LE

lobule pulmonaire, atrophie et perforation des alvéoles, tous phénomènes dûs à la sclérose généralisée des séniles, et 1l ne semble pas qu’on puisse invoquer dans tous les cas une lésion tuberculeuse. Les vieillards font de la sclérose dans tous leurs organes, ils en font aussi dans leurs poumons. Cel emphysème semble être uniquement une mamfestation de la sénilité ; il a une prédominance marquée pour le sommet.

Aussi avons-nous eu le soin de ne pas mentionner d'observation d’emphysémateux âgé, pour écarter toute erreur d'interprétation.

D'autre part les brusques efforts d'expiration, les quintes de la coqueluche, la toux du croup et de la broncho-pneunomie dilatent à l'excès les alvéoles pulmonaires et produisent un emphysème aigü ; si ces mêmes causes se renouvellent fréquemment, elles peuvent arriver à créer un emphysème chronique généralisé.

Mais ici ne semble-t-il pas que cette distension exagérée des alvéoles nécessite pour se produire et rester permanente une lésion préalable du tissu conjonclif pulmonaire, lésion qu’une tuberculose discrète expliquera ?

Nous en dirons autant de l’emphysème dont la réalisation a été mise sur le compte de divers métiers, nous voulons parler de l’emphysème qu’on observe chez les souffleurs de verre, chez les musiciens se servant d'instruments à vent. Tout d’abord cet emphysème est loin d’être aussi fréquent qu’on l’adit. Et il paraîtnécessaire de faire intervenir, lorsqu'il se produit chez cette catégorie d'individus, une prédisposition du lissu conjonc-

tif à se laisser ectasier, prédisposition créée par une

DENT 2e

affection antérieure et passée inaperçue, la tuberculose.

Nous avons maintenant à envisager un point particulier. Le malade de l’observation IT présente depuis longtemps des crises qu’on peu rattacher à l’asthme.

Or on a signalé l’emphysème comme pouvant succéder à des accès répétés d'asthme. Et d'autre part on a décrit des tuberculoses pseudo-asthmatiques. (Pujade, Aslanian).

De la sorte se pose la question de savoir quels sont les rapports entre la tuberculose et l'asthme d’une part, l'asthme et l’emphysème d’autre part.

Il ne s’agit pas de la tuberculose granuleuse aiguë avec violente dyspnée continue et paroxystique,qu'Andral comparait à de l’asthme, précisément à cause de ce symptôme.

Il s’agit toujours de la tuberculose chronique du poumon. Certains tuberculeux sont pris dans le cours de leur maladie d'accès d’asthme comparables de tous points à ceux de l’asthme dit essentiel: dyspnée angoissante, sensation d’étouffement, respiration pénible et sifflante, cette période paroxystique étant suivie d’une période de repos. De sorte que la tuberculose concomilante est masquée par ces crises et peut passer inaperçue.

D'un autre côté, l’asthme, par des crises fréquemment répétées, peut aboutir à l’emphysème.

On peut donc se demander si ces tuberculoses aecompagnées d’asthme sont simplement des tuberculoses pseudo-asthmaliques, si, dans certains cas, l'asthme ne

peut pas reconnaître pour origine la tuberculose. Car à

yes

côté de lPasthme essentiel dit nerveux produit par le spasme des muscles de Reissessen etla confraction tétanique du diaphragme et des autres muscles inspirateurs, il semble qu'il y ait des asthmes d’une nature un peu différente. Par exemple notre malade de lobservation Il a des crises d'asthme qui ont apparu à peu près en même temps que son emphysème, 10 ans environ après le début de la tuberculose.

Il reste un dernier point à envisager.

De quelle nature est l’emphysème qui ne s’accompagne pas de tuberculose, qui se révèle par de linspiration moelleuse, de l'expiration prolongée, une conformation particulière du thorax, et que l’on peut observer dans l'enfance, moins fréquemment il est vrai que dans l’âge adulte ?

Nous croyons qu’on peut dans la plupart des cas invoquer pour cet emphysème, dit essentiel, la même origine que pour l’emphysème associé à la tuberculose.

En effet, chez les descendants:de tuberculeux, on a noté parfois des troubles dystrophiques, par exemple la chlorose, le rétrécissement mitral pur, lerétrécissement de l’artère pulmonaire. C’est ce que Hanot a appelé l'hérédité hétéromorphe ou atypique de la tuberculose, c’est-à-dire la transmission par les phtisiques à leurs enfants d’un état dystrophique congénital.

Hanot semble vouloir expliquer de la même façon l’'emphysème pulmonaire, lorsqu'il dit : « C’est peutêtre parce que l’emphysème pulmonaire est souvent une manifestation d’héréditétuberculeuse qui parfois résume

tout letravail héréditaire, que l’'emphysème proprement

Aie

dit coexiste rarement avec la phtisie pulmonaire. On dirait que les tubercules se développent difficilement sur un organe en quelque sorte déjà vacciné dans une cerlaine mesure ».

Ce qui revient à dire que l’emphysème, étant d’origine tuberculeuse, ne permet pas une réinfection par le bacille de Koch.

M. le D' Mosny, tout en reconnaissant à l’emphysème, dans quelques cas, la pathogénie que nous venons d'exposer, pense que le plus souvent, l’emphysème, conséculif à la tuberculose pulmonaire, est produit par un mécanisme différent.

On sait que généralement les lésions pulmonaires s’accompagnent d’un retentissement sur les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques du poumon ; ces ganglions, qui sont les trachéo-bronchiques, chargés d'arrêter au passage l'infection, subissent une hypértrophie notable.

En outre, il est fréquent de trouver des ganglions trachéo-bronchiques présentant une hypertrophie hors de proportion avec des lésions infimes du poumon (loi des adénopathies similaires de Parrot). Parfois même l’adénopathie est le seul vestige d’une infection tuberculeuse du poumon qui s’est faite à un moment donné eta guéri sans laisser de traces dans le parenchyme pulmonaire.

D'autre part, à la suite d’une pleurésie par exemple, la sclérose peut envahir plus ou moinsles organes contenus dans le médiastin et déterminer ainsi une médias-

linite calleuse.

dr AU \

be Nas Ai Lie

nt TT A VAR ne de Lo à NE RES CAE

SÉphes

Dans les deux cas, qu’il y ait adénopathie ganglionnaire où médiaslinite calleuse, M. le D' Mosny pense. que les pneumogastriques sont comprimés, etc’est cette compression qui contribue pour une bonne part à déterminer la série des phénomènes observés.

Claude Bernard a démontré expérimentalement que la section des pneumogastriques amenait la paralysie des muscles des petites bronches et l’emphysème pulmonaire (emphysème neuro-paralytique).

La compression des pneumogastriques par des ganglions ou par une médiastinite calleuse équivalant à leur section, puisqu'elle s'oppose au passage de l’influx nerveux, les muscles des bronchioles seraient paralysés et les parois alvéolaires n’offriraient ainsi aucune résistance à la moindre pression excentrique.

On pourrait objecter à cette théorie que, l’emphysème existant dans les deux poumons, il est difficile d’expliquer cette double lésion dans les cas où un seul pneumogastrique subirait la compression. Il ne faut pas oublier qu'entre les deux pneumegastrique, il existe des anastomoses nombreuses, constituées par les plexus pulmonaires, et que les plexus pulmonaires eux-mêmes peuvent être comprimés, au même titre que les troncs dont ils émanent.

La toux et la dyspnée trouveraient en partie leur explication dans cette compression des vagues.

Enfin, les crises d'asthme, que l’on observe parfois, après que l’emphysème s’est déjà constitué, seraient dues à l’irritation des pneumogastriques. De sem-

blables accès d’oppression ont été signalés, tenant

6) 2 à l’adénopathie tuberculeuse (Baréty, Dieulafo y).

M. Mosny a constaté post morlem chez des emphyséteux ces lésions des ganglions et du médiastin.

Etant donné que les lésions pulmonaires sont de peu d'importance, qu'elles sont en outre masquées par l’emphysème concomitant, il ne paraîtpas irrationnel de penser que chez nombre d’emphysémateux, la cause de l’emphysème réside dans lhypertrophie ganglionnaire trachéo-bronchique ou dans une sclérose du médiastin.

La tuberculose amènerait ainsi de lemphysème conséculif par une production toute mécanique.

Mais l'hypertrophie ganglionnaire en particulier s’observe dans d’autres circonstances, surtout dans les pneumokonioses, Et précisément chez les boulangers, chez les ouvriers travaillant le fer ou la pierre, on note assez souvent de l’emphysème. Le mécanisme de la production de l’emphysème serait ici le même que précédemment.

Or l’hypertrophie ganglionnaire, sans être toujours tuberculeuse, reconnait le plus souvent cette origine. I] n'est donc pas étonnant que de toutes les variétés d’emphysème, l'emphysème de cause tuberculeuse soit le

plus fréquent.