AVANT-PROPOS

L'idée première de ce travail nous a êté suggèrée par M. Chantemesse, qui, avec sa complaisance habituelle, a bien voulu nous aider de ses conseils et mettre à notre disposition l'observation extrêmement intéressante, et pour ainsi dire typique, d’une malade décédée dans son service aux Ménages. Cette femme, obèse, a été prise subitement de vomissements et de coliques atroces, de sueurs froides, le tout accompagné d’une douleur extraordinaire dans la région épigastrique et dans la région dorso-lombaire ; puis, quelques jours après les selles devinrent pâteuses, blanc-grisàtre, graisseuses, et la

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malade ne tarda pas à succomber. A l’autopsie, on trouva le pancréas graisseux, congestionné, l’artère hépatique thrombosée, et une multitude de foyers hèmorrhagiques dans le tissu cellulaire péripancréatique et l’arrièére-cavité des épiploons. ;

M. Griffon, interne du service, qui avait pris cette observation au jour le jour, avec un soin minutieux, avait êtè frappè par cet ensemble symptomatique. Le diagnostic n'avait pas été fait, vu la rarétè relative de cette affection trop mal connue; aussi M. Chantemesse nous a-t-il engagé à prendre cette observation remarquable comme sujet de notre thèse inaugurale et à rechercher les cas analogues pour en dégager autant que possible les causes, les symptômes, le pronostic et le traitement. tr

Quand on étudie les différentes observations d’hémorrhagies du pancréas publiées en France, en Allemagne, et surtout en Amérique (et ces observations sont déjà nombreuses), on est frappé de ce fait que, presque jamais le diagnostic n’a été fait pendant la vie du malade malgrè un ensemble symptomatique assez particulier caractéristique. Faisons cependant excéption pour R; Fitz et Gussenbauer. Le premier n’hésita pas à mettre étiquette de « Apopleæie pancréalique ÿ sur un cas difficile en présence duquel la majorité des praticiens appelès en consultation, penchaient pour une obstruction intestinale, et vit son diagnostic vérifié à l'autopsie ; le second, dans un cas de traumatisme lèger de l'abdomen (une séance de massage) posa nettement le diagnostié de kyste pancréatique, fitla laparotomie et guérit son malade.

La raretée relative de cette affection suffit peut-être à nous expliquer pourquoi elle a passé si souvent inaperçue ; l'attention des praticiens n’était pas appelée de ce côté et l’apoplexie pancrèatique était prise tantôt pour une Colique hépatique, tantôt pour une péritonite localisée,appendiculaire ou non,tantôt pour une hernie étranglée. Nous nous efforcerons plus loin, en décrivant en détail les symptômes de cette affection, de faire le diagnostic différentiel qui, nous devons le reconnaître, est loin d’être toujours facile et, peut-être même, possible. Jusqu'à présent, l’autopsie seule a permis de constater la nature véritable de la lésion, qui paraissait n'être qu’une simple trouvaille, plus ou moins digne d'intérêt. Si les cas bien connus semblent relativement rares, cela tient sans doute d’une part: à ce qu'un bon nombre d’entre eux n’ont pas été publiés ou bien ont passè inaperçus (beaucoup de nécropsies sont souvent faites un peu superficiellement et l’'hémorrhagie pancréatique, si elle est peu abondante, peut très bien échapper) et surtout à ce qu'un nombre de cas plus considérables encore ont guêri purement et simplément, restant ainsi tout à fait ignorès. Il ne faut pas nous dissimuler en effet que nous ne connaissons que les cas mortels.

Il] nous est permis de croire qu’à l’avenir, l’attention des médecins et des chirurgiens étant attirée de ce côté, le nombre des observations se multipliera, et le diagnostic en deviendra possible, sinon courant; en effet, les fonctions du pancréas sont facilement suppléées par d’autres organes (foie, estomac, glandes de Liéberkuhn) et les troubles fonctionnels dépendant du pancréas (stéarrhée,

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vomissements graisseux, diabète) peuvent se trouver en rapport avec des lésions de ces mêmes organes. En outre, des complications du côté de l’estomac, du foie ou du péritoine peuvent dominer le tableau clinique et faire méconnaître la lésion primitive. ‘Aucun symptôme n’est pathognomonique ; c’est du groupement de plusieurs d’entre eux que dépendra sinon l'affirmation, du moins la supposition très probable d'une maladie du pancréas.

Nous inspirant des diverses observations connues, des travaux de Seitz, de R. Fitz, de la thèse de Stonajovits et du mémoire plus récent encore de Nimier (Revue de médecine, 1894) dans lesquels nous avons puise large-— ment, nous étudierons sous le nom d’Hémorrhagie pancréatique,la formation brusque el spontanée d'un épanchement sanguin dans l'épaisseur de la glande, avec ou sans effusion de sang dans le tissu cellulaire voisin et l'arrière cavilé des épiploons. |

Nous éliminons ainsi tout un groupe de faits dans lesquels l’état général des sujets domine la scène, l’hémorrhagie pancréatique constituant un accident d'importance secondaire.

1° Hémorrhagies lièes à certaines affections graves du cœur, des gros vaisseaux (syphilis), des poumons, affections entrainant une slase sanguine gènérale. On sait en effet que, lorsqu'une maladie du cœur, des poumons ou de foie, détermine une stase prolongée dans le système veineux abdominal, quelques capillaires, même quelques vaisseaux un peu plus importants, peuvent se rompre; du sang s'épanche dans le tissu du pancréas et

2207 -# y forme une tache, une plaque, un foyer dont l'apparition n'est cliniquement signalée par aucun phènomène, et qui suivent ultérieurement la fortune habituelle des extravasations sanguines : limitation, enkystement, résorption. Cette varièté ne présente done que fort peu d'intérêt.

Il n’en est pas tout à fait de même pour les cas où lhémorrhagie se fait dans un kyste préexistant, On peut alors voir apparaître des symptômes permettant souvent de faire le diagnostic et le traitement; je n’en veux pour preuve que l’observation remarquable de Gussenbauer qui sera citée plus loin.

2° Héinorrhagies signalées dans quelques cas de mort par strangulalion. — Comme les précédentes, elles n'offrent pour nous aucun intérêt clinique.

3° Hémorrhagies consécutives à l'empoisonnemeut par la morphine. — Rappelons ici le cas de Reubold : une femme de 34 ans qui absorbe 0 gr. 50 centigrammes de morphine et meurt en 2 h. 1/2; elle porte des extravasations sanguines sur l'intestin grêle, les poumons, la piemère et sur le pancréas; mais ces lésions pancréatiques étaient évidemment accessoires, la mort ayant eu lieu par asphyxie et paralysie du cœur et du poumon. D’ailleurs, on ne trouve rien de précis à ce sujet dans les

auteurs classiques.

ho Hémorrhagies consécutives à l’altération du sang (variole hémorrhagique, scorbut, anémie pernicieuse, anémie extrême des accouchées, intoxication par le phos-

phore),

5° Hémorrhagies traumatiques. — Ilest bien- évident qu'à la suite des grands traumatismes de l'abdomen

(passage d’une roue de voiture par exemple) le pancréas

peut être atteint; mais cette grave lésion n’est alors que secondaire, et la mort est presque immédiate. Mais, à la suite d’un traumatisme même lèger qui a intéressé un pancréas déjà malade, on peut y voir survenir une hémorrhagie tardive. Nous dirons un mot de cette varièté d’apoplexie qui d’ailleurs ressemble beaucoup aux hémorrhagies spontanées dont l'origine est une ‘altération, une transformation graisseuse de la glande.

Le premier chapitre donnera rapidement l'historique de la question.

Dans un deuxième chapitre nous en décrirons la symptomatologie, après avoir rappelé sommairement les notions anatomiques indispensables pour leur compréhension.

Dans le troisième, nous étudierons l’anatomie pathologique. Le quatrième comprendra la marche, durée, terminaison, pronostic de l’affection qui nous intéresse.

Dans un cinquième, nous nous efforcerons d’en faire le diagnostic avec les diverses maladies qui la simulent. Le sixième aura trait à l’étiologie et à la pathogènie, le septième au traitement. En dernier lieu nous citerons en les résumant les principales observations sur lesquelles est basé ce travail.

Nous supprimerons de notre nomenclature le mot 4poplexæie pancréatique que quelques anteurs emploient à tort Comme synonyme d’hémorrhagie.

Nous adressons tous nos remerciements à M. le professeur Dieulafoy qui nous fait l’honneur d'accepter la

le —

présidence de notre thèse. Que M. le professeur Chantemesse reçoive également l’expression de notre vive gratitude, pour les conseils que nous avons reçus de lui et l’amabilité avec laquelle il nous à toujours accueilli; nous n’oublierons pas non plus son interne distinguë, M. Griffon, qui à bien voulu mettre son talent à notre disposition pour les examens microscopiques.