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nomènes en restent là. Mais assez souvent ces symptômes vont s’accentuant. La toux et les crachats ne cessent pas. Le malade présente des troubles dyspeptiques. la toux gastrique survient, suivie du rejet des aliments ; l’amaigrissement commence à se manifester, causé par l’anorexie et l'intolérance de l'estomac.

Si l’on examine la poitrine à ce moment-là, on trouve aux sommets des lésions de tuberculose tout-à-fait au début : matité ou submatilé, inspiration granuleuse, respiration saccadée, vibrations augmentées. Dans le reste du poumon, on entend parfois des râles disséminés, sibilants el sous-crépitants.

Il n'ya pas de diarrhée, pas de fièvre notable, il existe quelques sueurs nocturnes ; lappétit peut être conservé, et s’il n'ya pas de vomissements, l’apparence générale reste bonne.

Cet état dure un temps plus ou moins long, pendant lequel il y a des périodes d’exacerbation et des périodes de bien-être relatif. Parfois survient une pleurésie qui confirme le diagnostic de tuberculose.

Puis la dyspnée fait son apparition huit, dix, quinze ans et même plus après le début des premières manifestations bacillares. Cette dyspnée est progressive d’abord, l'oppression ne se manifeste que dans certaines circonstances, quand le malade fait des efforts répétés ou des mouvements trop rapides ; bientôt le malade s'aperçoit qu’il ne peut monter que difficilement les escaliers, il est court d’haleine, poussif. Cette dyspnée va s’accentuant au point que tout travail devient

impossible. C’est à ce moment que l'on voit les mala-

des entrer à l'hôpital et que nous constatons les signes suivants.

Inspection. — La poitrine présente dans son ensemble une forme globuleuse caractéristique. Les espaces intercostaux sont élargis et comme bombés, le sternum est projelé en avant.

Ces modifications donnent à la poitrine une configuration spéciale dite poitrine en tonneau. On note parfois du tirage sus-sternal, sus et sous-claviculaire.

Dans quelques cas, il y à un retrait de la paroi thoracique d’un côté, lorsqu'une pleurésie antérieure, par l'organisation d’adhérences, a laissé des déformations persistantes. De sorte que, dans ce cas, on note un demi-périmètre thoracique moindre du côté de la lésion que du côté opposé. Mais dans son ensemble, le périmètre thoracique est augmenté.

La fréquence de la respiration n’est généralement pas modifiée ; mais le rythme est inverse de ce qu'il est normalement : l'inspiration est brève et d’une durée moins longue que lexpiration qui se prolonge souvent trois fois plus que d'ordinaire.

Percussion. — On constate une sonorité exagérée, tympanique par endroits. Le poumon descend plus bas que normalement, en arrière jusqu'aux dernières côtes ; il est fortement distendu. Par suite les lames pulmonaires en avant recouvrent le cœur, et la petite matité cardiaque est fortement diminuée, au point de disparaître dans certains cas. Par cela même, il peut arriver que la pointe du cœur soit fort difficile à trouver.

En même temps, aux sommets, on note des signes

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différents : il y a une diminution de l’élasticité, de la submatité ou de la matité ; les vibrations thoraciques sont augmentées. Ces signes correspondent au développement des tubercules et à l’induration pulmonaire.

Auscultation. — Le bruit respiratoire est affaibli. L’'inspiration est brève, humée, moelleuse; l’expiration est sifflante et très prolongée, dans le rapport de 3 à 1.

Si l’on ausculte attentivement les deux sommets, on entend une inspiration granuleuse, rude, et une expiration saccadée. Si les lésions sont plus avancées, l'oreille perçoit des craquements, desrâles cavernuleux, du gargouillement.

La bronchite et la congestion pulmonaire existent fréquemment et se révèlent par des râles disséminés dans tout le poumon, râles ronflants, sibilants et souscrépitants ; parfois 1l s’y ajoute du souffle bronchique et de la bronchophonie. Ces râles se modifient et disparaissent avec l’évolution et la disparition de la bronchite et de la congestion pulmonaire.

La ventilation pulmonaire est défectueuse ; l’air pulmonare ne se renouvelle pas, le gaz résidual augmente, de sorte que la quantité d'oxygène mise en présence du sang à chaque inspiration est diminuée. (est ce qui explique en grande partie l’existence de l’un des symptômes les plus pénibles, la dyspnée incessante, dont ces malades sont affectés et qui souvent atteint un degré très élevé d'intensité.

La toux existe fréquemment, elle est quinteuse et peuts’accompagner d’expectoration. Cette expectoration

n'a pas de caractères bien définis : tantôt elle est vis-

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queuse et peu abondante, tantôtelle augmente et devient muco-purulente, mais il est rare qu’elle aboutisse à la purulence complète.

Il y a assez souvent des crachats sanglants.

Les hémoptysies ne sont pas très fréquentes, elles peuvent néanmoins exister et même être assez abondantes, cnmme on le voit dans quelques-unes de nos observations.

Le plus souvent les malades ne présentent pas de fièvre, où bien elle ne se manifeste que par une légère exacerbation vespérale,

En somme, nous pouvons répéter que dans la tuberculose emphysémateuse, il reste d'ordinaire une conservalion remarquable du bon état général, et cela s’explique par l'absence ordinaire de la diarrhée, des vomissements, des sueurs, en un mot par l'absence de tous les symptômes, qui, dans les autres formes de la phtisie, mènent rapidement le malade à la cachexie.

Il'existe pourtant une complication redoutable ettrès fréquente, nous voulons parler de la dilatation du cœur droit.

Toutes les lésions pulmonaires chroniques peuvent produire la dilatation du cœur droit, et, sousce rapport, l’'emphysème occupe le premier rang, quelle que soitsa nature. La percussion du cœur ne donne pas de renseignements bien nets, car les lames pulmonaires dilatées empêchent tout examen de ce genre. L’auseultation peut révéler parfois les signes d’une insuffisance tricuspi--

dienne fonctionnelle.