légèrement distendu, rempli d'aliments presque digérés, [l présente quelques taches ecchymotiques, mais pas d’ulcération.
Rate. — Normale.
Foie. — (1770 gr.), contient une hile parfaitement liquide, jaune-verdâtre. Pas de caleuls ni de pus. Le canal cholédoque est libre dans loule son étendue. La surface lisse du foie est décolorée, légèrement jaunâtre, de dimensions et de consistance normales.
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La coupe reproduit l'impression que donne l'aspect extérieur.
C'est un foie tout à fait décoloré, non graisseux.
Intestin-gréle. — Aucune altération : à la surface tout l’intes- Un est rosé, carminé, vaisseaux manifestement congestionnés. La muqueuse est saine, non ecchymolique au niveau du mésocôlon transverse, la paroi est noirâtre dans son voisinage avec le pancréas. ;
Le gros intestin n’a pas ses artérioles dilatées. La muqueuse est normale,
Reins. — Forlement congestionnés. La capsule par places, se -détache difficilement et enlève des lambeaux de parenchyme.
Les substances corticale et pyramidale ont leur épaisseur nor-
male. Les glomérules sont extrêmement apparents, tandis que
la substance intermédiaire tranche par sa décoloration:
Cerveau. — Tout est normal.
OgBservarTion IT (de Fitz).
Résumée ainsi que toutes les suivantes.
Un gentleman de Boston se présenta avec de tels symptômes de pancréatile aiguë que j'en fis immédiatement le diagnostic.
‘Il fut pris soudain, au milieu d’une santé en apparence parfaite, d’une douleur aigué et d’une sensibilité particulière un peu au-dessus et à gauche du nombril. Cette douleur fut accompagné: de vomissements et de prostration ; on la calma par la morphine. La douleur localisée fut plus ou moins constante avec tiraillements énormes ; elle élait exaspérée par la pression sur la région splénique. Le malade accusait unc sorte de constric-
tion dans la région épigastrique ; mais à la fin du second jour, plusieurs points situés plus bas dans l'abdomen devinrent sensibles.
L’abdomen était dur et distendu, sauf dans la région épigastrique.
Constipation opiniâtre. a
Le pouls était accéléré et la température légèrement élevée.
Le diagnostic hésitait entre une obstruction mécanique aiguë, une périlonile par perforation et une pancréalite aiguë. La majorité des praticiens appelés en consultation se ratlacha à la première opinion, comme étant la plus probable, el proposèrent une laparotomie qui fut faite le troisième jour. On vit des foyers de nécrose graisseuse dans l’épiploon, mais il n'y avait pas trace
d'obstruction mécanique.
Aulopsie. — On trouva les lésions caractéristiques d’une hémorrhagie pancréatique en même temps que de nombreux
points de nécrose graisseuse disséminés un peu partout.
