DES AMPUTATIONS DES MEMBRES

L’amputation, ou le retranchement des membres , eas qui est la dernière ressource de la chirurgie contre les lexi§entmaux incurables ; .elle ne doit: avoir lieu/ que lorsque le danger auquel elle expose est moins grand que ce-.. lui de la maladie. Les cas qui l’exigent sont assez nombreux : ce sont les grands fracas dés os avec écrasement des parties molles , la destruction^ totale des membres par l’effet du -canon , les caries profondes situées1 au voisinage des articulations, l’ouverture des principaux troncs artériels , le spliacèle complet et borné , les exostoses fort volumineuses , l’enflure rebelle et excessive des articles avec dés suppurations abondantes , lés tumeurs et les ulcères carcinomateux qui pénètrent trop avant pour pouvoir être extirpés , et J certaines tumeurs anomales .; mais dans quelques-uns de ces mêmes , il est quelquefois possible de se dispenser- de l’amputation, et de parvenir à la guérison en conservant le membre. Il ne faut donc jamais se déterminer à la pratiquer sans avoir employé tous les moyens connus , sans s’être assuré d’ailleurs si les forcés du malade lui permettent d’y

résister , enfin sans être certain que la maladie ne peut se reproduire.

Cette opération se pratique sur la continuité des membres , ou à l’endroit de leurs articulations.

1° DE l’àMPDTATION DES MEMBRES DANS LEUR CONTINUITÉ.

Elle se fait à la manière, ordinaire, ou én conservant un ou plusieurs lambeaux.

a. De V amputation a la maniéré ordinaire.

Le procédé en est différent à la cuisse, au bras, à la jambe et à l’avant-bras.

\ De r amputation a la cuisse.

Lieu. La cuisse doit être amputée aussi bas que la maladie le permet , afin de retrancher le moins qu’il sé peut du membre , de causer moins de douleur, et de faire une plaie qui présente moins de surface, situation Le lieu de l’amputation déterminé, on fait mettre u sujet. ie ma]a(je sur le bord de son lit, de manière que la jambe saine soit fléchie , et que le pied de cette jambe porte sur un tabouret peu élevé, pendant que celle du côté malade est soutenue horizontalement par deux aides , dont l’un tient le pied , èt l’autre soutient, la cuisse au-dessus du genou.

Tourniquet. Cependant le chirurgien , placé en dehors afin de moins gêner le malade, met un tourniquet aussi haut qu’il le peut , pour la facilité du pansement qui doit succéder à l’opération. Si le mal exigeait que la cuisse

fût coupée assez près de son extrémité supérieure pour qu’on ne pût se servir commodément de cet instrument, on pourrait y suppléer au moyen d’une pelote avec laquelle un aide appuierait sur le trajet de l’artère fémorale, au-dessus du ligament de Fallope; ou bien si le malade était un homme fort , et qu’on craignît que la pelote ne fût insuffisante, on se servirait d’un tourniquet inguinal, lequel consiste en Tourniquet une ceinture semblable à celle des brayers ordinaires, in§amaldont la plaque est garnie d’un écrou que traverse une vis , au moyen de laquelle une pelote mobile peut en être écartée, et s’enfoncer sur l’artère avec une force suffisante.

Le tourniquet , quel qu’il soit , est confié à un troisième aide; un quatrième , chargé de contenir la partie supérieure de la cuisse , l’embrasse avec les deux mains, et relève les tégumens aussi haut qu’il le peut. On applique ordinairement autour du membre Liens.

un lien qui se met comme la ligature dans l’opération de la saignée , et que l’on serre avec force, tant pour achever de l’engourdir, que pour affermir les chairs et les disposer à être incisés avec plus de facilité.

Louis , à Limitation de Gui de Chauliac , voulait que l’on en mît un sepônd au-desSous , et à vingt-sept " v ' . ' millimètres de distance du premier ; mais on peut se passer ( et l’on se passe en effet constamment aujourd’hui ) , de l’un et de l’autre.

Les choses ainsi disposées, le chirurgien coupe les Section des

. . 7 tégnmens et

tegumens et les chairs. Ceux qui nous ont précédés des chairs-, faisaient cette partie essentielle de l’opération , d’un même trait, et par une coupe perpendiculaire à l’os, iv. 3©

On s’est aperçu , en agissant ainsi , que la rétraction des tégumens donnait à la plaie une surface fort éten-j due, et qui la rendait difficilè à guérir; et que souvent aussi l'os de la cuisse se trouvait dénudé , et s’élevait beaucoup au-dessus du niveau des chairs. On a pensé en conséquence qu’il fallait conserver autant de peau qu’il est possible , et on a recommandé delà couper seule, et de n’inciser les muscles qu’après l’âvôir fait relever par l’aidé chargé de soutenir la incision . en partie supérieure du membre , ce qui supposé deux

deux, temps. 11 1 1Jr

incisions consécutives , une en ''quelque sorte superficielle , et l’autre plus profonde, et qui aille jusqu’à l’os. C’est ce qui s’appelle faire l’opération en deux temps. Les Anglais revendiquent ce procédé en faveur dé Chéselden , et les Français en faveur de J.-L. Petit.

Saillie de On a donc incisé les tégumens et les muscles en deux fois; cependant on n’a pu éviter par ce procédé que l’os ne fît saillie* Lorsque cet accident avait lieu , on croyait n’avoir pas conservé assez de peau , ou s’être servi d’urt couteau dont le tranchant peu affilé avait meurtri les chairs , et les avait disposées à se consumer par la suppuration.

Canse de cet Louis est le premier qui en ait connu la cause, 3 signée p ai-5' 6t qui ait enseigné la manière de le prévenir. Il à Louis. remarqué que les muscles de la cuisse se retirent inégalement lorsqu’ils sont coupés; ceux qui sont audessous des tégumens; et qui parcourent la longueur de ce membre, dans une obliquité plus ou moins grande et sans s’y attacher avec plus de force ; et ceux qui Sont profonds et en quelque sorte parallèles à l’axe du

fémur, et fixés à eet os dans toute sa longueur , avec une force moins grande. Cette rétraction commence au moment même de l’opération , et continue quelque temps après. Il faut donc la favoriser autant qu’il est possible , et ne scier l’os que lorsqu’elle est presque entièrement achevée. Par ce moyen le fémur est coupé plus haut, et non-seulement il est moins disposé à se dénuder et à faire saillie, mais le moignon , y

au lieu de prendre la forme d’un cône allongé , eonserve celle d’un cylindre. Le moyen que Louis con- incisioh c« seille pour cela est aussi une opération en deux ^mére temps 5 mais telle que dans le premier on incise en ?e même temps les tégumens et les muscles superficiels , et que dans le second on coupe ceux qui sont profonds et qui sont adhérons au fémur. En voici le procédé.

Lés tégumens et les chairs , affermis avec les mains Son procédé, ou avec les liens dont il a été parlé, le chirurgien prend de là main droite un couteau long , droit et tranchant des deux côtés, lequel lui est présenté par un cinquième aide, et il fait autour du membre une incision circulaire et profonde , après quoi il ôte la bandelette supérieure , ou fait cesser là constriction qui pourrait empêcher les muscles extérieurs de se retirer, èt relève ces muscles avec une compresse fendue , appliquée de manière à laisser à nu ceux qui sont intérieurs. Ces derniers et le périoste sont coupés au niveau des premiers ét des tégumens, par une seconde incision qui va jusqu’à l’os , et le périoste est ramené en bas avec le tranchant du couteau, pour faire place à la scie.

Le procédé qui vient d’être exposé est fondé sur des principes si sûrs, que le plus grand nombre des praticiens se sont empressés de l'adopter. Les succès en ont été assez heureux. Cependant il y a eu des sujets qu’il n’a pas mis à l’abri de la saillie de l’os, sans doute parce que le périoste, dont la texture et l’adhérence étaient plus lâches qu’à l’ordinaire , était entraîné peu à peu en haut, par la rétraction lente et consécutive que les muscles qui entourent le fémur éprouvent Incision en après l’amputation. Quelques-uns ont cru que la préà^Tm^nière caution de ne couper ces muscles qu’après que ceux de Yaientm. jont sont ouverts se sont retirés , n’était pas suffisante , et qu’on préviendrait mieux la saillie de l’os en 1 donnant à la cuisse , pendant les divers temps de l’amputation , des situations différentes , et telles que les muscles fussent incisés lorsqu’ils sont dans leur plus grande extension. Par ce moyen, a-t-on dit, les muscles conserveront plus de.longue.ur que s’ils étaient coupés dans toute autre circonstance. Par exemple, le droit antérieur de la cuisse a quatre cent tente-deux millimètres à peu près de longueur, lorsqu’il est dans la plus forte contraction , sur un sujet dont le fémur est long de quatre cent quatre-vingt-six. fie même muscle, dans l’extension la plus forte, acquiert un tiers de plus de longueur ou à peu près; de sorte que, de quatre cent trente millimètres de longueur absolue, il passe à six cent quarante-huit de longueur relative. Lorsqu’on le divise vers la partie moyenne du fémur, on retranche essentiellement deux cent quarantequatre millimètres de sa longueur. S’il est en contraction, il est réduit à deux cent vingt-neuf; mais s’il

est dans l’extension , il en conserve quatre-cent quinze; et comme dans ce dernier cas il se retire avec toute la force dont il est capable, et que cette rétraction lui fait perdre un tiers de sa longueur , ces quatre cent quinze millimètres se réduisent à deux cent soixante-dix, c’est-à-dire qu’il reste de quatre-vingtun millimètres plus long que s’il eût été coupé pendant qu’il était en contraction.

Il ne s’agit donc que d’employer un procédé qui son procédé, puisse remplir l’intention dont il s’agit. Or ce procédé est simple et aisé. Comme dans l’amputation de la cuisse on peut commencer par couper les parties qui, recouvrent la face interne du fémur, et couper de suite celles qui sont situées à ses faces antérieure , externe et postérieure , on placera la cuisse dans l’abr ductiori et dans l’extension la plus forte avant l’opération , et elle sera soutenue dans cette attitude par les aides, pendant qu’on fera la moitié de l’incision' circulaire; de même les chairs de la partie externe et celles de la partie postérieure de la cuisse ne seront coupées que lorsque les aides auront mis la cuisse dans l’abduction et dans la flexion. Il n’est pas nécessaire de retirer le couteau dans le moment où l’on change la position du membre. Ce mouvement se fait dans un clin-d’œil , et il n’interrompt pas l’opération..

T elle est la méthode de couper les chairs dans l’am- Résultats putation de la cuisse , qui a été proposée par Va- 'cédé!™

1 en tin en 1772, dans ses Recherches critiques sur la chirurgie moderne. J’en ai fait divers essais sur les cadavres. Elle m’a fort bien réussi; mais elle ne m’a paru avoir aucun avantage sur celle de Louis , par la-

4>7Q de la médecine

quelle il m’a semblé que l’os était scié plus haut ,„et par conséquent que les chairs conservaient plus de longueur. D’ailleurs elle met le chirurgien dans une trop grande dépendance de ses aides , et ne pourrait être pratiquée dans une infinité de circonstances où la cuisse a perdu de sa mobilité , ou ne peut être remuée sans causer beaucoup de douleur au malade.

Manière Alancon , chirurgien de l’hôpital de Liverpool, a

d’inciser les^ ‘ C . .

chairs pro- publie depuis une dissertation anglaise qui a pour titre :

Pïhncon* Manuel pratique de l’amputation des membres , dans laquelle il décrit une autre manière d’opérer, dont le but est de disposer les choses de manière que l’on puisse affronter les parties divisées , et qu’ elles puis-» sent se réunir par la première intention.

Son procédé. Alancon n’affermit pas les chairs avec dès bandelettes. Elles lui paraissent inutiles , et il pense que leur application prolonge de quelques instan s l’attente douioureus'e des malades. Il se contente de faire comprimer le membre au-dessus et au-dessous du lieu où l’opération doit être pratiquée, par deux aides qui l’embrassent avec leurs mains , et qui tendent les té* gumens autant qu’il est possible. Gela fait, il pratique une incision circulaire aux tégumens , et il les fait relever de manière que les chairs et la totalité du moignon puissent en être recouvertes après l’opération. Les muscles sont incisés à leur tour ; mais ils le sont un peu plus bas que le bord des tégumens qui tiennent à la partie supérieure du membre , et dans une direction qui est oblique de bas en haut et de ’ dehors en dedans , afin que le moignon représente en quelque sorte un cône creux dont la base soit en bas

OPÉRATOIRE. 4 7l

et le sommet en haut , vers le lieu ou 1 os doit etre scié. Lorsqu’il ne reste plus que le périoste, Alançon le coupe , et il le ramène de haut en bas pour pouvoir faire usage de la scie,

Bell procède un peu différemment. Après avoir fait une incision circulaire aux tégumens, et les avoir fait relever pour mettre lès muscles à nu, il coupe ceux-ci jusqu’à l’os, en portant le tranchant du couteau perpendiculairement sur eux. Puis, faisant glisser la pointe de cet instrument entre les chairs et l’os , il les détache à la profondeur de vingt-sept millimètres , après quoi il les relève.

( M, Dupuytren fait observer que ces procédés en plusieurs temps, multiplient sans utilité les douleurs des malades. En divisant d’abord la peau, en disséquant ensuite cette membrane , puis en coupant successivement les muscles superficiels, les muscles profonds et enfin les fibres musculaires adhérentes à l’os, il est évident que l’instrument est reporté à trois ou quatre reprises sur les parties, et que Ton fait en quelque sorte trois ou quatre amputations sur le même membre. Afin d’éviter ce grave inconvénient , et surtout celui de la dissection , toujours extrêmement douloureuse , de la peau, M. Dupuytren trouve préférable de couper en un seul temps et du même trait les tégumens, qu’un aide tire fortement en haut, et tous les muscles jusqu’à l’os. Alors., favorisant Ja rétraction de toutes ces parties, et un aide continuant de les ramener vers la base du membre, le couteau est reporté sur les muscles adhé rens, qu’il divise à une assez grande profondeur, et au niveau de la section desquels on coupe l’os. Ainsi exé?

Procédé de Bel!.

Procédé de M. Dupuv-

cutée, l’incision des parties molles, dans l’amputation , se fait en deux traits et avec la plus grande rapidité. Ramenés en bas, les muscles et la peau donnent à la surface du moignon la forme d’un cône creux, au ' sommet duquel est placé l’os qu’environnent et que recouvrent les chairs voisines. Ce procédé est incontestablement un des plus simples et des plus avantageux, dans leurs résultats , de tous ceux qui ont été successivement proposés pour l’amputation.)

Compresse Quelque procédé que l’on ait suivi pour inciser les fendue. tégümens et les muscles , on les relève légèrement avec

une compresse fendue dont le chef principal pend en , bas , tandis que les deux autres sont croisés en devant autour du fémur , pour mettre les chairs à l’abri de l’action de la scie, et on applique cet instrument sur Section de l’os afin de le couper. La lame , qui en est la partie os‘ principale, doit être plus épaisse du côté par lequel elle est dentelée que du côté opposé, afin de glisser plus aisément dans le sillon quelle trace ; il faut que les dents en soient alternativement inclinées à droite et à gauche, ce qui s’appelle avoir la voie ; enfin elle doit être suffisamment tendue. Le chirurgien la dirigé à l’aide de l’ongle du pouce ou du doigt indicateur de la main gauche. Il la fait marcher d’abord avec lenteur jusqu’à ce que la voie soit faite. A mesure qu’il avance dans la résection de l’os , il presse la marche de l’instrument sans appuyer , et surtout sans incliner la main qui en soutient le manche. S’il négligeait cette dernière précaution , la scie pourrait casser, ce qui jetterait dans un grand embarras. Cela est arrivé à Fabrice de Hilden. Son opération a dû être suspendue

jusqu’à ce qu’on lui en eut été chercher une autre. Comme cet accident peut arriver , il faut avoir deux scies. Sur la fin, l’aide qui soutient la partie inférieur du membre doit l'incliner doucement , pour favoriser l’action de l’instrument, mais pas assez pour faire éclater l’os ; ce qui exposerait à la nécessité d’avoir recours à des tenailles incisives, ou d’employer une scie plus petite pour emporter" les inégalités qui pourraient rester , et qui seraient gênantes. Bell, au lieu dee compresse fendue , fait usage d’une bande de cuir percée à sa partie moyenne , et fendue depuis ce trou jusqu’à une de ses extrémités, ou à deux instrumens qu’il nomme rétracteurs , et dont il ne dit pas la matière. Ces rétracteurs , de forme demi-circulaire et montés sur un manche plié à angle droit, sont échancrés à leur partie moyenne de manière à laisser un rond au milieu du cercle qu’ils représentent. Bell se contente de couper le périoste circulairement sans le ramener de haut et bas; et il se sert, pour scier l’os, d’un simple feuillet de scie , monté sur un manche court, qu’il assujettit en passant un de ses doigts à travers un trou qui y est pratiqué.

Le membre séparé du corps , il faut pourvoir à l’hémorrhagie. Cet accident, auquel les anciens ne savaient pas remédier, les empêchait d’avoir recours à l’amputation dans tous les cas où elle aurait été nécessaire. Ils avaient imaginé, pour se rendre maître du sang , d’appliquer de l’huile bouillante sur la plaie, d’en toucher la surface avec des cautères actuels, et même de faire l’opération avec des couteaux rougis au feu : mais , pour le plus souvent , ou ces moyens manquaient

Bande de

tractateur de Bell.

Arrêter

l’hémorrha¬

gie.

Procédé des anciens.

Huile bouillante et cautère actuel—

Machine de Botal.

•Ligature.

Procédé de Paré.

d’effet , ou ils n’arrêtaient l’hémorragie que pour peu de temps. Elle reparaissait lors de la chute des escarres. C’est sans doute pour rendre l’opération la plus prompte qu’il est possible , et pour éviter que le sang eût le temps de s’écouler en trop grande quantité avant l’application de l’appareil, que Botal, au seizième siècle, avait proposé de couper les membres au moyen de deux larges couperets assujettis entre deux jumelles de manière à ce qu’il fut séparé du corps dans un instant. Il est probable que ce moyen n’a jamais été employé. Il aurait l’inconvénient d’écraser les chairs et les os, et celui de causer une stupeur plus fâcheuse encore que tous les inconvéniens de l’amputation réunis ensemble.

Paré , dans le même temps, enrichissait l’art par des procédés aussi sages que réfléchis, et qui se sont conservés jusqu’à nous. Quoique la circulation fût à peine connue, il s’était aperçu qu’on pouvait modérer la trop grande effusion du sang pendant l’opération, en serrant fortement le membre avec une ligature ou bandelette au-dessus du lieu où il devait être coupé, et en prévenir la sortie lorsqu’elle est achevée, en liant les vaisseaux desquels il pouvait s’échapper. Paré employait deux sortes de ligatures. La première consistait à tirer les vaisseaux hors des chairs, avec uné espèce de pince qu’il nomme bec de corbin, et à les lier avec un fil passé au tour. Mais en procédant ainsi , il ne voulait pas quon s’appliquât trop exactement à ne tirer que les vaisseaux, et il conseillait de comprendre une petite portion de chairs avec eux dans l’anse du fil. Si la ligature venait à manquer, et que l’hémorragie reparût j il faisait saisir le membre par un aide intelligent

et fort, qui appuyait avec l’extrémité de ses doigts sur le trajet des gros vaisseaux ; puis prenant une aiguille droite , longue de cent huit millimètres, carrée-, bien tranchante , garnie d’un cordonnet de fil double , il l’enfonçait à travers les tégumens, un demi-doigt ou plus, à côté du vaisseau, jusqu’à ce qu’elle sortît par la plaie, près del’orifiee du vaisseau; après quoi, la repassant par dessous, et comprimant l’artère avec le fil, il faisait sortir l’aiguille à l’extérieur du membre , vis-àvis le lieu de son entrée, et serrait ce fil sur une compresse destinée à garantir les téguirrens. Il dit que cette seconde manière de lier les vaisseaux ne lui a jamais manqué ; ce qui laisse à entendre qu’il n en est pas ainsi de la première, et qu’il a vu quelquefois revenir l’hémorragie après l’avoir pratiquée.

Les chirurgiens n’ont suivi ni l’un ni l’autre de ces deux procédés, sans doute parce que le premier était peu sûr, et que le second était douloureux, et ne pouvait avoir lieu que sur les principaux troncs. Ils se sont accoutumés à faire la ligature au moyen d’aiguilles courbes, tranchantes sur les çôtés, garnies d’un cordonnet de fil composé de plusieurs brins cirés, et disposés en manière de ruban, plus petites ou plus grandes, et avec lesquelles ils embrassaient les vaisseaux à travers la plaie, en comprimant avec eux une portion des chairs dont ils sont environnés. Quelquesuns ont conseillé d’en embrasser beaucoup, d’autres d’en embrasser peu. Mais les praticiens instruits ont pensé que, lorsqu’on avait de gros vaisseaux à lier, il fallait comprendre plus de chairs dans l’anse de la ligature que . lorsque les vaisseaux sont petits. Ils ont même

procédés

modernes.

ajouté que, dans le premier cas, le lien de fil devait être plus large, et qu’il fallait le serrer moins fort, pendant que, dans le second, ce lien devait être plus étroit, et qu’il était nécessaire de serrer davantage pour en accélérer la chute. Depuis quelques années

Ligature à on est revenu au premier procédé de Paré. On saisit les

la manière . . • .. ; . . .

de Brom- vaisseaux avec une pince a disséquer, et, apres en avoir £eld- tiré l’extrémité hors du niveau des chairs , on les lie avec un fil que l’on passe autour. Infant un aide pour pratiquer la ligature de cette manière. Le chirurgien doit lui confier le soin de placer et de serrer les fils pendant qu’il se charge de tirer et de contenir les vaisseaux, et d’enfoncer les fils à une profondeur suffisante, au moyen d’un stylet qu’il tient de la main gauche. C’est à 1 Bromfield, chirurgien anglais, que l’on est redevable d’avoir rappelé cette façon de lier les vaisseaux, presquela seule qui soit en usage à présent.

Les causti- La ligature n’est .pas le seul moyen dont on se soit q servi pour s’opposer à l’hémorrhagie dans l’amputation des membres. Quelques-uns ont cru pouvoir y suppléer par des caustiques , tels que des boutons de vitriol ou des chevilles d’alun, que l’on appliquerait sur l’embouchure des vaisseaux , ou que l’on y ferait entrer ; mais ces moyens ont l’inconvénient de produire une escarre dont le décollement peut arriver avant que les vaisseaux soient consolidés , et ils ne donnent pas une sécurité assez grande. D’autres ont eu recours à la compression. Ils couvraient les embouchures des vaisseaux avec des pelotes de charpie, qui, soutenues de côté et d’autre par de la charpie plus mollette, et ensuite par un bandage composé de compresses longuettes

qui se croisaient sur le moignon , et de nombreuses circonvolutions de bandes , formaient une espèce de pyramide dont la base était en dehors, et le sommet appuyait sur les vaisseaux ouverts. Ils croyaient ne comprimer que ces vaisseaux; mais le moignon, ënfermé de toutes parts dans l’appareil , l’était partoüt. Il ne Scs affets“ pouvait se gonfler, ainsi que cela doit arriver à la suite d’une plaie aussi considérable, et qui intervertit autant l’ordre de la circulation. L’engorgement se portait plus haut, et s’approchait davantage du tronc , et la fièvre était plus forte , les douleurs plus vives ; les suintemens, et la suppuration qui la suit, plus abondans ; et l’état du malade était d’autant plus dangereux, que ces accidens étaient augmentés par la pression du tourniquet, qu’on n’osait ôter de dèssus le membre, ni même lâcher tout-à-fait. Le célèbre J.-L. Petit J.-L. Petit était un des partisans les plus décidés de cette mé- confiafceTen thode, dont il avait éprouvé les bons effets dans un ce -moyei1-

de M. de Rothelin, chez qui l’hémorrhagie se renouvela vingt jours après l’amputation de lacuïssé, qui lui avait été faite extrêmement haut. Un mouvement inopiné avait donné lieu à l’ouverture de l’artère fémorale, vis-à-vis la ligature. Il n’était pas possible d’en placer un autre, parce le lieu d’où sortait le sang était profondément caché dans le moignon. Il aurait fallu inciser les tégumens vis-àvis de l’artère ; ce qui aurait pu exposer à de nouveaux dangers. Les caustiques et le feu auraient pu être infidèles. Petit se servit de la compression. Il la fit faire par ses élèves, qui se succédaient alternativement pendant qu’il faisait construire

478 8E J j A MÉDÜCINE

une machine composée d’un double tourniquet, dont une des pelotes portait sur le trajet de l’artère fémorale au-dessous de l’aine , et l’autre s’enfoncait sur la face du moignon jusqu’à l’embouchure de cette artère, et n’exerçait aucune compression sur le reste de la plaie. L’hémorrhagie fut arrêtée sans inconvénient et sans retour ; mais dans ce cas il n’y avait ni inflammation ni engorgement à craindre, et la compression ne portait pour ainsi dire que sur un des points de la plaie , pendant que celle que l’on fait au moment de l’opération doit s’étendre sur presque toute sa surface ; ce qui ne peut se faire sans que le moignon soit comprimé eirculairement, pour soutenir, la charpie et les compresses.

Les craintes qu’inspirait la ligature, et le défaut de confiance dans la compression , faisaient désirer quelque autre moyen de s’opposer à ta sortie du sang, après les amputations, lorsque Brossart, chirurgien de là Châtré, en Berry, vint annoncer, en 1750, un spécifique dont il fit publiquement des essais qui parurent avantageux. Lé gouvernement lui acheta là connaissance de Son remède, qui n’est autre chose que L’agaric, l’écorCe d une espèce d’a garic lign eux qui croît sur les Chênes, sur les hêtres et sur les mélèzes. La vertu en est là même : cependant on préfère celui qui vient sur sur le chêne, parce que toutes les parties de cet arbre sont astringentes. Cette écorce est la substance dont on fait l’amadou. Quand on l’applique à cet usage, on est moins délicat sur le choix , et on la saupoudre fortement avec de la poudre à canon , après l’avoir battue Manière de assouplie. Lorsqu’on se proposé dé s’en servir pour

arrêter les hémorrhagies, on prend les morceaux les plus épais, les plus égaux et les plus mous, et on les bat long- temps pour leur donner plus de souplesse encore. L’agaric ainsi préparé est coupé en morceaux de quatorze millimètres et plus en carré , que L’on applique sur l’ouverture des vaisseaux, après avoir nettoyé la plaie avec soin, et avoir absorbé tout le sang dont elle peut-être couverte. Ces morceaux, au nombre de deux ou trois , appliqués l’un sur l’autre , sont soutenus avec de la charpie , et au moyen d’un bandage compressif. On -croyait d’abord que l’agaric était véritablement astringent; mais on a reconnu qu’il n’agit que comme un corps mollet et légèrement absorbant , lequel s’applique avec exactitude sur les embouchures des vaisseaux, et exerce une Compression plus douce et plus immédiate que la charpie. Aussi les Anglais y ont-ils substitué avec succès toute autre, espèce d’amadou , .et même des éponges fines et bien desséchées; mais on a remarqué que celles-ci ont l’inconvénient de se laisser en quelque sorte pénétrer par les chairs dp. moignon , d’y adhérer d’iine manière intime , et do ne pouvoir en être détachées dans la suite du traitement qu’avec beaucoup de peine.

L’agaric et l’éponge exigent le secours de la compression . Ainsi on ne peut s’en servir sans s’exposer aux inconvënienS qui en résultent. De quelle utilité d’ailleurs ces substances pourraient-elles être dans les armées, Ion les occasions de pratiquer les amputations sont plus fréquentes que partout ailleurs P Les transports auxquels les blessés sont si souvent exposés permettraientils d’user de moyens qui exigent essentiellement le

l’appliquer.

L'amadou et i’ éponge.

Ce qu’il faut penser de leurs vertus.

48o DE LA MÉDECINE

La ligature repos?. La ligature, surtout telle qu’on la pratique jgJflÜ actuellement, est infiniment préférable. Elle est doumoyens. loureuse; c’est le seul reproche fondé qu’on puisse lui faire. On a cru que, faisant tomber en mortification les parties comprises dans l’anse du fil, elle pouvait donner lieu à des sinus profonds et difficiles à guérir, et surtout quelle causait le spasme des mâchoires, maladie terrible qui survient quelquefois aux amputés. Mais la ligature coupe les parties soumises à •son action sans les détacher, parce que ces parties conservent leur continuité avec celles qui les avoisinent; et le spasme des mâchoires arrive aussi bien à la suite des plaies ou on n’a pas pratiqué de ligatures, qu’à la suite de celles où on s’est servi de ce moyen.

D’ailleurs ilsurvient pour l’ordinaire, long-temps après

l’époque où la ligature a été faite, et lorsque les fils, devenus lâches , ne peuvent plus exercer sur les parties, nerveuses une constriction capable d’en exciter 1 action.

On ne doit Il ne suffit pas , lorsqu’on emploie la ligature , de pas craindre ... i

de la muiti- ‘la pratiquer sur les vaisseaux principaux du membre pher' amputé. Il faut également lier tous ceux que l’on peut apércevôir, et qui pourraient donner du sang dune manière inquiétante. C’est pourquoi , après avoir lié les premiers , et après avoir nettoyé la surface du moignon avec une éponge trempée dans de l’eau tiède qui enlève le sang caillé , le chirurgien doit faire lâcher le tourniquet, afin de discerner le lieu auquel répondent les seconds , et les lier à leur tour. Lorsqu’il ne s’ en présente plus , on procède à l’application de l’appareil.

°éueraies ( ^ est Ie cas de renvoyer aux préceptes établis ,

dans les prolégomènes de cet ouvrage, concernant le choix et l’application des moyens propres à arrêter les hémorrhagies, soit primitives, soit consécutives, après les grandes opérations.N ous rappellerons seulement que dans le cas où la première ligature manquerait, et où, par conséquent, comme chez M. Rothelin,dont l’observation est citée plus haut, on serait obligé de recourir à d’autres procédés, il vautmieux, plutôt que de fatiguer la plaie par des ligatures nouvelles, ou par une compression souvent inefficace, découvrir et lier l’artère principale du membre à quelque distance du moignon. Cette conduite est celle qu’adopta, en 1816, M. Dupuytren, après une amputation de jambe. Plusieurs ligatures avaient été successivement et infructueusement appliquées sur les vaisseaux , le cautère actuel avait lui-même été appliqué à plusieurs reprises , et l’hémor. rhagie se renouvelait toujours , même avec plus de rapidité après les dernières ligatures qu’après les premières, à raison de l’altération croissante que la phlogose imprimait aüx membranes artérielles. Alors M. Dupuytren , sans plus agir sur le moignon de la jambe, découvrit et lia l’artère crurale au tiers moyen de la cuisse. Le plus heureux succès fut le résultat de ce procédé , que quelques personnes blâmèrent, mais qui devrait être imité dans tous les cas analogues ).

La nécessité de ramener et de contenir les tégumens sur la surface de la plaie a de tout temps frappé les praticiens. Ils ont mis en usage, pour obtenir cet effet, les points de suture et les emplâtres agglutinatifs en croix , et différens bandages disposés à la manière de ceux que l’on nomme unissans ; mais le défaut de iv. 3t

Obs. de M. Dupuyy tren.

Panser la plaie.

Sutures et emplâtres agglutinatifs.

précaution pour conserver une assez grande quantité de peau et de chairs rendait l’emploi de ces moyens inutile, et même dangereux, en ee que le premier ajoutait à l’irritation de la plaie, et que les autres supposant une compression plus ou moins forte , mettaient obstacle à l’engorgement qui doit survenir au moignon. Souvent même, cet engorgement déchirait les points de suture , et forçait les emplâtres à quitter le lieu sur lequel ils étaient appliqués. Aussi a-t-on renoncé à ce procédé depuis long-temps.

Ceux qui se servent de la compression pour se rendre maîtres du sang , ou qui se contentent de lier les principaux vaisseaux , font ramener en en bas les tégumens et les chairs par l’aide qui tient le moignon ; puis , couvrant la plaie avec des boulettes de charpie accumulées les unes sur les autres, ils mettent par-dessus-un grand plumasseau, et soutiennent le tout avec des compresses longues et étroites qui se croisent sur lé moignon, et avec une bande dont les circonvolutions multipliées assujettissent et affermissent cet appareil; Ceux au contraire qui lient tous les vaisseaux, et qui se mettent à l’abri de l’hémorragie par ce moyen , couvrent la surface de la plaie avec Un gâteau de charpie , après quoi ils enferment le moignon dans un bonnet de coton ou dans une espèce de sâc rempli de, son , lequel est fixé autour du membre par deux ou trois tours de bandefort lâches. Les premiers laissent de tourniquet pour s’en servir au besoin , et ils ont soin de le tenir médiocrement serré. Lès autrés l’ôtent toutà-fait. Le succès de ces deux manières de panser est fort différent. L’angoisse, le malaise, la fièvre ,1a lenteur

des suintemens qui annoncent la suppuration, sont la suite de la première; au lieu que la seconde expose beaucoup moins les malades à ces accidens. J’en ai vu qui souffraient bien moins qu’on n’avait lieu de le craindre après une opération aussi grave.

La réforme qu’Alançon a introduite dans la manière Manière d’amputer les membres s’étend essentiellement sur le d’Akncon. pansement de la plaie qui résulte de l’amputation. Il ~

se propose de la réunir par la première intention. C’est pourquoi , après avoir fait ramener les chairs et les tégumens de façon à donner à la plaie une forme transversale if range les fils qui ont servi à faire les ligatures aux deux angles de cette plaie, et maintient les parties au moyen d’une bande de flanelle longue de plusieurs mètres, avec laquelle il commence à faire plusieurs éireonvolutions autour des reins, et qu’il conduit sur la cuisse jusqu’à l’extrémité du moignon , sans trop la serrer. Il applique ensuite un plumasseau couvert de cérat de Saturne, et des compresses longuettes qu’il soutient avec les derniers tours de la bande. Quelquefois il se sert de bandelettes agglutinatives. II assure qu’en procédant ainsi on évite les exfoliations, qu’il n’v a presque pas de suppuration, que la guérison est plus prompte qu’à l’ordinaire, et que le moignon conserve une forme plus avantageuse. Bell .panse ses malades de la même manière qu’Alançon, excepté qu’au lieu de donner à la plaie une forme transversale, il lui en donne une qui est en quelque sorte longitudinale ; ce qui . paraît plus favorable aux écoulemens qu’elle doit fournir. J’ai plusieurs fois es- Essais que sayé la manière d’amputer et de panser des Anglais. fa^u^rp^o.

cédés anglais; Elle in’a procuré des plaies dont la surface avait moins

etle“artssresuI‘ d’étendue que lorsque j’opérais et que je pansais suivant les méthodes usitées parmi nous ; mais je n’ai, jamais pu parvenir à en faire des plaies simples , et qui ppssent-se réunir sans suppurer. J’ignore si mes confrères ont été plus heureux. Plusieurs m’ont parlé de succès surprehans. Des malades ont guéri en dix jours. Bell se contente de dire que, par le procédé d’Alançon et par le sien, on parvient à cicatriser les plaies des amputations en un nombre de semaines égal à celui des mois qui étaient nécessaires autrefois, c’est-à-dire en vingt-un jour et plus, ce qui est un peu moins extraordinaire.

( Les tentatives récentes dont la réunion des plaies après les amputations a été l’objet , tant en Angleterre qu’en France, n’ont pas produit d’autres résultats que ceux dont il vient d’être question. Les malades ont plus promptement guéri que quand on abandonne la plaie à elle-même. Mais ce procédé n’a pas présenté d’avantages marqués sur celui qui consiste à ramener simplement la peau et les chairs sur l’extrémité du membre , et à les y fixer au moyen de quelques emplâtres agglutinatifs : ce pansement est le'seul qui soit aujourd’hui généralement adopté).

■Suite des L’appareil appliqué, le malade est remis dans son

panseœens. x .

lit avec précaution, et on place le moignon sur des coussins élevés , disposés de manière qu’ils forment un plan incliné. Il ne reste plus qu’à prévenir les accidens et à traiter la plaie comme il convient. Si elle a été couverte de charpie sèche , il faut attendre que la suppuration soit bien établie, et ne lever l’appareil que

lorsqu’il pourra se détacher de lui-même ; ce qui arrive rarement avant le sixième ou le septième j,our. Quelquefois cependant l’abondance des suinteniens et la mauvaise odeur obligent d’en ôter les premières pièces plus tôt : il suffit dans la suite de couvrir la. plaie avec de la charpie sèche. J’ai traité un assez, grand nombre de malades de cette façon, et presque toujours heureusement. Les fils qui ont servi à lier Couper les

1 fils des liga-,

les vaisseaux se détachent et tombent pour l’ordinaire tores, d’eux-mêmes vers le quinzième jour. S’ils tardent davantage, il faut les ébranler légèrement, pour en accélérer la chute» et même les couper avec des ciseaux mousses ou avec un bistouri conduit sur une sonde cannelée. Enfin, on réprime utilement les chairs avec Dessécher le nitrate d’argent fondu , et sur la fin on achève de k pkie' ' dessécher la plaie avec de la charpie trempée dans une dissolution de la pierre bleue d’Helvétiu,s ; mais on ne parvient à la cicatriser que lorsque l’extrémité de l’os s’est exfoliée: ce qui arrive plus tôt ou plus tard.

. . r Attendre

On favorise sa séparation en 1 ébranlant avec des pinces, 1 exfolia t ion- . Si cette extrémité faisait beaucoup de saillie hors du ' moignon , il faudrait avoir recours à des procédés plus efficaces pour en débarrasser le malade^ Quelques-uns l’ont desséchée avec un fer rougi au feu., ou avec des caustiques, parmi lesquels le nitrate de mercure en dissolution , appliqué au moyen dun plumasseau qui en était imbibé , et que l’on avait fortement exprimé, aurait tenu le premier rang, si on ne s’était pas aperçu qu’il faisait tomber l’os en mortification au delà de la partie saillante, et jusque dans la profondeur du membre; ce qui nuisait à la solidité du moignon.

D’autres ont fait la rescision de la portion d’os excédente. Ils ont coupé les chairs ou la cicatrice lorsqu’elle était déjà formée , à quelques millimètres de l’endroit où cette portion commençait' a, se montrer à riu , et ils l’ont retranchée avec la scie. Cette petite opération a donné des inquiétudes : on a craint quelle ne renouvelât une partie des aecidens de l’amputation.

. Quelques-uns ont crû aussi y voir de la difficulté. Ils ont pensé que-, l’os n’ayant pas assez de longueur pour pouvoir être saisi et contenu avec fermeté -, on aurait dé la peine à le scier, ét ils ont recommandé de le placer sur une espèce de chevalet qui pût s’élever ou se baisser à volonté , pour qu’il pût convenir dans , toutes les circonstances. La résection dont il s’agit ne m’a paru ni dangereuse ni difficile. J’ai eu occasion de la pratiquer plusieurs fois sur des malades qui avaient été opérés en divers hôpitaux. J’ai coupé l’os avec aisance et promptitude , au moyen d’une scie fort petite , et il n’en est rien résulté de fâcheux pour les blessés , qui même en ont été à peine incommodés.

Manière de Lorsqu’on suit le procédé anglais, on peut panser

PAnglaitr plus tôt, parce que le plumasseau chargé dè cérat se détache aisément de dessus la plaie. Il n’y a d’autre avantage à cela que de pouvoir ôter les linges imbibés de sang et de sérosités, et qui, pour l’ordinaire, donnent une odeur désagréable. La suppuration n’est ni plus ni moins longue à s’établir. Quelque soin qu’on prenne pour obtenir que les bords de la plaie s’agglutinent ensemble, il est rare qu’ils ne restent pas un peu écartés,, et cette circonstance est jugée favorable pour la facilite des ecoulemens qui doivent- suivre, et

pour l’extraction des fils qui ont serti à lier les vaisseaux. Il n’est donc pas nécessaire alors de mettre de nouvelles bandelettes agglutinatives. On se contente de couvrir la plaie avec un plumasseau sur lequel on a étendu du cérat, et d’en mettre un autre par-dessus qui soit sec et plus épais. Ces plumasseaux sont assujettis avec une compresse longuette, et avec la bande de flanelle qu’on replace. Si cette bande se gâte, on lui en substitue une autre. Son usage doit être continué pendant trois ou quatre semaines. On la tient modérément serrée, afin qu elle ne fasse que ramener et contenir.les muscles. Si elle l’était davantage, elle nuirait beaucoup. Lorsque les bords de la plaie cessent d’être rouges et douloureux, et qu’ils fournissent de bon pus, on peut les rapprocher et les affronter l’un à l’autre.

Dé V amputation dit bras.

La structure du bras a beaucoup d’analogie avec celle de la cuisse. Il est de même formé d’un seul os, autour duquel sont rangés des muscles, dont les intérieurs lui sont adhérens, pendant que ceux qui sont extérieurs parcourent sa longueur sans s’y attacher. Les premiers sont le brachial interne et les deux courtes pôrtions du triceps • les autres sont la longue portion de ce même muscle triceps et le muscle biceps. Aussi l’amputation de ce membre doit-elle être faite comme celle de la cuisse , à moins qu’on ne soit obligé de la pratiquer fort haut, et au-dessus de l’insertion du deltoïde.

Au lieu or- Le malade assis sur une chaise médiocrement éledmaire. on éloigne le bras du cprps , et on lui donne une

situation horizontale, si la maladie le permet. Le chirurgien , placé en dehors , applique le tourniquet, qu’il place le plus haut possible, et il affermit la peau et les muscles au-dessus et au-dessous du lieu où il se propose de faire l’amputation , soit avec des bandelettes, soit en faisant saisir le membre par deux aides, dont le supérieur relève fortement les tégumens. Il procède ensuite à la section des, chairs, en conservant autant qu’il se peut du membre. L’os est scié avec les précau-» lions convenables. Ensuite le chirurgien fait usage des moyens propres à prévenir l’hémorrhagie : il applique l’appareil , et il fait remettre le malade dans son lit, où il est placé de manière que l’extrémité du moignon soit un peu élevée.

Au-dessus Si la maladie exigeait que le bras fût amputé à sa

de l’attache . , . .. ....

du deltoïde, partie supérieure, il ne resterait point de place pour mettre le tourniquet. On serait obligé d’y suppléer au moyen d’une petite pelote qu’on enfoncerait sous l’aisselle, et qui serait contenue par un aide intelligent et fort. Il serait difficile aussi de placer les bandelettes d’usâge, et l’on ne pourrait affermir les chairs qu’èn ' faisant empoigner le membre par deux autres aides , dont le supérieur tirerait fortement les tégumens en haut. Alors le chirurgien , armé d’un bistouri droit , ferait une incision transversale jusqu’à l’os, un peu au-dessüs de l’extrémité inférieure du deltoïde. Deux autres incisions longitudinales, pratiquées le long du bord antérieur et du bord postérieur de ce muscle, et tombant sur la première, formeraient un lambeau

de la forme d’un trapèze, qu’il faudrait détacher de toutes parts, et relever avant de faire la section circulaire du reste de l’épaisseur du membre, laquelle serait pratiquée au niveau de la base de ce lambeau. L’opération serait ensuite achevée comme il a été dit précédemment.

( Lorsqu’après l’amputation du bras on veut réunir les bords de la plaie , il convient de les rapprocher d’un côté à l’autre, et de placer les extrémités des ligatures à l’angle postérieur de la division. Ce procédé est ici d’une application plus facile et d’un effet plus assuré qu’à la cuisse). ,

De H amputation de la jambe.

Il n’en est pas de la jambe comme de la cuisse et du Lieu, bras. Le lieu où il convient de l’amputer est déterminé , quelle que soit la maladie qui oblige à le faire , et ce lieu est à quatre grands travers de doigts au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia , afin de conserver au moignon la mobilité que doivent lui procurer les /tendons des muscles fléchisseurs delà jambe, qui descendent jusque-là. Ravaton, chirurgien en chef de l’hôpital militaire de Landau , avait pensé que non- Lieu assiseulement on diminuerait les douleurs de l’opération en la pratiquant plus bas , quand la maladie le permet , mais que les malades marcheraient plus commodément qu’ils ne le font ordinairement , si , au lieu de leur faire porter une cuisse dans laquelle ils ont le genou fléchi , on leur enfermait ce qui reste de la jambe dans une bottine creuse et de forme conique , afin que toutes

les parties de la surface du moignon portent égale? ment , excepté son extrémité , laquelle doit répondre au vide de la bottine, de peur que le lieu de la cicatrice ne soit comprimé. Cette méthode est aussi celle qui est recommandée par Bell. On en a fait plusieurs Ce que Tau- -essais en France; mais ils n’ont pas réussi. J’ai vu des ce sujet, soldats sur lesquels on l’avait pratiquée, ne pouvoir se servir de leurs bottines, parce que son usage ulcérait le moignon en peu de temps ; ce qui les réduisait à la nécessité de garder le lit plusieurs mois de suite. Lorsqu’ils portaient une jambe de bois semblable à celle des autres amputés , ils éprouvaient des ébranlemens douloureux dans le moignon-, ou ils se heurtaient contre les différens corps au voisinage desquels ils se trouvaient. L’un d’eux m’a même fait long-temps les sollicitations les plus pressantes pour que je lui coupasse une seconde fois la jambe à l’endroit ordinaire. Le défaut de la bottine que l’on àvait fait faire à ces malades est sensible. Le poids du corps qui portait sur la surface du moignon obligeait la peau qui le recouvre à remonter vers le genou , et causait à la cicatrice des tiraillemens auxquels il était impossible qu’elle résistât long-temps.

Situation Lorsqu’on- doit faire l’amputation de la jambe, le dn malade. majac[e peut indifféremment être placé sur le bord ou à l’extrémité de scm lit , ou sur un autre lit préparé Tourniquet, exprès. Le tourniquet doit être appliqué à la partie moyenne inférieure de la cuisse , et non point au jarret , comme plusieurs le recommandent, afin de ne point gêner l'application de l’appareil. Le membre tendu horizontalement et contenu par deux aides ,

dontTîn le soutient au-dessus du genou , et l’autre au dessus du coude-<pied , et les tégumens affermis , tendus ou relevés avec des bandelettes ou par les mains des aides, le chirurgien place en dedans, c’est-à-dire du côté du tibia , pour pouvoir scier les deux os en même temps, commence l’opération. Il incise d’abord les tégumens de la partie antérieure de la jambe , depuis l’angle externe du péroné jusqu’à l’angle interne du tibia; et après avoir coupé toutes les brides du tissu cellulaire qui les assujettissent aux parties subjacentes -, il les fait relever aussi haut qu’il est possible , parce que ies muscles qui se voient à cette partie de la jambe étant peu épais et peu nombreux , il ne peut compter beaucoup sur leur affaissement, et sur la liberté qu’ils pourraient laisser dans la suite à la peau de S’approcher du centre du moignon. Ensuite il fait , au niveau des tégumens relevés , une incision circulaire qui comprend les tégumens de la partie postérieure de la jambe , et les muscles qui entourent de toutes, parts le tibia et le péroné. Il dirige et conduit le couteau comme dans l’amputation de la cuisse , ot met son attention à couper exactement toutes les chairs qui répondent au mollet. Celles qui se trouvent dans l’intervalle des os ne pouvant être incisées avec le premier couteau dont il s’est. servi, il en prend un autre plus étroit, et qui a de même deux tranchans , avec lequel il coupe ces dernières , en le portant alternavement en devant et en arrière , et en Tenfpnçant entre les deux os. Lorsqu’il ne reste plus quë le périoste , 'il incise aussi cette membrane.

Cette manière de couper les chairs dans l’amputa-

Procédé

opératoire.

Le procédé

4p2 I)E IA MÉDECINE

tion de la jambe , est celle de Louis. Je l’ai souvent pratiquée avec succès. Cependant je ne doute pas qu’on ne réussisse mieux encore en appliquant ici les procédés d’Alançon. S’il était possible de fléchir la jambe et le genou , je ferais mettre le membre dans eétte position avant d’inciser la peau qui couvre sa partie antérieure, parce que j’ai observé que, quand on la coupe pendant qu’il est étendu, elle remonte beaucoup après l’opération , et ne couvre qu imparfaitement la partie antérieure du moignon ; mais , pour continuer d’inciser la peau en arrière , je ferais mettre la partie dans une situation horizontale. La section circulaire ache-vée, les brides, du tissu cellulaire coupées, et les tégumens relevés de toutes parts, je couperais les muscles obliquement de bas en haut, et j’achèverais en portant un couteau étroit et à double tranchant entre les os, afin de tout inciser jusqu’au périoste inclusi-. vement.

Manière de Cette membrane coupée , il faut scier les os ; . ce qu’on

conduire la , . „ . , * . . . . , ,

scie. ne doit faire qu apres avoir mis les parties, charnues a l’abri de l’action de la scie , au moyen d’une compresse fendue. Cet instrument doit porter sur le tibia , et l’entamer assez profondément pour ne pas craindre qu’il sorte de sa voie , puis sur le tibia et sur le péroné en même temps ce qui s’exécute avec facilité en levant la main. Sans cette attention , le tibia pourrait être scié le premier , et il serait à craindre d’ébranler fortement l’articulation supérieure du péroné, et d’attirer des engorgemens funestes sur cette partie. Si la cause qui détermine à pratiquer l’amputation de la jambe était une fracture des os , il faudrait les assu-

d’Alançon

conviendrait

mieux.

jettir l’un contre l’autre avec une ficelle avant de les scier, ou, ce qui est plus commode , recommander aux aides qui soutiennent le membre de l’empoigner avec force, pour remplir la même vue.

Lorsqu’il est séparé du corps , il reste à se rendre maître du sang, et à appliquer un appareil, lequel doit être analogue à ceux qui sont d’usage pour l’amputation de la cuisse ; mais il paraît à propos de glisser avant un bistouri au-dessous des tégumens de la partie antérieure du moignon , pour inciser l’aponévrose qui s’y rencontre, et dont la tension pourrait s’opposer à l’engorgement qui doit suivre.

Ces choses achevées , on replace ou on fait porter le malade dans son lit, et on met le moignon dans une situation commode , et telle que la cuisse et le moignon soient médiocrement fléchis.

(Lorsque la jambe est fracasséè très-haut, on amputait autrefois à la partie inférieure de la cuisse. M. Larrey , afin d’éviter un semblable inconvénient, a imaginé de porter la scie jusque dans l’épaisseur des condyles du tibia, et d’emporter même la portion restantedu péroné. Ce procédé lui a plusieurs fois réussi , et il suffit que l'attache inférieure du ligament rotulien soit respectée, pour que le sujet , fléchissant ensuite le genou , puisse marcher sur une jambe de bois, qui est d’un usage beaucoup plus facile et plus sûr que le cuissard. Dans les amputations pratiquées fort haut à la jambe , il faut lier d’un seul coup toutes les artères principales que l’on a divisées à leur origine , et qui forment à la partie postérieure du moignon un paquet considérable.

Un des obstacles les plus puissans qui s’opposent , à

Lorsque les deux os sont rompus.

Procédé de M. Larrey.

DE LA M ÉDECINE

La, jambe , à la réunion des parties , consiste dans la forme irrégulièrement triangulaire de la partie supé- » rieure du membre. On peut cependant ramener les parties molles d’un coté à l’autre sur le moignon. Mais l’angle antérieur du tibia forme alors sous la peau une saillie aiguë qui irrite cette membrane , l’ulcère , et souvent vient paraître à l’extérieur.

^ Procédé , Plusieurs personnes avaient déjà senti la nécessité dg clard, pour le retrancher; mais le procédé de M. Béclard, pour scier

détacher l’an- , .. . . .. . ...

gie antérieur I os , est celui qui atteint mieux ce but. Les chairs étant du tibia, divisées, ce chirurgien cerne d’abord le tibia par deux ' incisions obliques qui, réunies en avant sur son bord antérieur, descendent, en s’écartant, sur ses faces laté- 1 raies interne et externe. -L’incision circulaire est faite

ensuite à la manière ordinaire. La scie doit être d’abord portéé obliquenxent, de manière à scier l’os suivant la direction des deux premières incisions. Le tiers antérieur environ du tibia étant divisé , on retire l'instrument, et, le portant plus bas , on coupe l’os , , de telle sorte que cette seconde section tombe sur les extrémités de la première, et que l’angle tibial antérieur se trouve détaché- Le pansement se, fait ensuite à la manière accoutumée ). k

De. V amputation de V avant - bras.

Lieu. Le lieu de l’amputation de l’avant-bras n’est pas plus déterminé que celui de l’amputation de la cuisse ou du bras. C’est le siège et l’étendue, de la maladie qui doivent le régler , et le précepte le plus sur est de retrancher du membre le moins qu’il est possible.

OPÉRATOIRE. 4ÿ5

Quelques-uns cependant (et eh tr autres M. Larrey}, recommandent de le couper dans sa partie charnue,

< pour éviter les tendons et les aponévroses qui se rencontrent à sa partie inférieure, et que l’on ne croit pas capables de fournir . une bonne suppuration. Mais puisqu’on coupe; avec succès le poignet dans l’article, pourquoi n’en serait-il pas de même en opérant sur les parties qui l’avoisinent?

Le malade peut être placé, sur le bord de son lit; Situation.

■» . •. du malade.

mais il est plus commode qu il soit assis sur une chaise. L’avant-bras est soutenu par deux aides, dont un tient le coude et l’autre le poignet. Le chirurgien placé en dedans, c’est-à-dire entre le corps du malade et le membre à amputer , met un tourniquet à la partie inférieure du bras , puis il dispose les bandelettes r oü, ce qui est plus simple et plus court, il recommande à l’aide qui tient la partie supérieure du membre de l’empoigner avec exactitude , d’en relever les tégumens et de les tendre. Alors il fait une incision circulaire à la peau , coupe les brides du tissu cellulaire qui la retiennent , et la fait relever autant que cela est possible , afin de suppléer , par la longueur quelle conserve, au manque de chairs qui ne peuvent être ramenées vers le centre du moignon. Celles - ci sont coupées à leur tour au niveau de la peau relevée , et de bas en haut. Comme il y en a beaucoup qui se trouvent placées profondément entre les deux os de l’avant-bras , on ne peut être trop attentif à les inciser toutes , eh portant le couteau à divers reprises en dedans et en dehors , et même en le faisant passer entre les deux os.

Procédé de M. Dupnytren.

Attention de mettre le membre én pronation, pour pouvoir scier les os.

( JJn des meilleurs moyens à employer dans ce cas consiste à glisser le couteau à plat, le long de la face antérieur^ du cubitus , et ensuite sur celle du radius , de manière à comprendre au-devant de lui toute les chairs profondes de la face antérieure de l’avant-bras , que l’on divise en relevant le tranchant de l’instrument. La même manœuvre répétée en arrière termine l’isolement complet des deux os. ) Enfin on divise leur périoste comme dans toutes les autres amputations.

Il ne s’agit plus que de scier les os ; ce qu’on ne doit faire qu’après avoir mis les parties à 1 abri de la scie , au moyen d’une compresse fendue à trois chefs , qui s’aplique avec exactitude autour des os. La scie porte sur le radius, comme le plus épais, excepté à. sa partie supérieure, et comme celui qui présente le plus de résistance; ensuite elle agit en même-temps sur le radius et sur le cubitus; ce que l’on obtient en levant le poignet. Pour pouvoir les scier en même temps, il faut que l’avant-bras soit mis dans la plus grande pronation. Si on lui donnait une autre position , le cubitus se trouverait presque immédiatement au - dessous du radius. D’ailleurs ces deux os vacilleraient l’un sur l’autre ; ce qui nuirait à l’action de là scie, et pourrait oceasioner des ébranlemens fort nuisibles à leur articulation supérieure.

Reste à se rendre maître du sang ; ce que l’on obtient au moyen d’un des procédés décrits à l’article de 1 amputation de la cuisse. Si , comme il est raisonnable de le faire, on donne la préférence à la ligature, il y a au moins quatre artères sur lesquelles il est né-

cessaire de la pratiquer 5 savoir , la cubitale , la radiale et les deux interosseuses. A la jambe , il n’y en a que trois principales , la tibiale antérieure , la postérieure et la péronière. Il n’est pas moins utile ici qu’à la jambe , d’inciser , avec la pointe du bistouri portée sous les tégumens , l’aponévrose forte dont les muscles sont enveloppés. (Il faut enfin réunir d’avant en arrière les lèvres de la plaie , dont il est assez facile d’obtenir l’agglutination presque immédiate.)

On applique ensuite l’appareil , après avoir fait fléchir le moignon, -et le malade est placé ou conduit dans son lit, où il est située de manière que ce qui reste de l’avant-bras conserve la position qu’on lui a donnée,

b. De T amputation a lambeau.

Cette manière d’amputer consiste à conserver un ou deux lambeaux qui s’appliquent ensuite sur la face du moignon , et qui la recouvrent. Elle peut se pratiquer sur tous les membres, mais surtout à la jambe et à la cuisse.

De V amputation de la jambe a lambeau.

L’amputation de la jambe étant plus commune que les autres , c’est pour cette partie qne l’amputation dont il s’agit a été imaginée. La première idée s’en est présentée à un chirurgien anglais nommé Lowdham , ainsi qu’on le peut voir dans l’extrait d’une lettre insérée par Jacob Yonge , chirurgien de la même na-